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SG Frankfurt 25. Kammer S 25 KR 190/14 Urteil

Verfahrensgang nachgehend Hessisches Landessozialgericht, 28. Februar 2019, L 8 KR 443/17, Urteil Tenor 1. Die Bescheide der Beklagten vom 20. Juni 2013 und 20. Dezember 2013 in der Gestalt des Widers

§ 37Nr.

7 -

§ 92Nr.

4, Rdnr. 18). In § 1 Abs. 4 der Richtlinie des GBA über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie - HKP-RL) vom

  1. September 2009 (Bundesanzeiger <BAnz> Nr. 21a vom
  2. Februar 2010, Beilage) in den hier anzuwendenden Fassungen der Beschlüsse vom
  3. Februar 2013 (BAnz AT vom
  4. August 2013 B3), vom
  5. September 2013 (BAnz AT vom
  6. Dezember 2013 B7), vom
  7. Januar 2014 (BAnz AT vom
  8. April 2014 B5) und vom
  9. Juli 2014 (BAnz AT vom
  10. Oktober 2014 B2) heißt es, die verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege seien grundsätzlich dem dieser Richtlinie als Anlage beigefügten Leistungsverzeichnis zu entnehmen. Dort nicht aufgeführte Maßnahmen seien grundsätzlich nicht als häusliche Krankenpflege verordnungs- und genehmigungsfähig. Nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege im Sinne von § 37 SGB V seien in medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen verordnungs- und genehmigungsfähig, wenn sie Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans sind, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollen. Die Blutzuckermessung („Ermittlung und Bewertung des Blutzuckergehaltes kapillaren Blutes mittels Testgerät, z. B. Glucometer") wird in der Nr. 11 der Anlage nur für eine Dauer von bis zu vier Wochen und nur dann als verordnungsfähig bezeichnet, wenn sie der Erst- oder Neueinstellung eines insulin- oder tablettenpflichtigen Diabetes oder der Fortsetzung der sogenannten „Intensivierten Insulintherapie“ dient. Routinemäßige Dauermessungen werden ausdrücklich nach der „Bemerkung" zu Nr. 11 der Anlage als nur zur Fortsetzung der sogenannten „Intensivierten Insulintherapie" verordnungsfähig bezeichnet, wobei die Häufigkeit der Blutzuckermessung nach Maßgabe des ärztlichen Behandlungsplanes in Abhängigkeit von der verordneten Medikamententherapie bis zu viermal wöchentlich, bis zu dreimal täglich erfolgt und bei der Folgeverordnung der HbA 1 c-Wert zu berücksichtigen ist. Die routinemäßigen Dauermessungen sind dabei nur bei solchen Patienten verordnungsfähig,

(1)die unter einer so hochgradigen Einschränkung der Sehfähigkeit leiden, dass es ihnen unmöglich ist, das kapillare Blut zu entnehmen, auf den Teststreifen zu bringen und das Messergebnis abzulesen oder
(2)die unter einer so erheblichen Einschränkung der Grob- und Feinmotorik der oberen Extremitäten leiden, dass sie das kapillare Blut nicht entnehmen und auf den Teststreifen bringen können oder
(3)die unter einer so starken Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit leiden, dass sie zu schwach sind, das kapillare Blut entnehmen und auf den Teststreifen bringen können (z. B. moribunde Patienten) oder
(4)bei denen eine so starke Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit und Realitätsverlust eingetreten ist, dass die Compliance bei der Diagnostik nicht sichergestellt ist oder
(5)die entwicklungsbedingt noch nicht fähig sind, die Leistung zu erlernen oder selbstständig durchzuführen. Diese persönlichen Voraussetzungen für die Verordnungsfähigkeit routinemäßiger Dauermessungen des Blutzuckerwertes müssen aus der ärztlichen Verordnung hervorgehen. Die HKP-RL stellt keinen abschließenden Leistungskatalog über die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege dar. Soweit dies aus den einleitenden Formulierungen geschlossen werden könnte, würde eine solche Auslegung von der gesetzlichen Ermächtigung nicht gedeckt. Nach § 92 Abs. 1 Satz 1 SGB V beschließt der GBA die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über unter anderem die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie (Satz 2 Nr. 6 der Vorschrift). Damit ist im Unterschied zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 135 SGB V) und Heilmitteln (§ 138 SGB V) keine Ermächtigung des GBA eingeräumt, den Umfang der von den Krankenkassen zu erbringenden Leistungen der häuslichen Krankenpflege abschließend festzulegen. Nach Abs. 7 Satz 1 der Vorschrift ist in den Richtlinien „insbesondere" zu regeln (1.) die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung sowie (2.) die Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit den Leistungserbringern. Der Auftrag an den GBA beschränkt sich - wie es dem Wesen von Richtlinien entspricht - auf die Konkretisierung und Interpretation des Wirtschaftlichkeitsgebots für die Regelfälle der häuslichen Krankenpflege, schließt aber ein Abweichen davon im Einzelfall nicht aus. Für eine Ausgrenzung notwendiger Leistungen aus dem Versorgungsauftrag der Krankenkassen, ihre Zuweisung zum Aufgabenbereich der Pflegekassen oder in die Eigenverantwortung der Versicherten (d. h. Selbstbeteiligung) hat der GBA keine Ermächtigung. Demzufolge bleiben Maßnahmen der Behandlungspflege, die im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind, auch außerhalb der HKP-RL in der Leistungsverpflichtung der Krankenkassen, und zwar unabhängig davon, ob es sich um die Behandlung einer akuten oder chronischen Erkrankung handelt. Voraussetzung für die Nichtverbindlichkeit der HKP-RL bezüglich einer bestimmten Maßnahme der Behandlungspflege ist aber stets die Feststellung, dass der GBA die besondere Fallgestaltung nicht bedacht, die Rechtsbegriffe der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit unzutreffend ausgelegt oder die Bewertung der Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit einer Behandlungsmaßnahme evident fehlerhaft vorgenommen hat (BSG, Urteil vom 26. Januar 2006 – B 3 KR 4/05 R –

§ 37Nr.

7,

§ 92Nr.

4; BSG, Urteil vom 10. November 2005 - B 3 KR 38/04 R –

§ 37Nr.

6; BSG, Urteil vom 17. März 2005 – B 3 KR 35/04 R –

§ 37Nr.

4 = BSGE 94, 205). Ausgehend von diesen Grundsätzen erweisen sich die angefochtenen Bescheide der Beklagten für den Zeitraum vom

  1. Juli 2013 bis
  2. Dezember 2014 als rechtswidrig. Die dem Kläger ärztlich verordneten Blutzuckermessungen waren medizinisch notwendig. Soweit sie nach Nr. 11 der Anlage zu den HKP-RL von der Leistungspflicht der Krankenkasse ausgeschlossen sind, ist dies von der gesetzlichen Ermächtigung nicht gedeckt und verstößt gegen höherrangiges Recht. Nach den Ausführungen des MDK in Hessen in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom
  3. November 2013 wurde zwar in dem hier streitgegenständlichen Zeitraum bei dem Kläger weder eine Erst- oder Neueinstellung der Insulintherapie noch eine sogenannte „Intensivierte Insulintherapie“ durchgeführt. Dies wird von dem Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. D. in seinem Befundbericht vom
  4. August 2014 bestätigt. Er führt aus, die sogenannte „Intensivierte Insulintherapie“ würde von dem Kläger, seinen Angehörigen und dem Pflegedienst missverständlich angenommen. Bei dem Kläger würde eine „Konventionelle Insulintherapie“ betrieben. Gleichwohl waren im Fall des Klägers nach Abschluss der Neueinstellung der Insulintherapie im Oktober/November 2012 die von dem Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. D. verordneten und von dem ambulanten Pflegedienst bereits seit Dezember 2012 zweimal täglich/siebenmal wöchentlich durchgeführten Blutzuckermessungen auch bei „Konventioneller Insulintherapie" in dem hier streitgegenständlichen Zeitraum medizinisch notwendig. Dies steht zur Überzeugung der Kammer fest aufgrund der Ausführungen des Dr. D. in seinem Arztbericht vom
  5. Oktober 2013 und dem Befundbericht vom
  6. August
  7. Bei dem Kläger wurde keine „Konventionelle Insulintherapie“ nach einem starren Schema betrieben, sondern zweimal täglich ein je nach aktuell ermitteltem Blutzuckerwert in der Dosis angepasstes Kombinationsinsulin gespritzt. Die von dem ambulanten Pflegedienst gemessenen Blutzuckerwerte schwankten erheblich. In dem Zeitraum vom
  8. Januar 2013 bis
  9. Juni 2013 reichten die gemessenen Werte von 63 mg/dl bis 349 mg/dl und in dem Zeitraum vom
  10. Juli 2013 bis
  11. Oktober 2013 von 77 mg/dl bis 319 mg/dl. Ausweislich des Insulinspritzplans vom
  12. April 2013 des Dr. D. sollte das Kombinationsinsulin „Actraphane 30 Penfil (bisher Novomix 30 Penfil)“ wie folgt verabreicht werden: bei einem Blutzuckerwert (BZ) unter 60 mg/dl kein Insulin, bei einem BZ von 60-100 mg/dl morgens 6 Injektionseinheiten (IE) und abends kein Insulin, bei einem BZ von 100-140 mg/dl morgens 14 IE und abends 4 IE, bei einem BZ von 141-180 mg/dl morgens 18 IE und abends 6 IE, bei einem BZ von 181-220 mg/dl morgens 20 IE und abends 8 IE, bei einem BZ von 221-260 mg/dl morgens 22 IE und abends 10 IE und bei einem BZ über 261 mg/dl morgens 24 IE und abends 12 IE. Hieraus wird ersichtlich, dass es sich nicht um routinemäßige Dauermessungen des Blutzuckerwertes bei einer „Konventionellen Insulintherapie“ ohne therapeutische Konsequenzen gehandelt hat, sondern die tägliche Insulingabe jeweils von den gemessenen Blutzuckerwerten abhängig war. Bezogen auf den Fall des Klägers lässt der Regelungszusammenhang der Nr. 11 der Anlage zu den HKP-RL vermuten, dass die hier vorliegende Fallgestaltung nicht erfasst worden ist. Der Bundesausschuss erklärt Blutzuckermessungen einerseits bei der Erst- oder Neueinstellung des Blutzuckerspiegels - und insoweit unabhängig von der Art der Insulintherapie und von besonderen persönlichen Voraussetzungen des Diabetespatienten - für verordnungsfähig. Andererseits behandelt er den Komplex der routinemäßigen Dauermessungen der Blutzuckerwerte und lässt diese nur bei Fortsetzung der „Intensivierten Insulintherapie" zu, und zwar auch nur bei Diabetespatienten, die wegen konkreter Leistungseinschränkungen körperlicher oder geistiger Art nicht in der Lage sind, die Messungen zuverlässig selbst durchzuführen. Diese Regelung deutet darauf hin, dass der GBA die Problematik der Blutzuckermessungen nicht ausreichend erfasst hat. Alle Messungen, die nicht in der Nr. 11 der Anlage genannt sind, sind entweder als medizinisch nicht notwendig oder als selbst durchführbar eingestuft. Dies betrifft Blutzuckermessungen außerhalb der Erst- oder Neueinstellung bei „Konventioneller Insulintherapie" generell, weil es dort in der Regel um Insulingaben nach Schema geht, die nicht vom aktuellen Blutzuckerwert abhängen, sowie um die Messungen bei „Intensivierter Insulintherapie", die von den Patienten noch selbst zuverlässig vorgenommen werden können. Keine Aussage trifft der GBA hingegen zu einer Fallgestaltung wie der hier vorliegenden, bei der zwar eine „Konventionelle Insulintherapie“ erfolgt, die Insulingabe jedoch vom aktuellen Blutzuckerwert abhängt. Nach § 1 Abs. 4 HKP-RL sind nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege im Sinne von § 37 SGB V in medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen verordnungs- und genehmigungsfähig, wenn sie Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans sind, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollen. Da diese Voraussetzungen nach den vorstehenden Ausführungen bei dem Kläger erfüllt sind, war die Beklagte antragsgemäß zu verurteilen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190035248

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