4 Satz 1, 2. Halbsatz in der genannten Fassung verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen in der vertragsärztlichen Versorgung, unter Verweis auf § 73 SGB V, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung.
den weiteren Sätzen des Absatzes wendet sie dabei den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Der Verteilungsmaßstab hat weiterhin sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat schließlich Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag vorzusehen. Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird. Die vom Bewertungsausschuss
4a Satz 1 SGB V getroffenen Regelungen sind Bestandteil der o.g. Vereinbarungen zum Verteilungsmaßstab.
4a Satz 1 SGB V in der genannten Fassung bestimmt der Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen, insbesondere zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind. Ab dem 01.01.2009 gelten ergänzend und anpassend die Vorgaben
Unter anderem werden
1 SGB V in der genannten Fassung abweichend von § 85 SGB V die vertragsärztlichen Leistungen von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung
2 vergütet.
2 SGB V in der genannten Fassung sind zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen ist demnach ist die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der EuroGebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend vom Vergütungsgrundsatz
1 Satz 1 SGB V in der genannten Fassung ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Bei der Bestimmung des Zeitraums, für den ein Regelleistungsvolumen festgelegt wird, ist insbesondere sicherzustellen, dass eine kontinuierliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist.
3 SGB V in der genannten Fassung sind die Werte für die Regelleistungsvolumina
morbiditätsgewichtet und differenziert
Arztgruppen und
Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen; bei der Differenzierung der Arztgruppen ist die
2a SGB V in der Fassung vom 17.07.2009 zugrunde zu legende Definition der Arztgruppen zu berücksichtigen. § 87b Abs. 3 Satz 2 SGB V in der genannten Fassung enthält darüber hinaus weitere Regelungen über das Regelleistungsvolumen.
4 SGB V in der genannten Fassung bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 unter anderem das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina
den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten. Er bestimmt darüber hinaus ebenfalls erstmalig bis zum 31. August 2008 Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7 sowie Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen
Absatz 3 Satz 5. § 87b Abs. 4 SGB V in der genannten Fassung enthält sodann weitere Vorgaben, insb. an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung und an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen.
5 SGB V obliegt die Zuweisung der Regelleistungsvolumina an den Arzt oder die Arztpraxis einschließlich der Mitteilung der Leistungen, die außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, sowie der jeweils geltenden regionalen Preise der Kassenärztlichen Vereinigung; die Zuweisung erfolgt erstmals zum
gekommen. Diese Beschlüsse hat der Bewertungsausschuss in der Folgezeit mehrfach abgeändert und ergänzt, unter anderem durch Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner
tragsvereinbarung zum Honorarvertrag 2010 vom 21.12.2009 mit Wirkung, rückwirkend vom 01.01.2010 an (veröffentlicht in info.doc Nr. 4 August 2010, Bekanntmachungen, S. 30 - im Folgenden HVV-
trag). Den Zuweisungsbescheiden sind keine Rechtsfehler zu erkennen. Insbesondere lag bei der Klägerin keine Praxisbesonderheit vor, die die Beklagte nicht anerkannt hat. Praxisbesonderheiten, die maßgeblich im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung Relevanz erlangen, sind bereits
dem Verständnis des Gesetzgebers auch im Zuge der Honorarverteilung zu berücksichtigen, vgl. § 87 Abs. 3 Satz 3 SGB V in der genannten Fassung, ohne dass er hierfür allerdings eine Definition vorgibt.
der höchstrichterlichen Rechtsprechung sind sie Synonym für atypische Umstände, die zu einem atypischen Leistungsbedarf der Praxis führen und damit eine ermessensgeleitete Härtefallentscheidung in Abweichung von den generellen Verteilungsregelungen auslösen (BSG, Urteil vom 22.06.2005, B 6 KA 80/03 R). Sie charakterisieren sich durch aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind. Die betroffene Praxis muss sich
der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (BSG, Urteil vom 23.02.2005, B 6 KA 79/03 R, sowie Urteil vom 6.9.2000, B 6 KA 24/99 R). Bedingt sein können sie auch durch eine spezifische Qualifikation des Arztes, etwa aufgrund einer Zusatzbezeichnung (BSG, Urteil vom 06.09.2000, B 6 KA 24/99 R).
den Vorgaben des Bewertungsausschusses werden die Praxisbesonderheiten zwischen den Partnern der Gesamtverträge geregelt (vgl. etwas den oben genannten Beschluss aus der
der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts genügt es zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit nicht, lediglich ein "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Vielmehr muss die Überschreitung des praxisindividuellen Regelleistungsvolumens darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Dabei wird es sich typischerweise um arztgruppenübergreifend erbrachte spezielle Leistungen handeln, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern. Deutliches Indiz für einen solchen speziellen Leistungsbereich ist die entsprechende Ausweisung dieser Leistungen im EBM. Mit dem Regelleistungsvolumen soll nicht ein eingeschränktes, sondern ein umfassendes Leistungsprofil abgebildet werden. Es würde dem Konzept des Regelleistungsvolumens mit seiner Anknüpfung an fachgruppenbezogene Durchschnittswerte, die alle fachgruppentypischen Leistungen abbilden, widersprechen, wenn ein Teil der Fachgruppe ausschließlich die niedriger bewerteten Leistungen erbringt und abrechnet, während ein anderer Teil ausschließlich die hoch bewerteten Leistungen erbringt und abrechnet und dafür eine individuelle Erhöhung des Regelleistungsvolumens erhalten würde (BSG, Urteil vom 29.06.2011, B 6 KA 20/10 R mwN). Wie in der mündlichen Verhandlung übereinstimmend mit allen Beteiligten festgestellt wurde, rechtfertigt der Blick auf fachgruppenuntypische Leistungen vorliegend nicht die Annahme einer Praxisbesonderheit. Wie der Vertreter der Klägerin in der mündlichen Verhandlung jedoch konkretisiert hat, sieht die Klägerin ihre Praxisbesonderheit nicht in der Erbringung von solchen (arztgruppenuntypischen Leistungen), sondern vielmehr in der Erbringung von Kernleistungen, diese aber entweder bedingt durch eine zusätzliche Qualifikation bzw. technische Ausstattung oder durch die spezielle Zusammensetzung der Praxis mit den dort tätigen Fachärzten für Innere Medizin mit den Schwerpunkten Endokrinologie, Kardiologie bzw. Angiologie und Gastroenterologie, die ein atypisch hohes Volumen erreicht hätten. Beide Umstände allerdings vermögen unter Beachtung der obigen Grundsätze keine Praxisbesonderheit zu begründen. Dies gilt hinsichtlich der Praxiszusammensetzung übrigens unbeachtlich der nicht überprüften Frage, ob diese tatsächlich ursächlich für das höhere Abrechnungsvolumen ist. Denn diese vermeintliche Besonderheit der Klägerin resultiert nicht aus dem Patientenzuschnitt der Klägerin. Es ist nicht deren Zusammensetzung, sondern die Zusammensetzung der Ärzte, die hier eine Besonderheit begründen mag. Diese allerdings begründet keinen besonderen Leistungsbedarf
den geschilderten Grundsätzen. Dabei übersieht die fachkundig mit neben dem Vorsitzenden zwei Vertragsärzten besetzte Kammer auch nicht, dass vorliegend sechs Fachärzte desselben Bereichs, aber mit drei bzw. vier unterschiedlichen Schwerpunkten, tätig sind.
, Unterabschnitt 1.2.4 HVV werden den Besonderheiten der Versorgung durch Berufsausübungsgemeinschaften bereits durch Sonderregelungen Rechnung getragen. Es heißt dort: "Zur Förderung der vertragsärztlichen Versorgung in Berufsausübungsgemeinschaften wird das
[S] praxisbezogene Regelleistungsvolumen
2 und 3 SGB V mit Wirkung zum 01. Januar 2010" i.V.m. der dortigen Anlage 2 werden die Vorgaben zur Berechnung der Regelleistungsvolumina und hierbei auch die Vorgaben zum Trennungsfaktor, als Teil der Regelleistungsvoluminaberechnung, getroffen. Weder ist dieser Beschluss des Bewertungsausschusses rechtswidrig, wie es die Klägerin in der mündlichen Verhandlung weiterhin vertreten hat, noch sind Fehler in der Umsetzung durch die Beklagte erkennbar. Diese Vorgaben sind auch mit dem oben erwähnten Honorarverteilungsvertrag 2010 in der ebenfalls erwähnten ergänzten Fassung durch ausdrückliche Inbezugnahme übernommen worden. Er heißt dort: "Die auf die jeweiligen Versorgungsbereiche bezogene Berechnung der Regelleistungsvolumina richtet sich
Anlage 2 zum Teil F des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom
gekommen. Auch inhaltlich begegnen die vorgenannten Rechtsquellen und deren Umsetzung keinen Bedenken. Zunächst ist der Gesetzgeber hierzu, auch unter Berücksichtigung des verfassungsrechtlich abgesicherten Parlamentsvorbehalts, berechtigt. Explizit für die vorstehende Vorschrift hat das Bundessozialgericht dies bereits entschieden und ausführlich und schlüssig begründet (Urteil vom 06.09.2006, B 6 KA 29/05 R, Rdnr. 15 ff., juris). Auf die umfangreichen Ausführungen zu den verfassungsrechtlichen Vorgaben, denen sich die Kammer anschließt, wird verwiesen. Dies gilt ausdrücklich auch für die Ausführungen des Bundessozialgerichts zur mit dieser gesetzgeberischen Zuweisung einhergehenden Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit der Vertragsärzte (BSG aaO, Rdnr. 14). Weiterhin - hier liegt der Angriffsschwerpunkt der Klägerin - steht auch die vom Bewertungsausschuss getroffene Regelung in Einklang mit den rechtlichen Vorgaben. Zunächst weist nichts darauf hin, dass die hier relevanten Beschlussteile nicht dem Gebot der Normenbestimmtheit und Normenklarheit entsprechen könnten (zu den entsprechenden Rahmenbedingungen vgl. wiederum BSG aaO, Rdnr. 18 ff.).
den Vorgaben des Bewertungsausschusses aus Anlage 2 zum Teil F ergibt sich der Trennungsfaktor - sehr grob ausgedrückt - aus dem Verhältnis des trennungsrelevanten Vergütungsvolumens einer der beiden Versorgungsbereiche, also zum Beispiel der Hausärzte, zum trennungsrelevanten Vergütungsvolumen aller Arztgruppen, wobei das trennungsrelevante Vergütungsvolumen durch Absetzungen einzelner Leistungsbereiche erreicht wird. Im Einzelnen sieht die Formel zur Berechnung des vorläufigen RLV-Vergütungsvolumens eines Versorgungsbereichs vor, dass das Vergütungsvolumen 2007 eines Versorgungsbereichs, also zum Beispiel der Hausärzte, jedoch ohne die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapie des Abschnitts 35.2, multipliziert mit dem Faktor für EBM2008-Anpassungen, dividiert wird durch das Vergütungsvolumen 2007 Vergütungsvolumen 2007 aller Arztgruppen, jedoch auch hier ohne die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapie des Abschnitts 35.2, multipliziert mit dem Faktor für EBM2008-Anpassungen. Dieses Zwischenergebnis wird mit dem RLV-Vergütungsvolumen, das wiederum
Teil F, Unterabschnitt 3.1., des Beschlusses zu ermitteln ist, multipliziert. Aus der dortigen Regelung folgt unter anderem der Abzug der Vergütung für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM (Leistungen gemäß den Psychotherapie-Richtlinien). Diese Vorgaben entsprechen dem Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses. Es ist in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung allgemein anerkannt, dass dem Bewertungsausschuss ein weiter Gestaltungsspielraum zukommt (vgl. beispielhaft BSG, Urteil vom 16.05.2001, B 6 KA 20/00 R mwN). Es ist nicht die Aufgabe der Gerichte, ihre eigene Vorstellung von der Sachgerechtigkeit einer Bewertung an die des Bewertungsausschusses zu setzten oder eine vermeintlich bessere Lösung zu finden. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich vielmehr auf die Frage, ob der Bewertungsausschuss alle Arztgruppen
denselben Maßstäben behandelt hat und ob seine Festsetzungen inhaltlich frei von Willkür sind (BSG, Urteil vom 09.12.2004, B 6 KA 44/03 R). Sachfremde Erwägungen, eine Überschreitung der äußeren, vom Gesetzgeber vorgegebenen Grenzen oder gar Willkür vermag die Kammer im vorliegenden Beschluss nicht zu erkennen. Dies gilt explizit für den Vorwegabzug der psychotherapeutischen Leistungen. Die Rechtsauffassung der Beigeladenen zu 1), dass der Bewertungsausschuss mit dem Vorwegabzug lediglich eine Definition der der Trennung unterliegenden Gesamtvergütung vorgenommen hat, trifft zu. Die Herausnahme der psychotherapeutischen Leistungen aus den beiden Formelbestandteilen des Vergütungsvolumens 2007 des betreffenden Versorgungsbereichs, des entsprechenden Vergütungsvolumens 2007 aller Arztgruppen und dem RLV-Vergütungsvolumen
.1 bewirkt eine Ermittlung des Trennungsfaktors unter Außerachtlassung dieser Leistungsgrößen. Diese Vorgabe des Bewertungsausschusses orientiert sich sachgerecht an den Rahmenbedingungen des Gesetzgebers. Denn
2 Satz 6 SGB V in genannten und hier maßgebenden Fassung sind antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergüten. Es ist deshalb eine folgerichtige, wenn auch nicht zwingende, Vorgehensweise, entsprechende Leistungen im Wege des Vorwegabzugs abzusetzen. Auch die Einordnung der laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen des Kapitels 32 EBM im Regelwerk des Bewertungsausschusses erfolgt in nicht zu beanstandender Weise. Diese Leistungen werden
den Vorgaben des Beschlusses aus dem RLV-Vergütungsvolumen herausgerechnet, vgl. Anlage 2 Nr. 2 lit. a (hausärztliches Volumen) und lit. b (fachärztliches Volumen) und von der Beklagten dementsprechend im Vorwegabzug auf die beiden Versorgungsebenen vergütet. Der klägerische Vortrag, dass diese Leistungen der fachärztlichen Ebene zuzurechnen seien, findet weder in den Vorgaben des Bewertungsausschusses noch in der Umsetzung durch die Beklagte einen Niederschlag. Freilich würde sich bei hypothetischer Belastung des Vergütungsvolumens des hausärztlichen Versorgungsbereichs mit den durch Hausärzte veranlassten Laborleistungen der Vergütungsteiler zu ihren Lasten und zu Gunsten der Fachärzte verschieben, was eine Veränderung des Trennungsfaktor zu Gunsten der Fachärzte zur Folge hätte. Weil es sich aber bei den Leistungen von Laborärzten um solche von Fachärzten handelt, ist jedenfalls nicht erkennbar, warum es sachwidrig sein soll, einen Vorwegabzug und eine Vorwegvergütung vorzunehmen. Denn selbst die klägerseits vorgetragene, tatsächlich nicht bestehende einseitig Belastung der Fachärzte wäre noch vergütungssystemstringent. Die Argumentation des Klägervertreters in der mündlichen Verhandlung, dass die Leistungen, die von Hausärzten veranlasst würden, auch zu Lasten deren Vergütungsvolumen gehen müsse, verfängt schon deshalb nicht, weil im vertragsärztlichen System ein Großteil fachärztlicher Leistungen durch Hausärzte, nämlich im Wege der Überweisung (Beispiel: radiologische Leistung), veranlasst werden, ohne dass hieraus in anderen Fällen die Schlussfolgerung abzuleiten wäre, diese Leistungen seien aus dem RLV-Volumen der Hausärzte zu vergüten. Schließlich sind Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte in der Umsetzung der Vorgaben des Bewertungsausschusses einen Ausführungsfehler begangen haben könnte, sei es durch Abweichung vom Regelwerk oder durch einen Berechnungsfehler, weder ersichtlich noch wurde hierzu ein konkreter Anhaltspunkt vorgetragen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021514
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