R 2002, 529 = KRS 02.028 = USK 2002-89, juris Rdnr. 18 bis 20; BSG, Urt. v. 12.09.2001 - B 6 KA 86/00 R–
23, juris Rdnr. 18, jeweils m. w. N.). Randnummer 31 Maßstab für die Bedarfsprüfung ist grundsätzlich der Planungsbereich. Bei der Ermittlung eines Bedarfs in quantitativ-allgemeiner Hinsicht sind als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Krankenhausarztes, also der Prüfung, ob im jeweiligen Planungsbereich eine ausreichende Anzahl von Ärzten einer bestimmten Arztgruppe für die ambulante Versorgung zur Verfügung steht, die Angaben des Bedarfsplans zugrunde zu legen (vgl. BSG, Urt. v. 19.07.2006 – B 6 KA 14/05 R– aaO., Rdnr. 17; BSG, Urt. v. 14.071993 - 6 RKa 71/91 -
R 1994, 73 = NJW 1994, 1612 = USK 93140, juris Rdnr. 19; BSG, Beschl. v. 20.04.1998 - B 6 KA 36/97 B - juris Rdnr. 11; BSG, Urt. v. 22.06.1994 - 6 RKa 46/93,
10 = USK 94164, juris Rdnr. 21 f.). Auch für die Prüfung des qualitativ-speziellen Bedarfs ist grundsätzlich der Zuschnitt der regionalen Planungsbereiche maßgeblich (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 09.02.2005 - L 3 KA 290/03 - MedR 2005, 559, juris Rdnr. 33; LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 24.09.1997 - L 11 Ka 88/97 -, juris Rdnr. 64). Hierbei ist der Bedarf in der jeweiligen Gruppe der Gebietsärzte (Arztgruppe) maßgeblich. Auf den Bedarf in Teilgebieten ist nicht gesondert abzustellen. Das beruht darauf, dass nach ärztlichem Berufsrecht Ärzte mit Gebietsbezeichnungen alle Leistungen ihres Gebietes erbringen dürfen, auch wenn es sich um solche handelt, die in ein Teilgebiet des Fachgebietes fallen. Selbst wenn man bei der Prüfung der Versorgungslücke die Teilgebiete zugrunde legen würde, dürften bei der Ermittlung des Bedarfs nicht nur die Ärzte berücksichtigt werden, die die entsprechende Teilgebietsbezeichnung zu führen berechtigt sind bzw. führen; es wären vielmehr alle Gebietsärzte, deren Gebiet das Teilgebiet zugeordnet ist, einzubeziehen. Aus diesem Grunde wird auch in dem durch die Bedarfsplanung rechtlich vorgegebenen Rahmen bei der Feststellung des allgemeinen Versorgungsgrades eine Differenzierung nach Teilgebieten nicht vorgenommen (vgl. BSG, Urt. v. 14.07.1993 - 6 RKa 71/91 -, aaO., juris Rdnr. 19). Lediglich dann, wenn ein besondere Zuschnitt des Planungsbereiches wie die Trennung in einen Stadt- und Landkreis, wobei in der geographischen Mitte des Landkreises der Planungsbereich Stadtkreis liegt, gegeben ist, kann die unter Bedarfsplanungskriterien ermittelte rechnerische Nichtauslastung des Planungsbereiches eine tatsächliche Unterversorgung der Versicherten u. U. nicht bewirken (vgl. BSG, Urt. v. 25.11.1998 - B 6 KA 81/97 R - aaO., juris Rdnr. 26). Randnummer 32 Bei der Prüfung der Frage, ob ein besonderer Versorgungsbedarf für eine Zulassung (z. B. Nr. 24 Buchst. b) BedarfsplRL-Ä) oder Bedarf für eine Ermächtigung (§ 116) vorliegt, steht den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die ortsnahen fachkundigen Zulassungsinstanzen können nämlich nur ungefähr entscheiden, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine qualitativ ausreichende Versorgung gewährleisten, da zur Beantwortung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen sind (vgl. BSG, Urt. v. 28.06.2000 - B 6 KA 35/99 R - BSGE 86, 242 =
5 m.w.N., juris Rn. 34). Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zu Grunde liegt, ob die durch Auslegung des Begriffs "besonderer Versorgungsbedarf" zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. Entscheidungen der Zulassungsgremien sind daher hinzunehmen, wenn sie sich im Rahmen der Beurteilungsermächtigung halten (vgl. BSG, Urt. v. 28.06.2000 - B 6 KA 35/99 R - BSGE 86, 242 =
R 4-5520 § 24 Nr. 1, juris Rn. 27). Randnummer 33 Das Bundessozialgericht folgert aus § 116 SGB V weiter, dass der darin zum Ausdruck kommende Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte für den gesamten Bereich der ambulanten Krankenversorgung gilt. Nicht nur die eigenverantwortliche ambulante Behandlung, sondern auch die Beratung und Unterstützung eines anderen Vertragsarztes bei dessen Behandlung obliegen in erster Linie den entsprechend weiter gebildeten und qualifizierten Vertragsärzten. Angesichts des hohen und zunehmenden Grades der Spezialisierung ärztlicher Tätigkeit kann davon ausgegangen werden, dass im Regelfall auch frei praktizierende Ärzte für die Diagnose und Therapie seltener Erkrankungen oder schwieriger und komplexer Krankheitsbilder und damit auch für eine entsprechende Konsiliartätigkeit zur Verfügung stehen. Dem muss die Ermächtigungspraxis Rechnung tragen, denn eine Einschaltung des Krankenhausarztes ist erst dann gerechtfertigt, wenn die Möglichkeiten der Vertragsärzte ausgeschöpft sind (vgl. BSG, Urteil vom 27.06.2001 – B 6 KA 39/00 R– KRS 01.083 = USK 2001 – 166, juris Rdnr. 16). Spezielle Kenntnisse und Erfahrungen eines Krankenhausarztes sind erst dann von Bedeutung, wenn sie sich in einem besonderen Leistungsangebot niederschlagen (vgl. BSG, a. a. O., Rdnr. 18). Es kann eine Ermächtigung nicht auf Überweisung durch alle Vertragsärzte erteilt werden, denn dann könnte der überweisende Arzt nach eigenem Gutdünken über die Notwendigkeit der Einschaltung des Krankenhausarztes befinden und den spezialisierten Gebiets- oder Teilgebietsarzt übergehen, mit der Folge, dass der Vorrang der frei praktizierenden Ärzte nicht gewahrt wäre. Eine Einschaltung von Krankenhausärzten in die ambulante vertragsärztliche Versorgung ist grundsätzlich erst dann gerechtfertigt, wenn die Möglichkeiten der zugelassenen Vertragsärzte ausgeschöpft sind. Deshalb kann es geboten sein, bei Ermächtigungen, die nicht auf quantitative Versorgungsdefizite, sondern auf dass spezielle Leistungsangebot des Krankenhausarztes gestützt werden, die Befugnis zur Überweisung an den Krankenhausarzt denjenigen Gebiets- oder Teilgebietsärzten vorzubehalten, die aufgrund ihrer Ausbildung und der Ausrichtung ihrer Tätigkeit für die Behandlung der in Frage kommenden Krankheiten in erster Linie zuständig sind (vgl. BSG, aaO., Rdnr. 19 m.w.N.). Es ist dabei von der Regel auszugehen, dass die niedergelassenen Ärzte aufgrund ihres gleichwertigen aktuellen Ausbildungsstandes dem Versorgungsanspruch der Versicherten auch in qualitativer Hinsicht voll entsprechen können. Geboten ist die Beteiligung eines Krankenhausarztes nur wegen solcher Kenntnisse und Erfahrungen, die für die ambulante Versorgung der Versicherten notwendig sind. Ein Krankenhausarzt ist nicht allein deshalb an der kassenärztlichen Versorgung zu beteiligen, weil er auf seinem Fachgebiet oder bei speziellen Untersuchungen oder Behandlungen aufgrund langjähriger Tätigkeit oder aus anderen Gründen besondere Kenntnisse und Erfahrungen hat. Vielmehr ist die ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten gewährleistet, wenn genügend niedergelassene Ärzte der Fachgruppe für die kassenärztliche Versorgung zur Verfügung stehen und die Leistungen des Fachgebiets – evtl. auch mit den unterschiedlichen Methoden ihre Erbringung – erbringen können. Die Versorgung durch diese Ärzte ist dann als ausreichend anzusehen, ohne dass es noch auf ihre unterschiedlichen Kenntnisse und Erfahrungen ankäme. Auch der junge Arzt erbringt insoweit bereits vollwertige Leistungen (vgl. BSG, Urteil vom 06.06.1984 – 6 RKa 7/83– SozR 5520 § 29 Nr. 5 = USK 84141, juris Rdnr. 22). Randnummer 34 Für den Bereich der Kinder hat das Bundessozialgericht nunmehr im Rahmen der Prüfung einer Sonderbedarfszulassung darauf hingewiesen, es bedürfe auch der Überprüfung, ob nicht auch Internisten mit dem Schwerpunkt (Erwachsenen-)Pneumologie die pneumologische Leistungen an Kindern quantitativ und qualitativ angemessen erbrächten und damit den bestehenden Versorgungsbedarf deckten. Es sei nicht ausgeschlossen, dass auch solche Ärzte – evtl. aufgrund von Kenntnissen durch zeitweilige Weiterbildung in einer Kinderabteilung und/oder Kinderarztpraxis – zur Erbringung kinderpneumologischer Leistungen in der Lage und möglicherweise auch über das Vorliegen von Notfällen hinaus bereit seien. Dies erfordere freilich, dass sie die besonderen Anforderungen an Untersuchungen und Behandlungen bei (auch sehr kleinen) Kindern beachten und die entsprechende spezielle apparative Ausstattung besäßen. Diskutiert werde insoweit, ob ein sachgerechtes Vorbringen bei sehr kleinen Kindern z. B. Pusteübungen an einer Kerze vor der Lungenfunktionsprüfung sowie den Einsatz von Laufbandtestgerät, Schweißtestgerät, oszillometrischem Lungenfunktionsprüfungsgerät und besonderer Software erfordere. Über die kindgemäße Untersuchung bzw. Behandlung hinaus müssten die Ärzte auch in der Lage sein, die Befunde zutreffend zu bewerten, insbesondere auch Mängel der Befundungsergebnisse, die auf entwicklungsspezifischer Non-Kooperation des Kindes beruhten, zu erkennen. Schließlich müssten sie bei ihren Therapieentscheidungen um etwaige Unterschiede zur Behandlung von Erwachsenen wissen. Bei diesen könne in bestimmten Fällen – z. B. Asthma – eine eher „schematische“ Vorgehensweise in Betracht kommen, bei Kindern hingegen könnten Differenzierungen erforderlich sein, z. B. in dem bei der Medikation im Falle notwendiger inhalativer Therapie je nach Entwicklungsstand des Kindes und der unterschiedlichen Eignung der Medikamente zwischen den verschiedenen Medikamenten auch zwischen einer Anzahl von Inhalationsgeräten und Dosier-Aerosolen sachgerecht auszuwählen sei. Die Zulassungsgremien dürften sich nicht damit begnügen, diejenigen pneumologisch qualifizierten Ärzte bzw. Praxen, die solche Leistungen möglicherweise bereits erbrächten bzw. erbringen könnten, zu befragen, sondern es müssten auch deren Angaben, da diese interessenorientiert sein könnten, anhand ihnen zugänglicher weiterer Unterlagen – insbesondere der sogenannten Anzahlstatistiken – verifiziert werden. Es müsse auch ermittelt und überprüft werden, welche medizinisch-technische Ausstattung zur kindgerechten Leistungserbringung erforderlich sei, und überprüft werden, ob diese Ärzte und Praxen darüber verfügten (BSG, a. a. O., Rdnr. 30 f.). Randnummer 35 Ausgehend von diesen Grundsätzen ist nicht zu erkennen, dass der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum überschritten hat. Er hat im Einzelnen dargelegt, dass die strittigen Leistungen in hinreichendem Umfang von niedergelassenen Vertragsärzten erbracht werden. Er hat deshalb den sog. Facharztfilter vorgeschaltet. Nach Ziff. 1 der Ermächtigung können die Leistungen aufgrund einer Überweisung durch niedergelassene Kinder- und Jugendmediziner und Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie erbracht werden, also auch generell aufgrund einer Überweisung von Kinder- und Jugendmediziner. Damit überlässt er grundsätzlich auch den zum hausärztlichen Bereich gehörenden Kinder- und Jugendmedizinern (vgl. § 73 Abs. 1a Satz 1 Nr. 2 SGB V) die Entscheidung, ob eine fachärztlich Behandlung beim Kläger als ermächtigten Arzt erfolgen kann. Im Hinblick auf den bereits auf Kinder- und Jugendliche eingegrenzten Patientenbereich mag dies gerechtfertigt sein, was aber letztlich dahinstehen kann, da diese Regelung, soweit sie den Kläger begünstigt, nicht angegriffen wird. Lediglich für den Bereich der Kinder ab dem 13. Lebensjahr und Jugendlichen begrenzt der Beklagte den sog. Facharztfilter auf Pulmonologen, seien es allgemeine (Erwachsenen-)Pulmologen oder Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit der besonderen Weiterbildung Kinder-Pneumologie. Randnummer 36 Der Beklagte kommt damit in nicht zu beanstandender Weise den Anforderungen an den Vorrang der niedergelassenen Ärzte nach. Er hat zunächst mit Hilfe der Beigeladenen zu 1) aufgeklärt, dass insbesondere die im Planungsbereich niedergelassenen (Erwachsenen-)Pulmologen, die nach der Weiterbildungsordnung auch zur Behandlung der Kinder und Jugendlichen berechtigt und befähigt sind, solche Behandlungen vornehmen. Insbesondere werden von ihnen bei Kindern nach Vollendung des 12. Lebensjahres die hier insb. in Betracht kommenden pulmologischen Leistungen erbracht. So wurden von drei Pulmologen bei Kindern nach Vollendung des 12. Lebensjahres in den Quartalen III/08 bis II/09 jeweils 100 und mehr Leistungen nach Nr. 13650 EBM (Zusatzpauschale Pneumologisch-Diagnostischer Komplex; Obligater Leistungsinhalt: Ganzkörperplethysmographische Lungenfunktionsdiagnostik mit grafischer(-
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