Krankenhausvergütung Leitsatz Die Kodierung eines „Schocks“ zur DRG-Bestimmung (etwa T88.2 ICD-10) setzt voraus, dass im Rahmen des stationären Aufenthaltes der Schockindex des Patienten ˃1 war, also

§ 17bNr 2, Rd

Nr 19 ff). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 13). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des BMG herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel <OPS> hier in der Version 2011 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des OPS vom 21.10.2010, BAnz Nr 169 vom 9.11.2010, S 3752, in Kraft getreten am 1.1.2011; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl BSGE 109, 236 =

§ 17bNr 2, Rd

Nr 24) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2011 (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2011 für das G-DRG-System‎ gemäß § 17b KHG; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 =

§ 17bNr 2, Rd

Nr 18).Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 =

§ 17bNr 2, Rd

Nr 27; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 51 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-5562 § 2 Nr 1 RdNr 15).“ Dem ist zu folgen, so dass entscheidend auf den Wortlaut der jeweiligen Diagnose- oder Prozedurbeschreibungen abzustellen ist. Für den vorliegenden Fall und die damit relevante Auseinandersetzung mit den gutachterlichen Feststellungen ist zunächst darauf hinzuweisen, dass die von dem Sachverständigen E. angewandte Methode nach Zaiß im Hinblick auf die Auswahl des spezifischsten Kodes auch von der Kammer zu Grunde gelegt wird und ein rationales Verfahren darstellt, aus mehreren Kodes denjenigen auszuwählen, der im konkreten Einzelfall zu verschlüsseln ist. Insofern geht die Kritik der Beklagten am methodischen Vorgehen des Sachverständigen vorbei. Er hat sein Ergebnis überzeugend und in sich schlüssig hergeleitet, ohne dass insoweit etwas zu erinnern wäre. Ungeachtet dessen kann sich die Kammer dem von ihm gefundenen Ergebnis letztlich nicht anschließen. Zutreffend führt der Sachverständige aus, dass das komplexe System der ICD-10 durchaus Widersprüche und „festgefahrene Situationen“ hervorruft, die dann durch systematische Erwägungen, wie sie auch durch das BSG „erlaubt“ werden, einer Lösung zugeführt werden können. Prämisse muss aber sein, dass von einer Wortlautinterpretation auszugehen ist; dies bedeutet im Umkehrschluss, dass ein Kode dann ausscheidet, wenn die (Tatbestands-)Merkmale der Wortlaut-Definition durch den jeweiligen Sachverhalt nicht erfüllt sind. Dies gilt auch dann, wenn in der Zaiß schen Systematik ein solcher Kode durchaus zulässig oder gar naheliegend wäre. Folglich kommt vorliegend die Kodierung der Diagnose T88.2 ICD-10 nicht in Betracht. Der Schock als medizinische Diagnose erfordert, wie auch der Sachverständige E. bestätigt hat, einen Schockindex >1, der vorliegend weder dokumentiert ist und auch nicht vorgelegen hat. Unbeachtlich ist, dass dies möglicherweise nur deshalb der Fall war, weil der Versicherte durch die Gabe von Betablockern eine reduzierte Herzfrequenz aufwies. Die Schockdefinition war schlicht nicht erfüllt. Nun hat der Sachverständige gleichzeitig dargelegt, dass die Verwendung des Schock-Begriffs in der ICD-10 zumindest Zweifel daran aufkommen lässt, dass ihr die aufgezeigte medizinische Definition des Schocks über den Schockindex zugrunde liegt. Dies kann für sich genommen durchaus überzeugen, wirft aber unmittelbar die Frage auf, ob die Abweichung vom klassischen medizinischen Schock-Begriff (Schockindex >1) generaliter der Terminologie und Systematik der ICD-10 zugrunde liegt oder eben nur dort, wo konkrete Inkludierungen oder Verweise (etwa auf einen Kollaps) vorliegen. Der Sachverständige E. geht (inzident) offensichtlich von einer grundsätzlichen Abweichung des Schock-Begriffs aus. Nun sind diesbezüglich die „typischen“ logischen Schlüsse denkbar, so dass neben der Schlussfolgerung auf eine grundsätzliche Abweichung vom medizinischen Schockbegriff auch diejenige gleichwertig steht, dass eine Abweichung eben nur dort in der ICD-10 gewollt ist, wo solche ausdrücklich beschrieben sind, wie etwa in T81.

1. Die Kammer schließt sich letzterer Interpretation an, weil auch diese dem Vorrang des Wortlauts besser gerecht wird. Wenn in einem medizinischen Regelwerk wie der ICD-10 Begriffe verwendet werden, zu denen ein eindeutiges Verständnis der medizinischen Wissenschaft existiert, ist es geboten, ebenjene Definition zugrunde zu legen. Wenn also eine Diagnose in ihrer Beschreibung einen „Schock“ erfordert, kann sie nur dann verschlüsselt werden, wenn der Schockindex >1 ist. Dabei kann es auch nicht darauf ankommen, warum diese Definitionskriterien nicht erfüllt wurden, wie hier etwa (möglicherweise) durch Gabe eines Betablockers. Liegen sie nicht vor, scheidet die Kodierung aus. Hiervon kann nur dann eine Ausnahme gemacht werden, wenn das Regelwerk, also die ICD-10, ausdrücklich eine Abweichung von diesem Begriffsverständnis anordnet, wenn sie also etwa ein Inklusivum wie einen „Kollaps“ enthält. Fehlt ein solcher, muss es beim grundsätzlichen medizinischen Verständnis bleiben. Damit scheidet für den streitgegenständlichen Behandlungsfall die Kodierung der Diagnose T88.2 Schock durch Anästhesie aus, da hier keine Abweichung vom medizinischen Schockbegriff vorliegt. Nur ergänzend ist in diesem Zusammenhang auch darauf hinzuweisen, dass sich an diesem Ergebnis nichts dadurch ändert, dass der Blutdruckabfall des Versicherten durch die Gabe von Arterenol behandelt worden ist, was der typischen Therapie eines Schocks entspricht, wie der Sachverständige E. ausgeführt hat. Denn auch die Wahl der Therapieform kann das Fehlen notwendiger Voraussetzungen einer Diagnose nicht kompensieren. Insoweit hilft auch der von dem Sachverständigen herangezogene Aspekt einer Verdachtsdiagnose nicht weiter, weil sie voraussetzen würde, dass die Diagnose Schock durch Anästhesie nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Da aber zu keiner Zeit der Schockindex >1 war, ist ein Schock nach dieser Definition, auf die es allein ankommt, auszuschließen. Wegen des Vorrangs der Wortlautinterpretation scheidet auch die Verschlüsselung der Diagnose I97.8 ICD-10 Sonstige Kreislauf Komplikationen nach medizinischen Maßnahmen, andernorts nicht klassifiziert aus. Wie auch der Sachverständige E. ausgeführt hat, verlangt die Verschlüsselung eines Kodes, der eine Erkrankung oder einen Zustand „nach medizinischen Maßnahmen“ beschreibt, dass diese Komplikation „mit einem gewissen zeitlichen Versatz zu einer Operation, einem Krankenhausaufenthalt oder einer Intervention auftritt“. Intraoperative Zustände, die gerade nicht nach Abschluss eines Eingriffs auftreten, sondern während dessen, können nach dem Wortlaut somit nicht mit dieser Diagnose kodiert werden. Hinzu kommt, dass nach der Prämisse einer möglichst spezifischen Kodierung vor der Verwendung von Kodes aus I97.- ICD-10 zu prüfen ist, ob die Erkrankung bzw. Störung nicht mit einem Kode aus einem anderen Bereich der ICD-10 und damit ohne den Zusatz in der Bezeichnung „nach medizinischen Maßnahmen“ verschlüsselt werden kann (so Zaiß , in: ders. (Hrsg.), DRG: Verschlüsseln leicht gemacht,
2. Aufl. 2016, S. 50). Dies ist hier der Fall, weil mit dem von der Beklagten favorisierten Kode I95.2 ICD-10 Hypotonie durch Arzneimittel ein solcher vorzugswürdiger Kode existiert. Der Blutdruckabfall wird mit dem Begriff der Hypotonie beschrieben; dieser ist nach den Feststellungen des Sachverständigen E. wegen seiner Dauer fast bis zum Ende der Operation „kausal an die eingesetzten Narkotika zu knüpfen“ und damit durch Arzneimittel entstanden. Folglich ist der Blutdruckabfall des Versicherten, wie er hier zu beurteilen ist, korrekterweise mit der Diagnose I95.2 ICD-10 zu verschlüsseln gewesen. Nach alledem ergibt sich, dass die Klägerin die geltend gemachte weitere Vergütung nicht verlangen kann, da der streitgegenständliche Offenheit des Versicherten nicht mit der DRG I09D abgerechnet werden durfte. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO i.V.m. § 197a SGG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190035939