11, juris Rdnr. 15; BSG v. 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R -
12, juris Rdnr. 19; BSG; Urt. v. 28.08.2013 - B 6 KA 17/13 R - USK 2013-115, juris Rdnr. 16; LSG Hessen, Urt. v. 12.12.2007 - L 4 KA 62/06 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris, Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. vom 28.01.2009 B 6 KA 17/08 B - BeckRS 2009, 54018). Mit der bestandskräftigen Festsetzung durch den Zulassungsausschuss ist die Punktzahlenobergrenze festgelegt. Eine Änderung der Punktzahlobergrenze kann nur durch die Zulassungsgremien, auch rückwirkend, erfolgen (vgl. BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R -
14, juris Rdnr. 26 f.; BSG, Urt. v. 15.07.2015 - B 6 KA 26/14 R -
18, juris Rdnr. 17 ff. u. 27). Dieses Verfahren zur Änderung der Punktzahlobergrenze hat die Klägerin auch durch die gerichtlichen Instanzen bis zum Bundessozialgericht ohne Erfolg durchgeführt, so dass es bei der Verbindlichkeit der ursprünglich festgesetzten Obergrenze verblieben ist. Auf das Leistungsspektrum der Klägerin oder dessen Veränderung kommt es daher in Bezug auf die Obergrenze nicht an. Eine Leistungsausweitung, unabhängig vom Inhalt der Leistungen, kann nicht erfolgen (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 12.12.2007 - L 4 KA 62/06 - juris, Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. v. 28.01.2009 - B 6 KA 17/08 B - BeckRS 2009, 54018). Die durch den Zulassungsausschuss festgelegte Beschränkung des Leistungs- bzw. Honorarvolumens bezieht sich grundsätzlich auf das gesamte Leistungsspektrum. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht aus der Gesamtvergütung an die Vertragsärzte verteilt werden und die deshalb nicht den im Honorarverteilungsvertrag enthaltenen Regelungen zur Mengenbegrenzung unterliegen, also auch für extrabudgetär vergütete Leistungen für ambulantes Operieren (vgl. BSG v. 28.01.2009 - B 6 KA 17/08 B - BeckRS 2009, 54018, Rdnr. 10 f.). Die geltenden Regelungen bieten keinen Ansatzpunkt dafür, Abrechnungsobergrenzen an den Budgets auszurichten, die dem Vertragsarzt gemäß den Honorarverteilungsregelungen jeweils zur Verfügung stehen (vgl. BSG, Urt. v. 31.08.2011 - B 6 KA 1/11 R - BeckRS 2012, 67832, Rdnr. 7; so auch bereits die Vorinstanz LSG Sachsen, Urt. v. 22.09.2010 - L 1 KA 7/09 - juris Rdnr. 43 ff.; aus der Instanzenpraxis s. ferner SG Marburg, Urt. v. 05.12.2012 - S 12 KA 636/11 - juris Rdnr. 59 ff., Berufung insoweit zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 29.06.2016 L 4 KA 1/13 - unveröff.). Eine Leistungsausweitung ist, solange die Obergrenze nicht geändert wird, einer Job-Sharing-Praxis nur im Rahmen der 3-%-Grenze bzw. im Rahmen der Erhöhung durch den sog. Anpassungsfaktor möglich. Das Landessozialgericht Hessen (Urt. v. 12.12.2007 - L 4 KA 62/06 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris, Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. vom 28.01.2009 - B 6 KA 17/08 B - BeckRS 2009, 54018) hat bereits dargelegt, dass ein Vertragsarzt nicht mit dem Vortrag, es sei ihm weder möglich noch zumutbar gewesen, den Umfang seiner allgemeinen ärztlichen Tätigkeit zu verringern, gehört werden kann. Selbstverständlich sei er immer zu Behandlungen von Notfällen verpflichtet. Gleichwohl habe er die Möglichkeit, den Umfang seiner ärztlichen Tätigkeit zu steuern. Eine Ungleichbehandlung im Vergleich zu anderen Ärzten liege nicht vor. Denn allein die Leistungsobergrenze aufgrund der Job-Sharing-Partnerschaft schließt weitergehende Honoraransprüche aus. Von daher ist es unerheblich, ob die Leistungssteigerung auf einer ausgeprägten Patientennachfrage beruhte. Die Gesamtpunktzahlvolumina zur Beschränkung des Praxisumfangs folgen der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts durch Festlegung eines quartalsbezogenen Prozentwertes (Anpassungsfaktor). Die Anpassungsfaktoren werden im ersten Leistungsjahr von der Kassenärztlichen Vereinigung errechnet. Die dafür maßgebliche Rechenformel lautet: PzVol (Quartalsbezogenes Gesamtpunktzahlvolumen der Praxis) ./. PzFg (Quartalsbezogener Punktzahlvolumendurchschnitt der jeweiligen Fachgruppe ) = Fakt (Quartalsbezogener Anpassungsfaktor). Sie stellen die Grundlage zur Ermittlung der Gesamtpunktzahlvolumina für die Folgejahre dar. Der jeweilige Anpassungsfaktor wird ab dem zweiten Leistungsjahr mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe multipliziert und ergibt die quartalsbezogene Obergrenze für die Praxis (die Saldierungsregelung nach Nr. 23c Satz 6 bzw. § 23c Satz 6 BedarfsplRL-Ä bleibt hiervon unberührt). Die Kassenärztliche Vereinigung teilt dem Vertragsarzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren mit (§ 23f BedarfsplRL-Ä). Damit können die ab dem zweiten Leistungsjahr maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina erst nach Abschluss der Honorarverteilung für das letzte Quartal des jeweiligen Leistungsjahrs errechnet werden. Die Berechnung des Anpassungsfaktors setzt aber voraus, dass das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen der Praxis und der quartalsbezogene Punktzahlvolumendurchschnitt der jeweiligen Fachgruppe jedenfalls dann gleichen Zeiträumen entnommen werden müssen, wenn wesentliche Umstrukturierungen im EBM vorgenommen werden. Fehlt es an solchen Veränderungen, so trägt einem allgemeinen Wachstum im Regelfall der Zuschlag von 3 % Rechnung. Bei einer "Ungleichzeitigkeit" ist auch eine Anpassung für das erste Leistungsjahr erforderlich (vgl. SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 - S 12 KA 841/09 - juris). Eine solche "Ungleichzeitigkeit" ist aber zwischen den Aufsatzquartalen IV/97 bis III/98 und dem Beginn der Job-Sharing-Gemeinschaft im Quartal III/99 nicht ersichtlich und wird von der Klägerin auch nicht geltend gemacht. Im Übrigen werden Veränderungen des EBM hinreichend vom Anpassungsfaktor erfasst, so dass es auf eine Transcodierung nicht ankommt. Fehler bei der Berechnung des Anpassungsfaktors sind nicht ersichtlich. Sie werden von der Klägerin nur allgemein behauptet. Von daher brauchte die Kammer dem nicht weiter nachzugehen. Die Klägerin kann sich auch nicht auf Vertrauensschutz berufen. Aufgrund des Job-Sharing-Verhältnisses war der Klägerin das Bestehen einer Leistungsbegrenzung grundsätzlich bekannt und musste sie davon ausgehen, dass eine darüber hinausgehende Leistungsvermehrung nicht möglich war. Die Beklagte hat allen quartalsmäßig ergehenden Honorarbescheiden ein Schreiben beigefügt, in dem sie u. a. ausführte: "Die Prüfung, ob die im Bescheid des Zulassungsausschusses für Ärzte angegebenen maximalen Punktzahlobergrenzen eingehalten worden sind, erfolgt jeweils bezogen auf ein Leistungsjahr. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass sich Überschreitungen mit möglichen Unterschreitungen jeweils innerhalb eines (Jahres-)Blocks von vier aufeinanderfolgenden Quartalen ausgleichen. Anbei erhalten Sie Ihre Honorarunterlagen des o. g. Quartals vorbehaltlich eventueller Honorarrückforderungen durch die Job-Sharing-Berechnung. Bezüglich der Prüfung ihrer Abrechnung im Hinblick auf die Einhaltung der Punktzahlobergrenze im Rahmen des Job-Sharings werden wir Sie jeweils nach Ablauf eines kompletten Leistungsjahres mit einem gesonderten Schreiben informieren." Soweit die Kammer in ihrem Urteil vom 09.09.2010 - S 12 KA 126/10 -, Berufungsverfahren beim LSG Hessen - L 4 KA 71, 72 u 73/10 - vergleichsweise am 26.11.2014 beendet) aufgrund dieser Schreiben Vertrauensschutz in einem Einzelfall zugebilligt hat, hat sie wesentlich darauf abgestellt, dass die Beklagte gerade trotz Ankündigung einer Überprüfung über Jahre hinweg untätig geblieben war. Im Fall der dortigen Klägerin lagen jedenfalls wenigstens auch im dritten und vierten Leistungsjahr nicht unerhebliche Überschreitungen der Leistungsbegrenzung vor, die die Beklagte nicht zu einer Rückforderung veranlasst hatten, bzw. es war bei einer Überprüfung dann wegen Überschreitens der vierjährigen Verjährungsfrist eine Rückforderung nicht mehr möglich. Damit habe die Beklagte auch für die Job-Sharing-Praxis einen Vertrauenstatbestand gesetzt, als sie eine - letztlich unmittelbare - Prüfung nach Ablauf eines kompletten Leistungsjahres angekündigt habe. Soweit die Beklagte aber dann untätig geblieben sei, habe sich das Vertrauen bilden können, die Prüfung der Beklagten habe ergeben, dass eine Leistungsüberschreitung nicht vorliege oder aber die Beklagte werde von einer Rückforderung absehen. Dies gelte insb. für die Klägerin, die über Jahre bzw. 28 Quartale hinweg solche Schreiben erhalten habe, ohne dass eine weitere Reaktion der Beklagten erfolgt sei. Ein genereller Vertrauensschutz kann daraus nicht abgeleitet werden (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 02.03.2013 - S 12 KA 833/11 - juris Rdnr. 47 f.). Diese Voraussetzungen liegen hier aber nicht vor. Die Beklagte weist zutreffend darauf hin, in jenem Fall habe die Klägerin über 28 Quartale hinweg die Schreiben über eine evtl. noch folgende Prüfung erhalten, hier gehe es aber über einen Zeitraum von zwei Jahren und fünf Monaten. Im Übrigen ist Vertrauensschutz über die in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts anerkannten Konstellationen hinaus nicht zu gewähren, insb. nicht durch eine Ausnahme von der honorarrechtlichen Fallzahlzuwachsbegrenzung, die keinen Zusammenhang zu dem Jobsharing sowie dem hierdurch bedingten Gesamtpunktzahlvolumen erkennen lässt (vgl. BSG, Urt. v. 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R BSGE 114, 170 =
11, juris Rdnr. 22 ff.; BSG, Urt. v. 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R -
12, juris Rdnr. 21 ff.; BSG, Urt. v. 28.08.2013 - B 6 KA 17/13 R - USK 2013-115, juris Rdnr. 19 ff.). Durch die Schreiben hat die Beklagte keinen Vertrauenstatbestand dadurch gesetzt, dass sie der Klägerin angekündigt hat, diese bezüglich der Prüfung ihrer Abrechnung im Hinblick auf die Einhaltung der Punktzahlobergrenzen jeweils nach Ablauf eines kompletten Leistungsjahrs mit gesondertem Schreiben zu informieren, diese Information vor der sachlich-rechnerischen Berichtigung aber nicht erfolgt ist. Hieraus sowie aus der Nichtberücksichtigung der Punktzahlobergrenze bei der Honorarberechnung konnte die Klägerin nicht folgern, dass die Punktzahlbegrenzung von der Kassenärztlichen Vereinigung aufgehoben worden wäre. Die Klägerin kannte die Festsetzungen des Zulassungsausschusses, die Abgabe einer entsprechenden Verpflichtungserklärung war nach § 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V Voraussetzung für die Genehmigung des Jobsharing. Die Beklagte hat auch keinen Vertrauenstatbestand dadurch geschaffen, dass sie die Klägerin nicht auf die erforderliche Antragstellung bei dem Zulassungsausschuss hingewiesen oder die Anpassungsfaktoren nicht mitgeteilt hat (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 29.06.2016 - L 4 KA 1/13 - unveröff.). Von daher war der Klägerin im Hinblick auf die genannten Schreiben kein Vertrauensschutz zuzubilligen. Die Beklagte war zur Rückforderung auch nicht wegen Überschreitens einer Ausschlussfrist gehindert. Es gilt die vierjährige Ausschlussfrist. Die Ausschlussfrist beginnt in allen Fällen der Richtigstellung von Honorarbescheiden mit dem Tag nach der Bekanntgabe des für den Abrechnungszeitraum maßgeblichen Honorarbescheids zu laufen (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R - BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4, juris Rdnr. 60 m.w.N.). Diese Frist war nicht abgelaufen, was insoweit auch zwischen den Beteiligten nicht umstritten ist. Nicht zu beanstanden war auch die Berechnung der Honoraranforderung. Eine fehlerhafte Berechnung ist nicht zu erkennen. Nicht zu beanstanden war ferner die Berechnung des praxisbezogenen Punktwerts, mit der die zunächst in Punkten festgestellte Leistungsüberschreitung in Euro-Beträge umgerechnet wurde. Zutreffend hat die Beklagte einen durchschnittlichen Punktwert ermittelt. Das ist der Punktwert, mit dem letztlich die Leistungen des Klägers vergütet wurden. Es besteht kein Anspruch darauf, dass zunächst die - im Rahmen der Honorarberechnung - geringer vergüteten Leistungen als Maßstab genommen werden. Für die Berechnung der Rückforderung aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung im Falle von Budgetierungen bleibt der praxisindividuelle Punktwert maßgebend, der sich auf der Grundlage des vom Arzt in Ansatz gebrachten Punktzahlvolumens ergeben hat. Es erfolgt keine Neuberechnung des Punktwerts auf der Grundlage des korrigierten Punktzahlvolumens. Eine andere Berechnungsweise kann in Ausnahmefällen zur Vermeidung eines Verstoßes gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz in Betracht kommen (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 =
7). Ein solcher Ausnahmefall setzt aber voraus, dass die fehlerhafte Honoraranforderung durch eine missverständliche oder unzutreffende Information o. ä. seitens der Kassenärztlichen Vereinigung mit verursacht wurde. Ein derartiger Sonderfall ist auch dann in Betracht zu ziehen, wenn ein Arzt in offenem Dissens mit der Kassenärztlichen Vereinigung eine Gebührennummer ansetzt, weil er die Frage ihrer Abrechenbarkeit einer gerichtlichen Klärung zuführen will (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 =
7, juris Rdnr. 27 f.). Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. In diesem Sinne handelt es sich auch nicht um eine fehlerhafte Abrechnung einzelner Leistungen und kann die Leistungsüberschreitung erst nachträglich festgestellt werden. Im Übrigen dienen Budgetierungsmaßnahmen nur - neben ihrer Steuerungsfunktion - der Berechnung des Honorars, bedeuten aber keine Wertigkeit der einzelnen Leistungen. Der tatsächliche Wert der Leistung kann nur praxisbezogen mit Hilfe des praxisindividuellen Punktwerts berechnet werden. Soweit die Beklagte einen durchschnittlichen Punktwert für das jeweilige Leistungsjahr aus den Punktwerten aller Quartale und ohne Gewichtung ermittelt, ist dies, wenn auch nicht ohne Bedenken, nicht zu beanstanden (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 05.12.2012 - S 12 KA 636/11 - juris Rdnr. 64 , insoweit bestätigt durch die Berufungsentscheidung LSG Hessen, Urt. v. 29.06.2016 - L 4 KA 1/13 - unveröff.; SG Marburg, Gerichtsb. v. 05.01.2015 - S 12 KA 332/13 - juris Rdnr. 43 ff.). Die Bedenken beruhen darauf, dass eine sachlich-rechnerische Berichtigung quartalsweise erfolgt, weshalb der Berichtigungsbetrag anhand des jeweils neu zu berechnenden praxisindividuellen Quartalspunktwerts zu ermitteln ist. Im Hinblick auf die Möglichkeit einer Kassenärztlichen Vereinigung, die Überschreitungen innerhalb eines Leistungsjahres zu saldieren (§ 23c Satz 7 BedarfsplRL-Ä), kann sie von einer quartalsweisen Berechnung absehen. Dies gilt aufgrund des Gleichbehandlungsgebots auch in den Fällen, in denen eine Überschreitung in allen Quartalen eines Leistungsjahrs vorliegt. Die Beklagte saldiert alle Über- und Unterschreitungen eines Leistungsjahres und errechnet den Kürzungsbetrag aus dem Produkt der Summe aller Über- und Unterschreitungen und dem durchschnittlichen Punktwert. Alternativ wäre eine quartalsweise Aufteilung der Überschreitung auf die Quartale mit Überschreitung möglich, entweder gleichmäßig oder in Relation zum Abrechnungs- oder Überschreitungsvolumen, und eine anschließende quartalsweise Ermittlung der Berichtigungsbeträge. Auch bei Ermittlung des durchschnittlichen Punktwerts könnte eine Gewichtung nach dem maßgeblichen Punktzahlvolumen in den einzelnen Quartalen erfolgen. Eine wirklich exakte Ermittlung des Punktwerts ist bei jährlicher Betrachtung allerdings in keinem Fall zu erzielen. Von daher ist mangels rechtlicher Vorgaben der Beklagten ein - wenn auch geringer - Ermessensspielraum bei der Ermittlung des durchschnittlichen Punktwerts dann zuzubilligen, wenn die Ermittlung der Honorarrückforderung für das gesamte Leistungsjahr erfolgt, und zwar unabhängig davon, ob im betreffenden Leistungsjahr tatsächlich auch eine Unterschreitung vorlag. Im Übrigen führen andere Berechnungswege, wie der Kammer aus anderen Verfahren bekannt ist, in denen die Beklagte auf Anfrage Vergleichsberechnungen vorgelegt hat, zu Abweichungen, die allenfalls im Prozentbereich liegen und im Einzelfall sich auch zu Lasten des Vertragsarztes auswirken können (s. bereits SG Marburg, Urt. v. 05.12.2012 S 12 KA 636/11 -, Rdnr. 64 ). Nach allem war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Die Streitwertfestsetzung erfolgte durch Beschluss des Vorsitzenden. In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Der Streitwert war aus dem Kürzungsbetrag für das jeweilige Leistungsjahr zu ermitteln. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190021611
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