Leitsatz Die Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen in den Quartalen II/05 bis I/07 bzgl. der Fachgruppe der Fachärzte für Neurologie ist nach den Neubescheidungen aufgrund der sozi

§ 85Nr. 58 = Ges

R 2011, 304 = Breith 2011, 415 = USK 2010-95, zitiert nach juris; Parallelverfahren: B 6 KA 16, 25, 26,28/09 R). Aufgrund der rechtswidrigen Einbeziehung der Leistungen in das Regelleistungsvolumen waren auch die Fallpunktzahlen des Regelleistungsvolumens fehlerhaft berechnet worden. Die zwischenzeitlich abgeschlossene Ergänzungsvereinbarung vom 15.09.2011 zu den Honorarverteilungsverträgen im Zeitraum 01.04.2005 bis 31.12.2008, veröffentlicht in info.doc Nr. 5, Oktober 2011 änderte, soweit hier von Bedeutung, den HVV entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses. Die Beklagte hatte darüber hinaus noch die bisherigen Regelleistungsvolumina anzupassen, worauf die Kammer bereits im Urteil vom 16.11.2011 - S 12 KA 446/07 - hingewiesen hat (Berufungsverfahren LSG Hessen - L 4 KA 72/11 - durch Vergleich v. 29.01.2014 beendet). Die Leistungen nach Ziff. 4.1 BRLV sind bei der Bemessung der Regelleistungsvolumina nicht zu berücksichtigen. Dies folgt eindeutig aus den Vorgaben des Bewertungsausschusses und der bisherigen sozialgerichtlichen Rechtsprechung. Dem ist die Beklagte mittlerweile durch Abschluss der Nachtragsvereinbarung vom 27.06.2012 zur Ergänzungsvereinbarung vom 15.09.2011, bekannt gemacht durch Rundschreiben vom 27.07.2012, nachgekommen. Die Aufteilung des Honorarvolumens auf die Honorar(unter)gruppe B 2.17 (Neurologen) war von der Kammer nicht zu beanstanden. Der nach Abzug der Vorwegleistungen gemäß Ziffer 7.1 für die Primär‐ und die Ersatzkassen verbleibende Betrag (im folgenden Verteilungsbetrag genannt) steht unter Berücksichtigung der Bestimmungen der Anlagen 1 (für die Primärkassen), 2 (für die Ersatzkassen) und 3 (für die Primär‐ und Ersatzkassen) zu Ziffer 7.2 für die Vergütung der geprüften und gemäß Ziffer 6 zugeordneten/bewerteten Honoraranforderungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden hessischen Ärzte, Psychotherapeuten und ärztlich geleiteten Einrichtungen sowie zur Bedienung der Ansprüche aus der EHV und der Aufwendungen für den KV Hessen‐spezifischen ärztlichen Bereitschaftsdienst (gemäß Notdienstordnung der KV Hessen) zur Verfügung. Rundungs‐ und Spitzenbeträge sind vorzutragen (Ziff. 7.2 HVV 2005). Nach Ziff. 2.2 der Anlagen 1 u. 2 zu Ziff. 7.2 HVV steht der dem Honorarbereich B - Fachärztliche Versorgungsebene verbleibende Verteilungsbetrag- vorbehaltlich möglicher Korrekturen gemäß Ziffer 4 - für die Verteilung auf die Honorargruppen B 2.1 bis B 2.32 innerhalb der Honorargruppe B 2 zur Verfügung. Die Verteilung erfolgt dabei auf Basis der prozentualen Aufteilung der (tatsächlichen) Honorarzahlungen für die entsprechenden bzw. vergleichbar gebildeten Honorar(unter)gruppen im entsprechenden Quartal des Jahres

1. Im Jahr 2004 wurde die Honorar(unter)gruppe B 2.7.1 durch die Nervenärzte (VfG 57), Neurologen (VfG 57-68) und Psychiater (VfG 59) gebildet (vgl. Anlagen 1 und 2 zu LZ 702 der Grundsätze der Honorarverteilung). Die Beklagte hat dies exemplarisch für das Quartal II/05 mit dem Aufsatzquartal II/04 erläutert. Sie hat im Einzelnen dargestellt, wie sich die Honorar(unter)gruppe B 2.7.1 auf die erst ab dem Quartal II/05 gebildeten Honorar(unter)gruppe B 2.16 - Nervenärzte (VfG 57), Neurologen und Psychiater (Doppelzulassung) (VfG 57-69), B 2.17 - Neurologen (VfG 57‐68), B 2.22 - Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie mit Leistungsanteil an Richtlinien‐PT im Vorjahresquartal von höchstens 30 % (VfG 59‐01) und B 2.23 - Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie mit Leistungsanteil an Richtlinien‐PT im Vorjahresquartal von mehr als 30 % (VfG 59‐02) aufteilt. Entsprechend hat sie die Anteile der Aufsatzquartale auf die Quartale ab II/05 übertragen. Dies entspricht den Vorgaben des HVV, auch wenn eine spezifische Regelung für die Aufteilung der Honorar(unter)gruppe B 2.7.1 fehlt, da es entscheidend auf den Anteil im Aufsatzquartal des Jahres 2004 ankommt. Aus der Anlage 1 zum Schriftsatz der Beklagten vom 01.07.2016 wird die Aufteilung deutlich. Ausgehend vom Verteilungsbetrag im Quartal II/04 in Höhe von 4.770.124,13 € ergeben sich z. B. im Ersatzkassenbereich Anteile der später neu gebildeten vier Honorar(unter)gruppen von 3.364.340,26 €, 389.162,59 €, 576.206,03 € und 436.666,69 €. Soweit die Gesamtsumme dieser vier Teilbeträge in Höhe von 4.766.375,57 € den Ausgangsbetrag in Höhe von 4.770.124,13 € um 3.771,56 € unterschreitet, handelt es sich um eine zu vernachlässigende Rundungstoleranz von 0,079 %. Der Kammer sind keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass die Beklagte nicht in gleicher Weise in den übrigen Quartalen verfahren ist. Die Einhaltung des sog. mittleren Punktwerts ist beachtet worden. Nach Ziff. III.1
2. Absatz BRLV ist eine Anpassung der Arztgruppentöpfe im Rahmen der Honorarverteilung dann in den Folgequartalen (ggf. in Schritten) notwendig, wenn der für eine Arztgruppe gemäß Anlage 1 für das Vorquartal ermittelte rechnerische Punktwert (Vergütung für Leistungen des Regelleistungsvolumens im Arztgruppentopf zu Leistungsbedarf in Punkten für Leistungen des Regelleistungsvolumens <Leistungsbedarf im Regelleistungsvolumen und Leistungsbedarf, der über das Regelleistungsvolumen hinausgeht>) den über alle Arztgruppen eines Versorgungsbereichs gleichermaßen (ohne Berücksichtigung der Arztgruppentöpfe) ermittelten durchschnittlichen rechnerischen Punktwert um mehr als 10 % über- oder unterschreitet. Diese Regelung unterscheidet sich grundlegend von der 15 %-Regelung im HVV. Für die hier maßgebliche fachärztliche Versorgungsebene sieht Ziff. 2.2 der Anlage 1 bzw. 2 zu Ziff. 7.2 HVV vor, dass, reicht der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht aus, eine Quotierung aller Honorarforderungen innerhalb des Regelleistungsvolumens und damit des Punktwertes von 4,0 Ct. zu erfolgen hat. Soweit die so festgestellten Quoten um mehr als 15 %-Punkte von der nach gleicher Vorgehensweise über alle Honorar(unter)gruppen der Honorargruppe B 2 gebildeten (mittleren) Quote abweichen, ist, soweit möglich, ein Ausgleich zwischen den Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32 mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 %-Punkten von der mittleren Quote für alle Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32 durchzuführen. Der HVV enthält damit ein Instrumentarium zur Gewährleistung eines Punktwertes mit einer nicht mehr als 15 %igen Schwankungsbreite über alle von den RLV betroffenen Facharztgruppen (vgl. BSG, Urt. v. 08.12.2010 - B 6 KA 42/

§ 85Nr.

61, juris Rdnr. 23). Die Unterschiede beider Regelungen bestehen darin, dass Ziff. III.1

1. Absatz BRLV nur eine Beobachtungspflicht statuiert, die ggf. in den Folgequartalen zur Aufstockung der Honorartöpfe führt, während Ziff. 2.2 der Anlage 1 bzw. 2 zu Ziff. 7.2 HVV zwingend vorsieht, im aktuellen Quartal unmittelbar eine Aufstockung der Honorartöpfe vorzunehmen, ferner ist die Grenze nach Ziff. III.1
2. Absatz BRLV mit 10 % enger als die des HVV. Insbesondere aber bezieht Ziff. III.1
3. Absatz BRLV auch die Leistungen ein, die zum sog. unteren Punktwert vergütet werden, wohingegen Ziff. 2.2 der Anlage 1 bzw. 2 zu Ziff. 7.2 HVV nur die Leistungen, die zum sog. oberen Punktwert vergütet werden, einbezieht. Ziff. III.1
4. Absatz BRLV erfasst damit das Verhältnis der Leistungsausweitungen einer Fachgruppe zur Gesamtentwicklung. Solche Leistungsausweitungen müssen nicht zwangsläufig aus dem sog. Hamsterradeffekt entstehen, also aufgrund von Leistungsausweitungen innerhalb der Fachgruppe, die nicht in erster Linie medizinischen Notwendigkeiten unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots geschuldet sind. Sie können auch einem vermehrten tatsächlichen Leistungsbedarf geschuldet sein, so z. B. dem Umstand einer Verlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich oder der Zunahme der Morbidität. Wegen der Unterschiedlichkeit der Gründe wird daher kein zwingender Mechanismus eingebaut, sondern eine Beobachtungspflicht, die bei Vorliegen der genannten Veränderungen zur Entscheidung über eine evtl. Aufstockung zwingt. Zutreffend geht die Beklagte davon aus, dass der 85 %-Stützpunktwert bzw. Interventionspunktwert nach dem Punktwert zu berücksichtigen ist, der vor Anwendung der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV und sonstigen Verteilungsabzügen innerhalb der Honorar(unter)gruppe wie Notdienst und dem EHV-Faktor erfolgt und der somit in den Honorarbescheiden nicht aufgeführt wird bzw. mit den in der Arztrechnung enthaltenen Punktwerten nicht vergleichbar ist. Ziff. 7.5 HVV betrifft eine Umverteilung innerhalb der Honorar(unter)gruppe und führt zu Veränderungen des Punktwerts. Der Interventionspunktwert betrifft aber die Verteilung zwischen den Honorar(unter)gruppen, so dass nachfolgende Veränderungen des Punktwerts außer Betracht zu bleiben haben. Dies gilt auch für die weiteren Abzüge. Auch entspricht der in der Arztrechnung ausgewiesene Punktwert nicht der tatsächlichen Honorarzahlung, soweit ein Ausgleichsbetrag geleistet wurde. Die Beklagte hat bereits im Schriftsatz vom 01.07.2016 darauf hingewiesen, dass der Punktwert der Honorar(unter)gruppe des Klägers im Primärkassenbereich vor Anwendung der Ausgleichsregelung mit Ausnahme der Quartale II und III/06 jeweils über dem Interventionspunktwert lag. In den Quartalen II und III/06 erfolgte insofern aber eine Stützung. Im Ersatzkassenbereich lag der Punktwert in den Quartalen III/05 und I/06 bis I/07 unter dem Interventionspunktwert und wurde insoweit gestützt. Der Punktwert lag in den Quartalen II/06 bis I/07 nach evtl. Stützung im Primärkassen- und im Ersatzkassenbereich nicht unter dem Konvergenzpunktwert. Veränderungen des Punktwerts aufgrund der Neubescheidung waren von der Kammer nicht zu beanstanden. Die Beachtung des Interventions- und Konvergenzpunktwerts erfolgte auf der Grundlage der Neubescheidung. Die Beklagte nimmt, wie auch die Neubescheidung des Klägers zeigt, auf der Grundlage des geänderten Regelwerks eine Neufestsetzung des Honoraranspruches vor. Soweit die Neufestsetzung einen höheren Honoraranspruch ergibt, nimmt sie eine Nachvergütung vor. Führt die Neufestsetzung zu einem geringeren Honoraranspruch, so z. B. im Fall des Klägers im Quartal II/05, so verzichtet sie auf eine Rückforderung dieses Honoraranteils. Im Ergebnis tritt somit in keinem Fall auch bei den Vertragsärzten, die Rechtsmittel eingelegt haben, eine Verschlechterung der Honorarsituation ein. Die Quotierung der Punktwerte innerhalb des Regelleistungsvolumens ist von der sozialgerichtlichen Rechtsprechung nicht beanstandet worden. Das Absinken des Punktwerts innerhalb des Regelleistungsvolumens folgt auch zwingend aus dem Umstand, dass Honorarzuflüsse aufgrund der Honorarkürzungen nach Ziffer 7.5 HVV nicht mehr möglich sind und aus dem Umstand, dass das Leistungsvolumen der außerhalb des Regelleistungsvolumens zu vergütenden Honoraranteile aufgrund der nunmehr eingehaltenen Vorgaben des Bewertungsausschusses angestiegen ist und dieser Honoraranteil zu festen Punktwerten vergütet wird, der das für das Regelleistungsvolumen zu Verfügung stehende Honorarvolumen vermindert. Ein wie auch immer gearteter Vertrauensschutz auf den einmal festgestellten Punktwert besteht nicht (vgl. bereits SG Marburg, Gerichtsb. v. 30.04.2013 - S 12 KA 744 bis 746/10 -; siehe auch SG Marburg, Urt. v. 25.01.2017 - S 16 KA 61/13 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris zum rechnerisch oberen Punktwert der invasiv tätigen Kardiologen in Hessen im Quartal I/06). Soweit der Kläger unter Hinweis auf die Fallpunktzahlen für das Regelleistungsvolumen im Quartal II/05 der Auffassung ist, diese ermittelten Fallpunktzahlen seien viel zu niedrig, wird dies nicht näher dargelegt. Die ab dem Quartal II/05 geltende Honorarvereinbarung entsprach mit der Einführung der Regelleistungsvolumina den Vorgaben des Bewertungsausschusses. Es ist nicht zu beanstanden, dass die innerhalb des Regelleistungsvolumens liegenden Honorarforderungen einer Quotierung unterlagen. Insbes. bestand auch kein Anspruch auf Vergütung der Leistungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent. Ein Regelleistungsvolumen eines Vertragsarztes muss nicht so bemessen werden, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden (vgl. BSG, Urt. v. 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 29, juris Rdnr. 22 ff.). Diese Grundsätze gelten auch dann, wenn die Frage im Streit steht, ob das RLV die durchschnittlichen Versicherten- bzw. Grundpauschalen abdeckt (vgl. BSG, Beschl. v. 28.10.2015 - B 6 KA 35/15 B - juris). Die Bewertung der neurologischen Leistungen nach den Nr. 16310 bis 16322 EBM 2005 ist nicht zu beanstanden. Der Bewertungsausschuss hat den ihm zustehenden weiten Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Er ist insb. seiner Beobachtungs- und Reaktionspflicht hinsichtlich der Bewertungsansätze für diese Gebührenpositionen ausreichend nachgekommen. Dabei war auch die besondere Schwierigkeit bei der Ermittlung der Kostensätze für die Fachgruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater zu berücksichtigen, die sich aus deren Heterogenität ergibt (vgl. BSG, Urt. v. 09.05.2012 - B 6 KA 24/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 70, juris Rdnr. 36 ff.). Soweit der Kläger auf die Honorarunterschiede ihrer Fachgruppe zu den übrigen Facharztgruppen abstellt, kommt es hierauf nicht an. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit garantiert kein gleichmäßiges Einkommen aller vertragsärztlich tätigen Ärzte. Das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG gebietet nicht, dass die Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit bei allen Arztgruppen identisch sein müssen. Dass ca. zwei Drittel der Fachärzte ein Honorar unterhalb des Durchschnitts erzielen, lässt auf erhebliche Verwerfungen innerhalb der einzelnen Fachgruppen schließen. Einer strikten Gleichstellung steht schon entgegen, dass dann auch Faktoren wie das Investitionsrisiko, die Betriebskosten, die durchschnittliche Arbeitszeit und das Verhältnis von in Vollzeit und in Teilzeit tätigen Praxisinhabern gewichtet werden müssten, was kaum möglich sein dürfte. Abgesehen von den praktischen Schwierigkeiten verlangt Art. 3 Abs. 1 GG eine solche Nivellierung nicht (vgl. BSG, Urt. v. 08.12.2010 - B 6 KA 42/

§ 85Nr.

61, juris Rdnr. 26). Ein Anspruch auf höheres Honorar kann grundsätzlich nicht auf Honorarunterschiede zwischen einzelnen Arztgruppen gestützt werden (vgl. BSG, Urt. v. 17.02.2016 - B 6 KA 46/14 R - juris Rdnr. 33). Die Festsetzung des Honorars verstößt auch nicht gegen den Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung. Nach § 72 Abs. 2 SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V i. V. m. Art. 12 Abs. 1 GG kommt erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist. Dies ist erst dann der Fall, wenn flächendeckend und unabhängig von Besonderheiten in einzelnen Regionen und/oder bei einzelnen Arztgruppen ein Vergütungsniveau zu beobachten wäre, das mangels ausreichenden finanziellen Anreizes zu vertragsärztlicher Tätigkeit zur Beeinträchtigung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten führt (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50, juris, Rdnr. 135; BSG, Urt. v. 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 29, juris Rdnr. 42; BSG, Urt. v. 17.02.2016 - B 6 KA 46/14 R - juris Rdnr. 31). Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den Bewertungsausschuss nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten im Hinblick auf § 72 Abs. 2 SGB V i. V. m. Art 12 Abs. 1 GG beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre (vgl. BSG, Urt. v. 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R - SozR 4 <vorgesehen>, juris Rdnr. 35 m.w.N.). Anhaltspunkte für eine solche Situation sind nicht ersichtlich. Auf die Honorarsituation bzw. den Honorarrückgang einer einzelnen Praxis bzw. der Praxis des Klägers kommt es nicht an. Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des Gebührentatbestandes (vgl. BSG, Urt. v. 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R - a.a.O. Rdnr. 25) bzw. eine pauschale Erhöhung des Honorars. Nach allem war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021590