gehend BSG Kassel, B 6 KA 49/18 B Tenor Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom
Übersendung und Auswertung verhängte der Vorstand der Beklagten mit Bescheid vom
4 Bundesmanteltarifvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) sei die Entscheidung über einen Behandlungsabbruch vom Vertragsarzt selbst zu treffen. Hinsichtlich der einzelnen Behandlungsfälle wird auf die Begründung des Beschlusses (Bl. 249 f. der Verwaltungsakten) verwiesen. In der Rechtsbehelfsbelehrung wurde darauf hingewiesen, dass durch den Widerspruch die vom Vorstand getroffene Entscheidung unwirksam werde. In diesem Fall werde ein ordentliches Disziplinarverfahren durchgeführt. Der Kläger legte am 4. August 2016 Widerspruch ein. Er trug vor, es treffe nicht zu, dass aus den Anträgen an die Krankenkasse geschlossen werden könne, Behandler würden eine beantragte Maßnahme für medizinisch notwendig erachten. Vielmehr könne der Patient respektive die Eltern ihn dazu verpflichten, seine Einschätzung, die Maßnahmen seien medizinisch nicht erforderlich, bei der für diese Entscheidung zuständigen staatlichen Behörde überprüfen zu lassen (Petitionsfreiheit), da der Patient selbst kein Antragsrecht besitze. Das Bundessozialgericht habe in seinem Nichtannahmebeschluss ausdrücklich dargelegt, dass die Versorgungspflicht nur dann eingreife, wenn die medizinische Notwendigkeit gegeben sei. Eine medizinische Notwendigkeit bestehe jedoch in der Kieferorthopädie in den seltensten Fällen. Eine Studie lege dar, dass die medizinische Norm der Gebissgesundheit in einer Gebisssituation bestehe, wie sie von Natur aus nur bei 5% der Menschen vorkomme. Sie sei begründet nicht in medizinischen Kriterien, sondern in dem Schönheitsideal einer Zahnbogenform resp. Okklusion. Er habe nicht gegen medizinische Notwendigkeiten verstoßen, sie hätten in den fraglichen Fällen zumindest objektiv nicht vorgelegen. Die Notwendigkeit der Maßnahmen sei im Einzelfall darzulegen und wissenschaftlich zu untermauern. Eine gesetzliche Fiktion einer Notwendigkeit reiche jedenfalls nicht aus. Er habe in diversen Anschreiben an die Beklagte dargelegt, dass es sich nicht nur um ein Anzeige-, sondern um ein Genehmigungsverfahren handele. Der Beklagten sei mehrfach zur Entscheidung vorgelegt worden, die Vereinbarkeit des Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche-Leistungen (BEMA-Z) mit höherrangigen Rechtsnormen zu klären. Dies sei nicht erfolgt. So habe der Kläger
eigenem pflichtgemäßem Ermessen entscheiden müssen. Die Kasse habe keinen Anspruch darauf, dass ein Behandler die Behandlung abbreche. In seinem Anhörungsschreiben vom
dem Wissensfortschritt nicht bestehe. Der Disziplinarausschuss führte mit dem Kläger am
Gesetz, Satzung oder Vertrag obliegenden Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllt habe. In den Behandlungsfällen der Patientinnen C. C. und D. C. habe der Kläger eine Genehmigung für eine Therapieergänzung verlangt. Es bestehe aber keine Genehmigungspflicht der Krankenkassen für Therapieergänzungen. Die Vertragspartner des EKV-Z hätten für kieferorthopädische Leistungen, die ohne Therapieänderung über das ursprünglich Geplante hinausgingen, ein Anzeigeverfahren vorgesehen. Der Krankenkasse bleibe allein vorbehalten, diese Leistung innerhalb von vier Wochen begutachten zu lassen. Insofern liege ein Verstoß gegen die Verpflichtung des Vertragszahnarztes vor, die Versorgung der Versicherten
den Bestimmungen des Vertrages durchzuführen, in dem der Kläger Leistungen von einer Genehmigung der Krankenkasse abhängig gemacht habe und sich nicht an die bloße Anzeige beschränkt habe. Dieses bewusste Ignorieren der vertraglichen Vorgaben für die vertragszahnärztliche Tätigkeit sei schuldhaft. Spätestens durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 20. März 2013 habe dem Kläger klar sein müssen, dass es für Reparaturen oder Therapieergänzungen keinen besonderen Genehmigungsvorbehalt gebe. Darüber hinaus habe der Kläger in mehreren Fällen die AOK Hessen aufgefordert, eine Entscheidung über den Abbruch der jeweiligen Behandlung zu treffen. Im Behandlungsfall E. E. habe er die Auffassung vertreten, der Abbruch einer Behandlung sei eine hoheitliche Maßnahme, die nur von staatlicher Stelle erfolgen dürfe. Er weigere sich daher, Abbrüche durchzuführen. Im Behandlungsfall F. F. habe er Informationen zur weiteren Vorgehensweise von der Beklagten und vom Vorstandsvorsitzenden der AOK Hessen verlangt. Er habe bestimmte Bestätigungen verlangt, bevor er mit der Behandlung beginne. Im Behandlungsfall G. G. habe er um Mitteilung der Beklagten gebeten, wann er die Behandlung abbrechen solle. Im Behandlungsfall H. H. habe er bei der AOK Hessen angefragt, er bitte um Mitteilung, ob und wann diese die Behandlung abbrechen wolle. Im Hinblick auf diese vier Behandlungsfälle habe der Kläger geltend gemacht, dass es sich bei dem jeweiligen genehmigten Behandlungsplänen um begünstigende Verwaltungsakte für die Patienten handele, die nur durch die AOK Hessen widerrufen werden könnten. Im Übrigen habe er den Behandlungsabbruch selbst nicht verweigert, sondern vielmehr nur den Ausspruch über den Behandlungsabbruch gegenüber den Patienten. Gemäß § 4 Abs. 6 BMV-Z dürfe der Vertragszahnarzt die Behandlung oder Weiterbehandlung eines Versicherten in begründeten Fällen ablehnen. Über eine Ablehnung der Weiterbehandlung habe er die Krankenkasse unter Mitteilung der Gründe zu unterrichten. Gemäß § 16 Abs. 4 BMV-Z werde noch einmal betont, dass speziell beim Abbruch kieferorthopädischer Behandlung die Krankenkasse nur unterrichtet werden solle. Damit habe der Vertragszahnarzt selbständig zu entscheiden, ob begründete Fälle vorliegen, die es angezeigt erscheinen ließen, die Behandlung abzulehnen oder abzubrechen. Eine Ablehnung oder Abbruch einer Behandlung beinhalte auch, dieses gegenüber dem Patienten zu kommunizieren. Ein bloßes Untätigbleiben gegenüber dem Patienten wäre andernfalls nichts anderes als die Verweigerung vertragszahnärztlicher Leistungen. Dadurch, dass der Vertragszahnarzt zu erkennen gebe, dass er aus wichtigen Gründen die Behandlung nicht mehr fortsetzen wolle, mache er deutlich, dass aus seiner Sicht die Grenzen der bereitzustellenden Versorgung überschritten seien. Damit treffe der Vertragszahnarzt aber nicht eine Entscheidung über den Leistungsanspruch der Versicherten.
Auffassung der Rechtsprechung umfasse die Bewilligung der Krankenkasse zur Durchführung einer kieferorthopädischen Behandlung
vorgelegtem ärztlichem Behandlungsplan die gesamte Maßnahme in vorgesehenem Umfang. Sie stehe aber als Verwaltungsakt unter der Bedingung, dass die Behandlung planmäßig durchgeführt werde. Die Entscheidung des Vertragszahnarztes, auf Grund des unplanmäßigen Verlaufes der Behandlung diese abzubrechen, könne nicht die Bindungswirkung des Verwaltungsaktes entgegenstehen. Indem der Kläger in den genannten Fällen diese Entscheidung zum Handlungsabbruch einschließlich ihrer Kommunikation gegenüber dem Versicherten nicht habe treffen wollen, habe er sich einer Verpflichtung aus dem BMV-Z entzogen. Er habe auch schuldhaft gehandelt. So sei gegen den Kläger etwa in der Sache E. mit Schreiben vom 26. Januar 2015 durch die AOK Hessen mitgeteilt worden, dass der Behandler die Entscheidung zu treffen habe, ob im Rahmen einer wirtschaftlichen Behandlungsweise eine weitere Behandlung zulasten der GKV erfolgen könne. Soweit dem Kläger vorgeworfen werde, dass er sich wahrheitswidrig auf eine angebliche Mitteilung der Beklagten berufe und der Kläger in diesem Zusammenhang unterlassen habe, eine Erklärung abzugeben, zukünftig diese Aussagen zu unterlassen, sei eine Schuld des Klägers mit der für den Ausspruch einer Disziplinarmaßnahme erforderlichen Gewissheit nicht festzustellen. Soweit dem Kläger vorgeworfen werde, im Behandlungsfall J. zum einen wahrheitswidrig der Mutter des Patienten mitgeteilt zu haben, dass der Kläger durch die AOK Hessen verpflichtet worden sei, die Behandlung abzubrechen, und zum anderen seine Verpflichtung zur Kassenneutralität verletzt zu haben, indem er die Patienteneltern zu einem Wechsel der Krankenkasse aufgefordert habe, sei ebenfalls eine Schuld mit der erforderlichen Gewissheit nicht
gewiesen. Bei der Verhängung einer Disziplinarmaßnahme sei zu berücksichtigen, dass sich das Verhalten des Klägers nicht etwa als Augenblicksversagen oder einmaliger Vorgang darstelle, sondern der Kläger seine eigenen Vorstellungen über die rechtlichen Grundlagen des vertragszahnärztlichen Systems anstelle der geltenden Rechtslage gesetzt habe. Trotz mehrfacher Hinweise sowohl von Seiten der Beklagten, als auch von Seiten der Krankenkassen habe der Kläger auf dem von ihm einmal eingenommenen Rechtsstandpunkt beharrt. Selbst eine Entscheidung des Bundessozialgerichts habe nicht zu einer Änderung der Verhaltensweise geführt. Angesichts dessen erscheine der Ausspruch einer Verwarnung oder eines Verweises als ungeeignet. In den Fällen C. C. und D. C. seien darüber hinaus
der eigenen Einlassung des Klägers die
anträge gestellt worden, obwohl sie nicht medizinisch notwendig gewesen seien und der Kläger sie selbst für unwirtschaftlich gehalten habe. Der Kläger verletze mit seinem Verhalten nicht nur Verfahrensvorschriften, auf Grund seines Verhaltens ergebe sich auch eine Gefährdung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit. Zu berücksichtigen sei auch der nicht unerhebliche Verwaltungsaufwand, der durch das Verhalten des Klägers entstehe, dessen Kosten letztlich die dem System der GKV zur Verfügung stehenden begrenzten Mittel schmälere. Angesichts der bisherigen Uneinsichtigkeit des Klägers halte der Disziplinarausschuss es für erforderlich, eine deutliche Geldbuße festzusetzen, die der
haltigkeit gerecht werde. Hierbei habe er berücksichtigt, dass der Kläger, um seiner Rechtsauffassung Geltung zu verschaffen, nicht davor zurückgeschreckt habe, wider besseren Wissens zu behaupten, dass durch das Justitiariat der Beklagten seine Rechtsauffassung geteilt worden sei. Hiergegen hat der Kläger am 19. Mai 2017 Klage erhoben. Er hat vorgetragen, der angefochtene Bescheid gehe nicht darauf ein, dass ein gesundheitlicher Schaden nicht entstanden sei. In den vergangenen ca. 100 Jahren seit Bestehen des Fachgebietes Kieferorthopädie habe der
weis nicht erbracht werden können, dass kieferorthopädische Maßnahmen einen medizinischen Nutzen hätten. Sie dienten mit hoher Wahrscheinlichkeit nur kosmetisch-ästhetischen Zwecken. Wenn das Erbringen kieferorthopädischer Maßnahmen keinen medizinischen Effekt habe, dann führe auch das Unterlassen (schein-)medizinischer Maßnahmen nicht zu einem objektiven Schaden. In Fällen, wo ein Unterlassen angeklagt sei, habe er
objektiven Maßstäben einen Schaden am Vermögen der Versichertengemeinschaft verhindert. Sein Sachvortrag sei z. T. gar nicht zur Kenntnis genommen worden. Die aufgeworfenen Rechtsfragen seien nicht aufgegriffen und entschieden worden. Die Beklagte hat auf die Ausführungen im angefochtenen Bescheid verwiesen und ergänzend vorgetragen, der Vortrag des Klägers sei nur schwer erwiderungsfähig. Der Kläger bestreite die gegen ihn erhobenen Vorwürfe nicht. Vielmehr stelle er den medizinischen Nutzen von kieferorthopädischen Behandlungen insgesamt in Frage. Er sei offenbar der Ansicht, dass aus diesem Grund auch keine patientenseitigen Schäden durch eine KFO-Behandlung verursacht werden könnten. Dieser Einwand sei bereits deshalb unzutreffend, weil sie der geltenden Vertragslage im vertragszahnärztlichen Bereich wiederspreche. Das Sozialgericht hat
Anhörung mit Verfügung vom
seiner Rechtsmittelbelehrung, die § 21 Abs. 3 der Satzung der Beklagten entspricht, mit der Einlegung des Widerspruchs unwirksam geworden. Bezüglich des Disziplinarbescheides des Disziplinarausschusses vom 7. April 2017 findet ein Vorverfahren nicht statt (§ 81 Abs. 5 Satz 4 SGB V). Sie ist indes nicht begründet. Rechtsgrundlage der Disziplinarmaßnahme ist § 81 Abs. 5 Satz 1 SGB V in Verbindung mit der Satzung der Beklagten.
5 Satz 1 SGB V müssen die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen – und damit
1 SGB V die der Beklagten als kassenzahnärztliche Vereinigung – die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Die Norm füllt die Aufgabenzuweisung
1 SGB V aus, wonach die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen verpflichtet sind, die vertragsärztliche Versorgung in dem durch § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen. Hierzu haben sie
2 Satz 2 SGB V die Erfüllung der den Vertragszahnärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragszahnärzte unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 SGB V vorgesehenen Sanktionen zur Pflichterfüllung anzuhalten. Als Disziplinarmaßnahme kommen
5 Satz 2 SGB V je
Schwere der Verfehlung eine Verwarnung, ein Verweis, eine Geldbuße oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu zwei Jahren in Betracht. Das Höchstmaß der Geldbußen kann bis zu 10.000 € (§ 81 Abs. 5 Satz 3 SGB V i.d.F. bis
1 der Satzung der KZVH, die am
Gesetz, Satzung oder Vertrag obliegenden Pflicht nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllt.
2 der Satzung wurde die Ausübung der Disziplinarbefugnis auf den Disziplinarausschuss übertragen und das Verfahren in der Disziplinarordnung geregelt (Disziplinarordnung, beschlossen am
juris, Rn. 27). Die Beklagte ist zunächst zutreffend auf der Grundlage der Rechtslage bei Ersatzkassen von einer Pflicht des Klägers ausgegangen, eigenverantwortlich über kieferorthopädische Leistungen, die ohne Therapieänderung über das ursprünglich Geplante eines genehmigten Behandlungsplanes hinausgehen, zu entscheiden und die die Fortführung der Behandlung nicht von einer im Recht nicht vorgesehene
tragsgenehmigung oder Genehmigung der Therapieergänzung abhängig machen zu dürfen. Zwar folgt diese Pflicht nur zum Teil aus §§ 7 Abs. 1, 2 Abs. 6 EKV-Z i.V.m. Anlage 15. Soweit dort lediglich Informations- und Anzeigepflichten geregelt sind, wird gegen diese – d.h. bei isolierter Betrachtung nur dieser Pflichten – nicht verstoßen, wenn ein Vertragszahnarzt in überflüssiger Weise die Ersatzkasse kontaktiert. Die Bezugnahme auf diese Vorschriften durch die Beklagte ist aber unschädlich, denn bereits aus der rahmenrechtlichen Konzeption des Leistungsanspruches des Versicherten folgt, dass die Pflicht des Vertragsarztes besteht, eine dem Behandlungsanspruch korrespondierende Leistung zu erbringen, wenn dem weder formale Genehmigungserfordernisse noch aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot folgende Begrenzungen der vom Vertragsarzt zu erbringenden Leistungen im kollektivvertraglichen Regelwerk entgegenstehen. Besteht ein Anspruch
, 29 SGB V auf eine kieferorthopädische Behandlung, so verstößt der Vertragszahnarzt gegen diese Pflicht, wenn er den Versicherten nicht versorgt, obwohl
den Bestimmungen des Leistungserbringerrechts nichts entgegensteht. Dass die Weigerung der Fortsetzung der Behandlung ohne rechtlich nicht vorgesehene Genehmigung insoweit auch ein sanktionswürdiger Pflichtenverstoß ist, hat das Bundessozialgericht bereits in einem Verfahren, an dem der Kläger beteiligt war, unmissverständlich verdeutlicht (BSG, Beschluss vom
trägliche Wirtschaftlichkeitsprüfung
SGB V ist ausgeschlossen, soweit die Behandlung im Einklang mit dem genehmigten Behandlungsplan durchgeführt worden ist und die Ausführung sachgerecht gemäß dem Stand der medizinischen Erkenntnisse erfolgt ist (vgl. BSG, Beschluss vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 5/06 B -, juris Rn. 8 f.). Im Umkehrschluss überantwortet es das Vertragsarztrecht der eigenverantwortlichen Prüfung des Vertragsarztes, notwendige Ergänzungen, Reparaturen oder Korrekturen der Behandlung, die ohne Therapieänderung über die ursprünglich geplanten hinausgehen, der Krankenkasse anzuzeigen und durchzuführen (vgl. § 2 Abs. 6 Anlage 15 EKV-Z). Lediglich ergänzend weist der Senat darauf hin, dass wegen dieser Pflichtenstellung des Vertragsarztes keine Möglichkeit besteht, vom gesetzlichen Leistungsanspruch
, 29 SGB V abweichende allgemeine Bewertungen über die medizinische Notwendigkeit kieferorthopädischer Behandlungen jenseits der Genehmigung des Behandlungsplans über eine nicht vorgesehene weitere Genehmigungsanfrage an die Krankenkasse durchzusetzen. Hiergegen hat der Kläger in den Behandlungsfällen D. C. und C. C. verstoßen. In beiden Fällen verweigerte der Kläger die Fortsetzung der Behandlung. Dies geschah auch schuldhaft, da dem Kläger die Rechtslage spätestens mit der Entscheidung des BSG vom 20. März 2013 – B 6 KA 56/12 B – klar sein musste. Die Einlassungen in vorgelagerten Verfahren und im vorliegenden Rechtsstreit zeigen in Übereinstimmung mit der Würdigung im angegriffenen Bescheid, dass der Kläger ganz bewusst die Rechtslage, wie sie das Bundessozialgericht sieht, ignorierte, weil er die damit einhergehende Risikoverteilung im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht anerkennen wollte. Der Kläger hat auch in den Fällen der bei der AOK Hessen versicherten Patientinnen und Patienten die entsprechenden Pflichten verletzt, die sich einerseits aus der Pflicht zur rechtskonformen Versorgung der Versicherten entsprechend ihrem Leistungsanspruch im Rahmen der Teilnahme des Klägers an der vertragsärztlichen Versorgung ergeben, andererseits aus dem Fehlen eines entsprechenden Genehmigungsverfahrens bei kieferorthopädischen Leistungen (einschließlich der zahntechnischen Leistungen), die ohne Therapieänderung über die ursprünglich geplanten hinausgehen (§ 2 Abs. 6 Anlage 15 BMV-Z, vgl. auch § 16 Abs. 4 BMV-Z).
6 BMV-Z darf der Vertragszahnarzt die Behandlung oder Weiterbehandlung eines Versicherten in begründeten Fällen ablehnen. Hieraus folgt die Pflicht zur eigenverantwortlichen Prüfung und Entscheidung, ob ein begründeter Fall vorliegt. Ebenso wie
der Rechtslage bei den Ersatzkassen kann der Vertragsarzt also nicht im Zweifel, ob ein solcher Fall vorliegt, die Entscheidung an die Kasse delegieren. Im Umkehrschluss hat der Vertragsarzt den Versicherten weiter zu behandeln, wenn er sich nicht entscheidet, unter den Voraussetzungen des § 4 Abs. 6 BMV-Z die Behandlung abzubrechen. Hinsichtlich dieser Pflichtverstöße im Einzelnen und deren Vorwerfbarkeit wird insoweit auf den angegriffenen Bescheid Bezug genommen. Ermessensfehler sind nicht ersichtlich. Bei der Auswahl der Maßnahme ist der Disziplinarausschuss grundsätzlich berechtigt,
seinem Ermessen zu handeln, sodass die Entscheidung insoweit nur einer eingeschränkten gerichtlichen Prüfung zugänglich ist. Der Verwaltungsakt ist daher
2 SGG nur bei Ermessensüberschreitung, Ermessensnicht- oder Ermessensfehlgebrauch rechtswidrig. Das Gericht hat dazu die Voraussetzungen des Ermessens festzustellen, d. h. insbesondere zu prüfen, ob die Behörde von einem vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und sich von sachgerechten Erwägungen hat leiten lassen; dabei ist es auf die im Verwaltungsakt mitgeteilten Ermessenserwägungen beschränkt (vgl. BSG, Urteil vom
Einschätzung der Beklagten einen nicht unerheblichen Verwaltungsaufwand produzierte. Diese Einschätzung ist angesichts des vorangegangenen Rechtsstreits (vgl. BSG, Beschluss vom 20. März 2013 – B 6 KA 56/12 B –) und der dargestellten Kommunikation zwischen den Beteiligten und gegenüber Dritten nicht zu beanstanden. Schließlich hat sich die Beklagte dazu entschieden, die Geldbuße im unteren Bereich des Rahmens anzusiedeln. Unerheblich ist insoweit, dass der Disziplinarausschuss der Beklagten hinsichtlich der erst
der Änderung des § 81 SGB V zum
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