SG Frankfurt 23. Kammer S 23 U 125/14 Urteil SGB VII § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG, § 54 Abs. 4 SGG, § 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG, § 56 SGB VII

SGB VII Leitsatz

1. Das Erleiden eines Verkehrsunfalls kann das sog. A-Kriterium der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) erfüllen (S3-Leitlinie der AWMF-Fachgesellschaften vom August 2011 "Posttraumatische Belastuungsstörung ICD10: F43.1", AWMF-Register-Nr. 051/010).
2. Die Diagnose PTBS ist nicht ausgeschlossen, wenn das Ereignis im Sinne einer dissoziativen (Teil-)Amnesie nicht mehr erinnert wird, was umso häufiger vorkommt, je schwerwiegender das Ereignis gewesen ist (S3-Leitlinie aa0, Erläuterungen zu Leitlinien-Empfehlungen 3 und 4 Ziffer 3).
3. Es ist Aufgabe des Sachverständigen, eine mögliche dissoziative Amnesie im Rahmen einer akuten Belastungsreaktion herauszuarbeiten, die das Korrelat eines krankheitswertigen psychischen "Primärschadens" darstellen kann (Sk2-Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen, AWMF-Registernr. 051/029).
4. Nach den aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen gibt es bisher in der Begutachtungspraxis psychiatrischer Krankheitsbilder keinen Konsens darüber, welche und wie viele der zahlreich verfügbaren „Beschwerdevalidierungstests“ zum Einsatz kommen sollten. Solange die Auswahl der Beschwerdevalidierungsverfahren dem Belieben des Sachverständigen überlassen bleibt, kann der Einsatz solcher Tests auch kein Qualitätsmerkmal eines sozialmedizinischen Gutachtens oder gar ein einzufordernder Standard sein. Insbesondere: 4.1 Es gibt keine Nachweise dafür, dass bei der Begutachtung eines Versicherten mit fraglichem psychiatrischem Krankheitsbild Simulation und Aggravation gehäuft auftreten. 4.2 Verdeutlichungstendenzen sind ein durchaus „normaler“, mehr oder weniger bewusster Versuch, den Gutachter vom Vorhandensein der geklagten Symptomatik zu überzeugen und können nicht mit Simulation oder Aggravation gleichgesetzt werden. Zunehmende Verdeutlichung kann stattdessen auch mit einem desinteressierten, oberflächlichen Sachverständigen zusammenhängen. Verfahrensgang nachgehend Hessisches Landessozialgericht,
5. Mai 2020, L 3 U 51/20, Zurücknahme Tenor Der Bescheid vom 19.12.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.08.2014 wird aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) sowie die Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2) Folgen des Versicherungsfalls vom 30.12.2009 sind und die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin ab 01.01.2013 eine Rente auf unbestimmte Zeit nach einer MdE von 100 v. H. zu gewähren. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten. Tatbestand Die Klägerin begehrt die Weitergewährung einer Rente infolge ihres Arbeitsunfalls vom 30.12.
6. Die Klägerin, damals abhängig beschäftigt als Raumpflegerin, wurde am 30.12.2009 auf dem Nachhauseweg von ihrer Arbeit auf einem Fußgängerüberweg („Zebrastreifen“) von einem Pkw angefahren. Zuvor hatte die Klägerin wartend am Zebrastreifen gestanden. Als ein von links kommender Pkw-Fahrer anhielt, hatte die Klägerin – auf einem unbeleuchteten Fahrrad fahrend – begonnen, den Zebrasteifen zu überqueren, wurde jedoch von einem Pkw erfasst, der sich dem Zebrastreifen auf der Gegenfahrbahn von rechts angenähert hatte (beigezogene Akte der Staatsanwaltschaft Hanau). Die Klägerin wurde am Unfalltag im Krankenhaus Gelnhausen stationär auf der Intensivstation behandelt und am Folgetag in die Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie des Universitätsklinikums Gießen (Prof. C.) verlegt. Im Krankenhaus Gelnhausen wurden die Diagnosen Commotio cerebri, Orbitabodenfraktur rechts mit Einblutung in den Sinus maxillaris und Kieferhöhlenfraktur rechts gestellt. Bei der Aufnahmeuntersuchung wurde eine retrograde Amnesie für mehrere Stunden und anterograde Amnesie für ca. eine Stunde festgestellt (Bericht des Krankenhauses Gelnhausen vom 15.02.2010). Im Fragebogen der Beklagten zum Unfall gab die Klägerin am 04.02.2010 an, sie sei nach dem Unfall bewusstlos gewesen. Im Universitätsklinikum Gießen diagnostizierte Prof. C. eine Jochbeinfraktur rechts, eine Schädelbasisfraktur rechts, eine Störung des Nervus opticus rechts sowie eine Basisfraktur des Endglieds des Daumens links diagnostiziert (D-Arztbericht vom 08.01.2010). Die Jochbeinfraktur wurde am 05.01.2010 operativ versorgt und die Klägerin am 08.01.2010 in die ambulante durchgangsärztliche heimatnahe Weiterbehandlung bei Dr. D. und Dr. E. entlassen. Weiterhin fanden ambulante Untersuchungs- und Behandlungstermine der Klägerin in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Gießen, statt. Die Klägerin wurde von dort der ophthalmologischen Behandlung in der Augenklinik zugeführt. In der Augenklinik wurde eine traumatische Opticopathie rechts bei deutlicher Visusreduktion und einer Reduktion der Netzhautempfindlichkeit mit Reduktion des Farbensehens festgestellt (Arztbrief vom 10.03.2010). Bezüglich der stattgehabten Jochbeinfraktur rechts bestanden weiterhin Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des Nervus facialis rechts (Bericht Universitätsklinikum Gießen vom 08.04.2010). Wegen unfallbedingter Zerstörung der vorhandenen zahnprothetischen Versorgung im Oberkiefer rechts musste sich die Klägerin diesbezüglich neu versorgen lassen. Der wegen Kopfschmerzen vor dem Unfall, nämlich im März 2009, einmalig aufgesuchte Neurologe und Psychiater Dr. F., den die Klägerin nach dem Unfall u. a. wegen verschwommenem Sehen mit dem rechten Auge, Schwindel und diffusem Benommenheitsgefühl und dumpfem Kopfdruck am 01.02.2010 wiederaufsuchte, stellte nach neurologischer Untersuchung der Klägerin die Diagnosen „commotio cerebri, Sehstörung rechtes Auge“. Es gebe keinen Hinweis für eine neurologische Ursache dieser Erkrankungen. Im Bericht über die Vorstellung der Klägerin am 04.05.2010 vom selben Tag wurde im Universitätsklinikum Gießen u. a. folgender Befund erhoben: „Die Unfallverletzte beschreibt nun, erstmals auch psychische Probleme aufgrund der Verletzungen sowie des stattgehabten Unfalls zu haben. Dies schildert sie glaubwürdig ohne Aggravation. […] Die Unfallverletzte erhielt eine Überweisung zur Psychotherapie. Dort wird sie sich selbständig vorstellen zur Behandlung eines vermutlich posttraumatischen Syndroms.“ Am 14.06.2010 teilte die Klägerin anlässlich eines Gesprächs mit dem von der Beklagten eingesetzten Berufshelfer Herrn G. (vgl. dessen Gesprächsvermerk) mit, dass sie keine Erinnerungen an den Unfall und keine sogenannten Flashbacks habe. Sie verspüre jedoch eine ständige innere Unruhe, habe ein „komisches Gefühl im Kopf“ und mache sich Gedanken über die Zukunft. Sie sei alleinerziehende Mutter von 2 Kindern im Alter von 8 und 14 Jahren. Um über die Runden zu kommen habe sie bislang 3 Putzjobs angenommen: Neben ihrer Haupttätigkeit als Reinigungskraft (3 x wöchentlich jeweils 6 Stunden) habe sie eine weitere lohnsteuerpflichtige Tätigkeit mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von 8 Stunden gehabt, die auf Grund der langen krankheitsbedingten Ausfallzeit zwischenzeitlich vom Arbeitgeber gekündigt worden sei, und eine dritte Beschäftigung auf 210,- Euro-Basis. Das Hauptarbeitsverhältnis sehe die Klägerin nicht als gefährdet an. Am 19.07.2010 suchte die Klägerin Herrn Dr. F. erneut auf. Dieser stellte den „dringenden Verdacht auf eine Anpassungsstörung als Folge des Unfallereignisses“. Für eine hirnorganische Läsion bestünden keine Hinweise. Die Beschwerden der Klägerin werden in dem Bericht vom selben Tag angegeben mit: „überhaupt nicht belastbar, ständig Kopfschmerzen, bei jeder Belastung zunehmend, unscharfes Sehen mit dem rechten Auge, dumpfes Benommenheitsgefühl im ganzen Kopf, sie sei auch nervös, zittrig, traue sich weniger zu, fahre beispielsweise seit dem Unfall kein Rad mehr, sei unkonzentrierter.“ Die Beklagte genehmigte der Klägerin fünf probatorische Sitzungen bei dem Psychologen H. In dem diesbezüglichen Bericht vom 29.07.2010 beschreibt der Psychologe die psychische Symptomatik der Klägerin seit dem Verkehrsunfall wie folgt: Initiativ- und Kraftlosigkeit, Müdigkeit, Probleme, den alltäglichen Pflichten nachzukommen, Traurigkeit – häufiges Weinen, Ängste, dass sich ihre körperlichen und psychischen Einschränkungen nie wieder bessern, Gefühl von Überforderung und Unverstandensein, Nervosität, Somatisierung über Verstärkung vorhandener somatischer Einschränkungen: wegen der Probleme mit dem rechten Auge Schwindelgefühl und komisches Gefühl im Kopf, das sich bis zu starken Kopfschmerzen steigert – Symptome bessern sich bei Abdecken des betroffenen Auges. Der Psychologe stellte die Diagnose „Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion bei depressiver Neurosenstruktur“. Telefonisch teilte der Psychologe der Beklagten am 09.08.2010 mit, dass der Klägerin eine Verhaltenstherapie zu empfehlen sei. Sie habe große Probleme und Ängste gerade dadurch, weil sie nicht wisse, ob sich ihr derzeitiges Sehvermögen wieder bessere. Er selbst könne eine Verhaltenstherapie aber nicht anbieten. Die Beklagte bewilligte der Klägerin daraufhin bei der Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, – Psychoanalyse –, Frau Dr. K., eine Verhaltenstherapie als Kurzzeittherapie. Aus dem Bericht des Universitätsklinikums Gießen – Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Prof. C. – vom 13.08.2010 geht über ihre dortige Vorstellung am selben Tag hervor, dass Konzentrationsschwächen, Sehschwächen und Schwindel fortbestünden und die Klägerin die Möglichkeit einer Wiedereingliederung abgelehnt habe. Diesbezüglich wandte sich die Klinik, Dr. L., am 26.08.2010 auch telefonisch an die Beklagte und bat um Verhaltensinstruktionen (Gesprächsnotiz von diesem Tag). Am 27.08.2010 wurde die Klägerin zuhause vom Berufshelfer G. aufgesucht. Dieser hielt zum Stand des medizinischen Heilverfahrens fest, dass die unfallbedingt erlittenen Frakturen an Jochbein, Schädel und Daumen der Klägerin keine Probleme mehr bereiteten. Seit dem Unfall könne sie aber auf dem rechten Auge nur noch unscharf und verschwommen sehen, wie durch einen Nebel (vgl. auch die von der Augenpraxisklinik N. am 06.08.2010 ausgestellte Brillengläser-Verordnung; die Versorgung der Klägerin mit einer entsprechenden Sehhilfe brachte laut Aussage der Klägerin keine Verbesserung, vgl. Bericht Prof. C. vom 09.09.2010). Die Klägerin verspüre ein Benommenheitsgefühl im Kopf und habe ständig Kopfschmerzen. Die bislang stattgefundene augenfachärztliche Behandlung habe bislang noch zu keiner eindeutigen Diagnose geführt. Die Klägerin berichte, dass der erlittene Unfall sie psychisch aus der Bahn geworfen habe; sie fühle sich kraftlos, müde und habe Probleme, den Alltag zu bewältigen, könne sich nur mit sich selbst beschäftigen, sei nervös und fühle sich häufig überfordert. Manchmal denke sie, dass alles keinen Sinn mehr habe. Der Berufshelfer G. schloss seinen Bericht damit, dass die Arbeitsunfähigkeit derzeit von der psychischen Problematik verursacht werde und die Einleitung eines Arbeitsversuchs zu gegebener Zeit mit Frau Dr. K. abgestimmt werden müsse. Bei ihrer Vorstellung bei dem Unfallchirurgen Dr. M. (Main-Kinzig-Kliniken, Standort A-Stadt) am 15.09.2010 auf eigenen Anlass (Zwischenbericht vom selben Tag) berichtete die Klägerin von einem Schwindel, der seit dem 12.09.2010 (bei diesem Datum handelt es sich möglicherweise um einen Schreib- oder Übertragungsfehler, da der Unfall im Dezember 2009 – 12/2009 - war; Anm. d. Verf.) bestehe. Dr. M. stellte die Verdachtsdiagnose posttraumatische Belastungsstörung und empfahl eine neurologische Konsultation im Universitätsklinikum Gießen. Zunächst aber wurde der Klägerin nach ihrer (von der Beklagten veranlassten) Vorstellung in der Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Gießen und Marburg am 30.09.2010 (vgl. Bericht der Klinik vom 01.10.2010, Augenarztbericht an die Beklagte vom 21.10.2010), bei der beidseits die Verdachtsdiagnose Fusionsstörung, rechts die Verdachtsdiagnose traumatische Optikopathie sowie „vor allem“ links die Verdachtsdiagnose eines Glaukoms gestellt worden war, entsprechend der dortigen Empfehlung in der Augen-Praxisklinik N. eine Fernbrille mit Mattglas rechts verordnet. Aus dem Bericht der Augenklinik vom 01.10.2010 geht hervor, dass am rechten Auge der Klägerin u. a. eine Pupillenreaktionsstörung (relatives afferentes Pupillendefizit, kurz RAPD; Internetrecherche der Kammervorsitzenden unter https://www.ukm.de/index.php?id=8453 am 24.06.2019) sowie eine nahezu konzentrische Einengung des Gesichtsfelds festgestellt wurden. Der Bericht der Praxisklinik N. vom 14.10.2010 beschreibt zudem rechts diffuse Gesichtsfeldausfälle sowie links zarte Ausfälle im 30 Grad-Bereich. Am 21.10.2010 suchte die Klägerin Herrn Dr. F. auf, der am selben Tag einen neurologischen Befundbericht abgab: Das rechte Auge sei jetzt seit einer Woche abgeklebt [Mattglasversorgung, s. o.], die Klägerin habe aber große Probleme, sich daran zu gewöhnen, weiterhin habe sie viel Schwindel, ein Taubheitsgefühl am rechten Oberkiefer „relativ“. Unverändert sei sie immer wieder etwas nervös, die Dosis von Opipramol sei in Absprache mit der Psychotherapeutin inzwischen auf 50-50-100 mg gesteigert worden. Der neurologische Befund lautete u. a. auf „nach wie vor Dysästhesien Bereich des zweiten Trigeminusastes rechts, seitengleich normale Pupillenreaktion, bei der Lagerungsprobe beim Hinlegen beidseits diffuses Schwindelgefühl geschildert, aber kein Nystagmus.“ Den psychischen Befund gab Dr. F. mit ängstlich angespannt an, keine Zeichen einer hirnorganischen Beeinträchtigung, dringender Verdacht auf eine Somatisierungsstörung. Als vorläufige Diagnosen formulierte er neben einer commotio cerebri eine Anpassungsstörung. Der Arzt empfahl eventuell eine hno-ärztliche Abklärung zum Ausschluss einer Labyrinthläsion, die nach der Anamnese denkbar wäre, klinisch gebe es aber von seiner Seite bisher keine Hinweise in diese Richtung. Der HNO-Arzt Dr. O. schloss bei der dortigen Vorstellung der Klägerin am 12.11.2010 (Bericht vom selben Tag) bezüglich der Diagnose Schwindel eine „cochleo-vestibuläre Beteiligung nach Schädelhirntrauma“ aus. Aufgrund der augenärztlichen Untersuchung der Klägerin am 26.10.2010 erstattete der von der Beklagten beauftragte Prof. P. unter dem 06.12.2010 ein Erstes Rentengutachten – Augen –. Augenanamnestisch seien vor dem Unfall vom 30.12.2009 keine Augenerkrankungen und kein Schielen bekannt gewesen. Auch seien keine Augenoperationen durchgeführt worden und keine Brille getragen worden. Der Sachverständige stellte die unfallabhängige Diagnose „traumatische Optikopathie (partielle Optikusatrophie)“ sowie die unfallunabhängigen Diagnosen Hyperopie, Astigmatismus und Presbyopie. In seiner Zusammenfassung und Beurteilung führte Prof. P. aus, dass die partielle Optikusatrophie als eindeutig unfallbedingt anzusehen sei infolge der Schädelbasis- und Gesichtsschädelfraktur z. B. des fachärztlichen Berichts vom 15.01.
7. Die Visusminderung, die Farbensättigung und die aus der Gesichtsfeld-Beschreibung hervorgehende Reduktion der Lichtunterschiedsempfindlichkeit seien durch die partielle Optikusatrophie bedingt. Die Angaben bei den entsprechenden Untersuchungen seien glaubhaft gewesen und würden durch die objektiven Befunde erklärt. Eine Verbesserung des Sehvermögens am rechten Auge sei nicht zu erwarten. Therapeutische Möglichkeiten bestünden diesbezüglich nicht. Eine Besonderheit sei die empfundene Störung des Sehens mit zusätzlichem angegebenem Schwindel und Kopfschmerzen unter binokularen Sehbedingungen. Daher okkludiere die Klägerin das rechte Auge seit zwei Wochen. Unter Berücksichtigung der Visusreduktion, insbesondere bezogen auf die alltagsrelevante Situation in der Nähe, schätzte der Sachverständige die MdE auf ophthalmologischem Fachgebiet auf Dauer auf 10 v. H. ein. Unter dem 08.10.2010 gab Frau Dr. K. der Beklagten nach 9 Stunden Kurzzeittherapie einen ausführlichen Befundbericht bei den Diagnosen Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und mittelgradige depressive Episode ab. Hierin führte sie aus, dass die Klägerin zu Beginn der Therapie noch geglaubt habe, dass sie bald wieder arbeiten gehen könnte. Die erhoffte Besserung des Sehvermögens sei aber nicht eingetreten, wie sich aus dem Bericht der Augenklinik des Universitätsklinikums Gießen und Marburg ergebe. Wohl deshalb und auch, weil die Klägerin von Seiten ihrer Familie wenig Verständnis für ihre psychischen Beschwerden erfahre, habe sich bei ihr eine mittelgradige Depression entwickelt. Die Symptome seien Freudlosigkeit, Interessenverlust, Antriebsarmut, sozialer Rückzug, körperliche Unruhe, Schlafstörungen, Müdigkeit, Hoffnungslosigkeit, Zukunftsängste und starke Schwindelzustände. Die Symptome der PTBS seien Ängste, z. B. über die Straße zu gehen, vor allem auf einem Zebrastreifen, als Beifahrerin; selbst Auto zu fahren, könne sie sich überhaupt nicht mehr vorstellen und wenn sie den alten grünen Golf der Unfallverursacherin sehe, die in der Nachbarschaft wohne, werde es ihr schlecht. Außerdem meide die Klägerin den Unfallort, die Straße, in der die Unfallverursacherin wohne, verdränge Gedanken an den Unfall, sei schreckhaft, gereizt und emotional distanziert. Sie mache sich große Vorwürfe, weil sie keine gute Mutter mehr sei. Vom psychischen Befund her sei die Klägerin körperlich sehr unruhig, wirke deutlich gedrückt und habe eine depressiv-ängstliche Stimmungslage. Wichtige Therapieziele seien z. Zt. die Verbesserung der Alltagsfähigkeit wie Ablenkung, Selbstannahme, Affektkontrolle, Minderung der Schuldproblematik und der körperlichen Missempfindungen wie Schwindel und Sehstörungen. Eine leichte Besserung der Symptomatik sei schon erreicht worden. Es bestünden eine sehr gute Mitarbeit der Klägerin und ein starker Veränderungswille. Am 04.11.2010 (Gesprächsnotiz) sprach Herr G. mit Frau Dr. K. Diese berichtete, dass die Klägerin sich psychisch derzeit in einem sehr schlechten Zustand befinde, sehr depressiv sei und auch an Selbstmord denke, da ihr gesamtes Leben aus den Fugen geraten sei. Die Klägerin habe sich stark zurückgezogen, habe noch immer Ängste, so dass sie sich kaum traue, über die Straße zu gehen, fühle sich müde und kraftlos. Dr. K. empfahl ein stationäres Heilverfahren in der Fachklinik Katzenelnbogen, das die Beklagte umgehend bewilligte. Dort wurde die Klägerin vom 24.11.2010 bis 07.01.2011 behandelt. Aus dem diesbezüglichen Bericht der Klinik vom 21.10.2011 gehen ebenfalls die Diagnosen PTBS sowie mittelgradige depressive Episode hervor. Unter „Therapie und Verlauf“ wird ausgeführt, dass die Klägerin mit typischen Symptomen einer PTBS wie Schreckhaftigkeit, Hypervigilanz und ausgeprägtem Vermeidungsverhalten nach einem Autounfall vor einem Jahr stationär aufgenommen worden sei. Darüber hinaus habe eine mittelgradige depressive Symptomatik mit Hoffnungslosigkeit und Affektlabilität bestanden. Medikamentös sei die Klägerin in der Klinik mit Cipralex behandelt worden, worunter sich ihre Stimmungslage deutlich verbessert habe. Die Klägerin sei während des stationären Aufenthalts teilweise sehr unruhig gewesen, vor allem dann, wenn es um Planung und Entscheidungen bezüglich der Zeit nach der Entlassung gegangen sei. Deshalb sei zusätzlich Promethazin verordnet worden. In den verhaltenstherapeutisch orientierten Gesprächen sei es vor allem um ein Konfrontationstraining gegangen. Hierzu sei die Klägerin im Straßenverkehr begleitet worden. Da die Klägerin Unterstützung bei Behördengängen und bei Gesprächen mit der Beklagten benötige, sei eine ambulante Sozialberatung initiiert worden. Abschließend einschätzend lasse sich die Depression als gebessert beurteilen. Die PTBS habe jedoch auch bei der Entlassung noch einen manifesten Symptombereich dargestellt. Die Klinik empfahl eine soziotherapeutische Unterstützung, die Fortsetzung der psychotherapeutischen Behandlung sowie die psychiatrische Mitbehandlung. Die Klägerin wurde weiterhin arbeitsunfähig entlassen. Am 21.01.2011 fand ein Gespräch zwischen Herrn G. und der Klägerin statt (Gesprächsvermerk). Hierin berichtete die Klägerin, dass sie von der stationären Rehabilitationsbehandlung in Katzenelnbogen sehr profitiert habe. Es gehe ihr psychisch jetzt weitaus besser. Trotz der fortbestehenden Beschwerden, Kopfschmerzen und Schwindel, wolle die Klägerin möglichst bald einen Arbeitsversuch unternehmen. In einem Gespräch am 26.01.2011 mit Herrn G. (Gesprächsvermerk) berichtete Frau Dr. K., dass die Klägerin zwischenzeitlich wieder einen deutlich nervösen Eindruck mache. Grund hierfür seien sicherlich die zu erwartenden finanziellen Schwierigkeiten, sofern die Klägerin ihre frühere Leistungsfähigkeit nicht wiedererlange. Die Ärztin halte die Klägerin aufgrund der Sehstörung und insbesondere wegen des fortbestehenden Schwindels auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bis auf Weiteres für nicht wieder eingliederbar. Deshalb habe sie der Klägerin dringend geraten, Rente wegen voller Erwerbsminderung bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV) zu beantragen (vgl. auch Bericht der Ärztin an die Beklagte vom selben Tag). Dieser Empfehlung kam die Klägerin nach. Unter dem 16.02.2011 berichtete Frau Dr. K. (nach 15 Stunden traumafokussierter Psychotherapie) der Beklagten erneut. Die Psychotherapie habe aktuell zu einer Besserung der Selbstregulation geführt. Es sei eine Besserung der depressiven Symptome und der Zukunftsängste durch psychoedukative Maßnahmen und imaginative Übungen eingetreten. Die Medikation sei auf die Einnahme von Cipralex reduziert worden. Nachdem durch Kernspintomografie vom 04.03.2011 der Verdacht auf subdurale Blutung ausgeschlossen worden war (radiologischer Bericht vom selben Tag), äußerte Prof. C. nach Auswertung des o. g. Entlassungsberichts der Fachklinik Katzenelnbogen und des Berichts der Frau Dr. K. vom 26.01.2011 in seinem Bericht vom 11.03.2011, dass die Diagnosen der PTBS und der mittelgradigen depressiven Episode sich mit seinem Bild von der Klägerin im Rahmen ihrer BG-lichen Vorstellung bei ihm decke und dass er sich der psychotherapeutischen und fachärztlichen Ansicht anschließe, dass eine Wiedereingliederung in den ersten Arbeitsmarkt nicht möglich sei. Die Klägerin bleibe bis auf weiteres arbeitsunfähig und bedürfe der weiteren Psychotherapie. Die unfallchirurgische und mund-kiefer-gesichtschirurgische Behandlung in seinem Haus sei abgeschlossen. Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit in rentenberechtigendem Grad sei sicherlich eingetreten. Die Klägerin stellte sich auf Veranlassung der Beklagten in der Deutschen Klinik für Diagnostik – Neurologie – bei Prof. Q./Dr. R. zur diagnostischen Einordnung ihrer Schwindelsymptomatik vor. Dort wurde (Bericht vom 21.04.2011) der neurologische und psychische Befund erhoben sowie ein HNO-ärztliches Konsil durchgeführt. Zusammenfassend teilte Dr. R. mit, dass die Schwindelattacken auf einen hier teilweise nachweisbaren benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel des rechten posterioren Bogengangs zurückzuführen seien. Die Klägerin zeige beim Aufrichten aus Rechtsseitenlage eine deutliche Schwindelsymptomatik ohne eindeutigen Nystagmus, was typischerweise bei residualen Otolithen auftreten könne. Für eine anderweitige peripher-vestibuläre Störung habe sich kein Anhalt gefunden. Aus HNO-ärztlicher Sicht sei eine Dünnschicht-CT der Schädelbasis anzuraten, da linksseitig eine Hörminderung gefunden worden sei, die sowohl das Innenohr als auch das Mittelohr betreffe. Für eine Optikusläsion habe sich in den evozierten Potentialen kein Anhalt gefunden, so dass die Blendempfindlichkeit und das Zukneifen des rechten Auges zunächst unklar blieben. Diesbezüglich sei eine augenärztliche Begutachtung sinnvoll. Als Behandlungsmaßnahme riet Dr. R. ein stationäres Lagerungstraining an, da ein posttraumatischer Lagerungsschwindel, der als Unfallfolge zu werten sei, sehr gut behandelbar sei. Darüber hinaus sollte die augenärztliche Untersuchung und eine kraniale CT zum Ausschluss einer Gehörknöchelchenluxation durchgeführt werden, was im Rahmen eines stationären Aufenthalts mitgemacht werden könnte. Das klinische Bild werde jedoch durch eine schwere posttraumatische Belastungsstörung dominiert. Die Klägerin sei im Alltag sicherlich aufgrund der psychiatrischen Diagnosen nicht erwerbsfähig und es sei eine Minderung der Erwerbsfähigkeit in rentenberechtigendem Grad sicherlich eingetreten. Sie bleibe bis auf weiteres arbeitsunfähig. Die Beklagte stimmte dem Behandlungsvorschlag der Deutschen Klinik für Diagnostik zu. Vom 07.06.2011 bis 09.06.2011 hielt sich die Klägerin deswegen stationär in der Deutschen Klinik für Diagnostik auf. Die intensiven Lagerungsmanöver in hoher Frequenz hatten allerdings auf den Schwindel keinen positiven Einfluss. Bezüglich der Sehstörungen wurde nunmehr eine Optikusatrophie rechts und eine beginnende Schädigung links diagnostiziert. Zur Beurteilung eines Unfallzusammenhangs sei die Durchführung einer HRT (Papillentomograhie) mit Frage nach normotonem Glaukom erforderlich. Die CT-Untersuchung der Latero- und Frontobasis des Schädels habe unauffällige Verhältnisse im Bereich der Gehörknöchelchen ergeben. Die schwere posttraumatische Belastungsstörung bedürfe einer stationären und anschließend ambulanten Psychotherapie (psychologisches Konsil vom 07.06.2011). Die posttraumatische Belastungsstörung und der Lagerungsschwindel seien entsprechend der Katamnese mit dem Unfallereignis in Verbindung zu bringen. Es wurde die Umstellung auf ein schlafanstoßendes Antidepressivum empfohlen. Unter dem 16.05.2011 gab Frau Dr. K. einen weiteren Befundbericht nach 25 Stunden Psychotherapie ab. Hierin beschrieb sie die Symptome der Klägerin wie folgt: „[…] Das zentrale Gefühl seit dem Unfall ist die Hilflosigkeit. In nahezu jeder Lebenssituation, die nicht vorhersehbar ist, tritt dieses Gefühl auf. Patientin fühlt sich vollkommen unsicher und ausgeliefert und kann mit Stresssituationen nicht umgehen. Dazu gehört auch die Unsicherheit bezüglich ihrer finanziellen Situation. Insgesamt deutliche Besserung des depressiven Befundes nach der Reha-Maßnahme in Katzenelnbogen und bestehender antidepressiver Medikation von 40 mg Cipralex. Trotzdem bestehen noch Kraftlosigkeit, Erschöpfung, Konzentrationsstörungen. Ihre Ängste, wie z. B. über die Straße zu gehen oder dass ihren Kindern etwas passieren könnte ebenso wie die Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an den Unfall erinnern, sind Folge der Posttraumatischen Belastungsstörung. Patientin fühlt sich emotional betäubt und gleichgültig anderen Menschen gegenüber, z. B. ihren Eltern oder auch ihren Kindern. `Ich bin ein vollkommen anderer Mensch.´“ Unter dem 25.05.2011 erstattete Herr Dr. S., Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, nach Untersuchung der Klägerin am 23.05.2011 auf Veranlassung der Beklagte ein neurologisch-psychiatrisches Gutachten. Hierbei kam er zu dem Ergebnis, dass die Reduktion des Visus rechts mit Verschwommensehen auf den Unfall, sprich auf die Schädelbasisfraktur, zurückzuführen sei. Im Rahmen der Jochbeinfraktur rechts, der Schädelbasisfraktur rechts und der Reduktion des Visus rechts müssten auch die geschilderten Kopfschmerzen im Sinne eines symptomatischen Kopfschmerzes eingeordnet werden. Daneben finde sich eine chronifizierte ängstlich agitierte depressive Verstimmung im Sinne einer dysthymen Störung. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung lägen seines Erachtens nach nicht vor, insbesondere keine Intrusionen. Nachdem die Klägerin geschildert habe, dass sie vor dem Unfall mit solchen psychologisch-psychiatrischen Symptomen nicht konfrontiert gewesen sei, sei davon auszugehen, dass sich diese Störung ebenfalls durch den Unfall entwickelt habe. Darüber hinaus liege als Unfallfolge eine Hypästhesie im Bereich des rechten Gesichts vor. Aus dem Gutachten des Dr. S. geht hervor, dass sich die Klägerin nicht an den Unfall erinnern könne. Den Unfallhergang kenne sie nur aus Erzählungen. Sie wisse jedoch noch, wie sie (vor dem Unfall) von der Arbeitsstelle weggefahren sei. Die Klägerin schilderte sich gegenüber dem Sachverständigen als körperlich unruhig, sie leide unter Nervosität, Herzklopfen und Angst. Wenn sie unter psychischen Stress gerate, nehme die Angst zu. Schlimm sei ihre Angst, die Straße zu überqueren, Zebrastreifen könne sie nicht mehr benutzen. Am Unfallort sei sie nie mehr vorbeigegangen, geschweige denn habe die Straße dort überquert. Der Sachverständige erhob folgenden psychischen Befund: „[…] Die Stimmung ist depressiv, sie wirkt ängstlich, agitiert und unruhig, schildert, dass sie sich nicht konzentrieren kann, dabei wirkt sie wenig belastbar, ganz auf ihren Unfall und ihre Folgezustände konzentriert. Keine inhaltlichen Denkstörungen, keine Wahrnehmungsstörungen. Das Gedächtnis ist intakt. Kein Hinweis für Simulation und Aggravation.“ Mit Schreiben vom 26.07.2011 nahm Dr. S. zur MdE auf neurologisch-psychiatrischem Fachgebiet dahingehend Stellung, dass diese 40 v. H. betrage, wobei eine endgültige Einschätzung zwei Jahre nach dem Unfall durchgeführt werden sollte. Die ängstlich-agitierte eher chronifizierte depressive Episode müsse fachgerecht eingeordnet werden, auch wenn, wie schon im Gutachten ausgeführt, nicht alle Kriterien vorhanden seien, um die Diagnose einer PTBS zu stellen. Zwecks Erstattung eines Ersten Rentengutachtens (auf unfallchirurgischem Fachgebiet) wurde die Klägerin im Auftrag der Beklagten in der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie des Universitätsklinikums Gießen am 15.06.2011 körperlich und radiologisch untersucht. Prof. C./Dr. T. erstatteten das Gutachten unter dem 20.06.
8. Die Sachverständigen kamen zu dem Ergebnis, dass die Klägerin sich auf unfallchirurgischem Fachgebiet lediglich eine Endgliedbasisfraktur D 1 der linken Seite zugezogen habe. Diese Verletzungsfolge sei ohne relevante Folgen ausgeheilt. Die Klägerin sei seit dem Unfall nicht wieder arbeitsfähig. Grund hierfür seien Traumafolgen auf ophthalmologischem und neurologisch-psychiatrischem Fachgebiet. Aufgrund der unfallbedingten rechtsseitigen Jochbeinfraktur in Verbindung mit persistierenden Schmerzen im rechten Oberkiefer hielten die Sachverständigen ein mund-, kiefer- und gesichtschirurgisches Gutachten bzw. eine explizite Stellungnahme zu den dort verbliebenen Unfallfolgen indiziert. Zur Gesamt-MdE könne erst nach dessen Erstellen sowie nach Vorlage des neurologisch-psychiatrischen Gutachtens des Dr. S. Stellung genommen werden (vgl. auch gesondertes Schreiben der Sachverständigen vom 20.06.2011). Unter dem 08.08.2011 erstattete Frau Dr. K. einen weiteren Verlaufsbericht über die psychotherapeutische Behandlung der Klägerin. Hierin führte sie (offenbar in Bezug auf das Gutachten des Dr. S. vom 25.05.2011, s. o.) aus, dass die Diagnose der PTBS weniger auf Intrusionen, sondern vielmehr auf massivem Vermeidungsverhalten der Klägerin beruhe. Jeder Gedanke an oder jede Konfrontation mit dem Unfall, das Krankenhaus, die Unfallverursacherin, deren Auto oder der Ort des Geschehens, lösten eine heftige Angstattacke bei der Klägerin aus. Sie erlebe es wie ein Überschwemmtwerden von diesen Gefühlen, was sie kaum aushalten könne. Die Ärztin habe in Ansätzen versucht, über die vorhandenen Erinnerungen zu sprechen, was mit der Methode der langsamen bilateralen Stimulation möglich gewesen sei. Diese Technik der sanften Traumakonfrontation solle fortgesetzt werden. Am 01.09.2011 teilte Frau Dr. K. der Sachbearbeiterin U. mit, dass es der Klägerin derzeit sehr schlecht gehe, weil sie unter starken Existenzängsten leide [die Verletztengeldzahlung war zum 29.06.2011 eingestellt worden; Anm. d. Verf.]. Die Klägerin müsse eine gesetzliche Betreuung erhalten, wenn sie Geld vom Sozialamt beantragen müsse, da sie nicht in der Lage sei, dies selbständig zu erledigen. Die Beklagte bewilligte der Klägerin einen Rentenvorschuss. Die Beraterin im Integrationsfachdienst des Behinderten-Werk V. e. V., die die Klägerin seit 21.02.2012 psychosozial betreute, beantragte am 07.11.2012 beim Amtsgericht für die Klägerin eine gesetzliche Betreuung zur Unterstützung in Rechts-, Antrags- und Behördenangelegenheiten. Die Klägerin sei nicht mehr in der Lage, insoweit für sich selbst zu sorgen, als sie aufgrund ihrer psychischen Verfassung überfordert scheine. Unter dem 14.02.2013 teilte die Sozialarbeiterin des Gesundheitsamts Betreuungsstelle des Main-Kinzig-Kreises dem Amtsgericht Gelnhausen ergänzend mit, dass die Klägerin seit einem schweren Verkehrsunfall 2009 mit Schädelbasis- und Jochbeinfraktur an einer schweren depressiven Erkrankung leide. Aus dem ärztlichen Befundbericht der Frau Dr. K. vom 06.02.2013, der u. a. dem Schreiben beigefügt war, gehe hervor, dass die Klägerin bis zum Unfall gesund und leistungsfähig gewesen sei, nun aber leistungsunfähig und schwerbehindert. In dem Schreiben der Sozialarbeiterin vom 14.02.2013 wird die Klägerin als „im Kontakt sehr zurückhaltend, aber auch klagend“ beschrieben. Bei ihrer Vorsprache in der Dienststelle am 08.02.2013 habe sie erklärt, dass sie sehr blendempfindlich sei und nach dem Betreten des Büroraums eine Brille aufgesetzt, deren eines Glas mit Paketband zugeklebt gewesen sei. Zur ihrer bisherigen Arbeit als Raumpflegerin bei der Firma W. gab sie an, dass sie gerne dort gearbeitet habe und ihr großer Wunsch sei es, dort auch wieder zu arbeiten. Erklärungen, ob nach dem Unfall eine Schadensersatzklage angestrengt worden sei, habe die Klägerin nicht geben können. Für sie sei „alles so kompliziert“, dass sie mutlos werde. Psychisch fertig mache sie der Gedanke, dass sie vorher so gesund gewesen sei, jetzt habe sie das Gefühl, ihr Kopf sei kaputt. Mit Beschluss vom 10.06.2013 bestellte das Amtsgericht Gelnhausen der Klägerin, aufgrund der Auswertung der (auch im hiesigen Rechtsstreit) aktenkundigen medizinischen Unterlagen, der persönlichen Anhörung und dem Schlussgespräch mit der Klägerin sowie der o. g. Stellungnahme der Betreuungsbehörde (Main-Kinzig-Kreis – MKK –), eine Betreuerin für die Vertretung gegenüber Behörden, Versicherungen und sonstigen Institutionen. Die Bestellung einer Betreuerin mit diesem Aufgabenkreis sei erforderlich, weil die Klägerin aufgrund einer Posttraumatischen Belastungsstörung und einer mittelgradigen depressiven Episode nicht in der Lage sei, diese Angelegenheiten selbst zu besorgen. Mit Beschluss vom 28.05.2015 wurde die bestehende Betreuung auf Wunsch der Klägerin vom Amtsgericht Gelnhausen verlängert und der Aufgabenkreis um die Gesundheitssorge erweitert. Zugrunde lagen das ärztliche Attest der Frau Dr. K. vom 22.04.2015 (bei der Diagnose Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma), die Angaben der Betreuerin des Main-Kinzig-Kreises (u. a. „[…] Betroffene besucht die Tagesstätte, welches ihr nach Überwindung von Ängsten sehr gut gefällt. Ambulantes Betreutes Wohnen soll dazukommen. Hierzu konnte sie sich noch nicht entschließen […].“, Schreiben MKK vom 21.04.2015 an Amtsgericht Gelnhausen; „[…] Frau A. kam frühzeitig zum Termin, sie war sehr aufgeregt und es war offensichtlich sehr anstrengend für sie, das Gespräch zu führen. Sie leidet weiter unter starken Kopfschmerzen und ist schnell überfordert. Zur Tagesklinik geht sie gerne, allerdings könne sie oft nur den halben Tag aushalten. Nachmittags falle es ihr zunehmend schwerer unter anderen Menschen zu sein und ihre Angstzustände nähmen dann zu […].“, Scheiben MKK vom 27.05.2015) und der unmittelbare Eindruck des Gerichts durch Anhörung der Klägerin („[…] die Betroffene macht einen gepflegten, aber sehr ängstlichen Eindruck. Sie ringt mit ihren Händen, verdeckt teilweise das Gesicht. […]“). Im letzten aktenkundigen Bericht der gesetzlichen Betreuerin vom 05.12.2018 teilte diese mit, dass die Klägerin immer wieder starke Depressionen, eine starke Ängstlichkeit und Panikattacken habe. Die Tagesstätte sei positiv, die Therapie habe kleine Verbesserungen gebracht. Die Betreuung sei weiterhin mit dem bisher angeordneten Aufgabenkreis erforderlich. Die Klägerin sei stark traumatisiert, sehr schüchtern, habe Angstattacken. Die Beratungsärztin der Beklagten, Frau Dr. X., gab unter dem 26.10.2011 eine hno-ärztliche Stellungnahme ab. Zusammenfassend ergebe sich, dass sich die Klägerin aufgrund der Verletzungen des Unfalls am 30.12.2009 unter anderem einen benignen Lagerungsschwindel zugezogen habe. Die Gleichgewichtsfunktionsprüfungen vom November 2010 hätten noch leichte Differenzen ergeben, bei der neurologischen Diagnostik 4 bzw. 6 Monate später habe bereits kein eindeutiger Nystagmus bei den Lagerungsprüfungen nachgewiesen werden können, nur subjektive Angaben über Schwindel, die Elektronystagmographie habe keinen Spontannystagmus ergeben und seitengleiche Reizantworten in der Warmspülung. Dieselben Ergebnisse seien auch im Mai 2011 erhoben worden. Auch im Juni 2011 sei die Schwindelsymptomatik wiederum subjektiv gewesen, ein pathologischer Nystagmus habe nicht nachgewiesen werden können, sodass doch der begründete Verdacht bestehe, dass es sich jetzt um eine erhebliche psychosomatische Reaktionsbildung handele, wie im Befundbericht vom 22.06.2011 beschrieben. Eine MdE für den posttraumatischen Lagerungsschwindel lasse sich auf hno-ärztlichem Fachgebiet nicht erkennen. Unter dem 10.11.2011 erstattete Prof. Y./Frau Z. (Universitätsklinikum Gießen und Marburg, in dem die Klägerin mund-, kiefer- und gesichtschirurgisch mitbehandelt worden war) auf Veranlassung der Beklagten, zurückgehend auf die Empfehlung des Prof. C. (s. o.) nach Untersuchung der Klägerin am 10.08.2011 ein mund-, kiefer- und gesichtschirurgisches Zusatz-Gutachten. Hierin kam er zu der Bewertung, dass die persistierende Hypästhesie im Ausbreitungsgebiet des Nervus infraorbitalis rechts Unfallfolge sei und keine MdE bedinge. Zum neurologisch-psychiatrischen Gutachten des Dr. S. ließ sich die Beklagte am 16.09.2011 durch den Psychologen CC. beraten. Dieser hielt die MdE-Einschätzung von 40 v. H. für zu hoch und das Gutachten insgesamt für unvollständig. Es solle ein neuer Bericht bei Herrn Dr. S. angefordert werden und die Klägerin solle sich in der BG-Unfallklinik Frankfurt bei Dr. DD./Herrn EE. vorstellen, damit hier „eine sinnvolle Verhaltenstherapie begonnen werden“ könne. Dementsprechend sei darüber nachzudenken, die Therapie bei Frau Dr. K. ausschleichen zu lassen. Am 25.10.2011 telefonisch und am 01.11.2011 schriftlich wandte sich die hierüber informierte Ärztin an die Beklagte und führte aus, dass die eingetretene leichte Stabilisierung zunichte gemacht worden sei, als die Klägerin die Mitteilung bekommen habe, sich in der BGU vorzustellen. Seitdem nähmen Schlafstörungen und körperliche Unruhe wieder zu. Die Klägerin habe auch angegeben, dass sie unheimlich nervös sei und seit einer Woche viel weine. Nur stockend habe die Klägerin Frau Dr. K. mitteilen können, dass eine Untersuchung von mehreren Stunden angekündigt sei. Frau Dr. K. schlug der Beklagten stattdessen vor, die Untersuchung in der BGU auf das nächste Jahr zu verschieben. Vorher sei ein zweiter Aufenthalt in der Klinik Katzenelnbogen zur weiteren Stabilisierung geplant. Unter dem 08.12.2011 teilte Frau Dr. K. der Beklagten mit, dass sich die Hauptdiagnose geändert habe. Durch die Beobachtung des Symptomverlaufs sei jetzt von einem organischen Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma auszugehen. Es handele sich um eine gesicherte Diagnose, mit der die Klägerin voll erwerbsunfähig sei. Die Beklagte beauftragte ihren Beratungsarzt, den Neurologen und Psychiater Dr. DD., mit einer Stellungnahme zu der von Dr. S. (Gutachten vom 25.05.2011 sowie Schreiben vom 26.07.2011) eingeschätzten MdE von 40 v. H. Unter dem 10.12.2011 teilte dieser der Beklagten mit, dass Herrn Dr. S. dahingehend zuzustimmen sei, dass eine posttraumatische Belastungsstörung nicht vorliegen könne. Es sei zwar ganz klar, dass das Ereignis grundsätzlich geeignet sei, eine psychotraumatologische Störung hervorzurufen. Wegen der Unfallamnesie sei die Diagnose einer PTBS nicht stichhaltig und auch eine chronifizierte depressive Episode könne seines Erachtens nicht diagnostiziert werden. Vielmehr sei von einer andauernden depressiven Anpassungsstörung auszugehen, die eben durch den körperlichen Befund unterhalten werde, wobei ein zunehmender psychischer Überbau zu konstatieren sei, insbesondere, was den Schwindel angehe. Wenn man die Optikusatrophie berücksichtige und eine depressive Anpassungsstörung, die üblicherweise jetzt noch mit einer MdE von 20 v. H. zu bewerten wäre, würde sich unter Mitberücksichtigung der Trigeminusläsion und des posttraumatischen Kopfschmerzes eine MdE von 30 v. H. auf neuropsychiatrischem Gebiet begründen lassen. Auch Dr. DD. schlug eine Heilverfahrenskontrolle bei Herrn EE. vor. Mit Bescheid vom 12.01.2012 gewährte die Beklagte der Klägerin eine Rente als vorläufige Entschädigung nach einer MdE von 30 v. H. ab 29.06.2011, der unangefochten blieb. Der Arbeitsunfall der Klägerin habe zu nachstehenden Gesundheitsbeeinträchtigungen geführt, die bei der Bewertung der MdE berücksichtigt worden seien: Kopf: Knöchern vollständig verheilter Mittelgesichtsbruch mit Beteiligung des Orbitabodens, operativ versorgter, knöchern fest verheilter Bruch des Jochbeines rechts und folgenlos verheilte Schädelbasisfraktur rechts. Leichte Sensibilitätsstörung im Bereich des Nervus infraorbitalis rechts. Andauernde depressive Anpassungsstörung. Rechtes Auge: Teilweise Schwund des Sehnerves mit leichter Visusminderung, Farbentsättigung und Reduktion der Lichtunterschiedsempfindlichkeit. Linker Daumen: Endgliedbasisbruch des Daumens mit geringer endgradiger Einschränkung der Beugung. Unabhängig vom Arbeitsunfall lägen Weitsichtigkeit, Hornhautverkrümmung und Alterssichtigkeit vor. Zur Begründung bezog sich die Beklagte auf die aktenkundigen Sachverständigengutachten des Prof. P., des Prof. Y. sowie des Prof. C. (s. o.), deren Empfehlungen sie gefolgt sei. Weiterhin stütze sich die Entscheidung auf das neurologisch-psychiatrische Gutachten des Dr. S. vom 25.05.
9. Dessen Empfehlung zur Höhe der MdE (auf neurologisch-psychiatrischem Fachgebiet 40 v. H. unter Einbeziehung der Beeinträchtigungen am rechten Auge) sowie seiner Einschätzung zur Diagnose (chronifizierte depressive Episode) sei die Beklagte nicht gefolgt. Nach unfallversicherungsrechtlicher Literatur, Schönberger/Mehrtens/Valentin liege eine andauernde depressive Anpassungsstörung vor, die durch den körperlichen Befund unterhalten werde, mit einem zunehmend psychischen Überbau. Bei einer stärkergradigen depressiven Anpassungsstörung sei eine MdE von 20 v. H. gerechtfertigt. Bei der Einschätzung der Gesamt-MdE sei zu berücksichtigen, dass nebeneinanderstehende Funktionseinschränkungen auf verschiedenen Fachgebieten nicht zu addieren seien, sondern eine integrierende Gesamtbetrachtung der Funktionseinschränkungen aller Fachgebiet auf die Erwerbsfähigkeit vorzunehmen sei. Der Grad der Gesamt-MdE sei daher in aller Regel niedriger als die Summe der Einzelschäden. Mit der Einschätzung der MdE durch Prof. P. auf augenärztlichem Fachgebiet (10 v. H.), durch Prof. C. auf chirurgischem Fachgebiet (0 v. H.) und der MdE auf dem Gebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (0 v. H.) gehe die Beklagte unter Berücksichtigung einer MdE von 20 v. H. für das neurologisch-psychiatrische Fachgebiet deshalb von einer Gesamt-MdE von 30 v. H. aus. Wie von Frau Dr. K. angeregt, stellte die Beklagte die geplante „ambulante Heilverfahrenskontrolle“ der Klägerin in der BGU-Frankfurt bei dem Psychologen EE. zu Gunsten eines vorherigen, erneuten stationären Aufenthalts der Klägerin in der Fachklinik Katzenelnbogen zunächst zurück. Im Schreiben vom 25.01.2012 hatte die Ärztin ausgeführt: „Ich möchte hier nochmal an die psychische Dekompensation im Oktober erinnern, als Frau A. das erste Mal die Aufforderung bekam, sich in der BGU vorzustellen. Jede unbekannte Situation überfordert die Patientin und löst große Angst aus. […] Denn das sie außer den Kopfschmerzen und Schwindelzuständen am meisten belastende Problem sind die seit einem Jahr bestehenden Magenschmerzen. Sie werden durch eine ständige körperliche Anspannung ausgelöst. Eine Magenspiegelung hat einen Heliobakter ergeben, der antibiotisch behandelt wurde. Leider bestehen die Schmerzen immer noch. Die körperliche Anspannung mit Anhalten des Atems ist deutlich im Gespräch mit der Patientin zu beobachten. Zur Diagnostik möchte ich vorschlagen, dass bei einer kommenden Begutachtung auf die Symptome der Kopfschmerzen und des Schwindels explizit eingegangen werden soll. Denn diese Symptomatik passt nur zu der Diagnose des Organischen Psychosyndroms. Psychischer Befund: […] peritraumatische Amnesie, Störung der Wahrnehmung und der Aufmerksamkeit, das Denken ist verlangsamt, Wortfindungsstörungen, Konzentrationsstörungen, depressive Stimmung, Gereiztsein, Weinen, Antriebsarmut, Zukunftsängste, große Ängste, dass sich die Krankheit verschlimmern könnte, Unfähigkeit, mit Stress umzugehen, Hoffnungslosigkeit, Wertlosigkeit, Schuldgefühle, verminderte emotionale Schwingungsfähigkeit und ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, denn alle Gedanken und Gefühle, die mit dem Unfall zu tun haben, werden vermieden. […] Außerdem haben wir versucht, über die Erinnerungen an den Unfall und den Moment des Wachwerdens im Krankenhaus zu sprechen. Diese Themen bedeuten eine enorme psychische Belastung für Frau A. […]“. Über den stationären Aufenthalt der Klägerin in der Fachklinik Katzenelnbogen vom 03.02.2012 bis 06.03.2012 berichtete die Klinik unter dem 09.03.
10. Diese teilte unter „Therapie und Verlauf“ mit: „Bei zunächst ausgeprägter innerer Anspannung, hohem Leidensdruck, auch nach wie vor ausgeprägtem Vermeidungsverhalten nach Autounfall 2009 (z. B. Schwierigkeiten, eine Straße zu überqueren) und mittelgradiger depressiver Symptomatik mit Affektlabilität, Früherwachen, auch der Befürchtung, dass es zu keiner Besserung mehr komme, wurde Venlafaxin (bei niedrigem Plasmaspiegel) aufdosiert und im weiteren Verlauf bei anhaltender innerer Unruhe versuchsweise Pregabalin (Antiepileptikum) angeordnet. […] Zuletzt wirkte die Patientin im Kontakt gelöster, psychomotorisch deutlich ruhiger, beklagte aber weiterhin innere Anspannung. […]“ Es wurde Fortführung der ambulanten Psychotherapie empfohlen, zur Tagesstrukturierung das Aufsuchen einer Tagesstätte sowie sozialpsychiatrische Betreuung. Im Befund wurde die Klägerin wie folgt geschildert: […] Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis intakt. Im Kontakt klagsam, leidend, auch unsicher, ängstlich, niedergeschlagen. Psychomotorische Unruhe (rutscht auf dem Stuhl hin und her). Die affektive Schwingungsfähigkeit ist deutlich herabgesetzt, auch Ängste, die Straße zu überqueren werden geschildert. […] Im formalen Denken etwas verlangsamt und eingeengt. Keine inhaltlichen Denkstörungen. Antrieb gehemmt. […]“ Unter dem 24.04.2012 erstattete der Psychologe EE. (Psychotraumatologisches Zentrum für Diagnostik und Therapieplanung an der BGU-Frankfurt) nach Untersuchung der Klägerin am 12.04.2012 einen psychologischen Bericht zur Heilverfahrenskontrolle. Bei der Untersuchung anwesend war die 16jährige Tochter der Klägerin. Diese gab an, dass ihre Mutter oft traurig sei, sehr nervös, sie weine häufiger. Früher sei sie viel fitter gewesen. Sie könne sich noch etwas um den Haushalt kümmern, koche und mache die Wäsche. Durch die Therapie sei ihre Mutter ein bisschen ruhiger geworden, aber eine relevante Veränderung habe sich in den letzten Monaten nicht ergeben. Ihr Gedächtnis sei soweit unbeeinträchtigt, aber die Mutter leide unter starken Konzentrationsstörungen, auch sei ihre Orientierung ab und zu schlecht. Die Untersuchung wurde durch Herrn EE. unterbrochen, weil die in der Untersuchungssituation sehr agitiert wirkende, sehr ängstliche, zittrige Klägerin schon nach einer kurzen Unterredung deutlich belastungsbeeinträchtigt gewesen sei. Mit der Beklagten wurde vereinbart, die Untersuchung unter stationären Bedingungen stattfinden zu lassen. Im Rahmen ihres stationären Aufenthalts in der BG-Unfallklinik wurde die Klägerin am 03.05.2012 durch die Neurologin und Psychiaterin Dr. FF. (ebenfalls Psychotraumatologisches Zentrum an der BGU-Frankfurt) untersucht und am 04.05.2012 ein neurologisch-psychiatrischer Befundbericht zur Heilverfahrenskontrolle erstattet. Festzustellen sei eine ausgeprägte depressive Symptomatik, die eher zunehme. Ob diese depressive Symptomatik ursächlich ausschließlich auf den Unfall zurückzuführen sei, sei in Anbetracht des Verlaufs und der hiesigen Befunde doch zu hinterfragen. Diesbezüglich wäre eine Zusammenhangsbegutachtung zu empfehlen wegen möglicher Änderung der Wesensgrundlage. Die Kopfschmerzen seien eher im Rahmen der Depression zu sehen mit eindeutig somatoformer Komponente. Zu diskutieren sei aber auch ein inzwischen medikamenteninduzierter Kopfschmerz. Hinsichtlich des diffusen Schwindels könne die Diagnose eines Lagerungsschwindels jetzt nicht nachvollzogen werde, allerdings seien die Untersuchungsbedingungen auch eingeschränkt gewesen. Plausibler erscheine der Schwindel als Ausdruck der psychischen Störung. Ebenso werde eine augenärztliche Kontrolle empfohlen, da die visuell evozierten Potentiale hier nun völlig unauffällig gewesen seien. Insgesamt sei festzuhalten, dass für eine Reihe körperlicher Symptome eine eindeutige organische Ursache jetzt nicht mehr feststellbar sei, sich aber eine erhebliche Chronifizierungstendenz entwickelt habe, so dass auch aus therapeutischen Gründen eine nochmalige genaue Diagnostik und Abgrenzung empfehlenswert erscheine, um die Patientin nicht in Krankheitsmanifestationen zu bestärken, die möglicherweise andere, nämlich psychische Ursachen haben. In der Gesamtwertung der Befunde ergäben sich keine Hinweise auf eine anhaltende hirnorganische Störung. Auch eine PTBS liege - wie im Gutachten des Dr. S. festgestellt – eindeutig nicht vor. Die Klägerin erinnere sich an das Unfallereignis nicht, es bestünden keinerlei Intrusionen. Im psychischen Befund seien in der orientierenden Überprüfung im Rahmen der Exploration keine Störungen des psychomotorischen Tempos oder der Konzentration aufgefallen. Allerdings habe die Klägerin manchmal länger zurückliegende Daten nicht genau erinnern können. Die Klägerin habe mehrfach in der Untersuchung geweint und Zukunftsängste geäußert. Bei der körperlichen Untersuchung sei eine Tendenz zur Ausgestaltung und Beschwerdeverdeutlichung aufgefallen. So sei die Klägerin kaum dazu zu bewegen gewesen, ihre Hände von ihrem Kopf zu nehmen, da sie meinte, festhalten zu müssen, da dies ihr Erleichterung verschaffe bzw. Schmerzen verhindere. Am 04.05.2012 wurde die Klägerin von Herrn EE. (auch testpsychologisch, zur Beschwerdevalidierung unter Anwendung von Test of Memory Malingering, TOMM, Word Memory Test, WMT, sowie Strukturierter FB simulierter Symptome, SFSS) untersucht, der hierüber unter dem 21.05.2012 einen psychologischen Bericht erstattete. Zum Untersuchungsbefund führte Herr EE. u. a. aus, dass bei der Klägerin von Anfang an ein sehr demonstratives, appellativ wirkendes Verhalten auffalle. Die Stimmungslage sei neben dem Labilen und Weinerlichen vor allen Dingen depressiv gestimmt. Die Klägerin wirke auch sehr erschöpft. Ängste seien insoweit erkennbar, dass die Persönlichkeit sehr ängstlich wirke. Konkrete Ängste seien allerdings nicht erkennbar, d. h., die Klägerin könne sich „soweit“ unter Menschen bewegen, sich in Räumen aufhalten usw. Konzentrations- und Gedächtnisstörungen fielen außerhalb des demonstrativen, appellativ wirkenden Charakters nicht auf. In seiner „Beurteilung“ führte Herr EE. aus: „[…] dass eine Posttraumatische Belastungsstörung sicherlich nicht vorliegt, ganz allein schon aus dem Grund, weil sich die Patientin nicht an das Unfallereignis erinnern kann und letztlich auch nicht die typischen Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung aufweist. […] Rein aus dem klinischen Eindruck heraus lässt sich sicherlich eine depressive Störung auch mindestens mittleren Grades annehmen. Zwar zeigte sich keine schwere Antriebsstörung, eher eine gewisse Agitiertheit, aber es zeigte sich eigentlich durchgehend eine depressive, sehr leidensbetonte Stimmung, auch wenn sicherlich ein gewisser demonstrativer Charakter durchaus vorhanden war. An der Echtheit der depressiven Störung kann also schon allein aus dem psychopathologischen Befund heraus sicherlich nicht ernsthaft gezweifelt werden. Unabhängig von der als gesichert geltenden depressiven Erkrankung mit mindestens mittelgradigem Niveau (F32.1) wird häufig auch immer wieder über die Grundpersönlichkeit spekuliert, über eine gewisse Grundängstlichkeit. […] Ob hier natürlich eine selbstunsichere Persönlichkeit oder Ähnliches vorliegt, lässt sich anhand einer zweimaligen Untersuchung nicht eindeutig sagen. […] Auch eine somatoforme Beschwerdeentwicklung kann sicherlich bereits aus der Aktenlage und aus dem klinischen Eindruck heraus sehr wahrscheinlich gemacht werden. So zeigt sich ein sehr demonstratives Verhalten, ein sehr auf organische Symptome fixiertes Verhalten, viele Symptome sind nach Rücksprache mit der hier auch untersuchenden Neurologin Frau Dr. med. FF. nicht immer so nachvollziehbar, wie dies in der Aktenlage beschrieben wird. […] Vor diesem Hintergrund und einer ängstlichen Grundpersönlichkeit sowie einer depressiven Entwicklung wäre eine psychosomatische Beschwerdeausgestaltung sicherlich als wahrscheinlich zu betrachten. Nun wird aber in der Aktenlage auch die Frage nach den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas aufgeworfen. Dies begründet sich sicherlich damit, dass eine Bewusstlosigkeit bestand und dass rein formal die Kriterien für ein Schädel-Hirn-Trauma durchaus gegeben sind, allerdings muss angemerkt werden, dass die Vermutung, dass hier schwere Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas vorliegen, erst sehr spät gestellt wurde, dies ganz ohne neurologische Befundung und mit unauffälligen bildgebenden Verfahren, die keinerlei Hinweise auf eine Hirnsubstanzschädigung aufweisen. […] Bei der hiesigen neuropsychologischen Untersuchung stellte sich allerdings ein erhebliches Problem dar, welches eine sinnvolle Beantwortung dieser Frage verhindern muss. Die Patientin zeigte Reaktionszeitwerte, die etwa dem 6-fachen der normalen Reaktionszeit entsprechen. Dies wäre nur vorstellbar, wenn die Patientin unter einer schwersten Hirnstammschädigung leiden würde, dann würde man aber auch die Verlangsamung in anderen Bereichen bemerken, wie z. B. der Sprache, den Bewegungen oder Ähnliches, was hier eindeutig nicht der Fall ist. Das Unvermögen, einfachste Konzentrationsaufgaben zu absolvieren, die nur 2 bis 3 Minuten dauern, ist ebenfalls vollständig unplausibel. Sie schafft es, eine Unterhaltung durchaus längere Zeit durchzuhalten, den Weg in das Krankenhaus zu finden, sich im Krankenhaus selbst zurechtzufinden, so dass eine so massive Störung der Konzentrationsleistung dem psychopathologischen Befund völlig entgegensteht. Auch die stärkten Gedächtnisstörungen, die hier präsentiert und befundet werden, sprechen dem psychopathologischen Befund entgegen. Die Patientin ist durchaus in der Lage, in der Anamnese Fragen zu beantworten, auch zu Zuständen, wie es vor einer Woche war, wie es vor zwei Wochen war, dies wäre mit schwersten Gedächtnisstörungen, wie in den Testverfahren präsentiert, einfach nicht möglich. […]“ Sämtliche Verfahren der Beschwerdevalidierungsdiagnostik hätte den Hinweis auf eine negative Antwortverzerrung gezeigt. In Zusammenschau mit den anderen neuropsychologischen Befunden könne unter Zugrundelegung der Kriterien von Slick et al