4 Satz 1, 2. Halbsatz in der genannten Fassung verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen in der vertragsärztlichen Versorgung, unter Verweis auf § 73 SGB V, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung.
den weiteren Sätzen des Absatzes wendet sie dabei den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Der Verteilungsmaßstab hat weiterhin sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat schließlich Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag vorzusehen. Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird. Die vom Bewertungsausschuss
4a Satz 1 SGB V getroffenen Regelungen sind Bestandteil der o.g. Vereinbarungen zum Verteilungsmaßstab.
4a Satz 1 SGB V in der genannten Fassung bestimmt der Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen, insbesondere zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind. Ab dem 01.01.2009 gelten ergänzend und anpassend die Vorgaben
Unter anderem werden
1 SGB V in der genannten Fassung abweichend von § 85 SGB V die vertragsärztlichen Leistungen von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung
2 vergütet. Auf der Grundlage dieser Regelungen im SGB V und weiterer des Bewertungsausschusses bzw. Erweiterten Bewertungsausschusses haben die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die Verbände der Primärkassen sowie die Ersatzkassen einen Honorarvertrag vom 14.05.2012 für die Zeit ab dem 01.01.2011 geschlossen (im Folgenden: HVV). Unter Berücksichtigung aller genannten rechtlichen Grundlagen sind die Honorarbescheide vom 24.06.2011 und vom 04.10.2011, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.06.2012 nicht zu beanstanden. Fehler darin sind nicht zu erkennen. Solche wurden auch von der Klägerin nicht vorgetragen, weswegen auf die zutreffenden Darstellungen in den Honorarbescheiden und den Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen wird. Der einzige Einwand, nämlich die Behauptung einer rechtswidrigen Grundlage über die Berechnung des sog. Trennungsfaktors bzw. dessen unzutreffende Ermittlung durch die Beklagte, ist vom streitgegenständlichen Prüfungsumfang nicht erfasst. Denn diese Rechtsfragen sind abschließend von den Zuweisungsbescheiden über das Regelleistungsvolumen erfasst, die vorliegend nicht streitgegenständlich sind.
2 SGB V in der genannten Fassung sind zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen ist demnach ist die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro. Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend vom Vergütungsgrundsatz
1 Satz 1 SGB V in der genannten Fassung ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Die vorgenannten Vorschrift sieht sodann weitere Regelungen vor.
4 SGB V in der genannten Fassung bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum
gekommen. Unter Teil F des genannten Beschlusses aus der 218. Sitzung mit dem Untertitel "Beschluss gemäß § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen
2 und 3 SGB V mit Wirkung zum 1. Juli 2010" i.V.m. der dortigen Anlage 4, wiederum in Verbindung mit Anhang 1 zu Anlage 4 werden die Vorgaben zur Berechnung der Regelleistungsvolumina getroffen und hierbei auch die Vorgaben zum Trennungsfaktor, als Teil der Regelleistungsvoluminaberechnung getroffen. Diese Vorgaben sind auch mit dem oben genannten HVV, dort Abschnitt II durch ausdrückliche Inbezugnahme übernommen worden. Die Beklagte ist schließlich ihrer Pflicht zum Erlass eines Regelleistungsvolumenbescheids in den streitbefangenen Quartalen
gekommen. Der für die Honorarvergütung der Klägerin maßgebliche Trennungsfaktor ist vom Regelungsgehalt dieses Verwaltungsaktes erfasst. An der hiermit verbundenen rechtlichen Ausklammerung einer Prüfung des Trennungsfaktors ändert
Auffassung der Kammer auch die Tatsache nichts, dass die individuelle Honorarverteilung ggü. dem Vertragsarzt, hier also der Klägerin, durch den Honorarbescheid auf dem Regelleistungsvolumenbescheid aufbaut, mithin der Trennungsfaktor Grundlage der Berechnung des Honorars ist und etwaige Fehler bei seiner Ermittlung sich im Honorarbescheid fortpflanzen. Allerdings wäre im Übrigen die Klage auch abzuweisen gewesen, wenn die Ermittlung des Trennungsfaktors vom Streitgegenstand erfasst wäre, weil der von der Beklagten zugrunde gelegte Trennungsfaktor nicht zu beanstanden ist. Weder ist der Beschluss des Bewertungsausschusses rechtswidrig, wie es die Klägerin in der mündlichen Verhandlung weiterhin vertreten hat, noch sind Fehler in der Umsetzung durch die Beklagte erkennbar. Wie oben dargelegt übertragt der Gesetzgeber dem Bewertungsausschuss mit § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der genannten Fassung die Aufgabe, Kriterien zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung zu treffen. Zunächst ist der Gesetzgeber hierzu, auch unter Berücksichtigung des verfassungsrechtlich abgesicherten Parlamentsvorbehalts, berechtigt. Explizit für die vorstehende Vorschrift hat das Bundessozialgericht dies bereits entschieden und ausführlich und schlüssig begründet (Urteil vom 06.09.2006, B 6 KA 29/05 R, Rdnr. 15 ff., juris). Auf die umfangreichen Ausführungen zu den verfassungsrechtlichen Vorgaben, denen sich die Kammer anschließt, wird verwiesen. Dies gilt ausdrücklich auch für die Ausführungen des Bundessozialgerichts zur mit dieser gesetzgeberischen Zuweisung einhergehenden Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit der Vertragsärzte (BSG aaO, Rdnr. 14). Weiterhin - hier liegt der Angriffsschwerpunkt der Klägerin - steht auch die vom Bewertungsausschuss getroffene Regelung in Einklang mit den rechtlichen Vorgaben. Zunächst weist nichts darauf hin, dass die hier relevanten Beschlussteile nicht dem Gebot der Normenbestimmtheit und Normenklarheit entsprechen könnten (zu den entsprechenden Rahmenbedingungen vgl. wiederum BSG aaO, Rdnr. 18 ff.).
den Vorgaben des Bewertungsausschusses aus dem genannten Beschluss der 218. Sitzung gilt
Teil F, Unterabschnitt 3.1.1. stellt die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung die Ausgangsgröße für die Ermittlung und Festsetzung der Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen dar. Diese Ausgangsgröße wird auf den haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich gemäß Anlage 4 verteilt. Es entsteht jeweils ein haus- bzw. fachärztliches (versorgungsbereichsspezifisches) Verteilungsvolumen.
Anlage 4 wird das haus- und fachärztliche Verteilungsvolumen gemäß Anhang 1 zu Anlage 4 ermittelt.
diesem Anhang 1 erfolgt die Ermittlung des Trennungsfaktors in
denselben Maßstäben behandelt hat und ob seine Festsetzungen inhaltlich frei von Willkür sind (BSG, Urteil vom 09.12.2004, B 6 KA 44/03 R). Sachfremde Erwägungen, eine Überschreitung der äußeren, vom Gesetzgeber vorgegebenen Grenzen oder gar Willkür vermag die Kammer im vorliegenden Beschluss nicht zu erkennen. Dies gilt explizit für die Einordnung der laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen des Kapitels 32 EBM im Regelwerk des Bewertungsausschusses. Diese Leistungen werden, wie oben erläutert, von der für den Trennungsfaktor zutreffenden trennungsrelevanten hausärztlichen kassenübergreifenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung abgezogen (=Berechnungsschritt 14). Der klägerische Vortrag, dass diese Leistungen der fachärztlichen Ebene zuzurechnen seien, findet weder in den Vorgaben des Bewertungsausschusses noch in der Umsetzung durch die Beklagte einen Niederschlag. Freilich würde sich, den Abzug weggedacht, der dann hypothetische Vergütungsteiler zu Lasten der Hausärzte und damit zu Gunsten der Fachärzte verschieben, was eine Veränderung des Trennungsfaktor zu Gunsten der Fachärzte zur Folge hätte. Weil es sich aber bei den Leistungen von Laborärzten um solche von Fachärzten handelt, ist jedenfalls nicht erkennbar, warum es sachwidrig sein soll, einen Vorwegabzug und eine Vorwegvergütung vorzunehmen. Die Argumentation des Klägervertreters in der mündlichen Verhandlung, dass die Leistungen, die von Hausärzten veranlasst würden, auch zu Lasten deren Vergütungsvolumen gehen müsse, verfängt schon deshalb nicht, weil im vertragsärztlichen System ein Großteil fachärztlicher Leistungen durch Hausärzte, nämlich im Wege der Überweisung (Beispiel: radiologische Leistung), veranlasst werden, ohne dass hieraus in anderen Fällen die Schlussfolgerung abzuleiten wäre, diese Leistungen seien aus dem RLV-Volumen der Hausärzte zu vergüten. Bedenken bestehen auch nicht hinsichtlich des Vorwegabzugs der psychotherapeutischen Leistungen. Die Klägerin hat diesen Aspekt zwar nicht in diesem, aber im Parallelverfahren S 16 KA 269/12 bemängelt. Hierzu hat das Gericht im dortigen Verfahren ausgeführt: "Die Rechtsauffassung der Beigeladenen zu 1), dass der Bewertungsausschuss mit dem Vorwegabzug lediglich eine Definition der der Trennung unterliegenden Gesamtvergütung vorgenommen hat, trifft zu. Die Herausnahme der psychotherapeutischen Leistungen aus den beiden Formelbestandteilen des Vergütungsvolumens 2007 des betreffenden Versorgungsbereichs, des entsprechenden Vergütungsvolumens 2007 aller Arztgruppen und dem RLV-Vergütungsvolumen
.1 bewirkt eine Ermittlung des Trennungsfaktors unter Außerachtlassung dieser Leistungsgrößen. Diese Vorgabe des Bewertungsausschusses orientiert sich sachgerecht an den Rahmenbedingungen des Gesetzgebers. Denn
2 Satz 6 SGB V in genannten und hier maßgebenden Fassung sind antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergüten. Es ist deshalb eine folgerichtige, wenn auch nicht zwingende, Vorgehensweise, entsprechende Leistungen im Wege des Vorwegabzugs abzusetzen." Sinngemäß gilt für das vorliegende Verfahren das gleiche. Schließlich sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Beklagte in der Umsetzung der Vorgaben des Bewertungsausschusses einen Ausführungsfehler begangen haben könnte, sei es durch Abweichung vom Regelwerk oder durch einen Berechnungsfehler. Die Beklagte hat den Berechnungsvorgangs, wie vom Gericht gefordert, exemplarisch in allen 15 Rechenschritten unter jeweiliger Benennung der zugehörigen Stelle des Beschlusstextes aufgeschlüsselt. Diese Darstellung ist
Bewertung durch die Kammer
vollziehbar und stimmt mit den dargestellten rechtlichen Vorgaben überein. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021515
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.