Vertragsarztrecht Leitsatz Die Vergütung von humangenetischen Leistungen im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen ist bei Auszahlungsquoten für Leistungen der Kapitel 11.3 und 11.4 EBM von 74

§ 87bNr.

8, juris Rdnr. 13). Insofern gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R - a.a.O. Rdnr. 18; BSG, Urt. v. 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - BSGE 119, 231 =

§ 87bNr.

7, juris Rdnr. 28). Dieser Grundsatz gilt selbst für Kostenerstattungen und Kostenpauschalen (vgl. BSG, Urt. v. 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - a.a.O. Rdnr. 42 ff.). Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen sind unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Die umfassende Festlegung von „absolut“ festen Punktwerten ist auch in dem seit 2009 geltenden Vergütungssystem von vornherein ausgeschlossen, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werden kann, dass entweder die RLV so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" geht (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R - a.a.O. Rdnr. 19 m.w.N.). Auch humangenetische Leistungen können grundsätzlich quotiert vergütet (vgl. BSG, Urt. v. 19.08.2015 - B 6 KA 44/14 R - juris Rdnr. 63) oder Honorarbegrenzungsmaßnahmen unterworfen werden (vgl. SG Marburg, Gerichtsb. v. 04.02.2015 - S 12 KA 208/13 - juris Rdnr. 33 ). So hat das Bundessozialgericht die Vorgängerregelungen im HVV der Beklagten nicht beanstandet (vgl. BSG, Urt. v. 30.11.2016 - B 6 KA 4/16 R -

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10, juris Rdnr. 19 ff.). Das Bundessozialgericht hat ferner gerade für humangenetische Leistungen entschieden, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen grundsätzlich kein Leistungsbereich von entsprechenden Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann und kein Anspruch auf eine unquotierte Vergütung besteht (BSG, Urt. v. 03.08.2016 - B 6 KA 42/15 R -

§ 87Nr.

33, juris Rdnr. 23). Die Zuweisung eines eigenen Honorarkontingents mit der Folge einer Quotierung der Leistungen ist nicht zu beanstanden. Es besteht dann allerdings auch angesichts der Größe der Fachgruppe und ihrer Überweisungsgebundenheit eine besondere Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung. Steuerungsmaßnahmen können im Ergebnis eine Veränderung der EBM-Bewertung herbeiführen. Eine solche Veränderung geht z. B. mit der Bildung von Honorartöpfen mit unterschiedlichen Punktwerten einher, die bisher von der Rechtsprechung als zulässig angesehen worden sind (vgl. BSG, Urt. v. 07.02.1996 - 6 RKa 68/94 - BSGE 77, 288 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11, juris Rdnr. 18 ff.; BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 51/97 R - USK 99101, juris Rdnr. 14 m.w.N.). Folge einer arztgruppenbezogenen Honorarverteilung ist, dass dies zu unterschiedlichen Punktwerten für dieselbe Leistung bei verschiedenen Arztgruppen führen kann, was grundsätzlich hinzunehmen ist (vgl. BSG, Urt. v. 07.02.1996 - 6 RKa 61/94 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 10 = BSGE 77, 279, juris Rdnr. 22 m.w.N.). Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind gehalten, korrigierend einzugreifen, wenn bei festen Honorarkontingenten, die für verschiedene Leistungsbereiche gebildet werden, die Punktwerte einer Arztgruppe für eine längere Zeit um 15 % oder mehr hinter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen zurückbleiben. Dies gilt aber nur, wenn die Ärzte dafür nicht verantwortlich sind, vielmehr z.B. eine Mengenausweitung auf Grund vermehrter Überweisungen durch andere Vertragsärzte vorliegt. Dabei darf die Kassenärztliche Vereinigung eine gewisse Zeit abwarten und beobachten und muss nur reagieren, wenn vom Umsatz her wesentliche Leistungsbereiche einer Arztgruppe betroffen sind (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.2004 - B 6 KA 52/03 R - BSGE 92, 87 =

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8, juris Rdnr. 47). Die Bildung von Teilbudgets löst eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung dahin aus, dass sie Verteilungsregelungen, mit denen sie in Verfolgung bestimmter Ziele vom Grundsatz der gleichmäßigen Honorarverteilung abweicht, regelmäßig zu überprüfen hat. Sie hat sie zu ändern bzw. weiterzuentwickeln, wenn sich herausstellt, dass der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt wird, oder wenn die vorgenommene Einteilung in Teilbudgets dazu führt, dass der Punktwert in einzelnen Bereichen deutlich stärker abfällt als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen und als Grund dafür keine von den jeweiligen Leistungserbringern selbst verursachten Mengenausweitungen erkennbar sind. Eine Korrekturverpflichtung setzt weiter voraus, dass es sich um eine dauerhafte, also nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt. Außerdem muss ein vom Umsatz her wesentlicher Leistungsbereich einer Arztgruppe betroffen sein. Der Punktwertabfall muss erheblich sein; nicht jede Punktwertdifferenz zwischen verschiedenen Honorartöpfen gibt Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung. Die Kassenärztliche Vereinigung kann zudem berücksichtigen, dass auch bei von den Leistungserbringern nicht mit zu verantwortenden Mengenausweitungen typischerweise Rationalisierungseffekte entstehen, die einen gewissen Ausgleich für den Punktwertabfall darstellen können. Werden Honorartöpfe für Leistungen gebildet, die Ärzte nur auf Überweisung hin erbringen können und bei denen ihnen eine Mitverantwortung für eine Mengenausweitung und damit ein Punktwertabfall nicht zugerechnet werden kann, sieht der Senat im Regelfall Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % oder mehr niedriger ist als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen (vgl. BSG, Urt. v. 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26, juris Rdnr. 17; BSG, Urt. v. 08.12.2010 - B 6 KA 42/09 R -

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61, juris Rdnr. 21 f., jeweils m. w. N.). Diese Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht dahingehend fortentwickelt, dass generell eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht gilt, die eine Verpflichtung zum Eingreifen begründet, wenn sich bei einer Arztgruppe ein honorarmindernd wirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt, von dem Punktwertabfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen ist, die dem Punktwertabfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden (vgl. neben den bereits genannten Entscheidungen BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R -

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40, juris Rdnr. 20; BSG, Beschl. v. 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B -, juris Rdnr. 10). Wie lange Kassenärztliche Vereinigungen eine Entwicklung beobachten dürfen, ohne tätig zu werden, bzw. unter welchen Voraussetzungen und ab welchem Zeitpunkt genau eine Kassenärztliche Vereinigung auf eine bestimmte Honorarverteilungsentwicklung reagieren muss, ist angesichts der unvermeidlicherweise relativ unbestimmten Rechtsfolgen der Reaktions- bzw. Anpassungspflicht einer allgemein gültigen Feststellung nicht zugänglich (vgl. BSG, Beschl. v. 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B - juris Rdnr. 10). Soweit ein dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau eine Reaktionspflicht begründet, setzt dies eine dauerhafte Entwicklung voraus. Dies kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen von Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden. Eine Korrektur kann regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R -

§ 85Nr.

17, juris Rdnr. 32; BSG, Urt. v. 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -

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29, juris Rdnr. 43; BSG, Urt. v. 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R - a.a.O. Rdnr. 26 m.w.N.). Generell kommt ein Eingreifen einer Reaktionspflicht frühestens dann in Betracht, wenn der Kassenärztlichen Vereinigung die entsprechenden Daten vorliegen (vgl. BSG, Urt. v. 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 =

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12, juris Rdnr. 34; BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - a.a.O. Rdnr. 32). Die Beklagte ist ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht im Wesentlichen nachgekommen. Ein Vergleich der Vergütung der Leistungen der Fachgruppe der Humangenetiker mit denen aller Fachärzte mit RLV zeigt nicht nur ein Absinken der Auszahlungsquote für humangenetische Leistungen, sondern auch einen deutlichen Abstand dieser Leistungen zu den übrigen Leistungen. Die Kammer hält einen Vergleich dieser Vergütungskontingente für hinreichend aussagekräftig (vgl. Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB, 10/16, § 85 SGB V, Rdnr. 165b zum Vergleichsmaßstab). Die Beklagte hat die jeweiligen Auszahlungsquoten in der Weise berechnet, dass sie den Honoraranforderungen das jeweils zur Verfügung stehende Honorarkontingent gegenübergestellt hat. Insofern kann auch der Beklagten gefolgt werden, dass ein Vergleich bei den Auszahlungsquoten und nicht mehr Punktwerten ansetzen kann. Die Auszahlungsquoten wiederum sind ins Verhältnis zu setzten, um die Relation der Geringervergütung zu ermitteln. Im Einzelnen ergeben sich für die strittigen Quartale folgende Relationen (Angaben jeweils in %): Quartal II/12 III/12 IV/12 I/13 II/13 Auszahlungsquote MGV FG Humangenetiker 62,7 51,8 57,6 73,8 71,8 Auszahlungsquote MGV Fachärzte mit RLV 86,1 82,3 81,4 81,2 85,8 Relative Abweichung 72,8 72,8 70,8 90,9 83,8 Angesichts des in den Quartalen II und III/12 eingetretenen Falls der Auszahlungsquote um mehr als 27 % gegenüber der hier angenommenen Referenz-Auszahlungsquote war die Beklagte gehalten, nach Vorliegen der Abrechnungsdaten einzugreifen. Die Abrechnungsdaten lagen ihr aber frühestens zum Ende des Quartals IV/12 vor, so dass Maßnahmen erst zum Quartal I/13 erfolgen konnten. Mit der Einführung der Quotierungsuntergrenze von 60 % hat die Beklagte dann auch entsprechend mit Erfolg reagiert. Im Quartal I/13 erreichte die Auszahlungsquote für die humangenetischen Leistungen wieder 90,9 % der Referenz-Auszahlungsquote und lag damit mit 9,1 % unterhalb des Eingriffswerts von 15 %. Soweit im Quartal II/13 die Auszahlungsquote wiederum mit 16,2 % außerhalb des Eingriffswerts von 15 % bestand, war die Beklagte zur weiteren Beobachtung und ggf. Reaktion gehalten. Ein Anspruch auf Höhervergütung folgt daraus aber nicht. Für die Folgequartale haben sich im Übrigen nach den Angaben der Beklagten die Auszahlungsquoten wieder erhöht. Von daher kann zwar von einem dauerhaften Punktwertverfall ausgegangen werden, ist die Beklagte aber ihrer Reaktionspflicht hinreichend nachgekommen. Für die Klägerin zeigt dies auch das in den Quartalen I und II/13 mit 254.825,73 € und 253.451,98 € deutlich über allen Quartalsumsätzen im Jahr 2012 liegende Honorar sowie der von der Kammer errechnete durchschnittliche Fallwerterlös, der mit 393,85 € und 340,66 € über denen der Quartale im Jahr 2012 liegt. Der Fremdkassenzahlungsausgleich wird innerhalb der morbiditätsbedingen Gesamtvergütung als Teil des versorgungsbereichsspezifisches RLV-Verteilungsvolumens berücksichtigt (vgl. Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner

1. Sitzung am 26.03.2010 Teil F Ziff. 3.1.2
2. Spiegelstrich). Es handelt sich um einen Teil der Gesamtvergütung. Wie die einzelne Kassenärztliche Vereinigung den Fremdkassenausgleich innerhalb ihres als Satzung erlassenen HVM berücksichtigt, unterliegt einem gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarem Rechtssetzungsermessen (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 31.08.2011 - L 7 KA 108/07 - juris Rdnr. 30 f.). Die Beklagte ist daher nicht verpflichtet, bestimmte Teile des Fremdkassenzahlungsausgleichs bestimmten Honorarkontingenten zuzuführen. Im Übrigen hat die mündliche Verhandlung ergeben, dass der von der Beklagten für humangenetische Leistungen zu zahlende Fremdkassenzahlungsausgleich die Einnahmen aus dem Ausgleich weit überwiegen, so dass im Ergebnis eine Subventionierung dieses Honorarbereichs zu Lasten der übrigen Honorarbereiche erfolgt, wodurch die Klägerin und ihre Fachgruppe begünstigt werden. Bei der Handhabung der Nr. 2.4.3 HVM knüpft die Beklagte, wie in der mündlichen Verhandlung geklärt werden konnte, an die gezahlte Vergütung des Vorjahresquartals an. Für die Anwendung der im HVM 2012 und HVM 2013 gleichlautenden Bestimmung wird seitens der Klägerin die Frage aufgeworfen, ob diese Praxis nicht von der Satzungsformulierung abweicht, da danach abweichend auf den anerkannten Leistungsbedarf abzustellen ist. Insoweit bestand in der mündlichen Verhandlung Einigkeit zwischen den Beteiligten, dass für das Jahr 2012 kein Unterschied besteht, da im Vorjahr 2011 die Auszahlungsquote 100 % betrug und damit Leistungsbedarf und tatsächliche Vergütung identisch waren. Nr. 2.4.3 Satz 1 HVM 2013 verweist auf das Vergütungsvolumen gem. Nr. 3.1.2,
3. Spiegelstrich. Danach wird für den jeweiligen Versorgungsbereich als weitere Ausgangsgröße das versorgungsbereichsspezifische RLV-Verteilungsvolumen unter Abzug der Vergütung für humangenetische Leistungen des Kap. 11 EBM als Überweisungsfälle zur Durchführung von Probenuntersuchungen gebildet. Nr. 2.4.3 Satz 2 HVM 2013 knüpft hieran als dem tatsächlichen Leistungsvolumen an und sieht die Steigerung durch den Anpassungsfaktor vor. Die auch anders verstehbare Formulierung dürfte dem Umstand geschuldet sein, dass die Formulierung aus dem HVM 2012 mit der 100 %-Quote im Referenzjahr 2011 stammt. Schon aus diesem Grund kann die Formulierung nicht als bewusste Stützungsmaßnahme für das Jahr 2013 angesichts der sinkenden Auszahlungsquoten im Jahr 2012 verstanden werden, da als solche Maßnahme die Quotierungsuntergrenze von 60 % in dem neu eingefügten Satz 3 der Nr. 2.4.3 HVM 2013 eingeführt wurde. Diese Stützungsmaßnahme basiert gerade auf dem Verfall der Auszahlungsquote, zu der es im Jahr 2013 nicht weiterhin kommen würde, würde an wesentlich höheren Leistungsanforderungsvolumen angeknüpft werden. Von daher liegt es nahe, dass zunächst ausschließlich an das tatsächlich zur Verfügung stehende Honorarvolumen angeknüpft wird, da jede andere Form der Zuweisung von Vergütungsvolumina zu Veränderungen zwischen den Honorargruppen führt, was im Regelfall vermieden werden soll. In der Einfügung des Satzes 3 muss daher eine Bestätigung der von der Beklagten praktizierten Vorgehensweise durch den Satzungsgeber gesehen werden. Für eine Abkehr von dieser Praxis sind aber keine Anzeichen ersichtlich, so dass Bedarf i. S. d. Nr. 2.4.3 Satz 2 HVM 2013 als tatsächlich zur Verfügung stehendes Honorarvolumen zu verstehen ist. Von daher liegt aus Sicht der Kammer auch kein Verstoß gegen Nr. 2.4.3 HVM 2013 vor.“ Daran hält die Kammer fest. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Regelungen für das Quartal IV/13 nicht zu beanstanden sind. Nach Ziffer 1 Teil B der Anpassung der Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß § 87b Abs. 4 SGB V (Artikel 1, Nr. 24 GKV-VStG) mit Wirkung ab
4. Oktober 2013 werden zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung die Bildung verschiedener Grundbeträge je Versicherten sowie bedarfsabhängige Vorwegabzüge und die Art deren Bestimmung – sofern die entsprechenden Leistungen gemäß den regionalen Gesamtverträgen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vergüten sind – verpflichtend vorgegeben. Nach Ziffer 1.2 Teil B der Anpassung der Vorgaben sind Grundbeträge je Versicherten zu bildende Beträge, die für laboratoriumsmedizinische Leistungen (Grundbetrag „Labor“), den ärztlichen Bereitschaftsdienst (Grundbetrag „ärztlicher Bereitschaftsdienst“) sowie für den haus- (hausärztlicher Grundbetrag) und fachärztlichen Versorgungsbereich (fachärztlicher Grundbetrag) verpflichtend bestimmt werden. Zum Zeitpunkt der erstmaligen Festsetzung ist die Höhe dieser Grundbeträge abschließend bestimmt. Nach Ziffer 1.3 Teil B der Anpassung der Vorgaben sind versorgungsbereichsspezifische Grundbeträge je Versicherten verpflichtend im fachärztlichen Versorgungsbereich zu bestimmende Beträge, die für den Leistungsbereich Humangenetik gemäß KBV-Vorgaben, Teil G (Grundbetrag „genetisches Labor“) und für die Pauschalen für die fachärztliche Grundversorgung (Grundbetrag „PFG“) zu bilden. Die Bereitstellung der Finanzmittel für die versorgungsbereichsspezifischen Grundbeträge erfolgt aus dem fachärztlichen Grundbetrag. Zum Zeitpunkt der erstmaligen Festsetzung ist die Höhe dieser versorgungsbereichsspezifischen Grundbeträge abschließend bestimmt. Entsprechend diesen Vorgaben hat die Beklagte mit Beschluss der Vertreterversammlung vom 24./
5. August 2013 den HVM ergänzt (Auf den Punkt – info.service 2 I Nr. 4b-2013). Nach Ziffer 2.4.5 „Vergütung technischer Leistungen der Humangenetik (genetisches Labor) GOP 11320 bis 11322 und Abschnitt 11.4“ erfolgt die Vergütung der technischen Leistungen der Humangenetik (GOP 11320 bis 11322 und Abschnitt 11.4 EBM) aus dem Grundbetrag „genetisches Labor“, welcher sich gemäß Teil G der Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gem. § 87b Abs. 4 SGB V ergibt. Sofern dieser Grundbetrag im Abrechnungsquartal überschritten wird, erfolgt eine für den jeweiligen Versorgungsbereich einheitliche Quotierung der Vergütung nach der Euro-Gebührenordnung dieser Leistungsbereiche. Damit wurde wiederum ein eigenes Honorarkontingent für die humangenetischen Leistungen gebildet, was, wie bereits ausgeführt, nicht zu beanstanden ist. Im Ergebnis führte dies zu einer Quote von 79,602 % im streitbefangenen Quartal IV13 und damit zu einer Steigerung gegenüber allen hier streitbefangenen Vorquartalen. Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass sich in den Folgequartalen die Steigerung fortgesetzt und in den Quartalen II bis IV/14 die Quote sich mit 100,000 % bzw. in den Quartalen I und II/15 mit knapp unter 100,000 % weiter stabilisiert habe. Ein Vergleich der Auszahlungsquote MGV der Fachgruppe der Humangenetiker in Höhe von 77,2 % mit der Auszahlungsquote MGV der Fachärzte mit RLV in Höhe von 81,9 % ergibt eine relative Abweichung von 6,1 % zugunsten der humangenetischen Vergütung. Von daher bestand auch im Quartal IV/13 keine weitergehende Eingreifverpflichtung der Beklagten. Entgegen der Auffassung der Klägerin wird im Rahmen des Fremdkassenzahlungsausgleichs ein Abzug des Rückstellungsbetrages von der Gesamtvergütung und damit vor der Trennung in das haus- und fachärztliche Volumen nicht zwingend vorgegeben. Insofern bleibt es bei einem Rechtssetzungsermessen der Beklagten. Nach allem waren die Klagen abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Die Streitwertentscheidung ergeht als Beschluss. In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 € anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Der Streitwert war auf der Grundlage der Angaben der Klägerin im Schriftsatz ihrer Prozessbevollmächtigten vom 29.10.2018 und der Beklagten im Schriftsatz vom 06.12.2018 vorzunehmen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190036124