Verfahrensgang nachgehend Hessisches Landessozialgericht, 21. März 2019, L 8 KR 142/18, Urteil Tenor Die Klage wird abgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Tatbestand Die

§ 13Nr.

12 = BSGE 98, 26-33). Ein Zuwarten darf dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder zum Beispiel wegen der Intensität der Schmerzen ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten ist. Es kommt nicht (mehr) darauf an, ob es dem Versicherten aus medizinischen oder anderen Gründen nicht möglich oder nicht zuzumuten war, vor der Beschaffung die Krankenkasse einzuschalten; die gegenteilige Rechtsprechung hat das BSG im Urteil vom

1. September 2015 (B 1 KR 14/14 R – Juris Rdnr. 15 f.) aufgegeben. Unaufschiebbar kann auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird. Dies gilt umso mehr, wenn der Beschaffungsvorgang aus der Natur der Sache heraus eines längeren zeitlichen Vorlaufs bedarf und der Zeitpunkt der Entscheidung der Krankenkasse nicht abzusehen ist. § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V erfasst daher auch die Fälle, in denen der Versicherte zunächst einen Antrag bei der Krankenkasse stellte, aber wegen Unaufschiebbarkeit deren Entscheidung nicht mehr abwarten konnte (BSG, Urteil vom
2. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris). Auch bei Vorliegen einer unaufschiebbaren Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V ist aber notwendig, dass die selbst beschaffte Leistung zu den von der gesetzlichen Krankenversicherung als Sachleistung zu gewährenden Leistungen (zu ihrem Leistungskatalog) gehört (BSG, Urteil vom
3. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris). Nach diesen Grundsätzen hat bereits ein Fall einer dringenden Eilbehandlung gebietender Behandlungsbedürftigkeit nicht bestanden. Die Voraussetzungen der ersten Fallgruppe sind nicht erfüllt, denn die am
4. März 2015 begonnene streitige psychotherapeutische Behandlung der Klägerin bei dem Diplom-Psychologen C. war nicht unaufschiebbar. Auch wenn eine Psychotherapie indiziert war, war die Klägerin am
5. März 2015 keiner absoluten medizinischen Notlage oder einer anderen dringlichen Bedarfslage im Sinne des § 13 Abs. 3 Alternative 1 SGB V, die bis zum Termin zur mündlichen Verhandlung fortbestanden hätte, ausgesetzt, welche die sofortige Behandlung bei einem nicht zugelassenen Psychologischen Psychotherapeuten zwingend erfordert hätte. Die Klägerin befand sich vom
6. Mai 2014 bis
7. Juli 2014 wegen rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome [ICD-10-GM F33.2], Essstörung [ICD-10-GM F50.9] und Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung [ICD-10-GM Z73] in stationärer Behandlung in der Schönklinik Roseneck. Bereits in der Zeit vom
8. Januar 2014 bis
9. September 2014 hatte sie in einem Umfang von 16 abgerechneten Sitzungen eine von der Beklagten bewilligte psychotherapeutische Behandlung in Anspruch genommen. Seit dem
10. Dezember 2014 bis
11. Juli 2015 war sie bei dem Neurologen und Psychiater Dr. E. in ambulanter ärztlicher Behandlung. Dem Befundbericht des Dr. E. vom
12. Oktober 2015 kann eine eilbedürftige Notwendigkeit für eine erneute ambulante Psychotherapie nicht entnommen werden. Dr. E. diagnostizierte eine mittelgradige depressive Episode [ICD-10-GM F32.1] und führte aus, die Klägerin habe Schlafstörungen, Angstzustände, vorzeitige Erschöpfung und Konzentrationsmängel geäußert. Seit April 2015 hätten sich die Beschwerden gebessert. Im Zeitraum von März 2015 bis Mai 2015 hätte keine derart dringende Behandlungsbedürftigkeit bestanden, bei der ohne eine sofortige psychotherapeutische Akutbehandlung Gefahren für Leib und Leben bestanden hätten. Dieser Beurteilung des Dr. E. folgend geht auch die Kammer davon aus, dass es sich bei den von der Klägerin geäußerten Beschwerden nicht um derart gravierende handelt, die eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit begründen. Im Vordergrund der klägerischen Beschwerden stand weiterhin der Tod ihres Ehemannes im August 2013, ein bereits zweieinhalb Jahre zurückliegendes Ereignis, und somit keine akute psychische Ausnahmesituation. Dass bei der Klägerin am
13. März 2015 keine besondere Eilbedürftigkeit der Behandlung bestanden hat, wird durch den Kostenerstattungsantrag des Herrn C. vom
14. April 2015 bestätigt. Darin wird wegen einer gegenwärtig nur leichten depressiven Episode mit somatischem Syndrom die Indikation für eine ambulante Verhaltenstherapie gestellt. Auch die weitere Voraussetzung des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V für einen Kostenerstattungsanspruch der Klägerin ist nicht gegeben. Diese Regelung verlangt weiter, dass die Krankenkasse die medizinisch unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte. Unvermögen in diesem Sinne liegt nur vor bei einer Störung oder einem Versagen des Naturalleistungssystems, also nur dann, wenn die Dienst- oder Sachleistungspflicht mit den im SGB V vorgesehenen persönlichen und sächlichen Mitteln in der gesetzlich vorgeschriebenen Qualität und Art und Weise nicht erfüllt werden kann und der Versicherte deswegen gezwungen ist, seinen Bedarf selbst zu decken. Davon kann regelmäßig nur ausgegangen werden, wenn die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Ihr muss also grundsätzlich die Prüfung ermöglicht werden, ob die Leistung im Rahmen des Sachleistungssystems bereitgestellt werden kann und wie gegebenenfalls Abhilfe zu schaffen ist. Auch im Anwendungsbereich von Alternative 1 bleibt es bei dem allgemein für außervertragliche Behandlungen geltenden Grundsatz, dass der Krankenkasse eine Möglichkeit zur Überprüfung des Leistungsbegehrens einzuräumen ist, bevor dem Versicherten erlaubt wird, sich die benötigte Leistung außerhalb des Sachleistungssystems selbst zu beschaffen (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
15. Auflage 2016, § 13 SGB V, Rdnr. 43). Die Kammer konnte keine Anhaltspunkte dafür feststellen, dass es der Klägerin aus medizinischen Gründen nicht mehr möglich oder zumutbar gewesen ist, vor Beginn der ambulanten Behandlung am
16. März 2015 bei dem Diplom-Psychologen C. bei der Beklagten die Kostenübernahme zu beantragen und diese hierüber entscheiden zu lassen. Es ist nicht ersichtlich, weshalb nicht zuvor eine Entscheidung der Beklagten hätte beantragt und abgewartet, dieser jedenfalls nicht ein ausreichender, kurzer Zeitraum zur Entscheidung hätte eingeräumt werden können. Es bestand kein lebensbedrohlicher Zustand oder eine Krankheit, bei welcher die Verschiebung der Behandlung bis zu einer Entscheidung der Beklagten zu einer nicht wieder gut zumachenden Verschlimmerung der Beschwerden der Klägerin geführt hätte. Entsprechendes ist von der Klägerin auch nicht vorgetragen worden. Es war der Klägerin demnach grundsätzlich zumutbar, vor Beginn der streitgegenständlichen Behandlung die Kostenübernahme der Beklagten zu beantragen und deren Entscheidung abzuwarten. Die Fallgestaltung der zweiten Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V scheidet bereits deshalb aus, weil die Beklagte vor Beginn der Behandlung keine Möglichkeit hatte, über eine Leistungserbringung zu entscheiden. Die Klägerin hat nämlich erst am
17. Mai 2015 nach Beginn der streitigen Behandlung deren Kostenübernahme bei der Beklagten beantragt. Der Bescheid der Beklagten vom
18. Mai 2015 war daher nicht dafür kausal, dass der Klägerin für die selbst beschaffte Psychotherapie bei dem nicht zur vertragspsychotherapeutischen Behandlung zugelassenen Diplom-Psychologen C. Kosten entstanden sind. Ein Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 Alternative 2 SGB V kommt nach der Rechtsprechung des BSG (z. B. Urteil vom
19. Dezember 2006 – B 1 KR 8/06 R –

§ 13Nr. 12; Urteil vom 10. Februar 1993 - 1 RK 31/92 - Soz

R 3 - 2200 § 182 Nr. 15; Urteil vom

1. Januar 1996 - 1 RK 8/95; Beschluss vom
2. April 1997 - 1 BK 31/96 - NZS 1997, 569) nur dann in Betracht, wenn der Versicherte vor Beginn der Behandlung bei seiner Krankenkasse einen Kostenübernahmeantrag gestellt und deren Verwaltungsentscheidung abgewartet hat. Der Versicherte ist grundsätzlich verpflichtet, vor Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Versicherungssystems sich zunächst an seine Krankenkasse zu wenden und dort die Gewährung der vorgesehenen Behandlung zu beantragen sowie die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Der Krankenkasse muss somit die Prüfung ermöglicht werden, ob die Behandlung vom Leistungsanspruch des Versicherten umfasst ist, das heißt, den Erfordernissen der §§ 2, 12 und 27 SGB V genügt, also ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig ist. Der Versicherte darf der Entscheidung der Krankenkasse nicht dadurch vorgreifen, dass er die Behandlung zunächst durchführen lässt und die Prüfung durch die Kasse so in das Kostenerstattungsverfahren verlagert wird. Nach der Rechtsprechung des BSG muss zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang bestehen, an dem es fehlt, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre. Eine vorherige Entscheidung der Krankenkasse ist selbst dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens - etwa aufgrund von Erfahrungen aus anderen Fällen - von vornherein feststeht (stRspr, vgl. z. B. BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 m.w.N.; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22; BSG - Urteil vom
3. April 2006 – B 1 KR 5/05 R - BSGE 96, 161 =

§ 13Nr.

8; BSG, Beschluss vom

1. Februar 2008 - B 1 KR 123/07 B); dies gilt auch, soweit es um Leistungen geht, die kraft Gesetzes ausgeschlossen sind (so BSG, Urteil vom
2. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R –

§ 13Nr.

12). Die Klägerin kann schließlich nicht die Übernahme der Kosten einer künftigen Behandlung bei dem Diplom-Psychologen C. im Wege der Sachleistung beanspruchen. Denn Herr C. ist nicht zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung von der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen zugelassen. Krankenkassen schulden ihren Mitgliedern ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung als Sachleistung (§ 27 Satz 2 Nr. 1, § 2 Abs. 2 Satz 1, § 13 Abs. 1 SGB V). Nach § 28 Abs. 1 Satz 1 SGB V umfasst die ärztliche Behandlung grundsätzlich nur die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Die ärztliche Behandlung im Sinne des SGB V wird nur durch approbierte Ärzte geleistet (§ 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird nach § 28 Abs. 3 Satz 1 SGB V durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 SGB V durchgeführt. Zur Erbringung psychotherapeutischer Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung sind demnach neben hierzu besonders qualifizierten Ärzten ausschließlich psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Sinne des § 1 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeutengesetz - PsychThG) berechtigt, also Personen, die nach der Approbation oder infolge befristeter Erlaubnis den Beruf ausüben dürfen und besonders zur psychotherapeutischen Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 95 Abs. 10 SGB V von der Kassenärztlichen Vereinigung hierzu zugelassen sind. Da die Klägerin aus den vorstehend dargelegten Gründen keinen Anspruch auf Kostenerstattung und Kostenübernahme für die Psychotherapie bei dem Diplom-Psychologen C. hat, musste die Klage erfolglos bleiben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190035533