9 m.w.N., juris Rdnr. 14; BSG, Urt. v. 17.08.2011 - B 6 KA 26/10 R -
11, juris Rdnr. 35; BSG, Urt. v. 09.02.2011 - B 6 KA 1/10 R -
R 3-2500 § 101 Nr. 5, juris Rdnr. 31 m.w.N.; BSG, Urt. v. 28.06.2017 - B 6 KA 28/16 R - BSGE 123, 243 =
19, juris Rdnr. 16). Die Bildung von Raumordnungsregionen als Planungsbereiche ist nicht zu beanstanden (vgl. BSG, Urt. v. 04.05.2016 - B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 54 =
RL darf der Zulassungsausschuss unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss dem Zulassungsantrag eines Arztes der betreffenden Arztgruppe auf Sonderbedarf nach Prüfung entsprechen, wenn die nachstehenden Voraussetzungen erfüllt sind und die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes unerlässlich ist, um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken. Sonderbedarf ist als zusätzlicher Versorgungsbedarf für eine lokale Versorgungssituation oder als qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf festzustellen (§ 101 Absatz 1 Nr. 3 SGB V). Die Feststellung dieses Sonderbedarfs bedeutet die ausnahmsweise Zulassung eines zusätzlichen Vertragsarztes in einem Planungsbereich trotz Zulassungsbeschränkungen (§ 36 Abs. 1 BedarfsplRL). Bei der Feststellung von Sonderbedarf sind folgende Mindestbedingungen zu beachten:
11; Wenner, Fs. Eichenhofer, 2015, 707 f.). Der Zulassungsausschuss hat bei der Ermittlung aller entscheidungsrelevanten Tatsachen eine umfassende Ermittlungspflicht. Die Feststellung soll der Zulassungsausschuss auch unter Zuhilfenahme von geografischen Informationen, die die räumlichen Interaktionen zwischen Ärzten und Patienten abbilden, treffen. Ein lokaler oder qualifikationsbezogener Sonderbedarf setzt voraus, dass aufgrund von durch den Zulassungsausschuss festzustellenden Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs (z. B. in Struktur, Zuschnitt, Lage, Infrastruktur, geografische Besonderheiten, Verkehrsanbindung, Verteilung der niedergelassenen Ärzte) ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung nicht gewährleistet ist und aufgrund dessen Versorgungsdefizite bestehen. Bei der Beurteilung ist den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen der §§ 11 bis 14 Rechnung zu tragen (§ 36 Abs. 4 BedarfsplRL). Die Sonderbedarfszulassung setzt ferner voraus, dass der Versorgungsbedarf dauerhaft erscheint. Bei vorübergehendem Bedarf ist von der Möglichkeit der Ermächtigung Gebrauch zu machen (§ 36 Abs. 5 BedarfsplRL). Die Zulassung wegen qualifikationsbezogenem Sonderbedarf hat mit der Maßgabe zu erfolgen, dass für den zugelassenen Vertragsarzt nur die ärztlichen Leistungen, welche im Zusammenhang mit dem Ausnahmetatbestand stehen, abrechnungsfähig sind (§ 36 Abs. 6 BedarfsplRL). Bei der Prüfung auf Sonderbedarf nach Absatz 3 bleibt eine mögliche stationäre Leistungserbringung in Krankenhäusern außer Betracht. Die Vorgaben des § 22 und des geltenden Bedarfsplans zur Anrechnung angestellter und ermächtigter Ärzte und Einrichtungen bleiben unberührt (§ 36 Abs. 9 BedarfsplRL), was hier allerdings dahingestellt bleiben kann, da Ermächtigungen nicht berücksichtigt wurden. Wesentliche Voraussetzung ist danach ein zusätzlicher lokaler oder qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf, der dauerhaft erscheint. Bei der Feststellung eines besonderen Versorgungsbedarfes steht den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (vgl. BSG, Urt. v. 28.06.2017 - B 6 KA 28/16 R - BSGE 123, 243 =
19, juris Rdnr 21 f.). Zur Ermittlung der Bedarfssituation ist es sachgerecht und statthaft, die bereits niedergelassenen Ärzte nach ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen zu befragen. Diese Befragung hat sich grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen zu beziehen. Die Angaben der Ärzte sind aber als potentielle künftige Konkurrenten des Bewerbers um einen zusätzlichen Praxissitz nicht ohne weiteres als Entscheidungsgrundlage geeignet, sondern müssen sorgfältig ausgewertet, soweit möglich durch weitere Ermittlungen ergänzt und so objektiviert werden. Hierfür ist es erforderlich, etwa die Anzahlstatistiken der in Frage kommenden Vertragsärzte beizuziehen, um festzustellen, inwieweit im Bereich des streitigen Sonderbedarfs von diesen Ärzten Leistungen erbracht werden (vgl. BSG, Urt. v. 05.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 =
R 3-2500 § 101 Nr. 5, juris Rdnr. 36 u. 38 -; LSG Nordrhein-Westfalen v. 14.07.2004 - L 11 KA 21/04 - GesR 2004, 526, juris Rdnr. 18; LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 28.02.2007 - L 11 KA 82/06 - juris Rdnr. 21). Die Ermittlungen dürfen sich ferner auch auf die gesamte jeweilige Gruppe der Gebietsärzte beziehen, die nach dem einschlägigen Weiterbildungsrecht befugt sind, die Leistungen eines streitigen Teilgebiets zu erbringen. Es kommt in erster Linie auf die tatsächliche Versorgungssituation in dem betreffenden Planungsbereich an, was nicht ausschließt, dass die sachkundigen Zulassungsgremien diesen Planungsbereich (analog § 12 Abs. 3 Satz 2 Ärzte-ZV) im Falle von Subspezialisierungen einzelner Fachgebiete überschreiten und auch die an den untersuchten räumlichen Bereich angrenzende Gebiete in ihre Überlegungen mit einbeziehen (vgl. BSG, Urt. v. 28.06.2000 - B 6 KA 35/99 R - BSGE 86, 242 = SozR 3-2500 § 101 Nr. 5, juris Rdnr. 36; LSG Sachsen, Beschl. v. 26.05.2005 - L 1 B 31/05 KA-ER - juris Rdnr. 18; LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 25.04.2007 - L 10 KA 48/06 - juris Rdnr. 46). Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zu Grunde liegt, ob die durch Auslegung des Begriffs „besonderer Versorgungsbedarf“ zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. Entscheidungen der Zulassungsgremien sind daher hinzunehmen, wenn sie sich im Rahmen der Ermächtigung halten (vgl. BSG, Urt. v. 28.06.2000 - B 6 KA 35/99 R - BSGE 86, 242 = SozR 3-2500 § 101 Nr. 5, juris Rdnr. 34 m.w.N.; vgl. auch BSG, Urt. v. 09.02.2011 - B 6 KA 3/10 R - BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr. 2, juris Rdnr. 22). Der Beklagte hat zutreffend einen Bedarf für einen weiteren hälftigen Versorgungsbedarf für das Fachgebiet Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie verneint. Die Raumordnungsregion Nordhessen besteht aus der Stadt und dem Landkreis K-Stadt sowie den Landkreisen Werra-Meißner-Kreis, Waldeck-Frankenberg und Schwalm-Eder-Kreis und hat eine Bevölkerungszahl von 876.521 Einwohnern (Gebietsstand: 31.12.2017; vgl. www.destatis.de/kontakt). Zutreffend geht der Beklagte davon aus, dass es maßgeblich auf die Bedarfssituation am Standort der Praxis der Klägerin ankommt. Für die Berücksichtigung der Versorgungssituation kommt es nicht auf die Situation einer einzelnen Praxis, sondern auf die Situation der Versicherten im Planungsbereich an. Selbst für den Begriff der „Versorgungsverbesserung“ im Sinne einer Zweigpraxisgenehmigung (§ 24 Abs. 3 Ärzte-ZV) hat das Bundessozialgericht klargestellt, dass ein Versorgungsbedarf nicht mit der Situation der eigenen Praxis begründet werden kann. Die Frage der Versorgungsverbesserung ist nicht für die spezielle Patientenschaft einer Praxis zu beurteilen, sondern abstrakt bezogen auf die im Einzugsbereich lebenden Versicherten als solche (vgl. BSG, Urt. v. 05.06.2013 - B 6 KA 29/12 R - BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr. 9, juris Rdnr. 30). Auch aus einer rechnerischen Geringerversorgung des Planungsbereichs kann kein Sonderbedarf abgeleitet werden. Nach den Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung waren im Jahr 2018 1.259 Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie/Internistische Onkologie tätig (vgl. http://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/16398.php; Angaben allerdings ohne Angabe des Umfangs des Versorgungsauftrags). Bei ca. 82 Mio. Einwohner in Deutschland ergibt dies eine rechnerische Versorgungsdichte (82 Mio. : 1.259) von einem Hämatologen/Internistischen Onkologen auf 65.131 Einwohner. Geht man von dieser Anhaltszahl aus, so würde sich für die Raumordnungsregion Nordhessen bei einer Bevölkerungszahl von 876 521 ein Bedarf (876 521 : 65.131) von 13,5 Hämatologen ergeben. Tatsächlich sind in der Raumordnungsregion Nordhessen ohne Berücksichtigung des Werra-Meißner-Kreises nur Hämatologen im Umfang von neun Versorgungsaufträgen tätig. Auf die tatsächliche rechnerische Versorgungsdichte kommt es aber nicht an. Den Regelungen zur Sonderbedarfszulassung liegt die Vorstellung zugrunde, dass der Bedarf in einem überversorgten Planungsbereich bezogen auf die jeweilige Arztgruppe gedeckt ist und dass deshalb ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf nur bezogen auf einzelne besondere Qualifikationen bestehen kann, die ihren Niederschlag in einer speziellen Weiterbildung oder Subspezialisierung nach der Weiterbildungsordnung gefunden haben. Das Instrument der Sonderbedarfszulassung zielt also nicht auf die Lösung systematischer Defizite in der Versorgung einer Region. Deshalb kann einem Antrag auf Sonderbedarfszulassung in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich nicht mit der Begründung entsprochen werden, dass die Versorgung generell und bezogen auf die gesamte Arztgruppe in quantitativ-allgemeiner Hinsicht nicht gedeckt sei (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2002 - B 6 KA 23/01 R - SozR 3-5520 § 20 Nr. 4, juris Rdnr. 18; LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 11.02.2009 - L 11 KA 98/08 - juris Rdnr. 41). Grundsätzlich können im Rahmen der spezialisierten ärztlichen Versorgung den Patienten auch Wege über 25 km zugemutet werden und kann die Versorgung durch Ärzte in anliegenden Planungsbereichen bzw. Raumordnungsregionen berücksichtigt werden. Für allgemeine Leistungen hat sich das Bundessozialgericht wiederholt auf eine Entfernung von bis zu 25 km festgelegt. Versorgungsangebote, die mehr als 25 km entfernt sind, werden grundsätzlich nicht berücksichtigt. Bei größeren Entfernungen kommt eine Sonderbedarfszulassung in Betracht (vgl. BSG, Urt. v. 23.06.2010 - B 6 KA 22/09 R - juris Rdnr. 24 -
8; BSG, Urt. v. 08.12.2010 - B 6 KA 36/09 R - juris Rdnr. 20 -
9; BSG, Urt. v. 29.06.2011 - B 6 KA 34/10 R - juris Rdnr. 17 -
1). Mit der Aufgabe der Bindung der Planungsbereiche an die Stadt- und Landkreise durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz sind die regionalen Planungsbereiche, auf die bei der Ermittlung des Versorgungsgrades abzustellen ist, vom Gemeinsamen Bundesausschuss vorzugeben (§ 101 Abs. 1 Satz 6 SGB V und § 12 Abs. 3 Satz 2 Ärzte-ZV). Mit der Flexibilisierung der Planungsbereiche wird eine Differenzierung nach Arztgruppen ermöglicht. Die Neudefinition der Planungsbereiche ist aber bei der Definition einer zumutbaren Wegstrecke zu berücksichtigen. Nach § 36 Abs. 4 Satz 3 BedarfsplRL ist bei der Beurteilung des Sonderbedarfs den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen der §§ 11 bis 14 Rechnung zu tragen (vgl. Wahrendorf, KrV 2014, 245). Aus der Begründung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Zuordnung zu den Versorgungsebenen und damit unterschiedlich großen Planungsbereichen folgt, dass in der Zuordnung zu den Versorgungsebenen, abgesehen von den dort genannten Ausnahmen, auch eine Definition des Bedarfs zu sehen ist. Aufgrund des größeren Einzugsgebietes werden Anästhesisten, Radiologen und fachärztlich tätige Internisten der sog. spezialisierten fachärztlichen Versorgung zugeordnet. Die Zuordnung zur sog. Raumordnungsregion, was 96 großen, flächigen Gebieten entspricht, geht von der Annahme aus, dass diese in der Wechselwirkung städtischer und ländlicher Gebiete weitgehend ein eigenes Versorgungsgleichgewicht herstellen (vgl. GBA, Tragende Gründe zum Beschl. v. 20.12.2012, www.gb-a.de). Insofern dürfte es gerade innerhalb der vom Gesetzgeber dem Gemeinsamen Bundesausschuss eingeräumten Konkretisierungsbefugnis liegen, Vorgaben für die erwünschte Versorgungsdichte zu machen, was insofern auch mit der Entwurfsbegründung zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz übereinstimmt. Danach soll aufgrund der unterschiedlichen Bedeutung der Wohnortnähe für verschiedene ärztliche Angebote ermöglicht werden, bei der Größe der Planungsbereiche nach Arztgruppen zu differenzieren (vgl. BT-Drs. 17/6906, S. 74). Auch wenn nach der unterschiedlichen Gestaltung der Planungsbereiche zwar grundsätzlich am Bezug auf den – gesamten – Planungsbereich festzuhalten ist, ist mit dem Absehen von Landkreisen als Planungsbereich für alle Arztgruppen vom Gesetzgeber eine unterschiedliche Versorgungsdichte intendiert. Gerade im spezialisierten fachärztlichen Versorgungsbereich sind damit wesentlich größere Wegstrecken in Kauf zu nehmen. Dies legt eine Modifizierung der bisherigen Rechtsprechung zur Zumutbarkeit der Wegstrecken im Hinblick auf die Zuordnung zu den Versorgungsbereichen nahe, die die Zumutbarkeit an den Begriff des Bedarfs knüpft (vgl. Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 101 SGB V, Rn. 78). Im spezialisierten fachärztlichen Versorgungsbereich sind größere Wegstrecken in Kauf zu nehmen. Daher ist eine Modifizierung der bisherigen Rechtsprechung zur Zumutbarkeit der Wegstrecken im Hinblick auf die Zuordnung zu den Versorgungsbereichen veranlasst, die die Zumutbarkeit einer Wegstrecke auch an den Begriff des Bedarfs knüpft (vgl. LSG Bayern, Urt. v. 11.01.2017 - L 12 KA 20/16 - juris Rdnr. 29; LSG Bayern, Urt. v. 11.01.2017 - L 12 KA 20/16 - juris Rdnr. 33; SG München, Urt. v. 12.04.2018 - S 38 KA 341/16 - juris Rn. 25 ff.). Allerdings ist generell bei ergänzenden Zulassungen oder Ermächtigungen die Versorgung in angrenzenden Bereichen einzubeziehen, da es unerheblich ist, ob die vermeintliche Versorgungslücke von Leistungserbringern anderer Planungsbereiche gedeckt wird, solange sie nur gedeckt wird. Die Versorgung in benachbarten Planungsbereichen sollte deshalb berücksichtigt werden, weil es auf die lokalen und insoweit nicht durch die Grenzen des Planungsbereiches beschränkten Gegebenheiten ankommt (vgl. LSG Sachsen, Beschl. v. 30.07.2009 - L 1 B 786/08 KA-ER - juris Rdnr. 62; SG Marburg, Urt. v. 10.09.2008 - S 12 KA 49/08 - juris Rdnr. 37 ; SG Köln, Urt. v. 07.11.2008 - S 26 KA 4/08 - juris Rdnr. 12). Für die sog. defensive Konkurrentenklage stellt auch das BSG auf über den Planungsbereich hinausgehende Patientenströme ab (vgl. BSG, Urt. v. 17.10.2007 - B 6 KA 42/06 R - BSGE 99, 145 =
4, juris Rdnr. 20 ff.). Nach LSG Hessen ist einem Krankenhausarzt eine bundesweit wirkende Ermächtigung zu erteilen, wenn dies erforderlich ist, um den Versicherten den Zugang zu speziellen ärztlichen Leistungen zu verschaffen (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 20.10.2010 - L 4 KA 68/09 - juris Rdnr. 49 ). Auch verlangt die Neudefinition der Planungsbereiche eine Modifizierung der Planungsbereichsbezogenheit angesichts der Größe der Planungsbereiche der spezialisierten (und der gesonderten fachärztlichen Versorgung) durch Bildung von Subbereichen. Dem trägt § 36 Abs. 3 Nr. 1 BedarfsplRL Rechnung, indem er die Zulassungsgremien verpflichtet, zur Feststellung einer unzureichenden Versorgungslage die „Abgrenzung einer Region“, die vom beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll, und eine Bewertung der Versorgungslage vorzunehmen. Damit wird ein Zusammenhang zwischen Örtlichkeit und Leistungsspektrum hergestellt. Zutreffend weist der Gemeinsame Bundesausschuss darauf hin, dass auch ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf immer einen räumlichen Bezug aufweisen muss, da auch er sich auf die zu versorgenden Patienten einer Region bezieht (vgl. Tragende Gründe zum Beschl. v. 20.12.2012, S. 9, www.g-ba.de). Von daher war es von der Kammer nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Versorgung durch die in H-Stadt - Entfernung zum Standort der Klägerin 33 km - und in den angrenzenden Planungsbereichen der Raumordnungsregion Osthessen (E-Stadt, 23 km und R-Stadt, 39
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