22, zitiert nach juris Rdnr. 11 m. w. N.). Die Beklagte war grundsätzlich zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung. Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragszahn-ärztliche Versorgung sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragszahnärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Beklagte hat die Klägerin durch Übersendung des Anhörungsschreibens und des Ausgangsbescheids ausreichend angehört (§ 24 SGB X). Der angegriffene Bescheid ist auch materiell rechtmäßig. Nach § 106a SGB V stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes; Vertragsärzte und angestellte Ärzte sind entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln (§ 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V). Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden (§ 106a Abs. 2 Satz 3 SGB V). Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zu Grunde zu legen (§ 106a Abs. 2 Satz 4 SGB V). Die näheren Einzelheiten des Prüfungsverfahrens ergeben sich aus den auf der Grundlage von § 106a Abs. 6 SGB V vereinbarten „Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen“ in der hier in den Quartalen III/08 bis I/18 grundsätzlich noch maßgebenden Fassung (DÄ 2008, A-1925), unter Berücksichtigung der Änderung des § 8 AbrPr-RL vom 07.03.2018 (DÄ 2018, A 600) (im Folgenden: AbrPr-RL), die nach der Übergangsregelung in § 22 Abs. 3 AbrPr-RL 2018 auf Verfahren anzuwenden ist, die am 31.12.2014 noch nicht abgeschlossen waren. Die §§ 8 und 8a der Richtlinien nach § 106a SGB V in der ab 01.07.2008 geltenden Fassung finden nach der Übergangsregelung auf diese Verfahren keine Anwendung (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE <vorgesehen> =
25 <vorgesehen>, juris Rdnr. 13). Die Prüfung der Abrechnungen des Vertragsarztes auf sachlich-rechnerische Richtigkeit zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen ordnungsgemäß, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Bestimmungen des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (§ 4 AbrPr-RL). Dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Die Plausibilitätsprüfung stellt ein Verfahren dar, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann. Anhaltspunkte für eine solche Vermutung sind Abrechnungsauffälligkeiten. Abrechnungsauffälligkeiten sind durch die Anwendung der Aufgreifkriterien mit sonstigen Erkenntnissen aus Art und Menge der abgerechneten ärztlichen Leistungen zu gewinnende Indizien, welche es wahrscheinlich machen, dass eine fehlerhafte Leistungserbringung im Sinne des § 6 zugrunde liegt (§ 5 Abs. 1 AbrPr-RL). Die Plausibilitätsprüfung allein ersetzt nicht das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Erst wenn die Kassenärztliche Vereinigung aufgrund der Plausibilitätsprüfung allein oder in Verbindung mit weiteren Feststellungen zu dem Ergebnis kommt, dass die Leistungen fehlerhaft abgerechnet worden sind, führt die Kassenärztliche Vereinigung ein Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung durch. Auch die Krankenkasse kann Folgerungen aus einer Plausibilitätsprüfung erst ziehen, wenn sich daraus die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung ergibt (§ 5 Abs. 2 AbrPr-RL). Abrechnungsauffälligkeiten in Gestalt einer Überschreitung der Tagesprofile oder der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl sind geeignet, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes bzw. des MVZ erklären lassen (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 =
19, juris Rdnr. 20 u. 22 m.w.N.; BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R -
18, juris Rdnr. 25; BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE <vorgesehen> =
Pr-RL erstreckt sich die regelhafte Plausibilitätsprüfung auf die Feststellung von Abrechnungsauffälligkeiten (§ 5 Abs. 1 Satz 3) durch Überprüfung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand (Prüfung nach Zeitprofilen [§ 8]). Für die Feststellung der Abrechnungsauffälligkeiten nach § 7 Abs. 2 sind die im Anhang 3 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab in der jeweils gültigen Fassung aufgeführten Prüfzeiten für die ärztlichen Leistungen zugrunde zu legen (§ 8 Abs. 1 AbrPr-RL). Unabhängig vom Tätigkeitsort wird für alle unter der lebenslangen Arztnummer angeforderten Leistungen bei Vertragsärzten, -therapeuten, angestellten Ärzten und Therapeuten, bei ermächtigten Ärzten, bei ermächtigten Instituten und ermächtigten Krankenhäusern gleichrangig ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt (§ 8 Abs. 2 AbrPr-RL). Bei der Ermittlung der Zeitprofile bleiben Leistungen im organisierten Notfalldienst, die auf Muster 19 der Vordruckvereinbarung abgerechnet werden, Leistungen aus der unvorhergesehenen Inanspruchnahme des Vertragsarztes außerhalb der Sprechstundenzeiten und bei Unterbrechung der Sprechstunde mit Verlassen der Praxis, unverzüglich nach Bestellung durchzuführende dringende Besuche sowie - bei Belegärzten - Visiten außer Betracht. Anhang 3 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab kennzeichnet darüber hinaus die behandlungsfall- und krankheitsfallbezogenen ärztlichen Leistungen, die nicht dem Tageszeitprofil unterliegen (§ 8 Abs. 3 AbrPr-RL). Beträgt bei Vertragsärzten und -therapeuten mit einem vollen Versorgungsauftrag bzw. bei in Vollzeit angestellten Ärzten und Therapeuten die auf der Grundlage der Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden, erfolgen weitere Überprüfungen nach § 12. Ein reduzierter Umfang des Versorgungsauftrages bzw. des Tätigkeitsumfangs des angestellten Arztes bzw. Therapeuten ist anteilig zu berücksichtigen (§ 8 Abs. 4 Satz 1 und 2 AbrPr-RL). Abweichend von Abs. 2 kann für Berufsausübungsgemeinschaften und Arztpraxen mit angestellten Ärzten/Therapeuten und medizinische Versorgungszentren die Obergrenze für das Tageszeit- bzw. Quartalszeitprofil nach Abs. 4 multipliziert werden mit der Anzahl der in der Arztpraxis tätigen Ärzte bzw. Therapeuten im Umfang ihrer Tätigkeit unabhängig vom Status (§ 8 Abs. 6 AbrPr-RL). Die Regelungen der AbrPr-RL einschl. der Bildung von Tages- und Quartalsprofilen sind nicht zu beanstanden. Das Bundessozialgericht sah anfangs in den zunächst von den Kassenärztlichen Vereinigungen vorgegebenen Prüfzeiten, noch vor der Neuregelung in § 106a SGB V und § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V, ein geeignetes Beweismittel (Indizienbeweis). Die Festlegung der für eine ärztliche Leistung aufzuwendenden Durchschnittszeit beruhte nach dem Bundessozialgericht auf ärztlichem Erfahrungswissen. Sie sei deshalb ebenso und in dem Umfang gerichtlich überprüfbar, in dem auch im Übrigen auf ärztlichem Erfahrungswissen beruhende Festlegungen überprüft werden (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4, juris Rdnr. 25 f.). Es oblag dem Arzt, diesen Indizienbeweis zu entkräften (vgl. BSG, Urt. v. 26.01.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 2, juris Rdnr. 26). Bei einer Plausibilitätsprüfung mit Hilfe von Tagesprofilen für Abrechnungsmanipulationen handelte es sich um ein Beweisverfahren (vgl. BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1, juris Rdnr. 37). An diese Rspr. knüpfte das Bundessozialgericht zunächst auch nach Novellierung des § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V an (vgl. BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R -
18, juris Rdnr. 25 f.; BSG v. 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B - juris Rdnr. 9). Mit der Einführung des § 106a SGB V und der Novellierung des § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V hat der Gesetzgeber die Plausibilitätsprüfung allerdings auf eine neue Rechtsgrundlage gestellt. § 83 Abs. 2 SGB V i. d. F. des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988, BGBl I, 2477 verpflichtete die Gesamtvertragspartner zunächst, in den Gesamtverträgen auch Verfahren zu vereinbaren, die die Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit durch Plausibilitätskontrollen der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere auf der Grundlage von Stichproben, ermöglichen. Dabei waren Anzahl und Häufigkeit der Prüfungen festzulegen. Art. 1 Nr. 34 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999, BGBl I, 2626, fügte § 83 Abs. 2 SGB V den Satz „Gegenstand der Prüfungen nach Satz 1 ist insbesondere die Überprüfung des Umfangs der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand.“ an, nachdem der gesamte Absatz zunächst gestrichen werden sollte, da die Regelung im Rahmen des bereits geplanten § 106a SGB V ersetzt werden sollte (vgl. BT-Drs. 14/1245, S. 72). § 106a Entwurfsfassung sah in Abs. 2 vor, die Plausibilitätsprüfungen an die Wirtschaftlichkeitsprüfgremien nach § 106 SGB V anzukoppeln. Nach dem Entwurf waren insb. Verfahren zu vereinbaren, die eine regelmäßige Überprüfung des Umfangs der pro Tag abgerechneten Leistungen unter Plausibilitätsaspekten auf der Grundlage von Annahmen hinsichtlich des Zeitbedarfs für die abgerechneten Leistungen vorsahen. Die Annahmen zum Zeitbedarf für die Erbringung der Leistungen konnten auf der Grundlage von Schätzungen des bei sachgerechter Erbringung der Leistungen nicht unterschreitbaren Zeitaufwands bestimmt werden. Nach der Entwurfsbegründung sollte die Regelung dazu beitragen, übermäßige Ausweitungen der Menge der abgerechneten Leistungen und den damit verbundenen „Punktwertverfall“, d. h. den durch die Mengenexpansion verursachten Rückgang der rechnerischen Vergütungssätze, zu verhindern. Insb. würden regelmäßige Plausibilitätsprüfungen der Abrechnungen auf der Grundlage von „Tagesprofilen“ vorgeschrieben werden. Damit sollte zugleich eine leistungsgerechte Honorarverteilung erreicht werden. Ergebnisse der Abrechnungsprüfungen, die in der Regel durch die Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführt werden, sollten den Prüfungsausschüssen nach § 106 Abs. 2 zur Verfügung stehen (vgl. BT-Drs. 14/1977, S. 27). Art. 1 Nr. 62 Buchst. b GMG v. 14.11.2003 hob § 83 Abs. 2 SGB V auf und fügte § 106a SGB V ein. Die Plausibilitätsprüfungen wurden nicht an die Wirtschaftlichkeitsprüfung, sondern an die sachlich-rechnerische Berichtigung angekoppelt, nachdem das Bundessozialgericht entschieden hatte, dass Plausibilitätsprüfungen der Aufdeckung von Abrechnungsfehlern und unwirtschaftlicher Leistungserbringung dienen, aber kein eigenständiges Verfahren der Honorarkürzung wie sachlich-rechnerische Berichtigung und Wirtschaftlichkeitsprüfung sind (vgl. BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1, juris Rdnr. 35 ff.). Nach der Entwurfsbegründung zum GMG sind integraler Bestandteil dieser sachlich-rechnerischen Prüfungen die sog. Plausibilitätsprüfungen sowie Prüfungen der abgerechneten Sachkosten. Bei der Plausibilitätsprüfung sei insb. der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu prüfen. Für diese Prüfung sei nach Satz 3 ein von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarter Zeitrahmen (Absatz 6) anzuwenden, der vorgebe, welches Leistungsvolumen je Tag maximal abgerechnet werden könne. Durch die Möglichkeit, zusätzlich einen auf eine längere Periode bezogenen Zeitrahmen zu Grunde zu legen, werde eine flexible Anwendung dieser Regelung durch die Vertragspartner ermöglicht. In Satz 4 werde klargestellt, dass bei der Überprüfung der ärztlichen Abrechnungen auf Plausibilität die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab angegebenen Zeitwerte zu Grunde zu legen seien, soweit diese vorlägen (siehe Änderung zu § 87 Abs. 2) (vgl. BT-Drs. 15/1525, S. 117 f.) Die nach Absatz 6 von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen zu vereinbarenden Richtlinien sollen gewährleisten, dass Vereinbarungen über die Abrechnungsprüfungen, einschließlich der Plausibilitätsprüfungen, nach bundesweit abgestimmten Kriterien durchgeführt werden und insoweit auch eine Gleichbehandlung aller Vertragsärzte gewährleistet sei (vgl. BT-Drs. 15/1525, S. 119). Zeitgleich fasste Art. 1 Nr. 66 Buchst. c aa GMG § 87 Abs. 2 Satz 1 neu und gab Halbsatz 2 die bis heute gültige Fassung: „Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen.“ Nach der Entwurfsbegründung zum GMG sollte zur Verbesserung der Transparenz der Leistungsbewertungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) sowie zur Verbesserung der Wirksamkeit der Abrechnungsprüfungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (siehe § 106a - neu -) die im EBM aufgeführten Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes versehen werden. Solche kalkulatorischen Zeitwerte seien von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen bei der Vorbereitung von Entwürfen für eine Reform des EBM und im Rahmen von Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung der Abrechnungsprüfungen bereits entwickelt worden (vgl. BT-Drs. 15/1525, S. 104). Mit diesen Prüfzeiten (sog. Plausibilitätszeiten) (vgl. Anhang 3 zum EBM „Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes gemäß § 87 Abs. 2 S. 1 SGB V in Verbindung mit § 106d Abs. 2 SGB V“) können Tages- und Quartalsprofile erstellt werden. Der Gesetzgeber sieht damit die Plausibilitätszeiten nicht mehr als Teil eines Indizienbeweises oder Beweisverfahrens an, sondern hat deren Normierung als untergesetzliches Recht dem EBM-Geber überantwortet. Nach der Gesetzesbegründung stehen die Plausibilitätszeiten in klarem Zusammenhang zu den kalkulatorischen Zeitwerten. Die Profilzeiten geben mit den Obergrenzen von 12 Stunden täglich bzw. 780 Stunden im Quartal eine Plausibilitätsgrenze an. Diese Plausibilitätsgrenze gibt den Umfang an Leistungen an, der maximal in einer vertragsärztlichen Praxis pro Behandler erwirtschaftet werden kann. Die Profilzeitgrenzen, schon als maximale Obergrenze abgefasst, berücksichtigen ferner nicht Pausen- und Essenszeiten, Zeiten für die Versorgung von Privatpatienten, für die Anleitung der Mitarbeiter und Erbringung von nicht erfassten Leistungen. Insofern handelt es sich um Obergrenzen, die bereits einen „Sicherheitspuffer“ beinhalten. Zudem stellen die Obergrenzen nur ein Aufgreifkriterium dar. § 12 AbrPr-RL verpflichtet die Kassenärztliche Vereinigung zu weiteren Prüfungen, wenn die Plausibilitätsprüfungen nach §§ 8 bis 11 Abrechnungsauffälligkeiten ergeben (§ 12 Abs. 1 AbrPr-RL). Die weiteren Überprüfungen haben zum Ziel, mithilfe ergänzender Tatsachenfeststellungen und Bewertungen unter Berücksichtigung der Merkmale nach Absatz 3 festzustellen, ob gegen die rechtliche Ordnungsmäßigkeit nach § 6 verstoßen worden ist oder nicht (§ 12 Abs. 2 AbrPr-RL). Im Rahmen dieser Prüfungen berücksichtigt die Kassenärztliche Vereinigung auch die nachstehenden Feststellungen und Umstände, um zu prüfen, ob die Abrechnungsauffälligkeiten sich zugunsten des Arztes erklären lassen. Im Einzelnen sind bei einem erhöhten Stundenaufkommen insb. zu berücksichtigen: a) die Beschäftigung eines Assistenten (differenziert nach Art des Assistenten), b) Jobsharing, c) Vertreterfälle gemäß Muster 19 der Vordruckvereinbarung (§ 12 Abs. 3 Satz 1 und 2 Nr. 1 AbrPr-RL). Die Obergrenzen sind auch im Zusammenhang mit der Kalkulation der Vergütung ärztlicher Leistungen zu sehen. Dem kalkulatorischen Arztlohn entspricht eine Brutto-Jahresarbeitszeit von 140.148 Minuten. Für den größten Teil der im EBM bewerteten Leistungen geht der Bewertungsausschuss davon aus, dass sog. Overheadzeiten, also Zeiten, in denen der Arzt Tätigkeiten zu verrichten hat, die nicht unmittelbar einer einzelnen abrechenbaren ärztlichen Leistung zugeordnet werden können, 12,5 % der Jahresarbeitszeit ausmachen, sodass 87,5 % der Arbeitszeit (122.629,5 Minuten pro Jahr) für die Erbringung abrechenbarer Einzelleistungen eingesetzt werden können (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -
19, juris Rdnr. 16). Diese sog. Overhead-Zeiten gehen rechnerisch nicht in die Kalkulationszeit bzw. Prüfzeit ein. Eine Jahresarbeitszeit von 140.148 Minuten (=2.335,8 Stunden) entspricht einer Quartalsarbeitszeit (./. 4) von 583,95 Stunden bzw. täglich (./. 65) von 8,98 bzw. gerundet 9 Stunden. Eine Profilzeit von 12 Stunden täglich entspricht unter Einbeziehung der sog. Overheadzeiten (./. 87,5 %) rechnerisch einer Arbeitszeit von 13,7 Stunden. Dies verdeutlicht ebf., dass in die Prüfzeiten ein großer Spielraum ärztlicher Leistungserbringung eingebaut ist. Zuletzt hat das Bundessozialgericht seine frühere Rechtsprechung modifiziert und stellt nunmehr nur noch auf die Funktion des Bewertungsausschusses als Normgeber ab, dem ein Gestaltungsspielraum zukommt. Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtssetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist. Die gerichtliche Kontrolle der sog. Plausibilitätszeiten ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich diese auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen können und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der Bewertungsausschuss seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -
R 2019, 598, juris Rdnr. 14; vgl. bereits LSG Hessen, Urt. v. 20.02.2019 - L 4 KA 58/16 - juris Rdnr. 49 , Revision zurückgewiesen durch BSG, Urt. v. 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R - zit. n. Terminbericht Nr. 16/20 v. 15.07.2020; LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris Rdnr. 53 f.; LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 54 ; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 02.01.2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 67). Bei den Prüfzeiten handelt es sich nach dem Bundessozialgericht um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden. Von der Beachtung dieser Vorgabe kann im Regelfall ausgegangen werden, wenn die Prüfzeit die für die Ermittlung der Punktzahlen im EBM zugrunde gelegte Kalkulationszeit unterschreitet. Dabei ist maßgebend, dass die Kalkulationszeit die zeitliche Beanspruchung im Durchschnitt abbildet, während Prüfzeiten die Leistungsfähigkeit auch eines besonders erfahrenen und geübten Arztes bzw. Psychotherapeuten berücksichtigen. Dem entsprechen die in Anhang 3 zum EBM getroffenen Festlegungen für die Mehrzahl der Leistungen. Bei zeitgebundenen, nicht delegierbaren Leistungen werden Prüf- und Kalkulationszeit dagegen regelmäßig übereinstimmen (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -
19, juris Rdnr. 14.) Die Festlegung der Prüfzeiten für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen auf 70 Minuten, während die Bewertung im EBM auf der Grundlage einer Kalkulationszeit von 60 Minuten bzw. 55 Minuten für die biographische Anamnese nach Nr. 35140 EBM beruht, hat das Bundessozialgericht wegen der Berücksichtigung sog. Overheadzeiten nicht beanstandet. Aus diesem Grund sind sie lediglich für sog. Tageszeitprofile ungeeignet (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -
19, juris Rdnr. 15 ff.). Auf der Grundlage der neueren BSG-Rspr. ist daher der nach wie vor geübten Kritik in der Literatur zu den Prüfzeiten (vgl. Scholl-Eickmann, MedR 2019, 603 f.; Dahm, MedR 2019, 373 ff.; Steinhilper/Dahm, MedR 2018, 269 ff.; Willaschek, in Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltverein 2018, 31 ff.; ders. ZMGR 2015, 387 ff.) nicht zu folgen (zur IGES-Studie vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 02.01.2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 68), zumal Sanktionen erst bei der Abrechnung einer Leistungsmenge greifen, die ganz erheblichen über die Leistungsmenge hinausgehen, die bei einer voll ausgelasteten Praxis anfällt (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -
19, juris Rdnr. 18). Ausgehend hiervon war die Beklagte grundsätzlich berechtigt, Tages und Quartalsprofile zu erstellen und eine Prüfung insb. anhand der Quartalsprofile vorzunehmen. Tages- und Quartalsprofil stehen alternativ und nicht kumulativ als Indizien für eine implausible Abrechnung nebeneinander (vgl. BSG, Beschl. v. 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B - juris Rdnr. 6). Zutreffend geht die Beklagte davon aus, dass für die Überschreitung der Grenzwerte im Sinne der Prüfkriterien (Zeitprofile) bei einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ein Tagesprofil von sechs Stunden und ein Quartalsprofil von 390 Stunden gelten. Nach § 8 Abs. 4 Satz 2 AbrPr-RL ist ein reduzierter Umfang des Versorgungsauftrages anteilig zu berücksichtigen (§ 8 Abs. 4 Satz 1 und 2 AbrPr-RL). Die Plausibilitätsprüfung dient nicht nur der Aufdeckung von Verstößen gegen die aus einer Anstellungsgenehmigung folgenden Beschränkung des Tätigkeitsumfangs (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE <vorgesehen> =
25 <vorgesehen>, juris Rdnr. 17 ff.), sondern auch der Überprüfung der Einhaltung des Umfangs des aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrags. Die Prüfung und Erstellung der Profilzeiten hat arzt- und nicht praxisbezogen zu erfolgen. Für alle unter der lebenslangen Arztnummer angeforderten Leistungen wird ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt (§ 8 Abs. 2 AbrPr-RL). Dies galt auch nach § 8 Abs. 2 Satz 1 AbrPr-RL a.F. § 8 Abs. 4 AbrPr-RL a.F. sah lediglich vor, dass für fachgruppengleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Arztpraxen mit angestellten Ärzten sowie fachgruppenübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften und Medizinische Versorgungszentren Absatz 3, also die zeitlichen Obergrenzen, entsprechend gilt, wobei die Obergrenze für das Tageszeit- bzw. Quartalszeitprofil multipliziert wird mit der Anzahl der in der Arztpraxis tätigen Vertragsärzte oder angestellten Ärzte im Umfang ihrer Tätigkeit. § 8 Abs. 6 AbrPr-RL in der hier anzuwendenden Fassung hat den gleichen Inhalt mit dem Unterschied, dass die Vorschrift als Ermessensvorschrift ausgestaltet ist. Aus beiden Fassungen der Vorschrift folgt allerdings nicht, dass eine Prüfung und Honorarberichtigung zwingend nur dann vorgenommen werden kann, wenn die Praxis als Einheit die Obergrenzen überschreitet. § 106a Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 (bzw. § 106d Abs. 2 Satz Halbsatz 2) SGB V schreibt ausdrücklich die „arztbezogene“, nicht praxisbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität vor. Im Übrigen hat die Beklagte bereits im angefochtenen Ausgangsbescheid das Quartalsprofil der Berufsausübungsgemeinschaft erfasst, dass in allen streitbefangenen Quartalen deutlich überschritten wird. Eine unterdurchschnittliche Abrechnung der Kollegen des Beigeladenen berechtigte diesen nicht, über seinen Versorgungsauftrag hinausgehende Leistungen abzurechnen. Der Umfang des Versorgungsauftrags und letztlich auch die Obergrenze plausibler Zeitprofile begrenzen interne Vertretungen. Interne Vertretungen sind nicht ohne jede zeitliche Beschränkung zulässig (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE <vorgesehen> =
25 <vorgesehen>, juris Rdnr. 28). Abrechnungsauffälligkeiten sind geeignet, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes erklären lassen (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE <vorgesehen> =
25 <vorgesehen>, juris Rdnr. 31 m.w.N.). Die Beklagte hat die Tagesprofile nicht falsch berechnet. Sie hat die Tagesprofile auf der Grundlage der Zeitangaben im EBM erstellt. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird auf den angefochtenen Widerspruchsbescheid verwiesen (§ 136 Abs. 3 SGG). Ergänzend weist die Kammer darauf hin, dass erst die Neufassung der ab 2018 geltenden AbrPr-RL in § 12 zusätzlich die Berücksichtigung der quartalsbezogenen Pauschalen und überdurchschnittlichen Fallzahl, fachlichen Spezialisierung etc. vorsieht. Diese Kriterien können allerdings nicht bereits aus sich heraus - anders als z. B. die Beschäftigung eines Assistenten - die Plausibilität eines erheblichen Zeitumfangs begründen. Es wird der Kammer auch aus dem Vortrag der Klägerin nicht ersichtlich, in welcher Weise diese Kriterien im Fall der Klägerin die Implausibilität der Leistungen widerlegen könnten. Eine hohe Patientenzahl, besondere Sprechstunden-/Praxisöffnungszeiten oder besondere Strukturen der Praxis können die Überschreitung der Tagesprofile nicht rechtfertigen, da maßgeblich der plausible Zeitaufwand Gegenstand der Überprüfung ist. Die Beklagte konnte auch für die Körperakupunkturleistung nach Nr. 30791 EBM 2005 die vom EBM vorgegebene Prüfzeit im Tagesprofil von 10 Minuten bei einer Kalkulationszeit von 13 Minuten ansetzen. Dies hat die Kammer bereits mit Urteil vom 19.09.2012 - S 12 KA 167/11 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris (rechtskräftig) entschieden (siehe auch SG Marburg, Urt. v. 02.02.2015 - S 12 KA 122/14 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 28.10.2015 - L 4 KA 16/15 -; SG Marburg, Urt. v. 28.05.2014 - S 11 KA 572/12 - Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris; SG Marburg, Gerichtsb. v. 14.05.2014 - S 12 KA 601/13 – juris Rdnr. 40 ff.; SG Marburg, Gerichtsb. v. 24.04.2014 - S 11 KA 442/12 -; SG Marburg, Urt. v. 13.03.2013 - S 11 KA 101/11 -). Akupunkturleistungen wurden durch Beschluss des Bewertungsausschusses zu Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) durch den Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 119. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung), Teil C, mit Wirkung zum 01.01.2007 neu in den EBM eingeführt. Die Leistungslegende beschreibt die seinerzeit mit 600 Punkten bewertete Nr. 30791 wie folgt: Durchführung einer Körperakupunktur und ggf. Revision des Therapieplans gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Behandlung bei folgenden Indikationen: - chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, oder - chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose. Obligater Leistungsinhalt: - Durchführung der Akupunktur gemäß dem erstellten Therapieplan, - Aufsuchen der spezifischen Akupunkturpunkte und exakte Lokalisation, - Nadelung akupunkturspezifischer Punkte mit sterilen Einmalnadeln, - Verweildauer der Nadeln von mindestens 20 Minuten. Fakultativer Leistungsinhalt: - Beruhigende oder anregende Nadelstimulation, - Hervorrufen der akupunkturspezifischen Nadelwirkung (De-Qui-Gefühl), - Berücksichtigung der adäquaten Stichtiefe, - Adaption des Therapieplanes und Dokumentation, - Festlegung der neuen Punktekombination, Stimulationsart und Stichtiefe, je dokumentierter Indikation bis zu zehnmal, mit besonderer Begründung bis zu 15-mal im Krankheitsfall. Die Sachkosten inklusive der verwendeten Akupunkturnadeln sind in dieser Leistung enthalten. Im Urteil vom 19.09.2012 - S 12 KA 167/11 - a.a.O. hat die Kammer folgendes ausgeführt: „Damit wird deutlich, dass es sich auch bei der einzelnen Akupunktur als Teil einer Akupunkturbehandlung um eine umfassende Therapie einer im Ansatz ganzheitlichen Therapie handelt. Die mit einem Anästhesisten, der an der Schmerztherapievereinbarung teilnimmt und selbst Akupunkturen durchführt, besetzte Kammer geht davon aus, dass der Ansatz von 10 Minuten nicht zu beanstanden ist und zutreffend so bemessen ist, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im Durchschnitt in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Die vom Kläger eingereichten drei Dateien mit Videoaufzeichnungen über zwei exemplarische Behandlungen, die die Kammer mit den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung angeschaut hat, sind nicht geeignet, den Ansatz einer Prüfzeit im Tagesprofil von 10 Minuten zu widerlegen. Für die Behandlung chronischer Schmerzen der Lendenwirbelsäule mittels Akupunktur werden danach für das Anbringen der Nadeln - es handelt sich um die Mindestzahl von zehn Nadeln - ca. 70 Sekunden, für das Stimulieren ca. 25 Sekunden und für eine Kontrolle ca. 25 Sekunden, insgesamt ca. 120 Sekunden benötigt. Für die Behandlung chronischer Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose werden danach für das Anbringen der Nadeln ca. 55 Sekunden benötigt. Diese Videoaufzeichnungen geben aber nur einen kleinen Teil der notwendigen Behandlung wieder und stellen den Behandlungsablauf als einen rein technischen, fast „fließbandartigen“ Vorgang dar. Auch bei optimaler Vorbereitung durch die Praxismitarbeiter fallen Wegezeiten zum Aufsuchen und Verlassen des Behandlungsraums an und müssen insbesondere in jeder Sitzung Gespräche mit den Patienten geführt werden. In jeder Sitzung ist der zurückliegende Zeitraum bis zur letzten Sitzung aufzuarbeiten und hat eine Evaluation mit dem Patienten zu erfolgen. Es ist zu evaluieren, ob die bisherige Therapie bestätigt werden kann oder ob sie zu verändern ist. Hinzu kommt das Führen der Dokumentation, dessen Umfang und Sorgfalt gerade dann zunehmen, wenn Akupunkturen in einer Häufigkeit wie bei dem Kläger vorgenommen werden. So rechnete der Kläger die Nr. 30791 in den streitbefangenen Quartalen wie folgt ab: Quartal I/07 II/07 III/07 IV/07 absolut 907 1.470 1.959 1.533 Je 100 Fälle 58 104 121 98 Hinzu kommt, dass es sich um einen ganzheitlichen Therapieansatz handelt, bei dem nicht nur Ruhe während der Verweildauer der Nadeln von mindestens 20 Minuten notwendig ist, sondern während der gesamten Behandlung. Auch dies steht von vornherein einer „fließbandartigen“ Behandlung entgegen. Wie bei Gesprächsleistungen schließt dies auch hier eine parallele Leistungserbringung aus, können also während der Durchführung der Akupunktur mit dem Patienten weitere Leistungen nicht erbracht werden. Gespräche mit dem Patienten sind zunächst Teil der Akupunkturbehandlung. Sie können gesondert nur abgerechnet werden, wenn sie separat, also außerhalb der Akupunktursitzung erfolgen, und einen anderen Therapieansatz verfolgen, soweit dieser im Sinne einer Stufentherapie nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. Von daher sieht die Kammer in der genannten Kalkulations- und Prüfzeit nicht lediglich einen standespolitischen Erfolg entsprechender Verbände, sondern auch das zutreffend vom Bewertungsausschuss unterstellte Erfordernis einer sorgfältigen individuellen Behandlung, das einer Vertaktung des Behandlungsablaufs insofern entgegensteht. Auch die klägerseits vorgelegten verbandspolitischen Stellungnahmen haben nicht dargelegt, welche anderen Mindest- bzw. Prüfzeiten anzusetzen wären.“ Hieran hält die Kammer fest. Nach der Rechtsprechung des LSG Hessen ist angesichts der nur eingeschränkten richterlichen Kontrolle der dem Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses unterliegenden Prüfzeiten der Anlage 3 EBM kein Beweis der Tatsache, dass die im Anhang 3 zum EBM festgelegte Prüfzeit von 10 Minuten für die Leistungserbringung der Akupunkturbehandlung nach der EBM-Nr. 30791 insgesamt zu hoch bemessen ist, durch ein Sachverständigengutachten einzuholen, da diese Tatsache nicht erheblich ist. Selbst unterstellt, diese Annahme sei richtig, ließe eine längere Prüfzeit für die Nr. 30791 EBM keine Rückschlüsse auf eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses im vorbeschriebenen Sinne zu (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 – juris Rdnr. 55 ). Der Beigeladene rechnete z. B. im Quartal die Nr. 30791 EBM 2.098 mal ab. Hierfür ist im Quartal ein Zeitaufwand von 349,7 Stunden erforderlich bzw. von täglich (./. 65) 5,4 Stunden. Hinzu kommt die Abrechnung von 155 Leistungen nach Nr. 30790 EBM (Prüfzeit: 30 Minuten) mit einem Zeitaufwand von 77,5 Stunden im Quartal bzw. von täglich 1,2 Stunden, zusammen von 427,2 Quartalsstunden bzw. täglich 6,6 Stunden. Von daher war auch die Einbeziehung der Akupunkturleistungen in die Zeitprofile nicht zu beanstanden. Zutreffend weist die Beklagte darauf hin, dass nach Ziffer 1.7 Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM bei Gebührenordnungspositionen, bei denen eine Auf- oder Abschlagsregelung vorgesehen ist, die Prüfzeit gemäß Anhang 3 des EBM ebenfalls entsprechend anzupassen ist. Auf dieser Grundlage waren daher die Prüfzeiten für die orthopädischen Grundpauschalen nach Nr. 18210 bis 18212 EBM zu erhöhen. Der EBM-Geber berücksichtigt dadurch aufgrund entsprechender gesetzlicher Vorgaben (vgl. § 87 Abs. 2a Satz 1 SGB V i. d. F. des ab 01.01.2004 geltenden Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes <GMG> bzw. jetzt des § 87 Abs. 2c Satz 1 SGB V) den erhöhten Betreuungsaufwand pro Patient bei der Behandlung durch eine kooperative Versorgungsform im Vergleich zur Behandlung durch eine Einzelpraxis, da in der kooperativen Versorgungsform oftmals mehrere Ärzte an der Behandlung beteiligt sind (vgl. BSG, Urt. v. 17.03.2010 - B 6 KA 41/08 R - BSGE 106, 49 =
21, juris Rdnr. 16 ff.). Der kooperativen Versorgungsformen eingeräumte höheren Vergütung entspricht eine höhere Prüfzeit. Es ist nicht ersichtlich, dass hierdurch der Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses überschritten würde. Soweit vorgetragen wird, aufgrund der Nachfolge des Dr. A. in den hälftigen Vertragsarztsitz des Beigeladenen zum Quartal I/12 sei die jeweilige Grundpauschale deshalb oft von ihm, dem Beigeladenen, abgerechnet worden, da sich viele Patienten zunächst zuerst bei ihm vorgestellt hätten, fehlt es an einem Nachweis hierfür. Herr Dr. A. überschreit seit dem Quartal III/12 ebf. das Quartalsprofil. Mit über 318 bzw. 381 Stunden liegt er in den beiden ersten Quartalen nahe an der Obergrenze. Die sich hieraus ergebende rechnerische Durchschnittsarbeitszeit von 4,9 bzw. 5,9 Stunden täglich deuten unter Berücksichtigung eines hälftigen Versorgungsauftrags ebf. auf eine Vollauslastung hin. Die Änderung der Prüfzeiten hat keine Auswirkungen auf die hier streitgegenständlichen Quartale. Der Bewertungsausschuss hat mit Beschluss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner
17, juris Rdnr. 7). Die Festlegung der hier maßgeblichen Prüfzeiten beruht auf dem Jahr 2005 bzw. der Akupunkturleistungen auf dem Jahr 2006. Es sind keine Umstände ersichtlich, dass die hier maßgeblichen Prüfzeiten im streitgegenständlichen Zeitraum bereits unvertretbar oder willkürlich festgesetzt worden wären. Allein aus einer anderen Einschätzung oder Festlegung der Prüfzeiten zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt kann auf eine Fehlerhaftigkeit in der Vergangenheit kein Rückschluss gezogen werden. Von daher kann auch dahingestellt bleiben, ob rechtspolitische Absicht der EBM-Reform auch war, die zeitbezogenen Prüfverfahren zu reduzieren. Verjährung bzw. Ausschluss einer Berichtigung wegen Zeitablaufs ist nicht eingetreten. Die Beklagte kann eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 – 6 RKa 57/94 – SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1, juris Rdnr. 10; BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R - BSGE 98, 169 =
35, juris Rdnr. 16 m. w. N.). Hinsichtlich eines Verschuldens weist die Beklagte zutreffend darauf hin, dass angesichts des Abrechnungsumfangs grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Der Beigeladene hat mit den Quartalsprofilzeiten nicht nur seinen halben Versorgungsauftrag überschritten, sondern in erheblichem Maße auch die zeitliche Obergrenze eines vollen Versorgungsauftrags, so dass er nicht den Leistungsinhalt aller Leistungen vollständig hat erbringen können. Nicht zu beanstanden war auch die Berechnung des Berichtigungsbetrages. Im Rahmen ihres Schätzungsermessens hat die Beklagte den Leistungsanteil abgeschöpft, der im Quartal auf die von dem Beigeladenen erbrachten Leistungen jenseits der zeitlichen Quartalsgrenze von 390 Stunden entfällt. Der Rechenvorgang über die Feststellung eines Überschreitungsprozentsatzes bedeutet letztlich, dass die Beklagte einen erwirtschafteten Minutenpreis für alle abgerechneten Leistungen ermittelt hat. Auf diese Weise hat die Beklagte alle Vergütungsanteile und evtl. Sachkostenerstattungen einbezogen. Dies war von der Kammer nicht zu beanstanden. Die hier zu Tage tretende systematisch fehlerhafte Abrechnung hat die Beklagte damit zu Gunsten der Klägerin nur auf die Tage bezogen, an denen eine Überschreitung der Grenze vorliegt. Evtl. Sachkostenerstattungen sind Teil des Vergütungsanspruchs, unabhängig davon, ob sie gesondert ausgewiesen werden oder ob sie als Teil der Leistungsbewertung mit der Abgeltung der Leistung indirekt erstattet werden. Diese Vorgehensweise wäre nur dann im Hinblick auf den Grundsatz der Gleichbehandlung zu beanstanden, wenn die Klägerin eine signifikant von ihrer Fachgruppe bzw. ihre Fachgruppe von den übrigen Fachgruppen abweichende Kostenerstattung hätte, also ein ganz wesentlicher Teil des Vergütungsanspruchs ein bloß „durchlaufender“ Posten wäre, was hier aber nicht der Fall ist. Nicht zu beanstanden war ferner die quartalsbezogene Berechnung des jeweiligen Rückforderungsbetrages. Anhand der Überschreitung der Tagesprofile ermittelt die Beklagte den prozentualen Leistungsumfang, der gekürzt werden kann. Soweit sie diese „Quote“ mit dem jeweiligen Nettohonorar multipliziert, erhält sie den Kürzungsbetrag. Im Ergebnis bedeutet dies, dass sie von einer gleichbleibenden Vergütung für alle Leistungen ausgeht und nicht danach unterscheidet, wie sich die Honorarfestsetzung aufgrund der verschiedenen Begrenzungsmechanismen gestaltet. Damit geht die Beklagte von einem durchschnittlichen Punktwert für alle Leistungen aus, unabhängig davon, ob es sich im Einzelnen um Leistungen zum sog. oberen Punktwert oder unteren Punktwert aufgrund der Überschreitung des Regelleistungsvolumens handelt. Ein solcher durchschnittlicher Punktwert ist der Punktwert, mit dem letztlich die Leistungen der Klägerin vergütet wurden. Von daher kommt es nicht darauf an, welche honorarbegrenzenden Maßnahmen angewandt wurden. Insbesondere ist es unerheblich, ob für einzelne Leistungen nur ein gesondertes Honorarvolumen zur Verfügung steht und darüber hinausgehende Leistungen nicht mehr gesondert oder geringer vergütet werden. Ausgangspunkt der Berechnung des Umfangs einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a Abs. 2 Satz 6 SGB V. Danach ist bei den „Prüfungen“ von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen. Bereits aus dem Wortlaut der Regelung folgt daher, dass im Rahmen der Prüfungen wegen sachlich-rechnerischer Richtigstellung grundsätzlich auf das jeweils angeforderte Punktzahlvolumen abzustellen ist. Ob und inwieweit das „angeforderte Punktzahlvolumen“ tatsächlich vergütet wird, ist zunächst ohne Bedeutung (vgl. BSG, Urt. v. 13.02.2019 - B 6 KA 58/17 R -
22 <vorgesehen>, juris Rdnr. 17 ff.). Es besteht kein Anspruch darauf, dass zunächst die – im Rahmen der Honorarberechnung - geringer vergüteten Leistungen als Maßstab genommen werden. Für die Berechnung der Rückforderung aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung im Falle von Budgetierungen bleibt der praxisindividuelle Punktwert maßgebend, der sich auf der Grundlage des vom Arzt in Ansatz gebrachten Punktzahlvolumens ergeben hat. Es erfolgt keine Neuberechnung des Punktwerts auf der Grundlage des korrigierten Punktzahlvolumens. Eine andere Berechnungsweise kann in Ausnahmefällen zur Vermeidung eines Verstoßes gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz in Betracht kommen (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 =
7). Ein solcher Ausnahmefall setzt aber voraus, dass die fehlerhafte Honoraranforderung durch eine missverständliche oder unzutreffende Information o. ä. seitens der Kassenärztlichen Vereinigung mit verursacht wurde. Ein derartiger Sonderfall ist auch dann in Betracht zu ziehen, wenn ein Arzt in offenem Dissens mit der Kassenärztlichen Vereinigung eine Gebührennummer ansetzt, weil er die Frage ihrer Abrechenbarkeit einer gerichtlichen Klärung zuführen will (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R -, a.a.O., juris Rdnr. 27 f.). Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Im Übrigen dienen Budgetierungsmaßnahmen nur – neben ihrer Steuerungsfunktion – der Berechnung des Honorars, bedeuten aber keine Wertigkeit der einzelnen Leistungen. Der tatsächliche Wert der Leistung kann nur praxisbezogen mit Hilfe des praxisindividuellen Punktwerts berechnet werden (vgl. SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 - S 12 KA 555/09 - juris Rdnr. 42 ). Soweit eine solche punktwertbezogene Berechnung nicht sinnvoll ist, da nicht ein bestimmtes Punktzahlvolumen von der Vergütung ausgeschlossen ist, kann das dem Vertragsarzt verbleibende Honorar auch in der Weise bemessen werden, dass eine zu vergütende Tätigkeit im Umfang von höchstens 12 Stunden täglich bzw. 780 Stunden im Quartal bei einem vollen Versorgungsauftrag angenommen wird und nur der darüber hinausgehende Teil die Grundlage der Berichtigung bildet. Der „Minutenpreis“ entspricht dabei dem durchschnittlichen Punktwert. Die Vorgehensweise der Beklagten ist daher von ihrem Schätzungsermessen gedeckt. Nach allem war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil trägt die Verfahrenskosten. In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Der wirtschaftliche Wert folgt aus dem Rückforderungsbetrag. Dies ergab den festgesetzten Wert. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE200001356
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