SG Marburg 11. Kammer S 11 KA 665/13 Urteil

Verfahrensgang nachgehend Hessisches Landessozialgericht,

1. Februar 2019, L 4 KA 58/16, Urteil Tenor Der Bescheid vom 07.03.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2013 wird aufgehoben. Die Beklagte hat die Gerichtskosten und die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu zahlen. Tatbestand Die Beteiligten streiten um einen Honorarberichtigung für die Quartale I/08 bis IV/08 aufgrund einer Plausibilitätsprüfung in Höhe von 56.458,99 €. Streitig ist insbesondere die Frage, ob für eine Anästhesieleistung bei Katarakt-Operationen im Regelfall die Leistung nach Nr. 31822 EBM (Anästhesie und/oder Narkose) abgerechnet werden kann und ob diese Leistung auch unterhalb der festgelegten Prüfzeiten noch ordnungsgemäß ausgeführt werden kann. Die Klägerin ist als Fachärztin für Anästhesie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. In den Quartalen I/08 bis IV/11 setzte die Beklagte durch Honorarbescheid das Honorar der Klägerin wie folgt fest: Quartal I/08 II/08 III/08 IV/08 Honorarbescheid v. 09.07.2008 27.10.2008 20.01.2009 31.03.2009 Honorar in € 105.994,27 131.308,66 110.577,52 88.131,11 Im Jahr 2012 führte sie eine Plausibilitätsprüfung durch, übersandte der Klägerin mit Schreiben vom 15.05.2012 die zeitbezogenen Rechnungsergebnisse für die Quartale I/2008 bis IV/2008 unter Erläuterung der Ermittlung der Zeitprofile und bat um eine schriftliche Stellungnahme, insbesondere auch zu der regelhaft abgerechneten GOP 31822 EBM. Mit Schreiben vom 21.05.2012 führte die Klägerin aus, dass die ermittelten Zeitprofile von mehr als 15 Stunden am Tag stets die OP- Tage bei dem Kataraktchirurgen Dr. D. beträfen. Die von der Beklagten ermittelten Spitzentage seien darauf zurückzuführen, dass an manchen Tagen die Anwesenheit in der Taunusklinik erforderlich sei und dort ebenfalls Narkosen für den dortigen Augenarzt durchgeführt worden seien. An diesen Tagen ließe es sich nicht vermeiden, dass sie für zwei Operateure sowohl vormittags, als auch nachmittags zum Einsatz komme. Aus den Narkoseprotokollen sei ersichtlich, dass an solchen Operationstagen eine hohe Anzahl an Operationen stattfinde. Diese hochspezialisierten Abläufe mit sehr kurzen Wechselzeiten zwischen den einzelnen Operationen und die hocheffiziente Organisation im OP funktioniere nur mit gut ausgebildetem Praxispersonal und einem seit vielen Jahren eingespielten OP-Team. So sei es möglich, dass viele Aufgaben an das Personal delegiert werden könnten und dadurch Leistungen überlappend und zeitsparend stattfinden könnten. Die eigentliche OP-Zeit einer Kataraktoperation sei ebenfalls sehr kurz, da der Chirurg ebenfalls sehr erfahren sei. So sei es möglich, dass die OP- und Wechselzeiten in der Regel 35 Minuten nicht überschreiten würden. Dadurch ergebe sich die Differenz zu den von der Beklagten als Prüfzeit angesetzten 53 Minuten. In den Fällen, in denen die Ziffer 31822 abgerechnet worden sei, sei auch eine Kombinationsnarkose erbracht worden. Mit Schreiben vom 10.07.2012 teilte die Beklagte mit, dass sie nach wie vor begründete Zweifel habe, dass die Klägerin ordnungsgemäß abgerechnet habe. Diesbezüglich wurde die Klägerin gebeten, die Narkoseprotokolle eines Beispieltages zu übersenden. Dem kam die Klägerin nach und legte 22 Narkoseprotokolle und die dazugehörigen Anamnesebögen vor. Mit Bescheid vom 07.03.2013 hob die Beklagte die Honorarbescheide für die Quartale III bis IV/08 auf und setzte die unter Prüfungsvorbehalt gezahlte Vergütung neu fest. Hieraus errechnete sie eine von ihr festgesetzte Honorarrückforderung in Höhe von insgesamt 56.458,99 € netto. Die Prüfung der Quartale I und II wurde wegen zeitlicher Verfristung eingestellt. Zur Begründung der Aufhebung und Rückforderung wurde ausgeführt, dass die Klägerin überwiegend im Rahmen von augenärztlichen Eingriffen tätig werde. Hinsichtlich der regelhaft abgerechneten Ziffer 31822 EBM vertrete die Beklagte aber die Auffassung, dass diese nur in Ausnahmefällen erforderlich sei und bei Kataraktoperationen nicht regelhaft abgerechnet werden könne. Im Übrigen sei aus den eingereichten Narkoseprotokollen auch nicht ersichtlich, dass der Leistungsinhalt der Ziffer 31822 vollständig erbracht worden sei. Insbesondere sei der obligate Bestandteil der Kombinationsnarkose mit Maske aus der Narkoseprotokollführung nicht ersichtlich. Eine Kombinationsnarkose bestehe darüber hinaus aus einem Analgetikum, Hypnotikum und ggf. eines Relaxans. In den Protokollen sei aber nur die Gabe eines oder zwei Hypnotika ersichtlich. Darüber hinaus sei die notwendige Initialdosis für eine Narkose unterschritten worden, so dass von einer Sedierung auszugehen sei. Dies sei auch der Normalfall bei Kataraktoperationen. Zu Gunsten der Klägerin seien aber 10% der Leistung nach 31822 als plausibel bewertet worden. Der Rest sei aus der Honorarberechnung herausgenommen und gegen die Ziffer 31831 getauscht worden. Hiergegen legte die Klägerin am 18.03.2013 Widerspruch ein. Zur Begründung ihres Widerspruchs führte sie aus, dass bereits in der Vergangenheit entsprechende Plausibilitätsprüfungen stattgefunden hätten, diese nach entsprechender Erläuterung aber immer eingestellt worden seien. Die angesetzte Prüfzeit von 53 Minuten für die Nr. 31822 EBM sei unrealistisch, da erfahrene Operateure die Operation oft in 10 Minuten abschließen würden. Es sei auch nicht ersichtlich, welcher Prüfarzt die Narkoseprotokolle ausgewertet habe. Aus den eingereichten Protokollen ergebe sich zweifelsfrei, dass eine Überwachung des CO2 – Gehaltes und eine Sauerstoffgabe stattgefunden habe. Damit sei auch klar, dass eine Maske verwendet worden sei. Eine diesbezügliche Dokumentationspflicht sehe die streitgegenständliche GOP nicht vor. Auch sei nicht beachtet worden, dass unter „Kombinationsnarkose“ sowohl die Verwendung unterschiedlicher Anästhesieverfahren, als auch die Verwendung mehrerer Mittel verstanden werde. Im Übrigen sei die Ansicht der Beklagten, dass die GOP 31822 nicht regelhaft angewendet werden dürfe, nicht im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung zu rechtfertigen. Dies sei vielmehr Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Letztlich sei auch die Einschätzung der Beklagten, dass 90% der abgerechneten Leistungsziffer nicht plausibel seien, willkürlich. Mit Widerspruchsbescheid vom 11.12.2013 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, aus dem Indiz der Häufigkeit der abgerechneten Narkoseziffer zusammen mit der Ungewöhnlichkeit der Leistung bei Kataraktoperationen und den weiteren Indizien habe geschlossen werden können, dass die Leistung nach Nr. 31822 EBM tatsächlich nicht oder nicht vollständig erbracht worden sei. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung werde hingegen unterstellt, dass die Leistung tatsächlich erbracht, jedoch wirtschaftlich nicht angemessen eingesetzt worden sei. Die Bescheide seien auch materiell rechtmäßig. Die Überschreitung der Tagesprofile an den Tagen über zwölf Stunden zeige, dass die Klägerin diese Zeiten nicht habe erbringen können und ihre Abrechnungen nicht plausibel seien. Die Prüfzeiten seien nicht zu beanstanden. Sie beruhten auf der Einschätzung eines ärztlich – sachverständigen Fachgremiums. In die Prüfzeit werde nur die Zeit eingerechnet, die ein Tätigwerden des Arztes selbst voraussetze, wohingegen die Kalkulationszeit auch Zeitanteile für delegierbare Leistungsbestandteile enthalte. Zudem seien diese Durchschnittszeiten so bemessen, dass auch ein erfahrener Arzt die Leistung in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen könne. Das spreche auch dafür, dass die von der Klägerin beschriebene kurzzeitige Narkose mit reiner Maskenbeatmung zum alleinigen Durchführen der Retrobuläranästhesie nicht unter die Ziffer 31822 falle. Die Klägerin habe diesbezüglich grob fahrlässig fehlerhaft abgerechnet. Die Beklagte habe hinsichtlich der Absetzungen ein Schätzungsermessen. Hiergegen hat die Klägerin am 17.12.2013 Klage erhoben. Zur Begründung hat sie nochmals ausgeführt, dass die OP- und Wechselzeiten für eine Kataraktoperation in der Regel 35 Minuten nicht überschreiten würden. Darüber hinaus sei es an den Tagen, an denen es zu Spitzenzeiten gekommen sei, so gewesen, dass sie vormittags bei Dr. D. tätig gewesen sei und nachmittags noch bei Dr. F. Narkosen durchgeführt habe. Der Leistungsinhalt der GOP 31822 sei vollständig erfüllt worden. Auffallend sei, dass die Plausibilitätsprüfung in den Vorjahren –bei derselben Sachlage- immer zugunsten der Klägerin ausgefallen sei. Hier werde offensichtlich versucht, im Rahmen der Plausibilität, eine Überprüfung der GOP 31822 zu ermöglichen. Der von der Beklagten hinzugezogene Prüfarzt habe sich offensichtlich nicht mit den Narkoseprotokollen auseinandergesetzt, da daraus ersichtlich sei, dass eine Beatmung der Patienten notwendig gewesen und auch erfolgt sei. Eine Dokumentationspflicht über die Benutzung einer Maske oder Tubus gebe es nicht. Unter einer Kombinationsanästhesie werde sowohl die Verwendung verschiedener Mittel, als auch die Kombination von Allgemein – und Regionalanästhesieverfahren verstanden. Fragen der Wirtschaftlichkeit dürften nicht in das Plausibilitätsverfahren verlagert werden. Hier komme es nur auf die ordnungsgemäße Leistungserbringung an. Im Übrigen handele es sich bei der behandelten Patientengruppe überwiegend um betagte Leute über 70 Jahren, bei denen in der medizinischen Literatur eine niedrigere Dosierung der Narkosemittel empfohlen werde. Dies sei auch auf der Zulassung des Medikaments „Propofol“ entsprechend formuliert. Darüber hinaus sei auch das Medikament „Dormicum“ verwendet worden, was ebenfalls dazu führe, dass geringere Einleitungsdosen benötigt würden. Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten über die Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen für die Quartale 1/2008 bis 4/2008 vom 07.03.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2013, aufzuheben. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verweist auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid sowie in den Ausgangsbescheiden. Ergänzend trägt sie vor, die Menge der Leistungen nach Nr. 31822 EBM sei eine Auffälligkeit beziehungsweise ein Indiz für nicht vollständig erbrachte Leistungen, aufgrund dessen sie die anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durchgeführt habe. Die Wirtschaftlichkeit habe sie nicht geprüft. Sie gehe von der Unvollständigkeit der Leistungserbringung aus. Würde man hypothetisch davon ausgehen, dass die Klägerin tatsächlich in jeden von ihr abgerechneten Fall bei einer Kataraktoperation vor dem Setzen der Retrobulbäranästhesie eine Vollnarkose durchgeführt habe, sei dies medizinisch fraglich, da hier eine Verletzung des Bulbus bei einem vollständig anästhesierten Patienten häufig nicht bemerkt werde. Des Weiteren sei es an sich fragwürdig, zunächst eine Allgemeinanästhesie (bei Abrechnung der Nr. 31822 EBM somit eine Vollnarkose) durchzuführen, damit dann eine Lokalanästhesie angelegt werden könne. Wenn ein Patient bereits in Vollnarkose versetzt sei, sei es nicht mehr notwendig, noch eine Lokalanästhesie durchzuführen. Nach der Beschreibung der Kataraktoperation in Nr. 31351 EBM sei die Sedierung/Analgesie nach der Nr. 31831 EBM als typische "Anästhesie" bei einer Kataraktoperation vorgesehen. Auch dies spreche für ihre Rechtsauffassung. Letztlich spreche auch die dokumentierte Dosierung der Medikamente für eine Sedierung. Auf Anforderung der Kammer hat die Beklagte sodann das Prüfprotokoll von ihrem Prüfarzt Dr. E. vorgelegt. Darin schreibt dieser, dass aus keinem Protokoll ersichtlich sei, ob der Patient intubiert gewesen sei. Weiterhin sei nicht ersichtlich, ob eine zusätzliche Anästhesie (z.B. am Auge) stattgefunden habe. Darüber hinaus widersprächen die gegebenen Mengen der Narkosemittel den Angaben der Herstellerfirma. Dies spreche dafür, dass eine Sedierung vorgenommen worden sei, um die Lokalanästhesie am Auge durchführen zu können. Auffällig sei weiterhin, dass es keine Wechselzeiten zwischen den einzelnen Operationen gebe. So sei das OP- Ende der ersten Operation auch die erste Minute der zweiten Operation usw. Mit Schriftsatz vom 08.05.2015 legte die Klägerin ein von ihr in Auftrag gegebenes Privatgutachten von Herrn Prof. Dr. G. vor. Darin wird ausgeführt, dass Augenoperationen oft in Allgemeinanästhesie durchgeführt würden und es in der internationalen Fachliteratur keine allseits akzeptierte Methode gebe, die als Standard gelte. Der „Trend“ bei Kataraktoperationen gehe infolge sehr kurzer Operationszeiten (ca. 10 Minuten) klar in Richtung sehr kurz wirksamer Anästhesiesubstanzen, wie z.B. Propofol. Dabei werde zunächst eine Allgemeinnarkose durchgeführt, um dann eine Parabulbäranästhesie anzulegen. Die Klägerin habe in allen ihm vorgelegten Fällen eine Kombinationsnarkose durchgeführt, wobei eine Kombination der Mittel Propofol und Midazolam verwendet worden sei, welche sich in ihrer Wirkungsweise potenzieren. Dabei sei auch das Alter der Patienten zu beachten. Die von der Klägerin applizierte Dosis Propofol von über 1 Milligramm pro Kilogramm Körpergewischt reiche im Regelfall schon aus, wenn dieses als Monosubstanz verwendet werde. Gekoppelt mit der Midazolam- Dosis sei hier in jedem Fall eine Anästhesie bewirkt worden. Darüber hinaus sei die Wirkung von Anästhetika mit zunehmendem Alter des Patienten stärker, so dass bei älteren Patienten niedrigere Dosen verwendet werden. Ausgeschlossen sei insoweit, dass nur eine Sedierung bewirkt worden sei. Bei diesen Dosen sei es auch unvermeidbar, eine dicht sitzende Atemwegsmaske zu verwenden, was auch durch die Protokolle dokumentiert sei. Mit Schriftsatz vom 09.05.2016 hat die Klägerseite ein weiteres Sachverständigengutachten von Dr. H. vorgelegt, welches im Rahmen des strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens von Seiten der Staatsanwaltschaft eingeholt wurde. Darin führt der Sachverständige aus, dass ophthalmologische Operationen sowohl in Allgemeinanästhesie, in reiner Lokalanästhesie oder in einer Kombination aus Allgemeinanästhesie mit einer regionalen Betäubung durchgeführt würden und in der nationalen und internationalen Literatur beschrieben sei, dass es diesbezüglich keine allgemein akzeptierten anästhesiologischen Methoden gebe, die als Standard uneingeschränkt empfohlen würden. Die Wahl der Methode sei abhängig vom Alter und den Vorerkrankungen des Patienten, der Erfahrung der beteiligten Ärzte und der vorhandenen Infrastruktur. Kataraktoperationen seien sehr kurze Operationen, die ein geübter Chirurg of in 10 bis 20 Minuten abschließe. Die bevorzugte Methode sei heutzutage die Verwendung sehr kurz wirkender Anästhesiesubstanzen, wie z.B. Propofol. Dieses werde auch oft in Kombination mit Midazolam, Remifentanil oder Ketamin eingesetzt. Die Methode der Kombination einer Allgemein- mit einer Regionalanästhesie komme hauptsächlich bei älteren Patienten zur Anwendung und eine absolute Schmerz- und Stressfreiheit zu erreichen. Auch werde durch die vorherige Allgemeinanästhesie eine vollständige Bewegungslosigkeit des Auges erreicht, was für das Setzen der Regionalanästhesie wichtig sei. Hinsichtlich der Initialdosis sei es so, dass diese sich sowohl nach dem Alter der Patienten richte, als auch danach, ob ein Kombinationsmittel verwendet werde. Soweit die Kombination von Propofol/Midazolam und Ketamin zur Kurznarkose eingesetzt werde, müsse zwangsläufig eine Messung der Kreislaufparameter und die Gabe von Sauerstoff erfolgen, da die Atmung beeinträchtigt sei. Dabei sei die Registrierung der endexspiratorischen Kohlendioxidkonzentration ein sehr sensibles Kriterium für die Atemfunktion und setze zwangsläufig eine spezielle Atemwegsinstrumentierung, wie z.B. eine dicht sitzende Gesichtsmaske voraus. Im Falle der Klägerin sei in allen Fällen die CO2- Konzentration gemessen worden, so dass eine dicht abschließende Maske verwendet worden sein muss. Die verwendeten Mittel in der verwendeten Dosierung entspreche der Dosierung einer Narkose. Insoweit seien in allen Fällen eine Narkose im Sinne der GOP 31822 EBM erbracht worden. Auf Nachfrage der Kammer hat die Klägerin sowohl schriftsätzlich, als auch im Termin zur mündlichen Verhandlung am 10.08.2016 ausgeführt, dass die Vorbereitung des Patienten durch die Anästhesieschwester erfolge. Diese lege die intravenöse Verweilkanüle und schließe den Patienten an den Vitalparametermonitor an. Sie selbst leite dann die intravenöse Narkose ein. Nach ca. 30 Sekunden werde dem Patienten die Maske festaufgesetzt und Sauerstoff zugeführt. Wenn eine ausreichende Sauerstoffsättigung erreicht sei, werde die Maskenbeatmung kurz unterbrochen, damit die Regionalanästhesie durchgeführt werden könne. Anschließend werde die Maskenbeatmung weitergeführt und je nach Bedarf die Narkosemittel erneut injiziert. Nach Ausleitung der Narkose und bei Kreislaufstabilität werde der Patient durch die OP- Schwester mobilisiert und in den Überwachungsraum verbracht. Dadurch, dass mit zwei OP-Tischen gearbeitet werde, seien so gut wie keine Wechselzeiten notwendig. Denn sobald die OP beim ersten Patienten beginne, werde der nächste Patient auf dem zweiten OP- Tisch schon vorbereitet. Dadurch ergebe sich eine Maximalzeit von 35 Minuten. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren. Entscheidungsgründe Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt ( § 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG) . Die zulässige Klage ist begründet. Die Honorarrückforderungsbescheide der Beklagten vom 07.03.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2013, sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Bei der Klage handelt es sich um eine Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1, 1 HS. SGG), so dass die angegriffenen Bescheide aufzuheben sind. Denn die von der Beklagten vorgenommene sachlich- rechnerische Berichtigung ist rechtswidrig. Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Dazu haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen, § 75 Abs. 2 S. 2
2. HS SGB V. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört unter anderem die ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Nach § 106 a SGB V stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Dabei erstreckt sich die Zuständigkeit der Kassenärztlichen Vereinigung auf alle Bereiche, in den sie aufgrund gesetzlicher Erweiterung des Sicherstellungsauftrags (vgl. § 75 Abs. 3 bis 6 SGB V ) auch die Abrechnung vornimmt. Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung besteht nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sowohl im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler und zum anderen auch in Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom
3. September 2004, BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 Rn. 7, 14, m.w.N., vom
4. September 2005, B 6 KA 14/04 R, vom
5. September 2005, B 6 KA 14/04 R und vom
6. März 2006, B 6 KA 76/04 R). Bei der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung ist also zu untersuchen, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß - somit ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht worden sind. Zur Feststellung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit gehört auch die arztbezogene Plausibilitätsprüfung der Abrechnungen, deren Gegenstand insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes ist. Ziel der Plausibilitätsprüfung ist es Abrechnungsmanipulationen zu verhindern. Dies ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte und der Gesetzesbegründung zu § 83 Abs. 2 SGB V a.F. (vgl. BT-Drs. 11/2237 S. 193 zu § 91). Die Plausibilitätsprüfung dient allein der Feststellung von Abrechnungsauffälligkeiten. Eine danach erkannte unplausible Abrechnung allein, gibt der Kassenärztlichen Vereinigung nicht das Recht die Abrechnung zu berichtigen (vgl. BSGE 86, 30