Obsah (4)

§ 87b§ 87§ 85§ 72

Vertragsarztrecht Leitsatz Die Vergütung von humangenetischen Leistungen im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen ist in den Quartalen III/15 bis II/16 mit den Vorgaben der KBV vereinbar. Aus

§ 87bNr.

8, juris Rdnr. 13). Insofern gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R - a.a.O. Rdnr. 18; BSG, Urt. v. 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - BSGE 119, 231 =

§ 87bNr.

7, juris Rdnr. 28). Dieser Grundsatz gilt selbst für Kostenerstattungen und Kostenpauschalen (vgl. BSG, Urt. v. 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - a.a.O. Rdnr. 42 ff.). Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen sind unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Die umfassende Festlegung von „absolut“ festen Punktwerten ist auch in dem seit 2009 geltenden Vergütungssystem von vornherein ausgeschlossen, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werden kann, dass entweder die RLV so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten oder dass dies zu Lasten der „freien Leistungen“ geht (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R - a.a.O. Rdnr. 19 m.w.N.). Auch humangenetische Leistungen können grundsätzlich quotiert vergütet (vgl. BSG, Urt. v. 19.08.2015 - B 6 KA 44/14 R - juris Rdnr. 63) oder Honorarbegrenzungsmaßnahmen unterworfen werden (vgl. SG Marburg, Gerichtsb. v. 04.02.2015 - S 12 KA 208/13 - juris Rdnr. 33 ). So hat das Bundessozialgericht die Vorgängerregelungen im HVV der Beklagten nicht beanstandet (vgl. BSG, Urt. v. 30.11.2016 - B 6 KA 4/16 R -

§ 87bNr.

10, juris Rdnr. 19 ff.). Das Bundessozialgericht hat ferner gerade für humangenetische Leistungen entschieden, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen grundsätzlich kein Leistungsbereich von entsprechenden Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann und kein Anspruch auf eine unquotierte Vergütung besteht (BSG, Urt. v. 03.08.2016 - B 6 KA 42/15 R -

§ 87Nr.

33, juris Rdnr. 23). Die Zuweisung eines eigenen Honorarkontingents mit der Folge einer Quotierung der Leistungen ist nicht zu beanstanden. Es besteht dann allerdings auch angesichts der Größe der Fachgruppe und ihrer Überweisungsgebundenheit eine besondere Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung. Steuerungsmaßnahmen können im Ergebnis eine Veränderung der EBM-Bewertung herbeiführen. Eine solche Veränderung geht z. B. mit der Bildung von Honorartöpfen mit unterschiedlichen Punktwerten einher, die bisher von der Rechtsprechung als zulässig angesehen worden sind (vgl. BSG, Urt. v. 07.02.1996 - 6 RKa 68/94 - BSGE 77, 288 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11, juris Rdnr. 18 ff.; BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 51/97 R - USK 99101, juris Rdnr. 14 m.w.N.). Folge einer arztgruppenbezogenen Honorarverteilung ist, dass dies zu unterschiedlichen Punktwerten für dieselbe Leistung bei verschiedenen Arztgruppen führen kann, was grundsätzlich hinzunehmen ist (vgl. BSG, Urt. v. 07.02.1996 - 6 RKa 61/94 - BSGE 77, 279 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 10, juris Rdnr. 22 m.w.N.). Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind gehalten, korrigierend einzugreifen, wenn bei festen Honorarkontingenten, die für verschiedene Leistungsbereiche gebildet werden, die Punktwerte einer Arztgruppe für eine längere Zeit um 15 % oder mehr hinter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen zurückbleiben. Dies gilt aber nur, wenn die Ärzte dafür nicht verantwortlich sind, vielmehr z. B. eine Mengenausweitung auf Grund vermehrter Überweisungen durch andere Vertragsärzte vorliegt. Dabei darf die Kassenärztliche Vereinigung eine gewisse Zeit abwarten und beobachten und muss nur reagieren, wenn vom Umsatz her wesentliche Leistungsbereiche einer Arztgruppe betroffen sind (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.2004 - B 6 KA 52/03 R - BSGE 92, 87 =

§ 85Nr.

8, juris Rdnr. 47). Die Bildung von Teilbudgets löst eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung dahin aus, dass sie Verteilungsregelungen, mit denen sie in Verfolgung bestimmter Ziele vom Grundsatz der gleichmäßigen Honorarverteilung abweicht, regelmäßig zu überprüfen hat. Sie hat sie zu ändern bzw. weiterzuentwickeln, wenn sich herausstellt, dass der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt wird, oder wenn die vorgenommene Einteilung in Teilbudgets dazu führt, dass der Punktwert in einzelnen Bereichen deutlich stärker abfällt als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen und als Grund dafür keine von den jeweiligen Leistungserbringern selbst verursachten Mengenausweitungen erkennbar sind. Eine Korrekturverpflichtung setzt weiter voraus, dass es sich um eine dauerhafte, also nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt. Außerdem muss ein vom Umsatz her wesentlicher Leistungsbereich einer Arztgruppe betroffen sein. Der Punktwertabfall muss erheblich sein; nicht jede Punktwertdifferenz zwischen verschiedenen Honorartöpfen gibt Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung. Die Kassenärztliche Vereinigung kann zudem berücksichtigen, dass auch bei von den Leistungserbringern nicht mit zu verantwortenden Mengenausweitungen typischerweise Rationalisierungseffekte entstehen, die einen gewissen Ausgleich für den Punktwertabfall darstellen können. Werden Honorartöpfe für Leistungen gebildet, die Ärzte nur auf Überweisung hin erbringen können und bei denen ihnen eine Mitverantwortung für eine Mengenausweitung und damit ein Punktwertabfall nicht zugerechnet werden kann, sieht der Senat im Regelfall Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % oder mehr niedriger ist als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen (vgl. BSG, Urt. v. 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26, juris Rdnr.17; BSG, Urt. v. 08.12.2010 - B 6 KA 42/09 R -

§ 85Nr.

61, juris Rdnr. 21 f., jeweils m. w. N.). Diese Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht dahingehend fortentwickelt, dass generell eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht gilt, die eine Verpflichtung zum Eingreifen begründet, wenn sich bei einer Arztgruppe ein honorarmindernd wirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt, von dem Punktwertabfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen ist, die dem Punktwertabfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden (vgl. neben den bereits genannten Entscheidungen BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R -

§ 85Nr.

40, juris Rdnr. 20; BSG, Beschl. v. 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B - juris Rdnr. 10). Wie lange Kassenärztliche Vereinigungen eine Entwicklung beobachten dürfen, ohne tätig zu werden, bzw. unter welchen Voraussetzungen und ab welchem Zeitpunkt genau eine Kassenärztliche Vereinigung auf eine bestimmte Honorarverteilungsentwicklung reagieren muss, ist angesichts der unvermeidlicherweise relativ unbestimmten Rechtsfolgen der Reaktions- bzw. Anpassungspflicht einer allgemein gültigen Feststellung nicht zugänglich (vgl. BSG, Beschl. v. 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B - juris Rdnr. 10). Soweit ein dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau eine Reaktionspflicht begründet, setzt dies eine dauerhafte Entwicklung voraus. Dies kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen von Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden. Eine Korrektur kann regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R -

§ 85Nr.

17, juris Rdnr. 32; BSG, Urt. v. 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -

§ 87Nr.

29, juris Rdnr. 43; BSG, Urt. v. 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R - a.a.O. Rdnr. 26 m.w.N.). Generell kommt ein Eingreifen einer Reaktionspflicht frühestens dann in Betracht, wenn der Kassenärztlichen Vereinigung die entsprechenden Daten vorliegen (vgl. BSG, Urt. v. 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 =

§ 85Nr.

12, juris Rdnr. 34; BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - a.a.O. Rdnr. 32). Die Beklagte ist ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht im Wesentlichen nachgekommen. Ein Vergleich der Vergütung der Leistungen der Fachgruppe der Humangenetiker mit denen aller Fachärzte mit Regelleistungsvolumen zeigt nicht nur ein Absinken der Auszahlungsquote für humangenetische Leistungen, sondern auch einen deutlichen Abstand dieser Leistungen zu den übrigen Leistungen. Die Kammer hält einen Vergleich dieser Vergütungskontingente für hinreichend aussagekräftig (vgl. Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB, 10/16, § 85 SGB V, Rdnr. 165b zum Vergleichsmaßstab). Die Beklagte hat die jeweiligen Auszahlungsquoten in der Weise berechnet, dass sie den Honoraranforderungen das jeweils zur Verfügung stehende Honorarkontingent gegenübergestellt hat. Insofern kann auch der Beklagten gefolgt werden, dass ein Vergleich bei den Auszahlungsquoten und nicht mehr Punktwerten ansetzen kann. Die Auszahlungsquoten wiederum sind ins Verhältnis zu setzten, um die Relation der Geringervergütung zu ermitteln. Im Einzelnen ergeben sich nach den Angaben der Beklagten für die strittigen Quartale folgende Relationen (Angaben jeweils in %): Quartal III/15 IV/15 I/16 II/16 Auszahlungsquote MGV FG Humangenetiker in % 62,4 70,2 61,0 61,1 Auszahlungsquote MGV Fachärzte mit RLV in % 84,0 83,1 81,7 84,1 Relative Abweichung in % 74,3 84,5 74,7 72,7 Angesichts des in den Quartalen III und IV/15 eingetretenen Falls der Auszahlungsquote um 25,7 % und 15,5 % gegenüber der hier angenommenen Referenz-Auszahlungsquote war die Beklagte gehalten, die Honorarentwicklung verstärkt zu beobachten. Aufgrund des bereits eingebauten Stützungsmechanismus, der zunächst geringer werdenden relativen Abweichung im Quartal IV/15, die sich fast der Interventionsgrenze von 15 % annäherte, und der hohen Auszahlungsquoten in den Vorquartalen II/14 bis II/15 konnte die Beklagte aber zunächst ein weiteres Quartal abwarten. Allerdings steigerte sich die relative Abweichung im Quartal I/16 wieder auf 25,3 %, was nunmehr eine Intervention erforderlich machte. Die Abrechnungsdaten für das Quartal I/16 lagen der Beklagten jedoch erst am 13.09.2016 vor, die Daten für das Quartal IV/15 erst am 15.06.

1. Ab dem Quartal III/16 war aber zwischenzeitlich eine Stabilisierung der Vergütung mit einer Auszahlungsquote von 100 % eingetreten. Insofern ist auch zu berücksichtigen, worauf die Beklagte sich beruft, dass sie bereits im März 2016 Kenntnis davon hatte, dass der Bewertungsausschuss in seiner
2. Sitzung am 11.03.2016 mit Wirkung zum 01.07.2016 umfangreiche Änderungen im Bereich der Humangenetik beschlossen hatte, die zum Quartal III/16 umfangreiche Änderungen auf Bundesebene brachten und letztlich dazu führten, dass die Leistungen des Grundbetrags „genetisches Labor" in den Quartalen III und IV/16 schließlich zu 100% und damit vollständig vergütet werden konnten. Von daher kann zwar von einem dauerhaften, aber vorübergehenden Punktwertverfall ausgegangen werden, der die Beklagte noch nicht zur Reaktion für die streitbefangenen Quartale, insb. auch nicht das Quartal II/16 verpflichtete. Die Berücksichtigung des Fremdkassenzahlungsausgleichs durch die Beklagte war nicht zu beanstanden. Bei dem Fremdkassenzahlungsausgleich handelt es sich um Vorwegabzüge für gesetzliche und vertragliche Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigung, die bedarfsabhängig aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung als Vergütungsvolumina nach der Festlegung der haus- und fachärztlichen Grundbeträge innerhalb des haus- und fachärztlichen Versorgungsbereichs gebildet werden, sofern nicht Rückstellungen im Grundbetrag „Labor“ oder Grundbetrag „ärztlicher Bereitschaftsdienst“ zu bilden sind (Ziff. 1.1 Präambel Vorgabe KBV). Die Beklagte hat für die hier streitgegenständlichen Quartale im Einzelnen erläutert, dass das Honorarkontingent für den Grundbetrag „genetisches Labor“ aus einem Verteilungsbudget und einer Fremdkassenzahlungsausgleichs-Rückstellung besteht. Soweit der von der KBV mitgeteilte Fremdkassenzahlungsausgleichs-Saldo die Fremdkassenzahlungsausgleichs-Rückstellung überschreitet, geht dies zu Lasten des fachärztlichen Grundbetrags und wirkt sich nicht zu Lasten der Quote für das Honorarkontingent für den Grundbetrag „genetisches Labor“ aus. Die Quote wird aus der Honoraranforderung für den Grundbetrag „genetisches Labor“ und das zur Verfügung stehendes Verteilungsbudget gebildet. Für den Fremdkassenzahlungsausgleich erfolgt eine gesonderte Abrechnung. Für den Bereich „genetisches Labor“ erfolgt im Rahmen des Fremdkassenzahlungsausgleichs eine gesonderte Abrechnung. Im Rahmen des Fremdkassenzahlungsausgleichs-Saldo erfolgt eine separate Mitteilung für den Bereich Humangenetik. Der Humangenetik-Saldo wird zunächst aus der Fremdkassenzahlungsausgleichs-Rückstellung im Bereich „genetisches Labor“ finanziert. Übersteigt der Humangenetik-Saldo die Rückstellung, erfolgt die Finanzierung aus dem fachärztlichen Grundbetrag und nicht aus dem Grundbetrag „genetisches Labor“. In den zwei streitgegenständlichen Quartalen III/14 und IV/14 überschritt der FKZ-Saldo die Fremdkassenzahlungsausgleichs-Rückstellung, was aber ohne Auswirkung auf die Quote für den Grundbetrag „genetisches Labor“ war. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf ein höheres Regelleistungsvolumen insb. in den Quartalen I und II/
3. Auf Antrag des Arztes und nach Genehmigung durch den Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen können Leistungen über das arzt-/praxisbezogene Regelleistungsvolumen hinaus mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden. Dies gilt insbesondere für folgende Fallgestaltungen: Bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten aufgrund - urlaubs- und krankheitsbedingter Vertretung eines Arztes der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft - urlaubs- und krankheitsbedingter Vertretung eines Arztes einer Arztpraxis in der näheren Umgebung der Arztpraxis - Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft - Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes in der näheren Umgebung der Arztpraxis - eines außergewöhnlichen und durch den Arzt unverschuldeten Grundes, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Aufsatzquartal geführt hat. Hierzu zählt z. B. Krankheit des Arztes. - der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in einem Planungsbereich, der für diese Arztgruppe von Unterversorgung betroffen bzw. von Unterversorgung bedroht ist und in dem die Sicherstellung der medizinischen Versorgung – auch nach Anwendung der Regelung gemäß, Nr. 3.2.1, zweiter Absatz, Satz 3 - nicht in ausreichendem Maße gewährleistet ist. Darüber hinaus kann auf Beschluss des Vorstandes der KV Hessen in begründeten Ausnahmefällen (Urlaub, Krankheit etc.) anstelle des entsprechenden Vergleichsquartals des Vorjahres ein anderes Quartal als Referenzquartal zugrunde gelegt werden. Der Vorstand der KV Hessen kann außerdem im Hinblick auf die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung von einer Abstaffelung in Ausnahmefällen und auf Antrag ganz oder teilweise absehen und in begründeten Fällen Sonderregelungen beschließen. Dies gilt insbesondere für Praxisbesonderheiten, die sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn zusätzlich eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 20 % vorliegt (RLV und QZV). Der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen entscheidet hierüber im Einzelfall (Ziff. 3.5 HVM 2012). Die Voraussetzungen für eine Erhöhung des RLV-Fallwerts liegen nicht vor. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts genügt es zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit nicht, lediglich ein „Mehr“ an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Die Überschreitung des praxisindividuellen Regelleistungsvolumens muss darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Dabei wird es sich typischerweise um arztgruppenübergreifend erbrachte spezielle Leistungen handeln, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern. Deutliches Indiz für einen solchen speziellen Leistungsbereich ist die entsprechende Ausweisung dieser Leistungen im EBM. Mit dem Regelleistungsvolumen soll nicht ein eingeschränktes, sondern ein umfassendes Leistungsprofil abgebildet werden. Es würde dem Konzept des Regelleistungsvolumens mit seiner Anknüpfung an fachgruppenbezogene Durchschnittswerte, die alle fachgruppentypischen Leistungen abbilden, widersprechen, wenn ein Teil der Fachgruppe ausschließlich die niedriger bewerteten Leistungen erbringt und abrechnet, während ein anderer Teil ausschließlich die hoch bewerteten Leistungen erbringt und abrechnet und dafür eine individuelle Erhöhung des Regelleistungsvolumens erhalten würde (vgl. BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R -

§ 85Nr. 66, juris Rdnr. 21 f.; BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 20/10 R - Med

R 2012, 413, juris Rdnr. 17 f.; BSG, Urt. v. 26.06.2019 - B 6 KA 1/18 R - SozR 4 <vorgesehen>, juris Rdnr. 19 ff., jeweils m.w.N.). Diese zu den Praxisbudgets und den in den Quartalen II/05 bis IV/08 geltenden Regelleistungsvolumina entwickelte Rechtsprechung ist auch auf das ab dem Quartal I/09 geltende Regelwerk anzuwenden (vgl. BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R - a.a.O., Rdnr. 31; BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 20/10 R - a.a.O., Rdnr. 22; BSG, Urt. v. 26.06.2019 - B 6 KA 1/18 R - SozR 4 <vorgesehen>, juris Rdnr. 20). Diese Rechtsprechung kann auch für die Quartale ab I/12 fortgeführt werden, da insofern die Beklagte die vormals geltenden Regelungen in ihren HVM übernommen hat. Die Frage der Fachgruppentypik einer Leistung kann nach der genannten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht allein nach der Häufigkeit der Praxen bzw. Ärzte der Fachgruppe bestimmt werden, die diese Leistungen erbringen. Maßgeblich ist die Erbringung spezieller Leistungen, die typischerweise eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern. Daneben ist die Frage von Bedeutung, wie hoch der Anteil der zur Fachgruppe gehörenden Ärzte ist, der die Leistung ebenfalls abrechnet. Diese Gesichtspunkte sind zu berücksichtigen und gegeneinander abzuwägen. Dem Umstand, dass eine Leistung nur von einer relativ geringen Zahl der Ärzte der Fachgruppe abgerechnet wird, führt nicht zwingend zu einer Sonderregelung. Das Bundessozialgericht hat bisher nicht entschieden, dass die besonders häufige Erbringung von Leistungen, die von weniger als der Hälfte der Ärzte der Fachgruppe abgerechnet werden, generell eine Praxisbesonderheit begründen würde. Das wäre nach dem Bundessozialgericht auch nicht sachgerecht. Schließlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass sich die Ärzte einer Fachgruppe auf unterschiedliche Leistungen spezialisieren. Das kann zur Folge haben, dass Leistungen, die ausschließlich von Ärzten der Fachgruppe erbracht und abgerechnet werden dürfen, dennoch jeweils von weniger als 50 % der Fachgruppe erbracht werden. Wenn allein dieses Kriterium herangezogen werden dürfte, müssten in einer solchen Konstellation alle Ärzte der Fachgruppe Praxisbesonderheiten geltend machen können. Es sind daher die übrigen genannten Kriterien in die Beurteilung einzubeziehen (vgl. BSG, Urt. v. 26.06.2019 - B 6 KA 1/18 R - SozR 4 <vorgesehen>, juris Rdnr. 23 f.; BSG, Beschl. v. 21.03.2018 - B 6 KA 70/17 B - juris Rdnr. 9 ff.). Nach diesen Grundsätzen liegen die Voraussetzungen für eine Erhöhung des RLV nicht vor. Die Klägerin rechnet nur humangenetische Leistungen ihres Fachgebiets ab. Sie trägt selbst vor, sämtliche Leistungen würden im Fachkapitel der Ärzte für Humangenetik aufgeführt werden. Nach der genannten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kommt es gerade nicht darauf an, ob die Leistungen des Fachgebiets nicht von allen Ärzten der Fachgruppe erbracht werden. Von daher liegen auch keine Praxisbesonderheiten zur Anerkennung eines höheren Regelleistungsvolumens vor. Ein Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit liegt nicht vor. Nach dem aus Art. 12 Abs. 1 GG i. V. m. Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit dürfen zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, nur beim Vorliegen zureichender Gründe gleichbehandelt werden. Das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw. Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und von solchem Gewicht bestehen, dass eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist. Das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG enthält jedoch nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierung, sondern genauso das Gebot sachgerechter Differenzierung bei Vorliegen wesentlicher Unterschiede. Zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, dürfen nur bei Vorliegen zureichender Gründe gleichbehandelt werden, und es ist mit Art. 3 Abs. 1 GG unvereinbar, Ungleiches gegen ein zwingendes Gebot gleich zu behandeln (vgl. BSG, Urt. v. 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R - BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29, juris Rdnr. 37 f. m.w.N.; BSG, Urt. v. 08.02.2012 - B 6 KA 14/11 R -

§ 85Nr.

69, juris Rdnr. 15). Die Quotierung der humangenetischen Leistungen ist, wie bereits ausgeführt, rechtmäßig und benachteiligt die Klägerin nicht in rechtlich unzulässiger Weise. Die Quotierung erfolgt bereits seit vielen Quartalen und wurde daher nicht überraschend eingeführt. Soweit der Punktwertverfall vorher nicht absehbar wird, greift der genannte Mechanismus der Beobachtungs- und Reaktionspflicht ein. Dieser wird auch einem evtl. Gebot der Kalkulationssicherheit gerecht. Von daher liegt kein Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit vor. Die Festsetzung des Honorars verstößt auch nicht gegen den Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung. Nach § 72 Abs. 2 SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V i. V. m. Art. 12 Abs. 1 GG kommt erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist. Dies ist erst dann der Fall, wenn flächendeckend und unabhängig von Besonderheiten in einzelnen Regionen und/oder bei einzelnen Arztgruppen ein Vergütungsniveau zu beobachten wäre, das mangels ausreichenden finanziellen Anreizes zu vertragsärztlicher Tätigkeit zur Beeinträchtigung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten führt (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 =

§ 72Nr.

2, juris, Rdnr. 135; BSG, Urt. v. 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -

§ 87Nr.

29, juris Rdnr. 42; BSG, Urt. v. 17.02.2016 - B 6 KA 46/14 R - USK 2016-20, juris Rdnr. 31). Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den Bewertungsausschuss nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten im Hinblick auf § 72 Abs. 2 SGB V i. V. m. Art 12 Abs. 1 GG beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre (vgl. BSG, Urt. v. 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R - SozR 4-5531 Nr. 40100 Nr. 1, juris Rdnr. 35 m.w.N.). Anhaltspunkte für eine solche Situation sind nicht ersichtlich. Auf die Honorarsituation bzw. den Honorarrückgang einer einzelnen Praxis bzw. der Praxis der Klägerin kommt es nicht an. Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des Gebührentatbestandes (vgl. BSG, Urt. v. 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R - a.a.O. Rdnr. 25) bzw. eine pauschale Erhöhung des Honorars. Nicht Gegenstand des Verfahrens sind dagegen Ansprüche auf Sonderzahlungen für die streitigen Quartale, wie sie nach Ziff. 3.7 HVM in Härtefällen und aus Sicherstellungsgründen möglich sind. Für die Annahme eines Härtefalles ist kein Raum, wenn die Voraussetzungen für die Annahme eines Härtefalles eng zu ziehen waren, weil der HVM bereits Regelungen enthält, mit denen einerseits besondere Versorgungsstrukturen und andererseits existenzbedrohende Honorarminderungen berücksichtigt werden. Ein Härtefall kommt dann nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz dieser Mechanismen im HVM durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hatte, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht. Es müssten hier sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen. Ansonsten können allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl. BSG, Urt. v. 08.02.2012 - B 6 KA 14/11 R -

§ 85Nr.

69, juris Rdnr. 25; BSG, Urt. v. 03.08.2016 - B 6 KA 42/15 R -

§ 87Nr.

33, juris Rdnr. 27). Gegenstand einer Anfechtungs- und Leistungsklage, hier auf höhere Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, kann in zulässiger Weise nur sein, was bereits Gegenstand des Verwaltungsverfahrens war. Entscheidungen über Sonderzahlungen aus Härtegründen setzen eine abschließende Entscheidung über den Honoraranspruch voraus, wie er sich bei Anwendung der allgemein für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften ergibt (vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 =

§ 72Nr.

2, juris Rdnr. 29). Auch Ziff. 3.7 HVM sieht einen Antrag vor. Bisher liegt keine Entscheidung der Beklagten über einen evtl. Härtefallantrag vor. Nach allem waren die Klagen abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Die Streitwertentscheidung ergeht als Beschluss. In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 € anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Der Streitwert war auf der Grundlage der geltend gemachten zusätzlichen Honoraransprüche bzw. Honorarverluste zu berechnen. Diese Beträge waren wegen des Bescheidungsantrags zu halbieren. Für die Quartale III und IV/15 macht die Klägerin einen Honorarverlust in Höhe von 314.561,25 € bzw. 173.811,99 €, für das Quartal I/16 in Höhe von 233.688,26 € zzgl. der Mindervergütung im Regelleistungsvolumen von 4.453,01 €, zusammen in Höhe von 238.141,27 € und für das Quartal II/16 in Höhe von 260.172,01 € zzgl. der Mindervergütung im Regelleistungsvolumen von 7.932,55 €, zusammen in Höhe von 272.562,07 €. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE190036139