Verfahrensgang nachgehend Hessisches Landessozialgericht, L 4 KA 6/11 Tenor Der RLV-Zuweisungsbescheid der Beklagten vom 27. Mai 2009 für das Quartal III/09 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1
§ 85Nr 32 Rd
Nr 17 sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R - MedR 2007, 560 = USK 2007-26) – die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, jeweils RdNr 18; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 19; BSG, Urteile vom 28.1.2009 aaO). Daher ist allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen (stRspr des 6. Senats, ua BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 206 f;
§ 85Nr 6 Rd
Nr 19; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 19;
§ 85Nr 32 Rd
Nr 16;
§ 85Nr 45 Rd
Nr 28) und damit ihre Praxis zu einer mit typischen Umsätzen auszubauen (
§ 85Nr 32 Rd
Nr 17; BSG MedR 2007, 560 = USK 2007-26). Randnummer 111 Für neu gegründete Praxen hat das BSG in seiner Entscheidung vom 03.02.2010 dies dahingehend präzisiert, dass für sog. „Aufbaupraxen" bzw. „Anfängerpraxen" insoweit Besonderheiten gelten, als ihnen in der Aufbauphase, die auf einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bemessen werden kann (vgl.
§ 85Nr 32 Rd
Nr 16; BSG MedR 2007, 560 = USK 2007-26), die Steigerung auf den Durchschnittsumsatz sofort möglich sein muss, während dies anderen, noch nach der Aufbauphase unter-durchschnittlich abrechnenden Praxen jedenfalls innerhalb von fünf Jahren ermöglicht werden muss (BSG jeweils aaO). Allerdings haben auch Aufbaupraxen keinen Anspruch auf Teilhabe an der Honorarverteilung, der über den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe hinausgeht (
§ 85Nr 6 Rd
Nr 19). Diese Rechtsprechung des BSG, der sich das Gericht vollumfänglich anschließt, bezieht sich ausdrücklich auf die hier streitgegenständliche Problematik von Fallzahlzuwachsregelungen. Randnummer 112 Ausgehend hiervon geht das Gericht davon aus, dass es sich bei der Klägerin um eine Aufbaupraxis, wenn auch nicht Anfängerpraxis handelt, die erst seit dem 01.01.2008 in der jetzigen Zusammensetzung besteht. Randnummer 113 Für diese Aufbaupraxis gebietet es der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, jegliche Fallzahlbegrenzungen bis zum Durchschnitt der Fachgruppe in der Aufbauphase zu unterlassen. Randnummer 114 Das Gericht geht weiter davon aus, dass diese letztlich aus Art. 3 Abs. 1 GG abgeleitete Rechtsprechung auch für die mit dem GKV-WSG geschaffenen Regelleistungsvolumina gilt (so auch Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, § 87b, Rn. 96). Randnummer 115 Zunächst bestehen erhebliche Zweifel daran, dass der BewA bzw. EBewA überhaupt berechtigt ist, Regelungen zu den Praxen in der Aufbauphase selbst nur subsidiär vorzusehen und im Übrigen an die Gesamtvertragsparteien auf regionaler Ebene zu delegieren. Randnummer 116 Probleme hinsichtlich der Delegationsbefugnis sieht das Gericht im Hinblick auf § 87b Abs. 4 SGB V, wonach der Bewertungsausschuss u. a. das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten zu bestimmen hat (Satz 1). Die Befugnis der Gesamtvertragsparteien ist demgegenüber darauf beschränkt, gemäß den Vorgaben des Bewertungsausschusses nach den Sätzen 1 und 2 unter Verwendung der erforderlichen regionalen Daten die für die Zuweisung der Regelleistungsvolumina nach Absatz 5 konkret anzuwendende Berechnungsformel festzustellen (§ 87b Abs. 4 Satz 3 SGB V). Daraus könnte zu schließen sein, dass der Bewertungsausschuss wenigstens in groben Zügen die Behandlung von jungen Praxen bzw. Aufbaupraxen zu regeln hat. Im Hinblick auf die in §§ 87b SGB V zum Ausdruck kommenden honorarpolitischen Vereinheitlichungstendenzen und der Tatsache, dass regionale Besonderheiten für die Behandlung sog. junger Praxen ohne Bedeutung sind, dürfte dies auch dem Zweck der Aufteilung der Befugnisse entsprechen. Randnummer 117 Das Gericht hält die vorgenommene Delegation jedoch im Ergebnis im Rahmen des Gestaltungsspielraums des BewA für zulässig. Randnummer 118 Das Gericht ist jedoch der Überzeugung, dass die Gesamtvertragsparteien des HV 2009 der Rechtsprechung des BSG zu Praxen in der Aufbauphase nicht hinreichend Rechnung getragen haben. Sie haben durch die Regelung Nr. 3.5 die Aufbauphase faktisch auf ein Jahr begrenzt. Wer im Vorjahresquartal als Aufsatzquartal bereits zugelassen war, kann nach dem Wortlaut der Vorschrift nur die seinerzeit abgerechnete Fallzahl, unabhängig davon, ob und in welchem Umfang sie unter der durchschnittlichen Fallzahl liegt, erhalten. In der Folgezeit gelten dann die Regelungen, die für alle unter-durchschnittlichen Praxen gelten (s. sogleich). Nr. 3.5 HV 2009, die insoweit die subsidiär geltende Regelung des Erweiterten Bewertungsausschusses übernimmt, ist somit offensichtlich nicht im Einklang zu der genannten Rechtsprechung des BSG (Bedenken zu Nr. 3.5 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner
- Sitzung am 27./28.8.2008, Teil F insoweit auch bei Engelhard, aaO., Rdnr. 97). Randnummer 119 Zwar muss der Beklagten darin gefolgt werden, dass der Erweiterte Bewertungsausschuss den Partnern der Gesamtverträge im Hinblick auf die Gestaltung der Vorgaben für Neuzulassungen und Umwandlungen der Kooperationsform einen Ermessensspielraum eingeräumt hat. Randnummer 120 Dieser Ermessensspielraum wird jedoch durch die Rechtsprechung des BSG zu unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen bzw. Praxen in der Aufbauphase begrenzt. Randnummer 121 Die Kammer hält insoweit ausdrücklich an ihrer im einstweiligen Rechtsschutzverfahren bereits dargelegten Rechtsauffassung fest, wonach der HV 2009 im Hinblick auf Regelungen zu Wachstumsmöglichkeiten unterdurchschnittlich abrechnender Praxen bzw. Aufbaupraxen lückenhaft ist. Diese Lücke wird jedoch durch die Rechtsprechung des BSG zu dieser Frage geschlossen. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 02.03.2010, der sich die Kammer ausdrücklich anschließt, erneut bekräftigt, dass selbst der Bewertungsausschuss an die Vorgaben dieser Rechtsprechung gebunden ist. Dies entspricht aufgrund der grundrechtlichen Relevanz der Thematik im Hinblick auf die Betroffenheit des aus Art. 3 und 12 GG hergeleiteten Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit auch rechtssystematischen Erwägungen. Randnummer 122 Weder für unterdurchschnittliche Praxen noch für Praxen in der Aufbauphase sieht der HV 2009 eine ausdrückliche Regelung vor. Die Höhe des Regelleistungsvolumens eines Arztes ergibt sich aus der Multiplikation des zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen KV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallwertes gemäß Anlage 2 und der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal. Damit gilt die tatsächliche Fallzahl des Vorjahresquartals. Eine Steigerung des Regelleistungsvolumens im Folgejahr ist daher nur möglich, wenn im aktuellen Quartal die Fallzahl im Vergleich zum Vorjahresquartal regelleistungswidrig gesteigert werden kann. Dies widerspricht nicht nur dem Zweck, möglichst auch eine Leistungsausweitung zu verhindern, sondern zwingt den Vertragsarzt dazu, zunächst vergütungslos Leistungen zu erbringen, um im Folgejahr seine Vergütung steigern zu können. Je geringer die RLV-relevante Fallzahl ist, um so prozentual höher ist der Teil der Leistungen, der zunächst ohne Vergütung erbracht werden muss. Zwar sind damit theoretisch enorme Umsatzsprünge denkbar. Dies gilt aber im Übrigen auch für durchschnittliche bzw. überdurchschnittliche Praxen; insofern greift dann nur ab 150 % der durchschnittlichen Fallzahl die Abstaffelungsregelung. Damit gibt der HV 2009 einen Weg vor, der es Praxen in der Aufbauphase nicht ermöglicht, abrechnungskonform, also ohne nennenswerte Honorareinbußen, ein durchschnittliches Regelleistungsvolumen zu erhalten. Dies hält das Gericht im Anschluss an seine Rechtsprechung (Beschluss vom 06.08.2009 – S 11 KA 430/09 ER und Beschluss vom 01.09.2010 – S 11 KA 604/10 ER ) für rechtswidrig (insofern abweichend, aber ohne Thematisierung der aufgezeigten Problematik die Beschwerdeentscheidung LSG Hessen, Beschluss v. 21.12.2009 - L 4 KA 77/09 B ER–; vgl. a. Engelhard, aaO, Rdnr. 98). Randnummer 123 Das Gericht hält es im Rahmen der BSG-Rechtsprechung entgegen der Beklagten für unerheblich, warum die Partner der Klägerin in den Aufsatzquartalen nur geringe Fallzahlen hatten. Jedenfalls sind geringe Fallzahlen in Aufsatzquartalen gerade charakteristisch für Praxen, die unterdurchschnittlich abrechnen bzw. sich in der Aufbauphase befinden. Warum diese Fallzahlen gering sind, vermag dabei im Einzelfall dahinstehen. Randnummer 124 Das Gericht hält die Annahme der Beschwerdeinstanz, die Praxis der Antragstellerin könne binnen eines Jahres – bezogen auf das RLV – durchschnittliche Honorarwerte erreichen, für nicht zutreffend. Diese Annahme gilt nur dann, wenn bereits im Vorjahresquartal der RLV-Berechnung eine Fallzahl zugrunde gelegt wird, die bereits dem Durchschnitt der Fachgruppe entspricht. Es ist unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen sowie Praxen in der Aufbauphase auf der Grundlage des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht zuzumuten, dass ein Großteil der Leistungen über den Zeitraum eines Jahres unvergütet bleiben, nur um ein Jahr später wieder an die Leistungsmenge bzw. die Fallzahl anknüpfen zu können. Die Klägerin hat völlig recht mit ihrer Behauptung, dass insoweit schon begrifflich nicht mehr von einer „Wachstums“möglichkeit gesprochen werden kann. Darüber hinaus folgt das Gericht der Klägerin auch dahingehend, dass die Betrachtung des Wachstums quartalsbezogen und nicht jahresbezogen zu erfolgen hat. Randnummer 125 Das Beispiel der Klägerin manifestiert anschaulich, dass sich auch mehr als ein Jahr nach tatsächlicher Aufnahme der Praxistätigkeit – im Quartal III/2010 – auf der Grundlage der Rechtsprechung der Beschwerdeinstanz eine Situation perpetuiert, die dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit in keiner Weise mehr Rechnung trägt (vgl. dazu Beschluss vom 01.09.2010 – S 11 KA 604/10 ER ). Randnummer 126 Das Gericht hält vorliegend mit der Beklagten die von Seiten der Beschwerdeinstanz der Entscheidung zugrunde gelegte Rechtsgrundlage einer Sonderregelung zum RLV nach Abschnitt II Ziff. 3.2.
- HV 2009 im Sinne eines außergewöhnlichen Grundes gem. Abschnitt II Ziff. 3.4 Satz 3 letzter Spiegelstrich HV 2009 für nicht einschlägig. Die Regelung findet sich unter der Überschrift „Kriterien zur Ausnahme von der Abstaffelung“. Da im streitgegenständlichen Quartal keine Fallwertabstaffelung vorgenommen wurde, kann diese Regelung schon begrifflich keine Anwendung finden. Randnummer 127 Eine Sonderregelung ist der Klägerin auf der Grundlage der einschlägigen Rechtsprechung des BSG zu Praxen in der Aufbauphase zu gewähren. Dies wird die Beklagte bei ihrer erneuten Entscheidung zu berücksichtigen haben. Randnummer 128 D. Fallwertdifferenzierung in der Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT Randnummer 129 Schließlich steht der Klägerin keine Sonderregelung im Hinblick auf den Fallwert zu, weil sie behauptet, schwerpunktmäßig kostenintensive MRT-Leistungen zu erbringen. Randnummer 130 Die Bildung der für das RLV relevanten Fach(arzt-)gruppen ist vom EBewA in Anlage 1 zum Beschluss vom 27./28.8.2008 im Rahmen seines Gestaltungsspielraums geregelt. Dort wird differenziert zwischen: Randnummer 131 - Fachärzte für Diagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von CT und MRT Randnummer 132 - Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT Randnummer 133 - Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von MRT Randnummer 134 - Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT Randnummer 135 Die Klägerin wird in letzterer Arztgruppe geführt. Zur Überzeugung des Gerichts steht fest, dass es innerhalb dieser Gruppe je nach Schwerpunkt der Praxis zu großen Unterschieden in der Kostenstruktur kommen kann. So wird eine Praxis, die schwerpunktmäßig konventionelle Radiologie betreibt, jedoch auch CT und MRT vorhält, von den im Verhältnis zu den anderen radiologischen Fachgruppen in der Regel deutlich höheren Fallwerten profitieren, während eine Praxis wie die der Klägerin, die schwerpunktmäßig kostenintensive MRT-Leistungen erbringt, möglicherweise Probleme mit der Kostendeckung bekommt. Randnummer 136 Zur Überzeugung des Gerichts steht jedoch fest, dass es innerhalb dieser Fachgruppe die eigene unternehmerische Entscheidung jedes Arztes ist, sein Leistungsspektrum zu gestalten. Hierfür trägt jeder Arzt das unternehmerische Risiko. Dass Radiologen, die CT und MRT vorhalten sog. „Verdünnerscheine“ im Bereich der konventionellen Radiologie benötigen, um ihre Praxis wirtschaftlich zu führen, ist der Kammer bekannt. Insoweit rechtfertigt der Umstand, dass die Klägerin sich entschieden hat, schwerpunktmäßig MRT-Leistungen zu erbringen, keine Sonderregelung im Hinblick auf eine Anhebung des Fallwertes. Randnummer 137 Nach alledem musste die Klage Erfolg haben. Randnummer 138 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil hatte die Verfahrenskosten zu tragen. Randnummer 139 Für die Streitwertfestsetzung gilt in Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit, dass, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen ist. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021235