Nr. 32001 EBM setzt veranlasste Laborleistungen voraus. Im Zweifelsfall hat die KV
zuweisen, dass Laborleistungen veranlasst wurden. Eine Veranlassung kann nur durch entsprechenden Überweisungsvordruck, nicht durch andere Schriftstücke oder durch Zuruf erfolgen. Tenor 1. Die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I bis IV/10 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 01.08.2010 werden insoweit aufgehoben, als die Beklagte keine Honorarfestsetzung
Nr. 32001 EBM vorgenommen hat. Die Beklage wird insoweit verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über seinen Honoraranspruch neu zu bescheiden.
Klageerhebung zum Az.: S 12 KA 195/11 schlossen die Beteiligten vor der Kammer einen Vergleich, wonach sich die Beklagte verpflichtete, den Kläger über seinen Widerspruch neu zu bescheiden. Die Beklagte verpflichtete sich ferner, vor einer Neubescheidung die Honorarabrechnung dem Kläger zu erläutern. Ausweislich einer von der Beklagten angefertigten Notiz war Inhalt des Beratungsgesprächs am 11.01.2012 insbesondere die Vergütung von Laborleistungen, daneben die Überschreitung des Regelleistungsvolumens. Der Kläger teilte daraufhin mit, dass er an seinem Widerspruch festhalte. Im Widerspruchsschreiben vom 21.10.2010 hatte er ausgeführt, unerklärlich sei das Quotieren des Regelleistungsvolumens bei einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis. Es gebe eine Differenz zwischen den abgerechneten und honorierten Leistungen. Er verstehe auch nicht die Berechnung der von ihm abgerechneten bzw. veranlassten Laborparameter. Randnummer 6 Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 01.08.2012 für das Quartal I/10 den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Berechnung des praxisbezogenen Regelleistungsvolumens habe sie entsprechend den Vorgaben
dem Honorarverteilungsvertrag durchgeführt. Gegen den Zuweisungsbescheid habe der Kläger keinen Widerspruch eingelegt, so dass dieser bestandskräftig geworden sei. Demzufolge erfolge keine Prüfung der Werte im Regelleistungsvolumen. Der auf dem Zuweisungsbescheid zum Regelleistungsvolumen basierende Honorarbescheid sei rechtmäßig. Im Einzelnen erläuterte sie die Überschreitung des Regelleistungsvolumens, den Sicherstellungsindex 90 und den „Wirtschaftlichkeitsbonus“. Bzgl. des Vortrags des Klägers, dass das Quotieren des Regelleistungsvolumens bei unterdurchschnittlicher Abrechnung in Praxen unerklärlich und befremdend sei, verweise sie auf den Grundsatz der angemessenen Vergütung. Ein subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar für ärztliche Tätigkeit könne erst dann in Betracht kommen, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa in einer Arztgruppe, und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet werde. Diese Voraussetzungen lägen bei dem Kläger nicht vor. Randnummer 7 Hiergegen hat der Kläger am 30.08.2012 zum Az.: S 12 KA 436/12 die Klage erhoben. Randnummer 8 Die weiteren Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale II bis IV/10 begründete der Kläger nicht. Randnummer 9 Die Beklagte wies mit drei weiteren Widerspruchsbescheiden vom 01.08.2012 diese Widersprüche ebenfalls als unbegründet zurück und erläuterte in den Bescheidgründen im Einzelnen die Mechanismen der Berechnung des Honoraranspruchs. Randnummer 10 Hiergegen hat der Kläger ebenfalls am 30.08.2012 Klage zu den Az.: S 12 KA 437 bis 439/12 erhoben. Randnummer 11 Der Kläger trägt bzgl. des Quartals I/10 vor, die Quotierung innerhalb des Regelleistungsvolumens sei rechtswidrig. Sie führe zu einer unzulässigen Kürzung des Honorars in Höhe von 2.025,20 Euro. Umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen müssten die Möglichkeit haben, zumindest den durchschnittlichen Umsatz einer Arztgruppe zu erreichen. Es fehle an einer speziellen Regelung im Honorarverteilungsvertrag, der dieser Rechtsprechung hinreichend umsetze. Es werde das Gebot der leistungsproportionalen Vergütung verletzt. Es bedürfe einer ergänzenden Regelung bzw. Rechtsumsetzung. Hilfsweise wäre ihm ein höheres Regelleistungsvolumen zuzuweisen, zumindest in Höhe des Fachgruppendurchschnitts. Sofern die Beklagte behaupte, die Festsetzung des Regelleistungsvolumens sei bestandskräftig geworden, so treffe dies nicht zu. Er bestreite, dass es sich hierbei um einen Verwaltungsakt gehandelt habe. Es habe sich um eine Information gehandelt. Sein Widerspruch vom 21.10.2010 sei umfassend gewesen und beinhalte auch einen Widerspruch gegen die Höhe und Berechnung des Regelleistungsvolumens. Das Widerspruchsschreiben vom 21.10.2010 sei vor einer Bestandskraft eines etwaigen Zuweisungsbescheides vom 11.12.2009 erfolgt. Mangels ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung betrage die Widerspruchsfrist ein Jahr. Im Übrigen stünden Vertrauensgrundsätze entgegen. Eine Anfechtung von gesondert ergangenen Bescheiden sei auch dann zulässig, wenn die jeweiligen Grundlagenbescheide nicht angefochten worden seien (BSG, Urt. v. 15.08.2012 - B 6 KA 38/11 -). Ferner habe er zum Zeitpunkt der Mitteilung des Regelleistungsvolumens noch nicht wissen können, dass er die Voraussetzungen einer unterdurchschnittlichen Praxis erfülle. Ihm seien auch in rechtlicher Weise vermeintlich veranlasste Laborleistungen zugeordnet worden und – darauf gestützt – der Labor- und Wirtschaftlichkeitsbonus (Nr. 32001) mit 2.840 Punkten versagt worden. Es bestehe insofern der Verdacht, dass durch das Krankenhaus für stationäre Leistungen, die außerhalb des Budgets zu vergüten wären, in dem stationären Bereich zugeordnete Laborleistungen zu Lasten des ambulanten Budgets als ambulant veranlasst bzw. abgerechnet worden seien. Laborleisten würden praktisch immer erst dann veranlasst werden,
dem der Patient stationär aufgenommen worden sei.
Auskunft der Beklagten habe er weder ambulante noch belegärztliche Laborleistungen zur Abrechnung gebracht. Die Beklagte führe auch die per Überweisung mittels Muster 10A veranlassten Laborleistungen auf ihn zurück. Es sei auch nicht bekannt, ob das Krankenhaus diese Laborleistungen direkt mit der Beklagten abrechne. Die Laborleistungen seien dem DRG zuzuordnen. Rechtswidrig sei auch die Quotierung der angeforderten Leistungen im Sinne der sog. Vorwegleistungen. Durch den sog. Sicherstellungsindex 90 seien die Vorwegleistungen mit einer Bruttoquote von nur 82,781 % und einer Nettoquote von nur 78,642 % quotiert vergütet worden. Dies führe zu einem Honorarverlust in Höhe von 25,99 Euro. Es werde auch die fehlerhafte und mangelnde
vollziehbarkeit des Honorarbescheids insgesamt, insbesondere in Form des Kontoauszuges gerügt. Dieser weise die Ein- und Ausgaben nicht ordnungsgemäß aus; z.B. werde der EHV-Abzug nicht gesondert ausgewiesen, sondern lasse sich nur aus einer Differenzberechnung herleiten. Für die übrigen Quartale hat er die Klage entsprechend begründet. Randnummer 12 Der Kläger beantragt, die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I bis IV/10 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 01.08.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden, hilfsweise ihn unter Abänderung der Mitteilung der Regelleistungsvolumina für die Quartale I bis IV/10 auf Grund seiner in diesen Quartalen unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis jeweils ein Regelleistungsvolumen in Höhe seiner tatsächlich errichten Fallzahlen, jedenfalls bis zum Fachgruppendurchschnitt, zuzuweisen, weiter hilfsweise als Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen. Randnummer 13 Die Beklagte beantragt, die Klagen abzuweisen. Randnummer 14 Sie verweist auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, bei den Zuweisungsbescheiden zum Regelleistungsvolumen handele es sich um Verwaltungsakte. Es sei zwar richtig, dass die Zuweisungsbescheide über keine Rechtsbehelfsbelehrung verfügten, weshalb die Widerspruchsfrist grundsätzlich ein Jahr betrage. Würde man nun die Widersprüche gegen die Honorarbescheide als Widersprüche gegen die Zuweisungsbescheide werten, wären die Zuweisungsbescheide auch nicht bestandskräftig. Dafür gebe es aber keinen Anlass, da die Widersprüche eindeutig gegen die jeweiligen Honorarbescheide gerichtet seien. Insbesondere in den Widersprüchen gegen die Honorarbescheide für die Quartale II bis IV/10 sei überhaupt keine Bezugnahme auf die Zuweisungsbescheide zu erkennen. Eine Sonderregelung in Form einer Erhöhung der Fallzahl sei nicht möglich, da die RLV-Zuweisungsbescheide nicht streitgegenständlich seien. Die RLV-Zuweisungsbescheide seien bestandskräftig geworden und somit sei das Regelleistungsvolumen für die streitgegenständlichen Quartale rechtskräftig festgesetzt worden, so dass gegen dieses und somit auch gegen die Höhe der festgesetzten RLV-relevanten Fallzahlen im Rahmen des Klageverfahrens gegen den Honorarbescheid nicht mehr vorgegangen werden könne. Es treffe auch nicht zu, dass der Kläger erstmals mit dem Honorarbescheiden erfahren habe, dass er unterdurchschnittlich abrechne. Mit den Zuweisungsbescheiden würden auch immer Übersichten mit den durchschnittlichen Fallzahlen und Fallwerten je Fachgruppe übersandt werden. Im Übrigen sei sie der Auffassung, dass die bestehenden Regelungen ausreichend seien. Praxisbesonderheiten bzgl. des QZV 27 im Quartal III/10 habe der Kläger nicht mehr geltend machen können. Einen solchen Antrag hätte er im Rahmen seines Widerspruchs gegen den Zuweisungsbescheid stellen müssen. Ein Anspruch auf Zahlung des sog. Wirtschaftlichkeitsbonus bestehe nicht. Der Kläger habe Laborleistungen mittels Überweisung veranlasst, die richtigerweise auf ihn zurückgeführt würden. In den Quartalen III und IV/10 sei der Kläger nicht durch den AI100 beschwert. Die Beträge von 8,75 Euro und 15,08 Euro seien die Vergütungen der Kosten-/ und Wegepauschalen – jeweils unter Abzug des EHV-Anteils –, die in den Arztrechnungen aufgeführt seien. Da der Kläger keine „freien Leistungen“ erbracht habe, seien ihm diese nicht vergütet und dementsprechend auch nicht quotiert worden. Im Übrigen habe der Kläger nicht substantiiert vorgetragen, dass der Kontoauszug fehlerhaft bzw. nicht
vollziehbar sei. Eine gesonderte Ausweisung des EHV-Abzugs sei nicht notwendig, da dies aus der Arztrechnung zu entnehmen sei. Hinsichtlich der veranlassten Laborleistungen sei sie nicht darlegungspflichtig. Der seinerzeit ausführende Laborarzt habe aus datenschutzrechtlichen Gründen Bedenken, ihr die Überweisungsscheine vorzulegen. Es komme auch nicht auf die Unterschrift des Arztes auf den Überweisungsscheinen an. Die Laborleistungen müssten vielmehr lediglich veranlasst werden. Eine Veranlassung könne auch mündlich oder durch konkludentes Handeln geschehen. Wenn der Laborarzt auf die Laborwerte angewiesen sei, um seine Leistungen erbringen zu können, müsse er sich auch zurechnen lassen, dass Laborwerte durch das Krankenhaus angefordert würden. Der Kläger dürfte allein durch die Einweisung des Patienten die Laborleistungen veranlasst haben. Randnummer 15 Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen. Die Kammer hat mit den Beteiligten am 26.02.2014 einen Erörterungstermin abgehalten, hierzu wird auf die Niederschrift verwiesen. Entscheidungsgründe Randnummer 16 Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid
Die Sache hat keine Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art, und der Sachverhalt ist geklärt. Die Kammer hat die Beteiligten hierzu angehört. Randnummer 17 Die Klagen sind zulässig, denn sie sind insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben worden. Randnummer 18 Streitgegenstand sind auch die Regelleistungsvolumina als Bestandteil der Honorarbescheide, da der Kläger die Honorarbescheide vor Eintritt der Bestandskraft der Zuweisungsbescheide zu den Regelleistungsvolumina angefochten hat. Der Kläger hat seine Widersprüche gegen die Honorarbescheide nicht begrenzt. Die Zuweisungsbescheide zu den Regelleistungsvolumina sind in der Form von Verwaltungsakten ergangen, da sie den Umfang der Regelleistungsvolumina und ab dem Quartal III/10 auch der QZV verbindlich festgesetzt haben. Die Zuweisungsbescheide waren aber nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen, so dass für ihre Anfechtbarkeit die Jahresfrist
2 Satz 1 SGG gilt. Die Widersprüche gegen die Honorarbescheide hat der Kläger jeweils weit vor Ablauf der Jahresfrist erhoben. Einer ausdrücklichen Benennung der Regelleistungsvolumina als Gegenstand seiner Widersprüche bedurfte es nicht. Aus der gesonderten Anfechtbarkeit der Zuweisungsbescheide zu den Regelleistungsvolumina folgt nur, dass ein Vertragsarzt, der die Zuweisung eines Regelleistungsvolumens hat bestandskräftig werden lassen, an diese Festsetzung gebunden ist und im
folgenden Honorarstreitverfahren nicht mehr deren Fehlerhaftigkeit geltend machen kann (BSG, Urt. v. 15.08.2012 - B 6 KA 38/11 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 1 = NZS 2013, 197 = MedR 2013, 331 = USK 2012-56, juris Rdnr. 11). Ficht ein Vertragsarzt aber vor Eintritt der Bestandskraft der Zuweisungsbescheide zu den Regelleistungsvolumina die Honorarbescheide an, so werden inzident auch die Regelleistungsvolumina angefochten, da sie Bestandteil der Honorarbescheide bzw. Teilelemente der Feststellung über den Honoraranspruch sind. Randnummer 19 Die Klagen sind auch z. T. begründet. Die angefochtenen Honorarbescheide für die Quartale I bis IV/10 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 01.08.2012 sind rechtswidrig, soweit die Beklagte keine Honorarfestsetzung
Nr. 32001 EBM vorgenommen hat. Die Beklage war daher insoweit zu verurteilen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über seinen Honoraranspruch neu zu bescheiden. Im Übrigen waren die Klagen aber abzuweisen. Randnummer 20 Die Klage ist nur insoweit begründet, als die Beklagte keine Honorarfestsetzung
Nr. 32001 EBM vorgenommen hat. Die Beklagte hat nicht
gewiesen, dass der Kläger die berücksichtigten Laborleistungen veranlasst hat. Randnummer 21
Nr. 32001 EBM erhält ein Chirurg 10 Punkte im Behandlungsfall für die wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen des Kapitels 32 je kurativ-ambulanten Arztfall von Überweisungsfällen mit Auftragsleistungen. Von dem sich hieraus ergebenden Punktzahlvolumen wird die Gesamtpunktzahl des Arztes abgezogen, die für die Kosten eingebrachter, von Laborgemeinschaften bezogener oder als Auftragsleistung überwiesener kurativ-ambulanter Laboratoriumsuntersuchungen
dem Abschnitt 32.2 EBM je Vertragsarzt und Quartal gebildet wird und deren Höhe sich aus dem Produkt aus arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und der Zahl kurativ-ambulanter Fälle des Vertragsarztes ergibt (im Einzelnen siehe Nr. 2 bis 7 zu Abschnitt 32.2 EBM). Ausgehend hiervon hat die Beklagte unter Berücksichtigung der ihr von einer Laborpraxis gemeldeten und danach vom Kläger veranlassten Laboruntersuchungen berechnet, dass dem Kläger keine Vergütung
Nr. 32001 EBM zusteht. Dies wird rechnerisch vom Kläger nicht bestritten. Soweit der Kläger aber vorträgt, er habe keine Überweisungen an Laborärzte ausgestellt, ist die Beklagte
weispflichtig, in welchem Umfang der Kläger Überweisungsscheine ausgestellt hat. Dabei kann eine Laboruntersuchung durch den Kläger nur durch schriftliche Überweisung ausgelöst werden und kommt es nicht darauf an, wer seinerzeit die Kosten für die Laborleistungen zu tragen hatte, ob diese also vom Belegkrankenhaus zu tragen waren oder ob der Kläger eine förmliche Überweisung hätte ausstellen müssen. Randnummer 22 Laborleistungen des Kapitels 32 EBM konnten
den seinerzeit geltenden Bestimmungen der Bundesmantelverträge - die insoweit im aktuellen Bundesmantelvertrag fortgeführt werden - nur auf Überweisung (§ 13 Abs. 4 Satz 1 BMV-Ä/§ 7 Abs. 4 Satz 1 EKV-Ä) und nur als Auftragsleistung ergehen. Hierfür ist der Vordruck Muster 10 zu verwenden (§ 24 BMV-Ä/§ 27 Abs. 9 EKV-Ä). Erforderlich ist also eine förmliche und auch unterschriebene Überweisung. Wie bereits die Bestimmungen der Bundesmantelverträge zeigen, ist eine „Veranlassung“ nur durch Ausstellen der geforderten Überweisung möglich. Die Erbringung und Abrechnung von Laborleistungen aufgrund anderer Schriftstücke oder auf „Zuruf“ ist innerhalb der vertragsarztrechtlichen Regelungen nicht zulässig (zum Abrechnungsausschluss bei fehlenden Diagnosen vgl. SG Marburg, Urt. v. 20.03.2013 - S 12 KA 83/12 - juris, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 19/13 -) und entbehrt jeglicher rechtlichen Grundlage. Randnummer 23 Die Beklagte ist auch beweispflichtig, da sie eine vom Kläger geltend gemachte Vergütung nicht anerkennt. Umgekehrt kann der Kläger nur behaupten, keine Überweisung ausgestellt zu haben, sind ihm aber Beweise nicht zugänglich. Eine Widerlegung ist nur durch entsprechende Vorlage der Überweisungsscheine möglich. Die Beklagte hat bereits von Amts wegen die Einhaltung der Abrechnungsvorschriften, auch bei einem Laborarzt, zu überwachen (§ 106a Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V). Soweit die Beklagte auf ein elektronisches Abrechnungssystem im Bereich der Laborleistungen hinweist, bleibt es ihr unbenommen, die Überweisungsscheine bei dem Laborarzt anzufordern. Es ist nicht ersichtlich, welche datenschutzrechtlichen Bestimmungen einer Herausgabe entgegenstehen sollten. Unterlässt die Beklagte
haltige Aufklärungsbemühungen, so kann es nicht Aufgabe des Gerichts sein, grundlegende Ermittlungen vollständig
zuholen. Randnummer 24 Im Übrigen können
BSG, Urt. v. 28.01.2009 - B 6 KA 30/07 R - SozR 4-2500 § 121 Nr. 2 = USK 2009-6 = KRS 09.060 = Breith 2009, 972, juris Rdnr. 19 f. insb. Laborleistungen vom Krankenhaus dem Belegarzt zur Verfügung gestellt werden (§ 23 Abs. 1 Satz 1 BPflV a.F. bzw. § 121 Abs. 2 SGB V), und zwar entweder über die Einrichtung des krankenhauseigenen Labors oder ggf. auch als Dienstleistungen, d. h. Bezug über externe, vom Krankenhaus beauftragte Laborarztpraxen. Die für seine belegärztliche Behandlung erforderlichen Laborleistungen können aber auch vom Belegarzt (soweit er über die entsprechende Qualifikation und die erforderlichen Apparate in seiner Praxis verfügt) selbst erbracht oder von ihm gemäß § 23 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 BPflV a.F. durch Überweisung bei einer vertragsärztlichen Laborarztpraxis außerhalb des Krankenhauses veranlasst werden; in diesem Fall sind sie nicht in den Belegpflegesatz einzustellen, sondern über das vertragsärztliche Vergütungsregime abzurechnen. Aus der Wechselwirkung zwischen dem Abgeltungsumfang der jeweils für die Dauer eines Jahres für alle Nutzer einer Belegstation einheitlich zu vereinbarenden Pflegesätze für Belegstationen (§ 3 Abs. 1 Satz 1, § 13 Abs. 2 Satz 2, § 14 Abs. 1 Satz 1, § 17 Abs. 2 und § 23 Abs. 2 Satz 1 BPflV a.F.) und dem komplementär hierzu ausgestalteten Anwendungsbereich des vertragsärztlichen Vergütungsregimes folgt zugleich, dass für die Zuordnung solcher Leistungen nicht ausschließlich die tatsächliche Handhabung und Entscheidung des Belegarztes im jeweiligen Einzelfall maßgeblich sein kann. Der Zweck der gesetzlichen Vorgabe, sowohl die Doppelabrechnung einer Leistung innerhalb beider Vergütungssysteme als auch den Ausfall jeglicher Vergütung infolge der Nichtberücksichtigung in beiden Vergütungskreisen zu vermeiden, könnte nicht erreicht werden, wenn der einzelne Belegarzt
individuellen Vorlieben stets neu definieren könnte, ob er eine Leistung über die Dienste und Einrichtungen des Krankenhauses, als eigene oder als extern veranlasste Belegarztleistung erbringt. Maßgeblich für die Zuordnung einer Laborleistung zu den „persönlichen Leistungen“ eines Belegarztes i. S. von § 23 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BPflV a. F. und damit zum vertragsärztlichen Vergütungsregime kann mithin nicht die tatsächliche, unter Beachtung einschlägiger Fachgebietsgrenzen und Qualitätssicherungsregeln im Einzelfall vorgenommene Erbringung der Leistung durch den Belegarzt sein, sondern allein der Umstand, ob das Krankenhaus entsprechend seiner Organisation die konkrete Leistung über seine zentralen Einrichtungen oder Dienste zur Verfügung hält und dementsprechend die hierfür anfallenden Aufwendungen in den Belegpflegesatz mit einstellt oder nicht. Der vom BSG angeführte § 23 BPflV a. F. ist nunmehr im streitbefangenen Zeitraum insoweit wortgleich in § 18 Abs. 1 KHEntgG (Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz) aufgegangen. Randnummer 25
1a KHG (Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz) gelten im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17b.
Satz 3 KHG werden mit den Entgelten
Satz 1 die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet.
G gehört zu den Krankenhausleistungen
1 insb. auch die ärztliche Behandlung. Es ist nicht ersichtlich, dass Laborleistungen hiervon ausgenommen wurden. Randnummer 26 Die Beklagte hat sich trotz Hinweises der Kammer in ihrer Verfügung vom 21.10.2014 damit nicht auseinandergesetzt und offensichtlich auch nicht überprüft, ob das Krankenhaus die Leistungen in seinem Pflegesatz berücksichtigt hat oder nicht. Hierauf kam es aber letztlich für die Kammer nicht an, da maßgeblich für den Wirtschaftlichkeitsbonus nur die wirksam ausgestellten Überweisungen des Klägers sein können, die die Beklagte in keinem Fall
gewiesen hat. Randnummer 27 Von daher waren die Honorarbescheide im tenorierten Umfang aufzuheben. Randnummer 28 Im Übrigen waren die Klagen aber abzuweisen. Randnummer 29
1 Satz 1 Sozialgesetzbuch,
2 vergütet. Randnummer 30
2 SGB V sind zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen (Satz 1). Ein Regelleistungsvolumen
Satz 1 ist die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist (Satz 2). Abweichend von Absatz 1 Satz 1 ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden (Satz 3). Bei der Bestimmung des Zeitraums, für den ein Regelleistungsvolumen festgelegt wird, ist insbesondere sicherzustellen, dass eine kontinuierliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist (Satz 4).
3 SGB V sind die Werte für die Regelleistungsvolumina
Absatz 2 morbiditätsgewichtet und differenziert
Arztgruppen und
Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen; bei der Differenzierung der Arztgruppen ist die
2a zugrunde zu legende Definition der Arztgruppen zu berücksichtigen (Satz 1). Bei der Bestimmung des Regelleistungsvolumens
Absatz 2 sind darüber hinaus insbesondere 1. die Summe der für einen Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung
3 insgesamt vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen,
Absatz 2 Satz 3 abgestaffelt zu vergütenden und für die
Absatz 2 Satz 6 und 7 außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergütenden Leistungsmengen, 4. Zahl und Tätigkeitsumfang der der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Ärzte Randnummer 31 zu berücksichtigen (Satz 2). Soweit dazu Veranlassung besteht, sind auch Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen (Satz 3). Die Morbidität
Satz 1 ist mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen (Satz 6). Als Tätigkeitsumfang
Satz 2 gilt der Umfang des Versorgungsauftrags, mit dem die der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Vertragsärzte zur Versorgung zugelassen sind, und der Umfang des Versorgungsauftrags, der für die angestellten Ärzte der jeweiligen Arztgruppe vom Zulassungsausschuss genehmigt worden ist (Satz 6). Fehlschätzungen bei der Bestimmung des voraussichtlichen Umfangs der Leistungsmengen
Satz 2 Nr. 3 sind zu berichtigen; die Vergütungsvereinbarungen
3 bleiben unberührt (Satz 7). Randnummer 32
4 SGB V bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina
den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten (Satz 1). Er bestimmt darüber hinaus ebenfalls erstmalig bis zum 31. August 2008 Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7 sowie Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen
Absatz 3 Satz 5 (Satz 2). Die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen stellen gemeinsam erstmalig bis zum
den Sätzen 1 und 2 unter Verwendung der erforderlichen regionalen Daten die für die Zuweisung der Regelleistungsvolumina
Absatz 5 konkret anzuwendende Berechnungsformel fest (Satz 3).
5 SGB V obliegt die Zuweisung der Regelleistungsvolumina an den Arzt oder die Arztpraxis einschließlich der Mitteilung der Leistungen, die außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, sowie der jeweils geltenden regionalen Preise der Kassenärztlichen Vereinigung; die Zuweisung erfolgt erstmals zum 30. November 2008 und in der Folge jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des Regelleistungsvolumens (Satz 1). § 85 Abs. 4 Satz 9 gilt (Satz 2). Randnummer 33 Ausgehend von diesen gesetzlichen Vorgaben hat der Erweiterte Bewertungsausschuss bzw. Bewertungsausschuss entsprechende Vorgaben gemacht, die die beklagte Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Verbände der Primärkassen sowie die Ersatzkassen in dem Honorarvertrag vom 21.12..2009 für die Zeit ab 01.01.2010 umgesetzt haben (veröffentlicht in info.doc Nr. 1, März 2010, Bekanntmachungen, S. 26 ff.; im Folgenden: HVV 2010). Randnummer 34
3.4 Abs. 2 HVV 2010 kann bei der Ermittlung der Regelleistungsvolumen je Arzt auf Beschluss des Vorstandes der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen in begründeten Ausnahmefällen (Urlaub, Krankheit etc.) anstelle des entsprechenden Vergleichsquartals des Vorjahres ein anderes Quartal als Referenzquartal zugrunde gelegt werden. Der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen kann außerdem im Hinblick auf die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung von einer Abstaffelung in Ausnahmefällen und auf Antrag ganz oder teilweise absehen und in begründeten Fällen Sonderregellungen beschließen. Dies gilt insbesondere für Praxisbesonderheiten, die sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn zusätzlich eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30 % vorliegt. Bei der Festsetzung der Praxisbesonderheiten ist die Verrechnung mit Unterschreitungen des durchschnittlichen Fallwertes einer Arztgruppe bei anderen Ärzten derselben Praxis möglich. Randnummer 35 Soweit Nr. 3.4 HVV den Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen im Einzelfall zur Entscheidung über eine Ausnahmeregelung ermächtigt, ist dies nicht zu beanstanden (vgl. bereits für den HVV 2009 SG Marburg, Urt. v. 16.11.2011 - S 12 KA 614/10 - juris Rdnr. 37 , Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 73/11 -). Der Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung kann zu konkretisierenden Regelungen und Einzelfallentscheidungen, insbesondere zur Beurteilung der Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen, ermächtigt werden (vgl. BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R - juris Rdnr. 18; BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 20/10 R - juris Rdnr. 14, jeweils m.w.N.). Randnummer 36
der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts genügt es zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit nicht, lediglich ein „Mehr“ an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Die Überschreitung des praxisindividuellen Regelleistungsvolumens muss darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Dabei wird es sich typischerweise um arztgruppenübergreifend erbrachte spezielle Leistungen handeln, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern. Deutliches Indiz für einen solchen speziellen Leistungsbereich ist die entsprechende Ausweisung dieser Leistungen im EBM. Mit dem Regelleistungsvolumen soll nicht ein eingeschränktes, sondern ein umfassendes Leistungsprofil abgebildet werden. Es würde dem Konzept des Regelleistungsvolumens mit seiner Anknüpfung an fachgruppenbezogene Durchschnittswerte, die alle fachgruppentypischen Leistungen abbilden, widersprechen, wenn ein Teil der Fachgruppe ausschließlich die niedriger bewerteten Leistungen erbringt und abrechnet, während ein anderer Teil ausschließlich die hoch bewerteten Leistungen erbringt und abrechnet und dafür eine individuelle Erhöhung des Regelleistungsvolumens erhalten würde (vgl. BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R - juris Rdnr. 21 f.; BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 20/10 R - a.a.O. Rdnr. 17 f., jeweils m.w.N.). Diese zu den Praxisbudgets und den in den Quartalen II/05 bis IV/08 geltenden Regelleistungsvolumina entwickelte Rechtsprechung ist auch auf das ab dem Quartal I/09 geltende Regelwerk anzuwenden (vgl. BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R - a.a.O. Rdnr. 31; BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 20/10 R - a.a.O. Rdnr. 22). Randnummer 37 Der Kläger unterfällt als Facharzt für Chirurgie den Regelungen zu den Regelleistungsvolumina. Gründe für das Vorliegen einer Sonderregelung hat er nicht vorgetragen. Eine Begrenzung anhand der Fallzahl hat die Beklagte nicht vorgenommen. Die Berechnung der Regelleistungsvolumina anhand des Aufsatzquartals führt bei dem Kläger, der bei Fallzahlen der Fachgruppe
der Frequenzstatistik von über 1.000 Behandlungsfällen eine unterdurchschnittliche Praxis führt, zu einer Begrenzung der Regelleistungsvolumina, da er mehr Behandlungsfälle als in den Aufsatzquartalen abgerechnet hat. Allerdings erzielt der Kläger nur in den Quartalen II bis IV/10 unterdurchschnittliche Honorarumsätze. Das Durchschnittshonorar EK + PK lag im Quartal I/10 bei 54.779,37 €, II/10 bei 54.958,92 €, III/10 bei 49.376,93 € und IV/10 bei 50.655,92 €.
der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hat der der Kläger mit einer sog. unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis einen Anspruch darauf, seinen Umsatz innerhalb von fünf Jahren durch Fallzahlerhöhungen auf den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe steigern zu können. Dem genügt die seit 2009 geltende Regelung, wonach sich Fallzahlerhöhungen erst ein Jahr später für das Regelleistungsvolumen auswirken. Das sog Jahresmoratorium ist weder generell unverhältnismäßig noch einschränkend auszulegen (BSG, Urt. v. 17.07.2013 - B 6 KA 44/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 2 = NZS 2013, 952 = GesR 2013, 739, juris Rdnr. 15 ff.; das Bundesverfassungsgericht hat die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen, s. BVerfG,
den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebiets und
den Umständen des einzelnen Falles. Die Begründung braucht sich nicht ausdrücklich mit allen in Betracht kommenden Umständen und Einzelüberlegungen auseinander zu setzen. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann. Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen. Bei Honorarbescheiden dürfen die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden. Denn bei ihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw. zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen. Das erlaubt es den KVen, auch hinsichtlich der Honorarberechnung entsprechende Kenntnisse, welche von ihr regelmäßig durch Rundschreiben oder anderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten verbreitet werden, vorauszusetzen und die Begründung ihrer Honorarbescheide hierauf einzustellen. Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine KÄV alle für die Festlegung einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufführt; es reicht vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM ergibt (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith 2005, 817, juris Rdnr. 32 f. m. w. N.). Randnummer 41 Diesen Anforderungen wird die Begründung der angefochtenen Honorarbescheide gerecht. Denn sie enthalten die für die Berechnung des Honorars maßgeblichen Faktoren: die Honoraranforderung, von der die Beklagte ausgegangen ist, das Ergebnis der durchgeführten Honorarbegrenzungsmaßnahmen, die zu Grunde gelegten Punktwerte und die vorgenommenen Abzüge. Randnummer 42 Der Kläger hat nicht substantiiert vorgetragen, weshalb der Kontoauszug fehlerhaft bzw. nicht
vollziehbar sein soll. Eine Fehlerhaftigkeit ist der Kammer nicht ersichtlich. Randnummer 43 Soweit der Kläger sich letztlich gegen eine zu geringe Vergütung seiner Leistungen wendet, kann dies keinen höheren Honoraranspruch begründen. Randnummer 44
2 SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien der Bundesausschüsse durch schriftliche Verträge der KVen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass (auch) die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Aus dieser Bestimmung kann ein subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar für ärztliche Tätigkeiten erst dann in Betracht kommen, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa in einer Arztgruppe, und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet wird (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - a.a.O., juris Rdnr. 130 m. w. N.). Anzeichen hierfür sind nicht ersichtlich. Auch für das Fachgebiet des Klägers besteht im Bezirk der Beklagten bedarfsplanungsrechtlich weiterhin weitgehend eine Überversorgung und wird damit die vertragsärztliche Versorgung gewährleistet. Randnummer 45 Im Ergebnis war die Klage daher im Hauptantrag abzuweisen. Mangels Rechtwidrigkeit der Regelleistungsvolumina war die Klage auch in den beiden Hilfsanträgen abzuweisen. Von daher konnte dahinstehen, ob für deren Geltendmachung nicht zunächst ein gesondertes Verwaltungsverfahren durchzuführen wäre. Randnummer 46
allem war der Klage daher nur im tenorierten Umfang stattzugeben, war sie aber im Übrigen abzuweisen. Randnummer 47 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Eine Quotelung kam trotz des teilweisen Obsiegens des Klägers nicht in Betracht, da der Kläger nur in einem ganz geringen Teil obsiegt hat. Dies folgt aus der
folgenden Streitwertberechnung. Randnummer 48 Die Festsetzung des Streitwerts erging durch Beschluss des Vorsitzenden. Randnummer 49 In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert
den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache
Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Randnummer 50 Der Streitwert für eine Klage auf höheres Honorar ist pro Quartal auf den Regelstreitwert festzusetzen, soweit - was vorliegend der Fall ist - keine hinreichenden Anhaltspunkte für eine konkrete Abschätzung des wirtschaftlichen Werts des Begehrens ersichtlich sind (vgl. BSG, Beschl. v. 28.01.2009 – B 6 KA 66/07 B – juris). Hinzu kommt der Wert für die Leistungen
Nr. 32001 EBM. Die Beklagte hat hierfür das Punktzahlvolumen wie folgt berechnet: Quartal Punktzahl „Wirtschaftlichkeitsbonus“ I/10 2.840 II/10 2.720 III/10 2.830 IV/10 2.890 Gesamt 11.280 Randnummer 51 Bei einem geschätzten Punktwert von 4 Ct. ergibt dies für die vier streitbefangenen Quartale einen Wert von 451,20 € bzw. - gerundet - von 100 € pro Quartal. Dieser Betrag war zum Regelstreitwert zu addieren. Dies ergab den festgesetzten Wert. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021476
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.