OLG Frankfurt 14. Zivilsenat 14 U 103/11 Urteil Mehrstufige Kausalität

Mehrstufige Kausalitätsprüfung bei Diagnosefehler des schwangerschaftsbegleitenden Gynäkologen Leitsatz Unterlaufen dem schwangerschaftsbegleitenden Gynäkologen bei der Betreuung einer an Bluthochdruck erkrankten Schwangeren Diagnosefehler, so bedarf es einer mehrstufigen Prüfung, ob der Arzt wegen des Diagnosefehlers diagnostische oder therapeutische Maßnahmen unterlassen hat (

Stufe: gebotene Maßnahmen), ob solche diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen einen Behandlungserfolg bei der Schwangerern erzielt hätten (
Stufe: Behandlungserfolg bei der Schwangeren), ob ein solcher bei diagnose- und behandlungsfehlerfreiem Ablauf zu erwartender Behandlungserfolg bei der Schwangeren die Versorgung und Entwicklung des ungeborenen Kindes positiv beeinflusst hätte (
Stufe: Behandlungserfolg bei dem ungeborenen Kind) und, ob eine solche bei diagnose- und behandlungsfehlerfreiem Ablauf zu erwartende bessere Entwicklung des ungeborenen Kindes den Geburtsschaden vermieden oder verringert hätte (
Stufe). Verfahrensgang vorgehend LG Fulda,
Mai 2011, 3-2 O 659/04, Urteil nachgehend BGH,
Januar 2023, VI ZR 1312/20, Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen Tenor Die Berufungen der Klägerinnen und des Erstbeklagten gegen das am
Mai 2011 verkündete Grund- und Teilurteil der
Zivilkammer des Landgerichts Fulda werden zurückgewiesen. Von den Gerichtskosten und den außergerichtlichen Kosten der Klägerinnen im zweiten Rechtszug haben der Erstbeklagte 25 % und die Klägerinnen jeweils 37,5 % zu tragen, von den außergerichtlichen Kosten der Zweit- bis Viertbeklagten im zweiten Rechtszug die Erstklägerin 45 % und die Zweitklägerin 55 %. Eine weitergehende Ausgleichung der Kosten des Berufungsverfahrens findet nicht statt. Im Übrigen bleibt die Kostenentscheidung dem Schlussurteil vorbehalten. Das angegriffene Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Das vorliegende Urteil ist ebenfalls wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerinnen und der Erstbeklagte dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils jeweils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerinnen oder die Zweit- bis Viertbeklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils beizutreibenden Betrages leisten. Die Revision wird nicht zugelassen. Gründe I. Die klagenden Versicherungen nehmen aus übergegangenem Recht ihrer Versicherungsnehmerin die Beklagten mit dem Vorwurf ärztlicher Behandlungsfehler als Gesamtschuldner auf Schadensersatz in Anspruch. Die Klägerin zu 1 ist eine Krankenkasse, die Klägerin zu 2 eine Pflegekasse. Bei den Klägerinnen war Frau X (geborene A) versichert. Diese wurde während ihrer ersten Schwangerschaft in der Zeit ab dem
Juni 1990 von dem erstbeklagten Frauenarzt (Gynäkologen) in dessen Praxis behandelt. Bei den von Frau X wahrgenommenen Vorsorgeuntersuchungen maß der Erstbeklagte folgende Blutdruckwerte: am
Juli 1990 150/100 mmHG, am
August 1990 130/80 mmHG, am
September 1990 160/90 mmHG, am
Oktober 1990 155/110 mmHG, am
November 1990 140/100 mmHG, am
Dezember 1990 150/90 mmHG und am
Dezember 1990 180/100 mmHG. Außerdem führte er bei ihr am
Juni,
August und
November 1990 Ultraschalluntersuchungen durch. Am
November 1990 ergab eine Messung des ungeborenen Kindes „BIP 7,8“ und „ATD 5,8"; diese Werte bezeichnete der Erstbeklagte im Mutterpass der Frau X als zeitgerecht und unauffällig. Am
Dezember 1990 stellte er in ihrem Urin Eiweiß schwach positiv fest. Weitergehende Kontrolltermine und ambulante Schwangerschaftsuntersuchungen der Frau X fanden nicht statt. In der Anamnese und Verlaufsbeschreibung im Mutterpass von Frau X vermerkte der Erstbeklagte nicht, dass während der Schwangerenvorsorge ein Schwangerschaftsrisiko festgestellt worden sei. Am
Dezember 1990 überwies der Erstbeklagte Frau X zur stationären Behandlung mit der Diagnose „I. Gravidität, stationäre Entbindung erforderlich". Am XX.XX.1990 hatte Frau X ab 8:00 Uhr regelmäßig Wehen; gegen 9:20 Uhr wurde sie vom Klinikum der Zweitbeklagten in stationäre Behandlung aufgenommen. Der klinische Aufnahmebericht verzeichnet Blutdruckwerte von 150/105, 170/120 sowie einen Eiweißwert von +++. Die Beklagten zu 3 und 4 brachten um 11:26 Uhr das Kind der Frau X durch einen Kaiserschnitt zur Welt; einen Bericht über diese Operation enthalten die Behandlungsunterlagen nicht. Das Kind, Y, hatte ein Geburtsgewicht von 1.740 Gramm bei einer Körperlänge von 45 cm und ausweislich der Behandlungsunterlagen einen ph-Wert bei der Geburt von 7.06 und einen APGAR-Wert von 3/7/-. Ferner heißt es dort, Y sei gegen 11:45 Uhr in die Kinderklinik der Städtischen Kliniken in Stadt1 stationär aufgenommen worden in unterernährtem und beeinträchtigtem Zustand, mit beschleunigter Atmung, marmorierter blasser Hautfarbe und einer allgemeinen Schlaffheit (Hypotonie) mit einhergehender Trinkschwäche. Nach eintägiger intensivmedizinischer Betreuung und Beatmung wurde das Kind am
Januar 1991 aus der stationären Behandlung entlassen. Y (geborene A) leidet seit ihrer Geburt an einer ausgeprägten beinbetonten hypertonen zerebralen Bewegungsstörung in Form einer spastischen Tetraparese. Die Klägerinnen haben behauptet, die Behinderung von Y beruhe auf Behandlungsfehlern des erstbeklagten Gynäkologen. Dieser habe es grob fehlerhaft versäumt, den Bluthochdruck der Frau X zu behandeln, ihre Schwangerschaft intensiv zu überwachen und die Gefahr einer mangelnden Entwicklung des Kindes durch engmaschige Ultraschalluntersuchungen zu kontrollieren. Außerdem habe der Erstbeklagte die Messung der Größe des Feten in der
Schwangerschaftswoche unzureichend dokumentiert und deshalb den asymmetrischen Wachstumsrückstand des Kindes übersehen. Er hätte Frau X wegen ihres wiederholt erhöhten Blutdrucks und der Schwangerschaftsrisiken schon am
Juni 1990, spätestens aber am
Oktober oder am
November 1990 zur stationären Behandlung überweisen müssen. Die Behinderung des Kindes sei außerdem auf schwere Behandlungsfehler bei der Geburtsbetreuung zurückzuführen. Schon gegen 9:00 Uhr habe sich eine Risikogeburt von Frau X abgezeichnet, die die dritt- und vierbeklagten Klinikärzte sofort durch Schnittentbindung hätten abschließen müssen. Eine unmittelbar nach Aufnahme der Mutter in das Krankenhaus ab 9:20 Uhr angelegte Kardiotokographie (CTG) habe eine hochpathologische Herzfrequenzkurve gezeigt. Deshalb hätten die Dritt- und Viertbeklagten spätestens nach 30 Minuten CTG-Aufzeichnungszeit, d. h. ab ca. 9:50 Uhr, die Indikation zum Notkaiserschnitt (Notsectio) treffen müssen; zu dieser Zeit habe sich das Kind wegen einer Plazentainsuffizienz bereits auf einer „schiefen Ebene“ nach unten befunden; erst später sei es in einen erkennbaren Krankheitszustand (Dekompensation) geraten. Die Indikation zum Notkaiserschnitt sei mindestens eine Stunde zu spät erfolgt; auch die Schnittentbindung selbst habe zu lange gedauert. Wäre Y früher aus ihrer bedrängten Lage befreit worden, ginge es ihr jetzt gesundheitlich besser. Ihr Gesundheitsschaden beruhe - jedenfalls auch - auf einer im Zusammenhang mit ihrer Geburt entstandenen hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie oder periventrikulären Leukomalazie (PVL); der Annahme einer PVL stehe es nicht entgegen, wenn so genannte clusters of perinatal events nicht feststellbar seien. Die Klägerinnen haben beantragt,
die Beklagten gesamtschuldnerisch zu verurteilen, der Klägerin zu 1 den bisher bezifferbaren kongruenten Regressschaden in Höhe von 94.559,79 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz nach § 11 des Diskontsatzüberleitungsgesetzes aus 86.140,36 € seit dem
Juni 2003 sowie aus weiteren 8.419,43 Euro seit Rechtshängigkeit zu ersetzen,
festzustellen, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch dazu verpflichtet sind, der Klägerin zu 1 allen über den Klageantrag zu 1 hinausgehenden kongruenten Regressschaden zu ersetzen, der dieser in der Vergangenheit entstanden ist und in Zukunft noch entstehen wird,
die Beklagten gesamtschuldnerisch zu verurteilen, der Klägerin zu 2 den bisher bezifferbaren kongruenten Regressschaden in Höhe von 117.746,64 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz nach § 1 des Diskontsatzüberleitungsgesetzes aus 103.096,30 € seit dem
Juni 2003 sowie aus weiteren 14.650,34 Euro seit Rechtshängigkeit zu ersetzen,
festzustellen, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch dazu verpflichtet sind, der Klägerin zu 2 allen über den Klageantrag zu 3 hinausgehenden kongruenten Regressschaden zu ersetzen, der dieser in der Vergangenheit entstanden ist und in Zukunft noch entstehen wird. Die Beklagten haben beantragt, die Klage abzuweisen. Der Erstbeklagte hat einen Behandlungsfehler in Abrede gestellt. Grund für den erhöhten Blutdruck bei der schwangeren Frau X sei insbesondere deren starker Zigarettenkonsum gewesen, außerdem der von ihr vor den einzelnen Messungen zurückgelegte Fußweg vom Parkplatz zur Arztpraxis. Er habe Frau X seinerzeit angewiesen, ihren Blutdruck vom Hausarzt überprüfen zu lassen und ihn (den Erstbeklagten) bei einem etwaigen fortbestehenden Hochdruck sofort zu informieren. Die Vorsorgeuntersuchungen hätten bei Frau X keine auffälligen Befunde ergeben. Erst nach dem letzten Vorsorgetermin am
Dezember 1990 habe sich bei ihr eine Spätgestose entwickelt und sodann vorzeitig Wehen ausgelöst. Das Kind von Frau X habe erst im Zusammenhang mit der Geburt eine Hirnschädigung erlitten. Zudem seien von Frau X während der Schwangerschaft eingenommene Asthma-Medikamente für die Behinderung von Y verantwortlich. Auch die Zweit- bis Vierbeklagten bestreiten die ihnen von den Klägerinnen vorgeworfenen Behandlungsfehler. Bei der stationären Aufnahme von Frau X habe sich bei dieser keine Risikogeburt abgezeichnet. Weder habe sie Krankheiten oder Komplikationen während ihrer Schwangerschaft angegeben, noch seien in der Überweisung des Erstbeklagten vom
Dezember 1990 Risikofaktoren oder ein Verdacht auf eine Wachstumsstörung erwähnt gewesen. Das CTG habe ab 9:30 Uhr keine auffällige Pathologie gezeigt. Daher sei die Entscheidung für eine Schnittentbindung nicht 90 Minuten zu spät getroffen worden. Auch hätte eine frühere Entbindung den Gesundheitsschaden des Kindes nicht verringert. Wegen weiterer Einzelheiten der tatsächlichen Feststellungen wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf das angefochtene Urteil Bezug genommen. Das Landgericht hat nach Einholung medizinischer Sachverständigengutachten durch Grund- und Teilurteil vom
Mai 2011 die gegen den Erstbeklagten gerichteten Klagen dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt und die gegen die Zweit- bis Viertbeklagten gerichteten Klagen abgewiesen. Zur Begründung hat es Folgendes ausgeführt: Der Erstbeklagte habe den Klägerinnen die ihnen entstandenen Regressschäden gemäß §§ 611, 280 BGB i. V. m. Art. 1 Abs. 2 EGVVG, § 67 Abs. 1 VVG a. F. zu ersetzen, da ihm bei der Behandlung von Frau X im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge ein für die Schädigung ihres Kindes Y ursächlicher Fehler unterlaufen sei. Nach dem Gutachten des Sachverständigen SV1 vom
August 2006 seien fast alle bei Frau X gemessenen Blutdruckwerte krankhaft gewesen, und dies über den gesamten Schwangerschaftsverlauf. Bei ihr habe jedenfalls ein chronischer Bluthochdruck vorgelegen, der eine entsprechende Behandlung und eine verstärkte Schwangerschaftsbetreuung erfordert hätte. Außerdem hätte der Erstbeklagte Frau X schon beim ersten Auftreten krankhaft erhöhter Blutdruckwerte in einer geburtshilflichen Klinik vorstellen müssen; all dies habe er - aus sachverständiger Sicht unverständlicherweise - versäumt. Der Erstbeklagte habe die hohen Blutdruckwerte nicht einfach mit einem langen Fußmarsch der Frau X vom Parkplatz zur Praxis oder mit deren möglichem Nikotinkonsum erklären und deswegen auf sich beruhen lassen dürfen. Vielmehr hätte er einen krankhaft erhöhten Blutdruckwert erst bei einer - nach zwanzigminütiger Ruhepause mit unauffälligem Ergebnis durchgeführten - Nachkontrolle als rein belastungsbedingt - und somit normal - werten dürfen. Da Bluthochdruck die erhöhte Gefahr einer Störung des Kindeswachstums begründe, sei es unverständlich, dass er bis zur nächsten Ultraschalluntersuchung fast drei Monate habe verstreichen lassen. Ebenso unverständlich sei es, dass der Erstbeklagte von ihm am
November 1990 bei dem ungeborenen Kind gemessene Werte des BIP von 7,8 cm und eines Thoraxquerdurchmessers von 5,8 cm als zeitgerecht und unauffällig dokumentiert habe. Diese Werte hätten eine ungleichmäßige (asymmetrische) Wachstumsverzögerung - mit normalem Kopfmaß und deutlich vermindertem Brustkorb - (Thorax-) maß -, also eine für eine Gestose typische Versorgungsstörung (Plazentainsuffizienz) gezeigt und zu einer sofortigen Klinikeinweisung der Mutter führen müssen. Da die von dem Sachverständigen festgestellten Behandlungsfehler als grob zu werten seien, obliege dem Erstbeklagten der Beweis, dass sein Behandlungsfehler nicht ursächlich für die Schädigungen von Y geworden seien; diesen Beweis habe er nicht erbracht. Vielmehr seien die Sachverständigen SV1 und SV2 zu dem Ergebnis gelangt, dass die chronische Unterversorgung des Kindes infolge einer nicht erkannten Placentainsuffzienz bei Propfgestose diese Schäden sogar maßgeblich verursacht habe; dagegen seien diese Schäden sehr wahrscheinlich nicht auf eine im Geburtszusammenhang aufgetretene hypoxisch-ischämische Encepalopathie zurückzuführen. Insoweit fehle es an den charakteristischen Symptomen, den so genannten clusters of perinatal events. Auch eine Verursachung der Schäden durch eine Medikamenteneinnahme der Mutter während der Schwangerschaft sei unwahrscheinlich. Die gegen die Zweit- bis Viertbeklagten gerichteten Klagen seien unbegründet, da die Klägerinnen nicht bewiesen hätten, dass Behandlungsfehler dieser Beklagten für den Gesundheitsschaden von Y ursächlich seien. Zwar sei den Dritt- und Viertbeklagten bei der Geburt von Y ein - der Zweitbeklagten nach § 278 BGB zuzurechnender - Behandlungsfehler unterlaufen. Nach den Feststellungen des Sachverständigen SV1 habe bei Frau X im Zeitpunkt der Klinikeinweisung ein hochpathologisches CTG vorgelegen, das unter den gegebenen Umständen -
Schwangerschaftswoche und unreifer Muttermund - nach einer Beurteilungszeit von 20 bis 30 Minuten gegen 9:50 Uhr eine Entscheidung für eine rasche Schnittentbindung gerechtfertigt hätte. Nach der - medizinisch angemessenen - Gabe von Nepresol zur Blutdrucksenkung sowie von Magnesium zur Krampfvorbeugung (-prophylaxe) und zur möglichen Wehenhemmung wäre nach 15 bis 20 Minuten (um 10:10 Uhr) eine Entscheidung zur Schnittentbindung (sectio) zu treffen gewesen; tatsächlich hätten die Dritt- und Viertbeklagten diese Entscheidung aber erst nach einer - um 10:55 Uhr erfolgten - gynäkologischen Untersuchung gegen 11:00 Uhr, d. h. mit einer Verzögerung von 50 Minuten, getroffen und dokumentiert. Ihr ärztliches Verhalten sei nicht akzeptabel. Auch hätte die folgende Schnittentbindung innerhalb von etwa 20 Minuten (um 10:30 Uhr) erfolgen müssen, nicht erst knapp eine Stunde später. Jedoch hätten die Klägerinnen nicht bewiesen, dass diese Behandlungsfehler ursächlich für die Gesundheitsschäden von Y seien. Vielmehr sei erwiesen, dass die verspätete Sectio-Indikation und die zu lange sogenannte E-E-Zeit nicht ursächlich für die Schädigung des Kindes gewesen seien. Nach dem Ergänzungsgutachten von SV1 sei aufgrund der bei dem Kind gemessenen APGAR-Werte eine geburtsbedingte Hirnschädigung unwahrscheinlich. Die festgestellte Plazentainsuffizienz, das Untergewicht des Fetus, die rasche Erholung des Kindes nach der Geburt und seine anschließende normale Gewichtszunahme, die Darstellung der normalen Ausbildung (Morphologie) des Gehirns im Computertomogramm (CT), die harmonische Verzögerung (Retardierung) des Kindes in späterer Zeit und der Umstand, dass keine klinischen Anzeichen (Symptome) einer akuten Hirn- oder Organschädigung nach der Geburt vorgelegen hätten, sprächen gegen eine Sauerstoffunterversorgung bei der Geburt (subnatale Hypoxie) als Schädigungsursache, ebenso der APGAR-Wert und der pH-Wert nach der Geburt. Auch nach Auffassung der Sachverständigen SV2 beruhten die Schädigungen des Kindes nicht auf einer akuten geburtsbedingten (-assoziierten), durch Sauerstoffmangel und unzureichende Durchblutung verursachten (hypoxisch-ischämischen) Hirnschädigung (Enzephalopathie). Die mit einer solchen Schädigung einhergehenden so genannten clusters of perinatal events - ein APGAR-Wert von 0 bis 3 über einen Zeitraum von mehr als fünf Minuten, ein Nabelschnurarterien-pH-Wert zum Zeitpunkt der Geburt von <7 und ein Basendefizit von >12 mmol/l - hätten gefehlt: Bei Y sei ein APGAR-Wert nach 5 Minuten von 7 vermerkt und ein Nabelschnurarterien-pH mit 7,03; Angaben zum Basendefizit fehlten. Die Sachverständige SV2 schließe auch eine geburtsbedingte periventrikuläre Leukomalezie (PVL) als Ursache der Gesundheitsschäden von Y aus, da auch insoweit clusters of perinatal events hätten feststellbar sein müssen. Zwar könne das Behinderungsbild (spastische Lähmung) zu einer PVL passen, die ab der
Schwangerschaftswoche aufgrund verschiedener Schädigungen, auch infolge eines Sauerstoffmangels, entstehen könne. Falls bei Y eine PVL vorliege, sei diese aber mit größter Wahrscheinlichkeit nicht bei ihrer Geburt entstanden, weil in diesem Fall clusters of perinatal events hätten vorliegen müssen. Soweit die Klägerinnen auf eine Literaturstelle bei Schulte verwiesen, wonach bei einer PVL das neurologische Durchgangssyndrom mit den Anzeichen (Symptomen) der akuten hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie regelmäßig fehle, habe die Sachverständige klargestellt, dass hiermit nicht das Fehlen von clusters of perinatal events, sondern von neurologischen Durchgangssyndromen wie Spastiken der Arme oder Beine gemeint sei. Ein bei Y im vierten Lebensmonat erstelltes Ultraschallbild zeige keine sicheren Anzeichen für eine PVL. Auch sonstige Indikatoren für eine geburtsbedingte PVL, etwa ein Baseaccess (BA) von - 16 oder zumindest >- 12, fehlten. Wegen weiterer Einzelheiten der Entscheidungsgründe wird auf das angefochtene Grund- und Teilurteil verwiesen. Gegen dieses Urteil haben sowohl die Klägerinnen als auch der Erstbeklagte Berufung eingelegt. Der Erstbeklagte erstrebt mit seinem Rechtsmittel eine Abweisung der gegen ihn gerichteten Klagen. Er rügt unzureichende Tatsachenfeststellungen und eine fehlerhafte Rechtsanwendung durch das Landgericht: Dieses habe seinen Vortrag übergangen, wonach er Frau X angewiesen habe, eine engmaschige Überprüfung und Behandlung ihres etwaigen Bluthochdrucks durch ihren wohnortnäheren Hausarzt durchführen zu lassen, der ihn, den Erstbeklagten, bei mehrfacher Messung überhöhter Werte verständigen solle. Solches sei nicht geschehen. Das Landgericht habe auch zu Unrecht angenommen, er habe es grob fehlerhaft versäumt, Frau X schon am
November 1990 wegen einer Wachstumsverzögerung ihres ungeborenen Kindes in eine Klinik einzuweisen. Diese Annahme beruhe auf den Ausführungen des Sachverständigen, der Werte des BIP von 7,8 cm und des Thoraxquerdurchmessers von 5,8 cm aus der von ihm (dem Erstbeklagten) erstellten Dokumentation ungeprüft zugrunde gelegt habe. Bei erneuter Überprüfung habe er (der Erstbeklagte) festgestellt, dass er seinerzeit bei der Thoraxmessung im Ultraschall die Kreuze falsch gesetzt und dadurch einen Durchmesser von 5,8 cm anstelle von 6,3 cm ermittelt habe. Hiernach sei das Kind normal entwickelt gewesen. Auch sonst hätten keine Anhaltspunkte für eine Problemschwangerschaft bestanden. Im Lauf des Berufungsverfahrens hat der Erstbeklagte mehrere Gutachten und Stellungnahmen des von ihm beauftragten Sachverständigen SV3 vorgelegt, der die ihm (dem Erstbeklagten) vorgeworfenen Versäumnisse nach den im Jahr 1990 geltenden ärztlichen Standards nicht als Behandlungsfehler ansieht (vgl. das Gutachten vom
Januar 2015, Band V Blatt 1206 ff. der Akten sowie das Ergänzungsgutachten vom
März 2015, Band V Blatt 1267 ff. der Akten): Seinerzeit hätten nicht schon erhöhte mütterliche Blutdruckwerte, sondern erst das Hinzutreten zusätzlicher Symptome - einer Proteinurie und einer teilweise erheblichen Ödemneigung - eine ärztliche Reaktionspflicht ausgelöst; ansonsten habe eine ambulante Kontrolle der Blutdruckwerte genügt. Zudem habe seinerzeit die Gestose-Klassifikation im Wesentlichen an einen - bei Frau X zu keiner Zeit gemessenen - diastolischen Blutdruckwert über 110 mmHg angeknüpft. Schließlich hätte eine medikamentöse Behandlung des Bluthochdrucks der schwangeren Frau X nur diese vor - hier nicht aufgetretenen - Komplikationen bewahren können, aber keinen Vorteil für das ungeborene Kind gebracht. Auch das ihm (dem) Erstbeklagten vorgeworfene Versäumnis, bei der Ultraschalluntersuchung vom
November 1990 einen Wachstumsrückstand des Ungeborenen festzustellen und die schwangere Frau X in ein Krankenhaus einzuweisen, sei nach den im Jahr 1990 geltenden Standards nicht als Behandlungsfehler zu werten (vgl. das Gutachten vom
Januar 2015, Band V Blatt 1206 ff. der Akten, sowie das Ergänzungsgutachten vom
März 2015, Band V Blatt 1267 ff. der Akten). Man erkenne auf den ersten Blick, dass der für den Brustkorbdurchmesser angegebene Wert nicht zutreffen könne, weil der Schnitt nicht rund und die Messebene zu hoch sei. Gebe man nur 5 mm hinzu, liege das Ergebnis für die
Schwangerschaftswoche gerade noch an der
Perzentile und zeige damit keine Mangelentwicklung. Es seien auch der Höhenstand der Gebärmutter und die Fruchtwassermenge zu berücksichtigen. Letztlich zähle der Gesamteindruck des untersuchenden Gynäkologen (vgl. ebenda sowie die Stellungnahmen vom
März 2016 und
Juni 2016, Band V Blatt 1400 ff., 1441 ff. der Akten). In einer weiteren Stellungnahme vom
Oktober 2016 (Band VI Blatt 1474 ff. der Akten) hat der Sachverständige SV3 seine vorstehende Auffassung nochmals erläutert: Der von dem Sachverständigen SV1 anhand der zeitgenössischen wissenschaftlichen Literatur dargestellte Facharztstandard von 1990 sei von jedem dritten bis fünften Frauenarzt nicht eingehalten worden; vielmehr sei es der damals praktizierte Behandlungsstandard in niedergelassenen Frauenarztpraxen gewesen, bei leichten Gestoseformen mit einem Blutdruck von über 140/90 mmHg, jedoch ohne die für einen schweren Verlauf erforderlichen Symptome (Blutdruckwerte über 160/110 mmHg, Proteinurie über 5g/L im 24-h-Urin, Oligurie unter 400 ml/24 h, zerebrale oder Sehstörungen, Lungenödem oder Zyanose, Schmerzen im Epigastrium, Hyperreflexie oder Hämokonzentration) nur häufiger den Blutdruck zu messen - was der Hausarzt übernehmen könne - oder ein häusliches Blutdruckprotokoll zu führen (vgl. Band VI Blatt 1475 ff. der Akten). Ferner macht der Erstbeklagte geltend, eine Schädigung des ungeborenen Kindes der Frau X sei erst bei der Geburt oder danach erfolgt, etwa durch die bei dem Kind trotz einer Infektion durchgeführten Impfungen; eine Bewegungsstörung sei nämlich erst vier Monate nach der Geburt festgestellt worden. Die Einschätzung der gerichtlich beauftragten Sachverständigen SV1 und SV2, die Gesundheitsschäden von Y seien durch die unzureichende Behandlung eines Bluthochdrucks ihrer Mutter während der Schwangerschaft verursacht worden, sei ausweislich des Gutachtens des Sachverständigen SV4 (Band V Blatt 1151 ff. der Akten) unzutreffend. Danach sei nicht erwiesen, dass eine medikamentöse Blutdrucksenkung bei der Mutter einen Nutzen für die Entwicklung des ungeborenen Kindes habe. Im Übrigen habe sich das Landgericht nicht mit dem Verjährungseinwand befasst. Wegen weiterer Einzelheiten seiner Berufungsbegründung wird auf die Berufungsbegründungsschrift vom
Dezember 2011 (Band III Blatt 764 ff. der Akten) und die weiteren von dem Erstbeklagten im Berufungsverfahren eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen. Der Erstbeklagte beantragt, das Grund- und Teilurteil des Landgerichts vom
Mai 2011 abzuändern und die gegen ihn gerichteten Klagen abzuweisen. Die Klägerinnen beantragen, die Berufung des Erstbeklagten zurückzuweisen. Sie verteidigen das angegriffene Urteil, soweit ihren gegen den Erstbeklagten gerichteten Klagen stattgegeben worden ist. Die von dem Erstbeklagten im Berufungsverfahren erhobene Verjährungseinrede sei gemäß § 531 Abs. 2 ZPO ausgeschlossen, im Übrigen aber auch unbegründet, da die frühestens mit Ablauf des
Dezember 2004 ablaufende Verjährungsfrist für vertragliche Ansprüche durch die im Sinne des § 167 ZPO demnächst zugestellte Klageschrift vom
November 2004 rechtzeitig gehemmt worden sei. In der Sache könne sich der Erstbeklagte nicht mit einer Übertragung (Delegation) der ihm obliegenden Kontrolle des Blutdrucks von Frau X entlasten. Zum einen habe der Erstbeklagte Frau X nicht zu regelmäßigen Blutdruckkontrollen durch ihren Hausarzt angehalten. Zum anderen hätte er in diesem Fall den Hausarzt über Art und Umfang der insoweit erforderlichen Messungen unterrichten und deren Ergebnisse erfragen müssen, was nicht geschehen sei. Der Sachverständige SV1 habe die Blutdruckdiagnostik des Erstbeklagten zu Recht für unzureichend und den Fehler angesichts der mit einer Bluthochdruckerkrankung der Schwangeren für Mutter und Kind verbundenen Lebensgefahr für unverständlich gehalten. Soweit der von den Klägern beauftragte Sachverständige SV3 die Behandlungsfehler des Erstbeklagten nur nach heutigem Facharztstandard als grobe Fehler einordne, zeigten seine Ausführungen keine Änderungen der medizinischen Standards seit 1990 auf. Alle wesentlichen Erkenntnisse hätten sich schon damals zu medizinischen Behandlungsstandards verdichtet gehabt. Von ihm angeführte (statistische) Üblichkeiten seien nicht maßgeblich. Die von dem Erstbeklagten bei dem ungeborenen Kind der Frau X gemessenen unterschiedlichen Werte von Kopf- und Brustumfang hätten einen Entwicklungsrückstand von sechs Wochen als Folge einer Schwangerschaftserkrankung (Plazentainsuffizienz), und damit eine Gefährdung des ungeborenen Kindes angezeigt. Auch bei einem von dem Erstbeklagten nunmehr behaupteten Brustkorbdurchmesser von 6,3 cm hätte immer noch ein Entwicklungsrückstand von viereinhalb Wochen vorgelegen. Hierzu haben die Klägerinnen eine Stellungnahme des von ihnen beauftragten Sachverständigen SV5 vom
Juli 2016 (Band VI Blatt 1496 der Akten) vorgelegt, wonach die von dem Erstbeklagten erstellten Ultraschallbilder auch unter Berücksichtigung ihrer Unzulänglichkeiten die realen Verhältnisse widerspiegeln, nämlich eine nachweisbare und deutliche (manifeste) Mangelentwicklung des Ungeborenen. Daher sei nach Erstellung der Ultraschallbilder vom
November 1990 (in der
Schwangerschaftswoche) eine Krankenhausaufnahme zwecks regelmäßiger CTG-Kontrollen zur Bestimmung des richtigen Entbindungstermins geboten gewesen. Hätte sich dort zunächst ein normales CTG ergeben, wäre mit der Entbindung zugewartet worden. Der richtige Entbindungstermin habe sicher vor dem tatsächlichen gelegen. Denn das Aufnahme-CTG lasse vermuten, dass das Kind schon längere Zeit beeinträchtigt gewesen sei. Dass eine frühere Entbindung keinen positiven Effekt hätte haben können, sei nicht richtig, weil ein- bis dreimalige CTG-Kontrollen pro Tag den günstigsten Entbindungszeitpunkt gezeigt hätten. Ferner schließen die Klägerinnen aus den Ausführungen des Sachverständigen SV1, dass das ungeborene Kind der Frau X, wenn diese ab November oder Dezember 1990 in einem Krankenhaus mittels CTG oder Dopplersonografie überwacht worden wäre, eine sehr gute Chance auf ein ungeschädigtes Überleben gehabt hätte. Zudem habe es damals noch weitere Behandlungsmöglichkeiten gegeben, etwa Bettruhe oder eine Hämodilationstherapie. Auch wenn eine Kausalität der Behandlungsfehler für den Hirnschaden des Kindes nicht sicher nachweisbar sei, hätten die genannten Maßnahmen die Aussichten für das Kind jedenfalls verbessert. Mit den von ihnen eingelegten Berufungen verfolgen die Klägerinnen ihre gegen die Zweit- bis Viertbeklagten gerichteten erstinstanzlichen Klageanträge weiter. Insoweit rügen sie unzureichende Tatsachenfeststellungen und eine fehlerhafte Rechtsanwendung durch das Landgericht: Sie verweisen darauf, dass die Verzögerung einer Schnittentbindung um mehr als eine Stunde nach der obergerichtlichen Rechtsprechung ein grober Behandlungsfehler sei, der die Beweislast für die Kausalität des Fehlers zu Lasten der Behandler umkehre. Ein solcher grober Fehler sei den Zweit- bis Viertbeklagten unterlaufen. Hierzu legen sie ein von SV6 unter dem
April 2013 für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen verfasstes Gutachten (Band IV Blatt 959 ff. der Akten) vor, wonach die dritt- und viertbeklagten Geburtshelfer am XX.XX.1990 bereits um 10:10 Uhr bei Frau X die Indikation für einen Notkaiserschnitt hätten stellen müssen. Nach Auffassung von SV6 sei es nicht nachvollziehbar, dass anstelle eines Notkaiserschnitts nur eine eilige Schnittentbindung indiziert worden und mit dieser Indikation bis ca. 11:00 Uhr zugewartet worden sei: Sämtliche technischen Untersuchungen mit dem inzwischen erkennbaren schweren Krankheitsbild der Gebärenden hätten keine Möglichkeit gezeigt, durch weitere konservative Maßnahmen den erkennbar drohenden Schaden abzuwenden. Insofern stelle die Verzögerung der Indikationsstellung einen groben Behandlungsfehler dar. Die Klägerinnen meinen, eine fehlende (Mit-) Ursächlichkeit der Sectio-Verzögerung für die Gesundheitsschäden von Y sei nicht erwiesen. Es sei davon auszugehen, dass diese an einer leichten Form der periventrikulären Leukomalezie (PVL) gelitten habe, einer typischen Frühgeborenenerkrankung, die auf den anatomischen Gegebenheiten des noch unreifen Gehirns beruhe und durch einen Sauerstoffmangel im Bereich der die Hirnkammern umgebenden (periventrikulären) weißen Hirnsubstanz ausgelöst (getriggert) werden könne. Die Sachverständige SV2 habe die Verursachung einer PVL bei der Geburt von Y mit der Begründung ausgeschlossen, insoweit hätten clusters of perinatal events (ACOG-Kriterien) feststellbar sein müssen. Dies sei aber medizinisch unzutreffend, da eine PVL - anders als eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE), zu deren Feststellung die vorgenannten Kriterien erarbeitet worden seien - klinisch in aller Regel unauffällig („stumm“) sei. Daher seien die clusters of perinatal events nicht zur Beantwortung der Frage geeignet, ob eine PVL bei der Geburt (perinatal) oder schon davor entstanden sei. Soweit die Sachverständige SV2 im Verhandlungstermin vor dem Landgericht ausgeführt habe, die Verursachung einer PVL während der Geburt setze einen - hier nicht vorliegenden -Auslöser voraus, etwa eine Übersäuerung (Azidose) mit einem Basenüberschuss (base access, BA) von - 16 mmol/l oder zumindest >- 12 mmol/l, habe sie nicht berücksichtigt, dass der zu den Akten gereichte Messstreifen (Band II Blatt 438 Rückseite der Akten), der ihrer Ansicht nach durchaus einen bei Y kurz nach ihrer Geburt gemessenen Wert wiedergeben könne, einen BA von - 18 mmol/l zeige. Auch sei die Einschätzung der Sachverständigen SV2 nicht mit den Ausführungen des - von ihr selbst zitierten - Lehrbuchs von Schulte vereinbar, wonach bei einer PVL das neurologische Durchgangssyndrom mit den Symptomen der akuten HIE regelmäßig fehle. Die Sachverständige habe diese Aussage unzulässig dahingehend umgedeutet, Schulte habe mit dem Durchgangssyndrom nicht die clusters of perinatal events gemeint, sondern Syndrome wie Spastiken der Arme oder Beine. Von der Sachverständigen genannte Spastiken seien kein Durchgangssyndrom, sondern Endsymptome. Das neurologische Durchgangssyndrom sei etwas anderes, nämlich eine unspezifische neurologische Symptomatik unmittelbar nach der Geburt, etwa Krämpfe. Der Sachverständige SV1, der eine Verursachung der Gesundheitsschäden von Y durch einen Sauerstoffmangel bei der Geburt (perinatale Hypoxie) ausgeschlossen habe, sei für die Beurteilung der Kausalitätsfrage fachlich nicht zuständig. Außerdem habe er bei Erstattung seiner Gutachten noch keine Kenntnis von den aus dem vorgenannten Messstreifen ersichtlichen BA von - 18 mmol/l gehabt. Es erscheine zweckmäßig, mit der Klärung der Kausalitätsfrage den Lehrbuchautor Prof. Dr. Schulte zu beauftragen. Im Lauf des Berufungsverfahrens haben die Klägerinnen ihr Vorbringen unter Bezugnahme auf Gutachten und Stellungnahmen von ihnen beauftragter Mediziner vertieft: Nach Auffassung von SV7 (vgl. dessen Stellungnahme vom
Januar 2015, Band V Blatt 1236 ff. der Akten) sei eine Verursachung des Gesundheitsschadens von Y durch die Behandlungsfehler der dritt- und viertbeklagten Ärzte nicht äußerst unwahrscheinlich. Auch SV8 halte eine (Mit-) Ursächlichkeit der verspäteten Kaiserschnittentbindung für die spastische Zerebralparese von Y ausweislich ihres Gutachtens vom
Juni 2015 (vgl. Band V Blatt 1284 ff. der Akten) nicht für gänzlich unwahrscheinlich. Sie könne anhand der ihr vorliegenden lückenhaften Daten zwar sagen, dass es nicht zur Erfüllung der Kriterien der peripartalen Asphyxie gekommen sei. Jedoch habe sich die Sachverständige SV2 nicht damit befasst, ob sich das bei einem schon im Mutterleib (intrauterin) vorgeschädigten Kind ebenso darstellen müsse wie in den Leitlinien gefordert. Da nur ein mäßiges Trinkverhalten und eine vorübergehende leichte allgemeine Hypotonie dokumentiert seien, könne sie aufgrund der ihr vorliegenden Daten nicht sagen, ob es nicht doch ein mildes Durchgangssyndrom gegeben habe, und insgesamt wegen lückenhafter Datenlage die Situation des Kindes während und nach der Geburt nicht beurteilen, d. h. eine Mitursächlichkeit nicht als gänzlich unwahrscheinlich ansehen. Ferner haben die Klägerinnen behauptet, die Schädigung von Y sei ein schleichender Prozess gewesen. Eine unzureichende Plazenta genüge erfahrungsgemäß in den ersten sechs Monaten; danach steige der Bedarf des Kindes, werde aber durch den kindlichen Organismus durch bevorzugte Versorgung des Gehirns und wichtige Organe zunächst ausgeglichen; wenn dieser „Brain-Sparing-Effect“ nicht mehr ausreiche, komme es zu einer zunehmenden Sauerstoffunterversorgung des Gehirns. Dieser Schädigungsprozess sei bei der Geburt noch nicht abgeschlossen gewesen. Das CTG belege, dass der Zustand des Kindes in der Zeitspanne, um die sich die Schnittentbindung verzögert habe, noch schlechter geworden sei. Somit hätte eine reale Chance bestanden, durch eine frühere Geburt die hirnorganischen Schäden geringer zu halten. Y wäre also - obgleich im Wachstum zurückgeblieben - ungeschädigt geboren worden, wenn sie nicht bei der Geburt zusätzlich einer länger dauernden Sauerstoffminderversorgung ausgesetzt worden wäre. Der von ihnen beauftragte Sachverständige SV9 habe hierzu in seinem Gutachten vom
November 2016 (vgl. Band VI Blatt 1505 ff. der Akten) ausgeführt, Y habe sich im Zeitpunkt der Entbindung in einem bedrohlichen Zustand befunden. Dies sei durch das hochpathologische CTG eindeutig zu erkennen gewesen und durch den nachgeburtlichen Zustand des Kindes bestätigt worden. In der Regel könne die zeitliche Verkürzung eines lebensbedrohlichen Zustands Folgeschäden reduzieren. Es sei jedoch nicht auseinanderzuhalten und schon gar nicht zu quantifizieren, welche Schadensanteile der fehlerhaften ambulanten vorgeburtlichen Betreuung und welche Anteile einem verzögerten Kaiserschnitt zuzuordnen seien. Eine Verzögerung der Entbindung könne die Gesundheitsschäden eines Ungeborenen vertiefen. Insoweit sei eine Mitursächlichkeit nicht auszuschließen. Aus der ihm vorliegenden lückenhaften Dokumentation des nachgeburtlichen Verlaufs (ohne Erstversorgungsprotokoll, zerebrale Ultraschalluntersuchungen usw.) seien keine weiteren Informationen zu entnehmen. Wegen weiterer Einzelheiten ihres Berufungsvorbringens wird auf die Berufungsbegründung vom
August 2011 (Band III Blatt 657 ff. der Akten), die Berufungserwiderung vom
Januar 2012 (Band III Blatt 795 ff. der Akten) und die weiteren von den Klägerinnen im Berufungsverfahren eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen. Die Klägerinnen beantragen, das Grund- und Teilurteil des Landgerichts vom
Mai 2011 abzuändern und gegenüber den Zweit- bis Viertbeklagten nach ihren oben wiedergegebenen erstinstanzlichen Anträgen zu erkennen. Insoweit haben die Klägerinnen klargestellt, dass jede von ihnen jeweils nur Zahlung und Feststellung zu ihren eigenen Gunsten begehrt. Die Zweit- bis Viertbeklagten beantragen, die Berufungen der Klägerinnen zurückzuweisen. Sie verteidigen das angegriffene Urteil, soweit die gegen sie gerichteten Klagen abgewiesen worden sind. Das Landgericht habe offengelassen, ob die um etwa eine Stunde verzögerte Indikationsstellung für eine Schnittentbindung einen groben Behandlungsfehler darstelle. Den Feststellungen des Sachverständigen SV1 sei insoweit nur zu entnehmen, dass die Verzögerung gegen den damaligen Facharztstandardverstoßen habe, nicht aber, dass darüber hinaus besondere Umstände vorgelegen hätten, die den Verstoß aus objektiver Sicht als unverständlich erscheinen ließen, weil er einem Geburtshelfer schlechterdings nicht unterlaufen dürfe. Ohne eine solche - Beweiserleichterungen für den Patienten rechtfertigende - zusätzliche Komponente könne ein grober Behandlungsfehler nicht angenommen werden. Nach den weiteren Ausführungen des Sachverständigen SV1 sei wegen des hochpathologischen CTG keine Notschnittentbindung geboten gewesen, sondern (nur) eine eilige Schnittentbindung (sectio), für deren Durchführung der Facharztstandard des Jahres 1990 keinen bestimmten Zeitraum vorgeschrieben habe. Dies sei hier deshalb bedeutsam, weil es in der von den Klägerinnen angeführten obergerichtlichen Entscheidung um die Verzögerung einer Notsectio - mit entsprechend verkürzten E-E-Zeiten - um mehr als eine Stunde gegangen sei. Hier gehe es um eine eilige Sectio, bei der ein Beginn „innerhalb von dreißig Minuten … nach orientierender Anamnese und knapper Patientenaufklärung“ angesetzt werde, bei der sogenannten sekundären Sectio je nach klinischer Situation sogar eine E-E-Zeit von etwa einer Stunde. Habe aber für eine eilige Sectio im Jahr 1990 keine feste zeitliche Vorgabe bestanden, so könne eine Verzögerung der Geburt um knapp eine Stunde nicht als unverständlich, d. h. grob fehlerhaft, gewertet werden. Ferner sei zu berücksichtigen, dass die Entscheidung für einen Kaiserschnitt wegen des damit verbundenen erheblichen Eingriffs in den Körper der Mutter stets einer sorgfältigen Analyse und Abwägung von Nutzen und Risiken (etwa einer Lungenembolie, Sepsis oder Thrombose) bedürfe. Sei das ungeborene Kind der Frau X schon vor seiner Geburt hirngeschädigt gewesen, habe eine frühere Einleitung seiner Geburt keine Verbesserung seiner Gesundheit mehr versprochen. Insoweit sei zu bestreiten, dass die durch eine Plazentainsuffizienz verursachte Schädigung des Kindes der Frau X ein schleichender, bei ihrer Krankenhausaufnahme und bei ihrer Entbindung noch nicht völlig abgeschlossener Prozess gewesen sei und sich die kindliche Herzfrequenzkurve deshalb verschlechtert habe; diese Behauptungen seien durch das Gutachten von SV2 widerlegt. Schon bei der Krankenhausaufnahme habe keine reale Chance mehr bestanden, die bereits eingetretene hirnorganische Schädigung des Kindes noch zu beeinflussen. Aus diesem Grund könne eine Überlegungszeit von knapp einer Stunde nicht als völlig unverständlich, d. h. grob fehlerhaft angesehen werden. Nach allem gelte keine Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität der Geburtsverzögerung für die Gesundheitsschäden von Y. Ohnehin sei insoweit jegliche (Mit-) Verursachung gänzlich unwahrscheinlich. Bereits der Sachverständige SV1 habe betont, dass - entgegen früheren Annahmen - nur 10 % der Zerebralparesen auf einen Sauerstoffmangel (Asphyxie) bei der Geburt zurückzuführen seien und in diesen Fällen unmittelbar nach der Geburt Schädigungen aufträten. Da dies bei Y nicht der Fall gewesen sei, beruhten ihre Gesundheitsschäden höchstwahrscheinlich nicht auf einer Geburtsasphyxie. Zu diesem Ergebnis gelange auch die Sachverständige SV
Sie betone, bereits der unauffällige Befund der im dritten/vierten Lebensmonat durchgeführten Ultraschalluntersuchung des Gehirns von Y schließe mit hoher Wahrscheinlichkeit das Vorliegen einer PVL, einer multizystischen Enzephalopathie, einer hämorrhagischen Infarzierung und Blutung aus. Eine im Zusammenhang mit der Geburt (geburtsassoziierte) hypoxisch-ischämische Enzephalopathie führe zu Primärschäden, die an bestimmten Anzeichen (clusters of perinatal events) erkennbar würden, an denen es bei Y gefehlt habe. Vielmehr seien die bei ihr festgestellten Gesundheitsschäden typische Folgen einer Plazentainsuffizienz. Die von den Klägerinnen gegen diese Ausführungen erhobenen Einwände seien unzutreffend. Die Feststellungen und Schlussfolgerungen des von ihnen beauftragten Sachverständigen SV9 beruhten erkennbar nicht auf wissenschaftlich nachvollziehbarer Grundlage und enthielten keine fachlichen Argumente gegenüber dem wissenschaftlich fundierten Gutachten der Sachverständigen SV2, wonach eine Mitschädigung des Kindes durch die kurzzeitige Verzögerung der Entbindung gänzlich unwahrscheinlich sei (vgl. Band VI Blatt 1511 der Akten). Selbst wenn man eine Mitursächlichkeit der Sectio-Verzögerung annehmen wollte, beträfe diese einen abgrenzbaren Teil von weniger als 1 % des Gesamtschadens. Wegen der Einzelheiten des Berufungsvorbringens der Zweit- bis Viertbeklagten wird auf deren Berufungserwiderung vom
Dezember 2011 (Band III Blatt 784 ff. der Akten) und die weiteren von ihnen im Berufungsverfahren eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen. Der Senat hat den Parteien eine Reihe von Hinweisen erteilt. Insoweit wird insbesondere auf die Beschlüsse vom
November 2015 (Band V Blatt 1316 ff. der Akten), vom
Mai 2017 (Band VI Blatt 1519 ff. der Akten) und vom
März 2018 (Band VI Blatt 1551 ff. der Akten) Bezug genommen. Zudem hat der Senat weitergehend Beweis erhoben durch Einholung schriftlicher Gutachten des Sachverständigen SV1 vom
Dezember 2012 (Band IV Blatt 895 ff. der Akten),
Mai 2013 (Band IV Blatt 964 ff. der Akten),
August 2014, Band IV Blatt 1093 ff. der Akten),
September 2016,
Dezember 2017,
September 2018 sowie vom
Oktober 2019 (jeweils in gesonderten Heftern) und der Sachverständigen SV2 vom
Juni 2014 (in gesondertem Hefter), vom
August 2014 (Band IV Blatt 1093 ff. der Akten), vom
Februar 2015, Band V Blatt 1240 ff. der Akten) sowie vom
Dezember 2017 (in gesondertem Hefter). Gegen den Sachverständigen SV1 gerichtete Ablehnungsgesuche der Klägerinnen und des Erstbeklagten hat der Senat durch Beschluss vom
Februar 2013 (Band IV Blatt 943 ff. der Akten) zurückgewiesen. Die Sachverständigen haben ihre Gutachten vor dem Senat mündlich erläutert; insoweit wird auf die Sitzungsniederschriften vom
Januar 2014 (Band IV Blatt 1024 ff. der Akten) und vom
Oktober 2020 (Band VIIl att 1699 ff. der Akten) verwiesen. II. Die Berufungen sind zulässig, aber nicht begründet. Das angegriffene Grund- und Teilurteil beruht weder auf einer Rechtsverletzung noch rechtfertigen nach § 529 ZPO zugrunde zu legende Tatsachen eine andere Entscheidung, § 513 ZPO.
Die Berufung des erstbeklagten Gynäkologen hat keinen Erfolg, weil die gegen ihn gerichteten Klagen dem Grunde nach gerechtfertigt sind. Die Klägerinnen können aus gemäß § 116 SGB X auf sie übergegangenen Rechten ihrer Versicherungsnehmerinnen X und Y Schadensersatz von dem Erstbeklagten verlangen (dazu a. und b.). Dieser hat seine Verpflichtungen aus dem mit Frau X geschlossenen Behandlungsvertrag schuldhaft verletzt. Ihm sind bei der Betreuung der Schwangerschaft der Frau X Diagnosefehler und infolgedessen Behandlungsfehler unterlaufen (dazu c. und d.). Die Diagnosefehler sind für die Gesundheitsschäden der damals noch ungeborenen Tochter der Frau X ursächlich. Da sie jedenfalls in einer Gesamtschau als grob zu bewerten sind, hat der Erstbeklagte die fehlende Ursächlichkeit seiner Diagnosefehler für die Gesundheitsschäden des Kindes der Frau X zu beweisen; einen solchen Nachweis hat er nicht erbracht (dazu e.). Die den Klägerinnen gegen den Erstbeklagten zustehenden Schadenersatzansprüche sind auch nicht verjährt (dazu f.). a. Auf die Schuldverhältnisse der Parteien findet gemäß Art. 229 § 5 Satz 1 EGBGB das Bürgerliche Gesetzbuch in der bis zum
Dezember 2001 geltenden Fassung Anwendung. b. Auf die Klägerinnen sind gemäß § 116 SGB X Ansprüche ihrer Versicherungsnehmerinnen X und Y nach den Grundsätzen der positiven Forderungsverletzung wegen Schlechterfüllung des zwischen Frau X und dem Erstbeklagten geschlossenen Behandlungsvertrags übergegangen (dazu, dass auch mit einem sozialversicherten Patienten ein Behandlungsvertrag zustande kommt, vgl. Jauernig/Mansel, BGB,
Auflage 2018, Vor § 630 a Rn. 5, § 630 a Rn. 12). Dieser Behandlungsvertrag entfaltete drittschützende Wirkung zugunsten des damals noch ungeborenen Kindes der Frau X, der inzwischen erwachsenen Y (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom
Juli 1992, NJW 1992, S. 2962 f.; Urteil vom
Dezember 2004, NJW 2005, S. 888, 890; MünchKommBGB/Gottwald,
Auflage 2019, § 328 Rn. 211; dazu, dass insoweit auch ein ungeborenes Kind geschützt ist, vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom
Januar 1972, NJW 1972, S. 1126; Urteil vom 6.Dezember 1988, NJW 1989, S. 1538; MünchKommBGB/Wagner,
Auflage 2020, § 823 Rn. 233). c. Den Versicherungsnehmerinnen der Klägerinnen standen nach den Grundsätzen der positiven Forderungsverletzung Ansprüche auf Schadensersatz gegen den Erstbeklagten zu, weil diesem bei der Betreuung der Schwangerschaft der Frau X wiederholt Diagnosefehler und - in der Folge - Behandlungsfehler unterlaufen sind. aa. Das Verhalten eines Arztes ist als behandlungsfehlerhaft anzusehen, wenn es dem im Zeitpunkt der Behandlung bestehenden medizinischen Standard zuwiderlief. Der Standard gibt Auskunft darüber, welches Verhalten von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt in der konkreten Behandlungssituation aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereichs im Zeitpunkt der Behandlung vorausgesetzt und erwartet werden kann. Er repräsentiert den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom
Februar 2015, NJW 2015, S. 1601 Rn. 7). Jedoch kann eine Behandlung, die dem bei ihrer Durchführung geltenden medizinischen Standard widerspricht, einem Arzt nicht als fehlerhaft vorgeworfen werden, wenn sie nach später gewonnener wissenschaftlicher Erkenntnis ordnungsgemäß erscheint (vgl. Oberlandesgericht Köln, Urteil vom
April 2012, 5 U 172/11, juris Rn. 29). bb. Das Landgericht hat auf der Grundlage der Ausführungen des Sachverständigen für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Gynäkologie) SV1 festgestellt, dass es der Erstbeklagte unter Verletzung seiner ärztlichen Pflichten versäumt hat, eine Bluthochdruckerkrankung der damals schwangeren Frau X zu behandeln, deren Schwangerschaft stärker zu betreuen und sie schon beim ersten Auftreten krankhaft überhöhter Blutdruckwerte, spätestens aber bei den von ihm am
November 1990 im Ultraschall bei dem Kind gemessenen Größen - einem Kopfdurchmesser von 7,8 cm und einem Brustkorbdurchmesser von 5,8 cm - als Anzeichen einer ungleichmäßigen (asymmetrischen) Wachstumsverzögerung, d. h. einer für eine Schwangerschaftserkrankung (Gestose) typischen Versorgungsstörung (Plazentainsuffizienz) in einer geburtshilflichen Klinik vorzustellen. Diese Feststellungen haben sich nach der ergänzenden Beweisaufnahme durch den Senat als zutreffend erwiesen.

(1)Gemäß § 286 Abs. 1 ZPO hat das Gericht unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlungen und des Ergebnisses einer etwaigen Beweisaufnahme nach freier Überzeugung zu entscheiden, ob eine tatsächliche Behauptung für wahr oder nicht wahr zu erachten sei. Allein der Tatrichter hat ohne Bindung an gesetzliche Beweisregeln und nur seinem Gewissen unterworfen die Entscheidung zu treffen, ob er mögliche Zweifel überwinden und die persönliche Gewissheit von der Wahrheit einer bestimmten Behauptung erlangen kann. Dabei darf und muss er sich in tatsächlich zweifelhaften Fällen mit einem für das praktische Leben brauchbaren Grad an Gewissheit begnügen, der Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom 17. Februar 1970, BGHZ 53, S. 226 ff. = NJW 1970, S. 946, 948; Zöller/Greger, ZPO, 33. Auflage, § 286 Rn. 17 ff. mit weiteren Nachweisen).

(2)Nach diesen Grundsätzen ist aufgrund der Feststellungen des Sachverständigen SV1 erwiesen, dass dem Erstbeklagten bei der Schwangerschaftsbetreuung von Frau X die vorgenannten ärztlichen Fehler unterlaufen sind. Insoweit kann zunächst auf die Ausführungen in den Entscheidungsgründen des angegriffenen Urteils verwiesen werden. Die von dem Erstbeklagten hiergegen erhobenen Rügen sind im Ergebnis unbegründet. (

a)Im Einzelnen hat der Erstbeklagte Folgendes eingewandt: Er (der Erstbeklagte) habe Frau X seinerzeit angewiesen, eine regelmäßige Blutdruckkontrolle durch den wohnortnäheren Hausarzt durchführen zu lassen, und somit die Verantwortung für die Überwachung ihres Bluthochdrucks an sie übertragen. Der Sachverständige SV1 habe zu Unrecht aufgrund der von ihm (dem Erstbeklagten) erstellten Dokumentation eine Wachstumsverzögerung des Ungeborenen am 12. November 1990 angenommen, ohne die Dokumentation anhand des Ultraschallbildes auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Tatsächlich habe er (der Erstbeklagte) bei der Brustkorbmessung im Ultraschall die Kreuze falsch gesetzt und dadurch einen Durchmesser von 5,8 cm anstelle von 6,3 cm ermittelt gehabt. Außerdem wendet sich Erstbeklagte unter Bezugnahme auf von ihm eingeholte Gutachten gegen die Bewertung der ihm vorgeworfenen Verhaltensweisen als Behandlungsfehler: So meint der Sachverständige SV3, die dem Erstbeklagten vorgeworfenen Versäumnisse seien nach den im Jahr 1990 geltenden ärztlichen Standards nicht als Behandlungsfehler zu werten (vgl. das Gutachten vom 15. Januar 2015, Band V Blatt 1206 ff. der Akten sowie das Ergänzungsgutachten vom 18. März 2015, Band V Blatt 1267 ff. der Akten). Seinerzeit hätten nicht schon erhöhte mütterliche Blutdruckwerte eine ärztliche Reaktionspflicht ausgelöst, sondern erst das Hinzutreten einer Proteinurie und einer teilweise erheblichen Ödemneigung; ohne solche Zusatzsymptome habe eine ambulante Kontrolle der Blutdruckwerte genügt. Zudem habe seinerzeit die Gestose-Klassifikation im Wesentlichen an einen diastolischen Blutdruckwert über 110 mmHg angeknüpft, der bei Frau X zu keiner Zeit vorgelegen habe. Schließlich hätte eine medikamentöse Behandlung des Bluthochdrucks der schwangeren Frau X nur diese vor - hier nicht aufgetretenen - Komplikationen bewahren können, aber keinen Vorteil für das ungeborene Kind gehabt. Auch das dem Erstbeklagten vorgeworfene Versäumnis, bei der Ultraschalluntersuchung vom 12. November 1990 einen Wachstumsrückstand des Ungeborenen festzustellen und die schwangere Frau X in ein Krankenhaus einzuweisen, sei nach den im Jahr 1990 geltenden Standards nicht als Behandlungsfehler zu werten (vgl. das Gutachten vom 15. Januar 2015, Band V Blatt 1206 ff. der Akten, sowie das Ergänzungsgutachten vom 18. März 2015, Band V Blatt 1267 ff. der Akten). Man erkenne auf den ersten Blick, dass der für den Brustkorbdurchmesser angegebene Wert nicht zutreffen könne, weil der Schnitt nicht rund und die Messebene zu hoch sei. Gebe man nur 5 mm hinzu, liege das Ergebnis für die 30. Schwangerschaftswoche gerade noch an der 5. Perzentile und zeige damit keine Mangelentwicklung. Es seien auch der Höhenstand der Gebärmutter und die Fruchtwassermenge zu berücksichtigen. Letztlich zähle der Gesamteindruck des untersuchenden Gynäkologen (vgl. ebenda sowie die Stellungnahmen vom 1. März 2016 und 20. Juni 2016, Band V Blatt 1400 ff., 1442 ff. der Akten). In einer weiteren Stellungnahme vom 6. Oktober 2016 (Band VI Blatt 1472 ff. der Akten) hat der Sachverständige SV3 seine vorstehende Auffassung nochmals erläutert: Der von dem Sachverständigen SV1 anhand der zeitgenössischen wissenschaftlichen Literatur dargestellte Facharztstandard von 1990 sei von jedem dritten bis fünften Frauenarzt nicht eingehalten worden; vielmehr sei es der damals praktizierte Behandlungsstandard in einer niedergelassenen Frauenarztpraxis gewesen, bei leichten Gestoseformen mit einem Blutdruck von über 140/90 mmHg, jedoch ohne die für einen schweren Verlauf erforderlichen Symptome (Blutdruckwerte über 160/110 mmHg, Proteinurie über 5g/L im 24-h-Urin, Oligurie unter 400 ml/24 h, zerebrale oder Sehstörungen, Lungenödem oder Zyanose, Schmerzen im Epigastrium, Hyperreflexie oder Hämokonzentration) nur häufiger den Blutdruck zu messen oder ein häusliches Blutdruckprotokoll zu führen (vgl. Band VI Blatt 1475 ff. der Akten). (
b)Die vorstehenden Einwände des Erstbeklagten sind unbegründet. (
aa)Der Sachverständige SV1 hat im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 28. Januar 2014 vor dem Senat erläutert, ein Gynäkologe müsse sich, wenn er in der vom Erstbeklagten beschriebenen Weise einen Hausarzt in die Behandlung einbinde, von der Einhaltung einer solchen Anweisung überzeugen. Dies habe der Erstbeklagte nicht getan (vgl. die Sitzungsniederschrift Band IV Blatt 1022 der Akten). (
bb)Zu dem neuen Vortrag des Erstbeklagten, er habe bei der Thoraxmessung im Ultraschall die Kreuze falsch gesetzt und dadurch einen Durchmesser von 5,8 cm anstelle von 6,3 cm ermittelt, hat der Sachverständige SV1 in seinem 3. Zusatzgutachten vom 10. Dezember 2012 (Band IV Blatt 902 ff. der Akten) und im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 28. Januar 2014 (Band IV Blatt 1022 der Akten) ausgeführt, der Erstbeklagte hätte auch bei einem nunmehr vorgetragenen Wert von 6,3 cm eine ungleichmäßige Wachstumsverzögerung bei dem ungeborenen Kind der Frau X erkennen, diese in einem Krankenhaus vorstellen und bei den weiteren Vorsorgeuntersuchungen das Kindeswachstum überprüfen müssen, was nicht geschehen sei. Dabei hat der Sachverständige eine von den Klägerinnen bemängelte unklare Formulierung („gleichsam zwingend“, vgl. Band IV Blatt 901 ff. der Akten) dahingehend klargestellt, dass eine Vorstellung von Frau X in einem Krankenhaus am 12. November 1990 zwingend geboten gewesen wäre. (
cc)Die genannten Versäumnisse des Erstbeklagten, d. h. die unterbliebene Behandlung des Bluthochdrucks der schwangeren Frau X, die unterbliebene Einweisung der Schwangeren in ein Krankenhaus angesichts der bei ihr bestehenden Gefahr einer Schwangerschaftserkrankung in Form einer EPH- (elevated liver enzymes-proteinuria-hypertension-) Gestose und - später - angesichts der Unterentwicklung des Ungeborenen, hat der Sachverständige SV1 jeweils als Behandlungsfehler des Erstbeklagten eingeordnet. (
dd)In einem von Frau Y vor dem Landgericht Fulda gegen den Erstbeklagten geführten Parallelrechtsstreit (.../12) hat der Sachverständige SV1 unter dem 10. Mai 2013 ein weiteres, von den Parteien zu den Akten des vorliegenden Rechtsstreits gereichtes Gutachten erstattet, in dem er seine bisherigen Einschätzungen wiederholt und vertieft hat (vgl. Band IV Blatt 971 ff., 976 ff., 994 der Akten): Eine der gefürchtetsten kindlichen Komplikationen bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen sei die Wachstumsverzögerung (-retardierung), die in Verbindung mit vorbestehenden Bluthochdruckerkrankungen (Hypertonien) in etwa 30-40 % der Fälle auftrete. Im vorliegenden Fall habe eine ungleichmäßige Verzögerung des Kindeswachstums in der Gebärmutter (asymmetrische intrauterine Wachstumsretardierung) aufgrund einer Störung der Durchblutung von Gebärmutter (Uterus) und Mutterkuchen (Placenta), d. h. eine „uteroplacentare Perfusionsstörung“, bei einer anfänglich vorliegenden dauerhaften Bluthochdruckerkrankung (chronischen Hypertonie) und einer deswegen zusätzlich aufgetretenen („aufgepropften“) Schwangerschaftserkrankung („Pfropfgestose“) von Frau X bestanden. Bereits seit den siebziger Jahren des letzten Jahrhunderts sei bekannt, dass es bei durch Bluthochdruck verursachten (hypertensiven) Schwangerschaftserkrankungen zu einer plazentaren Minderdurchblutung komme. Aufgrund der verengten Gefäße gelangten weniger Nährstoffe und Sauerstoff zum Ungeborenen (Feten), was zu einer Wachstumsverzögerung (-retardierung) führe (vgl. Band IV Blatt 979 der Akten). Aus Cordozentese-Ergebnissen bei wachstumsverzögerten Ungeborenen im Vergleich zu zeitgerecht entwickelten Feten habe man in 40-60 % der Fälle bereits weit vorgeburtlich eine kindliche Sauerstoffunterversorgung (Hypoxämie) nachweisen können (vgl. Band IV Blatt 980 der Akten). Hieraus folge, dass aufgrund einer Plazentainsuffizienz mit entsprechender asymmetrischer Wachstumsverzögerung bereits vorgeburtlich Sauerstoffmangelzustände (Hypoxien) bei den betroffenen Feten zu erwarten seien (vgl. Band IV Blatt 980 der Akten). Die Gutachten der Sachverständigen SV2 ließen keinen Zweifel daran, dass die Ursache der bei Y vorliegenden Schädigungen die länger andauernde Plazentainsuffizienz sei, und bestätigten damit sowohl seine als auch die Einschätzungen der geburtshilflichen (Privat-) Gutachter SV10 und SV6 (vgl. Band IV Blatt 989 der Akten). (
ee)Der Sachverständige SV1 meint, der erstbeklagte Gynäkologe habe durch die Fehlinterpretation der bei der schwangeren Frau X gemessenen hohen Blutdruckwerte gegen schon im Jahr 1990 geltende ärztliche Behandlungsregeln verstoßen und schon zur damaligen Zeit gesicherte Erkenntnisse nicht beachtet (vgl. Seite 26 des Gutachtens vom 10. Mai 2013, Band IV Blatt 989 der Akten sowie Seite 9 seines Gutachtens vom 2. August 2006, Band I Blatt 186, 196 der Akten). Auch durch die fehlerhafte Beurteilung der am 12. November 1990 im Ultraschall bei dem ungeborenen Kind der schwangeren Frau X gemessenen Größenwerte habe der Erstbeklagte gegen schon im Jahr 1990 geltende ärztliche Behandlungsregeln verstoßen und schon zur damaligen Zeit gesicherte Erkenntnisse nicht beachtet (vgl. Seite 26 des Gutachtens vom 10. Mai 2013, Band IV Blatt 989 der Akten). Der schwerste Fehler des Erstbeklagten liege darin, dass er die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung vom 12. November 1990 fehlerhaft beurteilt und es deswegen - trotz entsprechender Risikokonstellation mit Bluthochdruck der Schwangeren und Wachstumsverzögerung des Kindes - unterlassen habe, Frau X in einer Klinik vorzustellen (vgl. die Gutachten vom 2. August 2006, Band I Blatt 178 ff., 185, 196 der Akten, vom 7. Januar 2008, Band I Blatt 282 ff., 288, 292 der Akten und vom 10. Dezember 2012, Band IV Blatt 895 ff., 909, 915 der Akten). Denn auch die Informationen aus der nachträglich vorgelegten Kopie einer Blutgasanalyse (Band II Blatt 438 der Akten) bestätigten eine länger anhaltende Mangelversorgung infolge einer Plazentainsuffizienz. Hierzu habe Martius bereits 1985 geschrieben, die Behandlung der EPH-Gestose müsse wegen der Gefährdung des Kindes durch die Plazentainsuffizienz vor allem darauf zielen, die Schwangerschaft zu einem Zeitpunkt zu beenden, zu dem noch keine unumkehrbaren (irreversiblen), die Versorgung des Kindes beeinträchtigenden Schäden an der Placenta eingetreten seien. Die heute bestehenden Möglichkeiten der Überwachung der utero-feto-placentaren Einheit lieferten nicht selten Befunde, die eine nicht mehr hinnehmbare (tolerable) Plazentainsuffizienz rechtzeitig erkennen ließen, etwa eine fortlaufende (kontinuierliche) sonografische Messung des Durchmessers von Brustkorb und Kopf des Kindes, weshalb die ambulante Behandlung der EPH-Gestose die Ausnahme sein müsse (vgl. die Gutachten vom 2. August 2006, Band I Blatt 178 ff., 185 der Akten und vom 10. Mai 2013, Band IV Blatt 964 ff., 978 der Akten). (
ff)In einem Zusatzgutachten vom 15. September 2016 (in gesondertem Hefter)hat der Sachverständige SV1 - in Auseinandersetzung mit den Ausführungen des von dem Erstbeklagten beauftragten Sachverständigen SV3 - nochmals klargestellt, dass der Erstbeklagte nach dem im Jahr 1990 geltenden Facharztstandard schon bei der Erstuntersuchung am 18. Juni 1990 aus den bei Frau X gemessenen Blutdruckwerten (180/100 mmHg), aber auch im weiteren Verlauf auf das Vorliegen einer Bluthochdruckerkrankung bei dieser hätte schließen müssen: Nach damaligen medizinischen Standardwerken seien als Grenzwerte für die Definition einer Hypertonie Werte von über 140/90 mmHg, zum Teil sogar schon Werte ab 135/85 mmHg genannt worden, die bei Frau X am 18. Juni 1990 und in der Folgezeit - abgesehen von einem Wert - überschritten gewesen seien (vgl. ebenda, Seiten 3 ff.). Anders als von SV3 auf Seite 2 seines Gutachtens vom 1. März 2016 angenommen, sei der Blutdruckabfall auf einen normalen Wert in der 18. Schwangerschaftswoche kein Beleg für einen situationsbedingten Hochdruck (vgl. ebenda, Seite 6 f.). Insoweit verweise der Klägervertreter (auf Seite 6 seines Schriftsatzes vom 10. Februar 2016) zu Recht auf einen Abschnitt im Lehrbuch von Käser/Friedberg (dort Seite 5), wonach auch bei schon vor der Schwangerschaft bestehenden Bluthochdruckerkrankungen (essenziellen Hypertonien) vorübergehend im zweiten Schwangerschaftsdrittel normale Blutdruck-werte gemessen würden; dies werde auch in der aktuellen Literatur so bestätigt. Ferner weise der Klägervertreter (ebenda) zu Recht darauf hin, dass der arterielle Blutdruck (MAP-II) aussagekräftiger sei als die Betrachtung des diastolischen Wertes allein (vgl. Seite 7 des Gutachtens vom 15. September 2016, in gesondertem Hefter). Die dokumentierten Blutdruckwerte bei Frau X ergäben durchweg pathologische MAP-II-Werte (vgl. ebenda mit Tabelle 1). Ferner hätte der Erstbeklagte schon nach dem im Jahr 1990 geltenden Facharztstandard aus den am 12. November 1990 im Ultraschall bei dem ungeborenen Kind der Frau X gemessenen Größenwerten (einem Kopfdurchmesser von 7,8 cm und einem Brustkorbdurchmesser von 5,8
cm)auf das Vorliegen einer asymmetrischen Wachstumsverzögerung - d. h. einer für eine Gestose typischen Versorgungsstörung (Plazentainsuffizienz) schließen müssen (vgl. Seite 21 des Gutachtens vom 15. September 2016, in gesondertem Hefter). Selbst wenn man nach dem neuen Vortrag des Erstbeklagten - und anders als SV5 auf Seite 2 seines Gutachtens vom 6. Mai 2016 (Band V Blatt 1433 der Akten) - eine fehlerhaft um 5 mm zu geringe Bestimmung des Brustkorbdurchmessers annehme, sei der Wert sehr klein und zeige eine Abflachung der Wachstumskurve (ebenda, Seite 14 f.). Das Übersehen der asymmetrischen Wachstumsverzögerung durch den Erstbeklagten sei auch nach heutigen wissenschaftlichen Erkenntnissen als Fehler zu bewerten. Eine von SV3 angeführte Eurogrit-Studie rechtfertige keine abweichende Beurteilung, da sie ungeborene Kinder mit erkannter Wachstumsverzögerung betreffe, die in der Folge - anders als bei Frau X - engmaschig untersucht worden seien. Bei ihnen habe daher die Möglichkeit bestanden, auf Zeichen einer beginnenden Gefährdung des Kindes sofort angemessen (adäquat) zu reagieren. Insoweit seien die Ergebnisse dieser Studie nicht auf den vorliegenden Fall übertragbar. Aus diesen Gründen hält der Sachverständige SV1 an seiner Ansicht fest, dass der erstbeklagte Gynäkologe durch die fehlerhafte Beurteilung der bei der schwangeren Frau X gemessenen hohen Blutdruckwerte und der Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung vom 12. November 1990 gegen bereits im Jahr 1990 geltende ärztliche Behandlungsregeln verstoßen und schon zur damaligen Zeit gesicherte und noch heute gültige Erkenntnisse nicht beachtet hat. (
b)Der Senat schließt sich dieser fachlichen Einschätzung des Sachverständigen SV1 an. Seine diesbezüglichen Ausführungen sind in sich schlüssig und widerspruchsfrei und bieten auch sonst keine Anhaltspunkte für Zweifel an ihrer Richtigkeit. Insbesondere ergeben sich solche Zweifel nicht aus den vom Erstbeklagten erhobenen Einwänden. (
aa)Dieser kann sich nicht mit Erfolg darauf berufen, er habe Frau X seinerzeit angewiesen, eine regelmäßige Blutdruckkontrolle durch den wohnortnäheren Hausarzt durchführen zu lassen, weil er in diesem Fall zumindest die Einhaltung einer solchen Anweisung hätte überprüfen müssen, dies aber versäumt hat. (
bb)Mit einer eigenen unzutreffenden Thoraxmessung im Ultraschall (Durchmesser von 5,8 cm anstelle von 6,3
cm)kann sich der Erstbeklagte ebenfalls nicht entlasten, weil er auch bei einem Wert von 6,3 cm eine ungleichmäßige Wachstumsverzögerung bei dem ungeborenen Kind der Frau X hätte erkennen müssen, dies jedoch versäumt hat. Auch der von dem Erstbeklagten beauftragte Sachverständige SV3 nimmt insoweit - selbst unter Berücksichtigung einer von ihm mit der Ungenauigkeit einer Ultraschallmessung begründeten Schätzungsbandbreite von 20 % - einen ärztlichen Fehler an (vgl. das Gutachten vom 15. Januar 2015, Band V Blatt 1214 der Akten). (
cc)Unzutreffend ist auch der Einwand des Erstbeklagten, bei einer von dem Sachverständigen SV1 angenommenen schweren Plazentainsuffizienz hätten zudem eine verminderte Fruchtwassermenge (Oligohydramnion) und ein geringerer Höhenstand der Gebärmutter vorgelegen, was hier nicht festgestellt sei. Nach den Ausführungen des Sachverständigen SV1 im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat vom 20. Oktober 2020 (vgl. die Sitzungsniederschrift, Band VII Blatt 1702 der Akten) wären eine verminderte Fruchtwassermenge und der „Fundusstand durch die Palpation“ erst später im Verlauf einer Mangelversorgung des Ungeborenen aufgetreten und auch nicht objektiv quantifizierbar gewesen (vgl. auch die Stellungnahme des SV5 vom 12. Juli 2016, Band VI Blatt 1496 der Akten). Beide Parameter seien nach der Leitlinie zur intrauterinen Wachstumsretardierung aus dem Jahr 2016 nicht aussagekräftig (vgl. ebenda). Hiernach ist der vorstehende Einwand des Erstbeklagten unbegründet. (
dd)Soweit der Erstbeklagte den von dem Sachverständigen SV1 anhand der damaligen wissenschaftlichen Literatur dargestellten Facharztstandard des Jahres 1990 unter Bezugnahme auf die Ausführungen des von ihm beauftragten Sachverständigen SV3 in Zweifel zieht, verkennt er, dass es bei der Beurteilung eines ärztlichen Verhaltens als fehlerhaft nicht auf das - von SV3 als maßgeblich erachtete - Praxisübliche (einen verbreiteten „Schlendrian“) ankommt, sondern auf das nach dem Facharztstandard Gebotene. Was fachärztlich geboten war, hat der Sachverständige SV1 anhand der im Jahr 1990 gültigen wissenschaftlichen Erkenntnisse überzeugend dargestellt. (
c)Hinsichtlich der schriftlichen und mündlichen Ausführungen des Sachverständigen SV1 bestehen keine Unvollständigkeiten, Unklarheiten oder Zweifel, die nach der - vom Senat geteilten - Auffassung des Bundesgerichtshofs (vgl. Urteil vom 6. März 1986, NJW 1986, S. 1928 ff., juris Rn. 40) eine weitere Ergänzung der schriftlichen Gutachten des Sachverständigen, dessen erneute Anhörung oder die Einholung eines zusätzlichen Gutachtens eines anderen Sachverständigen gemäß § 412 Abs. 1 ZPO gebieten könnten. Zweifel an der Unbefangenheit des Sachverständigen SV1 sind aus den vom Senat in dem Beschluss vom 3. Februar 2013 (Band IV Blatt 943 ff. der Akten) ausgeführten Gründen nicht gerechtfertigt. cc. Nach den vorstehenden Feststellungen sind dem Erstbeklagten bei der Betreuung der Schwangerschaft der Frau X wiederholt Diagnosefehler und - in der Folge - Behandlungsfehler unterlaufen.

(1)Ein Diagnosefehler liegt nach der Definition des Bundesgerichtshofs (vgl. Urteil vom

Dezember 2010, NJW 2011, S. 1672 f. Rn. 13) vor, wenn der Arzt erhobene oder sonst vorliegende Befunde falsch beurteilt (interpretiert) und deshalb nicht die aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereichs gebotenen Behandlungen oder Untersuchungen durchführt. Dass bei objektiv zutreffender Diagnosestellung weitere Befunde zu erheben gewesen wären, macht einen Diagnosefehler nicht zu einem Befunderhebungsfehler (ebenda). Nur wenn der Arzt erkannte, dass weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich sind, diese aber gleichwohl unterließ, liegt ein sogenannter Befunderhebungsfehler vor (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom
Januar 2014, NJW-RR 2014, S. 1051 ff. Rn. 19). Das Nichterkennen einer erkennbaren Erkrankung und der für sie kennzeichnenden Symptome ist nach Auffassung des Bundesgerichtshofs (vgl. Urteil vom
Juli 2003, NJW 2003, S. 2827 f. mit weiteren Nachweisen) grundsätzlich als Behandlungsfehler zu werten. Irrtümer bei der Diagnosestellung sind aber nicht stets die Folge eines vorwerfbaren Versehens des Arztes, weil die Symptome einer Erkrankung nicht immer eindeutig sind, sondern auf verschiedene Ursachen hinweisen und Patienten Anzeichen ein und derselben Krankheit in anderer Ausprägung aufweisen können. Daher ist ein auf objektiver Fehlinterpretation der Befunde beruhender Diagnoseirrtum nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler zu werten (vgl. ebenda). Dieser Gesichtspunkt greift allerdings nicht bei Vorliegen von Anzeichen (Symptomen), die für eine bestimmte Erkrankung kennzeichnend sind, vom Arzt aber nicht ausreichend berücksichtigt wurden (ebenda).

(2)Nach diesen Grundsätzen trifft den erstbeklagten Gynäkologen der Vorwurf, die Bluthochdruckerkrankung der von ihm betreuten schwangeren Frau X und - später - den Wachstumsrückstand ihres ungeborenen Kindes wegen fehlerhafter Beurteilung der von ihm erhobenen Befunde nicht erkannt zu haben, obwohl die hierfür jeweils kennzeichnenden Symptome vorlagen. Insoweit sind dem Erstbeklagten Diagnosefehler unterlaufen, die ihrerseits dazu führten, dass er weitere Maßnahmen unterließ. Die dem Erstbeklagten vorgeworfenen weiteren Versäumnisse stellen sich somit als Folgen seiner Diagnosefehler dar. Dies gilt sowohl für die unterbliebene Behandlung des Bluthochdrucks der schwangeren Frau X und die unterlassene stärkere - stationäre oder ambulante - Schwangerschaftsbetreuung als auch für die unterlassene Einweisung von Frau X in ein Krankenhaus nach der Ultraschalluntersuchung vom

November
Die rechtliche Prüfung knüpft daher nicht - wie vom Landgericht angenommen - an die Behandlungsversäumnisse des Erstbeklagten, sondern an seine vorgenannten Diagnosefehler, aufgrund derer er weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen unterlassen hat. d. Insoweit hat der Erstbeklagte im Sinne des § 276 Abs. 2 BGB die erforderliche Sorgfalt außer Acht gelassen, seine Pflichten aus dem mit Frau X geschlossen Behandlungsvertrag mithin schuldhaft verletzt. e. Die Diagnosefehler des Erstbeklagten sind für die Gesundheitsschäden von Y, der damals noch ungeborenen Tochter der Frau X, ursächlich. aa. Bei den Diagnosefehlern des Erstbeklagten handelt es sich um grobe Fehler.

(1)Nach der vom Senat geteilten Auffassung des Bundesgerichtshofs (vgl. Urteil vom

Oktober 2011, NJW 2012, S. 227, 228 Rn. 8 mit weiteren Nachweisen) ist ein Behandlungsfehler dann als grob zu bewerten, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Die Schwelle, von der ab ein Diagnose Irrtum als objektiv nicht mehr verständlich („fundamental“) und damit als schwerer Verstoß gegen die Regeln der ärztlichen Kunst anzusehen ist, wird wegen der mit der Feststellung einer Erkrankung mitunter verbundenen Unsicherheiten grundsätzlich hoch angesetzt (vgl. (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom
Dezember 2010, NJW 2011, S. 1672 f. Rn. 20 sowie MünchKomm-BGB/Wagner,
Auflage 2020, § 630 h Rn. 102, jeweils mit weiteren Nachweisen), wird aber bei Nichtbeachtung medizinischen Grundwissens überschritten (vgl. MünchKommBGB/Wagner, ebenda). Dabei kann auch eine Gesamtbetrachtung mehrerer "einfacher" Behandlungsfehler dazu führen, dass das ärztliche Vorgehen zusammen gesehen als grob fehlerhaft zu bewerten ist (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom
Mai 2001, NJW 2001, S. 2792 f., juris Rn. 14; MünchKommBGB/Wagner,
Auflage, § 823 Rn. 850). Die Einstufung eines Behandlungsfehlers als grob ist eine juristische Bewertung, die in den Ausführungen des insoweit hinzugezogenen medizinischen Sachverständigen ihre tatsächliche Grundlage finden muss. Maßgeblich ist, ob der Sachverständige einen Verstoß der Behandlung gegen grundlegende medizinische Erkenntnisse bzw. oder Standards oder lediglich eine Fehlentscheidung in mehr oder weniger schwieriger Lage erkennt (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom
Oktober 2011, NJW 2012, S. 227, 228 Rn. 9).

(2)Nach diesen Grundsätzen sind die Diagnosefehler des Erstbeklagten als grobe Fehler einzuordnen. (

a)Der Sachverständige SV1 hat ausgeführt, die Fehlbeurteilung der bei der schwangeren Frau X gemessenen hohen Blutdruckwerte durch den Erstbeklagten habe schon im Jahr 1990 gegen geltende ärztliche Behandlungsregeln verstoßen und schon zur damaligen Zeit gesicherte Erkenntnisse nicht beachtet (vgl. Seite 26 des Gutachtens vom 10. Mai 2013, Band IV Blatt 989 der Akten sowie Seite 9 seines Gutachtens vom 2. August 2006, Band I Blatt 186, 196 der Akten).Dieser Fehler sei aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen dürfe (vgl. ebenda sowie Seite 9 seines Gutachtens vom 2. August 2006, Band I Blatt 186, 196 der Akten). (
b)Auch durch die fehlerhafte Beurteilung der am 12. November 1990 im Ultraschall bei dem ungeborenen Kind der schwangeren Frau X gemessenen Größenwerte habe der Erstbeklagte gegen schon im Jahr 1990 geltende ärztliche Behandlungsregeln verstoßen und schon zur damaligen Zeit gesicherte Erkenntnisse in unverständlicher Weise nicht beachtet, d. h. einen groben Behandlungsfehler begangen (vgl. Seite 26 des Gutachtens vom 10. Mai 2013, Band IV Blatt 989 der Akten). (
c)In seinem Zusatzgutachten vom 15. September 2016 (in gesondertem Hefter, dort Seiten 9 f.) hat der Sachverständige SV1 diese Einschätzungen nochmals näher begründet: Die zeitgenössische Literatur habe immer wieder vor den mit einer Bluthochdruckerkrankung der Mutter für diese und für das Kind verbundenen Gefahren gewarnt. Hierzu hat er anhand der Abbildungen 3 und 4 (auf Seiten 10 und 12 des Zusatzgutachtens) auf die erhöhte Kindessterblichkeit in Abhängigkeit vom höchsten gemessenen Blutdruckwert im Lauf der Schwangerschaft und auf das Risiko für eine wachstumsverzögerte Lebendgeburt am Termin verwiesen. Die klassischen Bluthochdruckkomplikationen bei der Mutter (Blutdruckentgleisung, eklamptischer Krampfanfall und HELLP-Syndrom) seien allesamt lebensbedrohlich (vgl. ebenda, Seiten 9 f.). Dies sei auch dann zu beachten, wenn sich - wie SV3 (Band V Blatt 1213 der Akten) betone - bei Frau X keine ungünstigen Zusatzkriterien gezeigt und die genannten Gefahren für sie selbst nicht verwirklicht hätten. Die heutigen wissenschaftlichen Erkenntnisse bestätigten diese Beurteilung (vgl. Seite 11 des Zusatzgutachtens vom 15. September 2016 unter Hinweis auf 5.2 der aktuellen Leitlinie). Nach einer aktuellen Studie der Universitätskliniken Uppsala und Stockholm aus dem Jahr 2016 bestehe sogar bei hochnormalen Blutdruckwerten (Prähypertension) mit diastolischen Werten zwischen 80 und 89 mmHg ein um den Faktor 1,7 erhöhtes Risiko für eine wachstumsverzögerte Lebendgeburt am Termin (vgl. Abbildung 4 auf Seite 12 des Zusatzgutachtens). Bei Vorliegen eines chronischen Bluthochdrucks sei in 10-15 % der Fälle mit einer Wachstumsverzögerung zu rechnen.

(3)Der Senat schließt sich auch dieser fachlichen Einschätzung des Sachverständigen SV1 unter Berücksichtigung aller Umstände des Falles an. Die diesbezüglichen Ausführungen des Sachverständigen sind in sich schlüssig und widerspruchsfrei und bieten auch sonst keine Anhaltspunkte für Zweifel an ihrer Richtigkeit. Insoweit bestehen auch keine Unvollständigkeiten, Unklarheiten oder Zweifel, die eine weitere Ergänzung der schriftlichen Gutachten des Sachverständigen, dessen erneute Anhörung oder die Einholung eines Obergutachtens eines anderen Sachverständigen gemäß § 412 Abs. 1 ZPO gebieten könnten. Insbesondere ergeben sich solche Zweifel nicht aus den Ausführungen des von dem Erstbeklagten beauftragten Sachverständigen SV

Dieser konnte sich ausweislich seiner Stellungnahme vom
Oktober 2016 (Band VI Blatt 1483 der Akten) nicht „dazu durchringen“, die Verhaltensweise des Erstbeklagten nach dem Standard des Jahres 1990 als schlechterdings unverständlich zu bezeichnen, weil sie „damals weithin geübter klinischer Praxis“ entsprochen und „von daher“ keinen elementaren Standardverstoß dargestellt habe. Wie bereits ausgeführt, ist für die Beurteilung eines ärztlichen Verhaltens als (grob) fehlerhaft nicht das Praxisübliche, sondern das nach dem seinerzeitigen Facharztstandard Gebotene maßgeblich. Danach waren die oben genannten Diagnosefehler nicht verständlich, weil sie einem Gynäkologen wie dem Erstbeklagten schlechterdings nicht unterlaufen durften. Insoweit hat der Sachverständige SV1 zu Recht darauf hingewiesen, dass der Erstbeklagte die von ihm gemessenen überhöhten Blutdruckwerte jeweils selbst dokumentiert hat und die damals als normal definierten Blutdruck-Grenzwerte von 140/90 mmHg als gynäkologisches Grundwissen hätte kennen müssen, ebenso die mit einer Bluthochdruckerkrankung für Mutter und Kind verbundenen erheblichen Gefahren. Die von ihm im Ultraschall gemessenen zu niedrigen und zudem asymmetrischen Größenwerte des Kindes hat der Erstbeklagte im Mutterpass vermerkt, wo die Grenzwerte für ein normales Wachstum des ungeborenen Kindes voreingetragen waren, so dass die Normabweichungen bei der Eintragung sofort ins Auge fielen.

(4)Aus den vorstehenden Gründen bewertet der Senat sowohl die Fehlinterpretation der bei der schwangeren Frau X gemessenen hohen Blutdruckwerte als auch die fehlerhafte Beurteilung der am 12. November 1990 im Ultraschall bei dem ungeborenen Kind der schwangeren Frau X gemessenen Größenwerte rechtlich jeweils als grobe Diagnosefehler. Die überhöhten Blutdruckwerte der Schwangeren und die zu niedrigen und zudem asymmetrischen Größenwerte ihres Kindes waren so augenfällig, dass nicht verständlich ist, dass sie dem erstbeklagten Gynäkologen entgangen sind. Dies durfte ihm angesichts der bekannten Gefahren bluthochdruckbedingter Schwangerschaftserkrankungen für Mutter und Kind schlechterdings nicht unterlaufen. Umstände, die das Übersehen der vorgenannten Normabweichungen durch den Erstbeklagten in milderem Licht erscheinen lassen könnten, sind weder vorgetragen worden noch sonst ersichtlich, zumal die Untersuchungen unter normalen Bedingungen und nicht etwa in einer Notlage oder unter besonderem Zeitdruck sattfanden.

(5)Selbst wenn man diese Fehler - wie SV3 - medizinisch jeweils für sich genommen nur als einfache Fehler ansehen wollte, wären sie nach Auffassung des Senats aus den vorgenannten Gründen jedenfalls in einer Gesamtschau als grobe Fehler zu bewerten. Angesichts der schon damals bekannten erheblichen Gefahren einer Bluthochdruckerkrankung für Mutter und Kind ist die wiederholte Fehlbeurteilung der von dem Erstbeklagten selbst dokumentierten Blutdruckwerte und die Verkennung der im Mutterpass eingetragenen auffälligen Ultraschallmesswerte bei einer Gesamtschau schlechthin unverständlich: Der Erstbeklagte hat nicht nur einmal, sondern wiederholt überhöhte Blutdruckwerte gemessen und dokumentiert. Diese gaben Anlass zu besonders aufmerksamer Prüfung des Kindeswachstums. Gleichwohl hat der Erstbeklagte die von ihm im Ultraschall gemessenen zu niedrigen und zudem asymmetrischen Größenwerte des Kindes in den - mit voreingetragenen Normwerten versehenen - Mutterpass eingetragen, ohne die augenfällige Normabweichung zu erkennen. Jedenfalls bei einer Gesamtbetrachtung sind diese Diagnosefehler des Erstbeklagten nicht mehr verständlich und damit als grobe Fehler zu bewerten. bb.

(1)Liegt ein grober Behandlungsfehler vor, so ist es grundsätzlich Sache des Arztes nachzuweisen, dass die grob fehlerhafte Behandlung sich nicht nachteilig ausgewirkt hat. Diese Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes ist ein Ausgleich dafür, dass sich infolge des groben ärztlichen Versagens das Spektrum der für die Schädigung in Betracht kommenden Ursachen gerade durch den Fehler besonders verbreitert oder verschoben hat: Ein grober Behandlungsfehler, der geeignet ist, einen Schaden der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, führt grundsätzlich zu einer Umkehr der objektiven Beweislast für den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler (der Pflichtverletzung) und dem Gesundheitsschaden (haftungsbegründende Gesundheitsverletzung als „Primärschaden“, vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom

Juli 2013, NJW 2013, S. 3094 f. Rn. 12; MünchKommBGB/Wagner,
Auflage 2020, § 630 h Rn. 90, jeweils mit weiteren Nachweise). Dafür reicht es aus, dass der grobe Behandlungsfehler geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen; nahelegen oder wahrscheinlich machen muss der Fehler den Schaden hingegen nicht (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom
April 2004, NJW 2004, S. 2011, 2012 mit weiteren Nachweisen). Deshalb ist eine Verlagerung der Beweislast auf die Behandlungsseite nur ausnahmsweise ausgeschlossen, wenn jeglicher haftungsbegründende Ursachenzusammenhang äußerst unwahrscheinlich ist. Gleiches gilt, wenn sich nicht das Risiko verwirklicht hat, dessen Nichtbeachtung den Fehler als grob erscheinen lässt. Das Vorliegen einer derartigen Ausnahmekonstellation hat der Arzt zu beweisen (vgl. ebenda). Die Beweislastumkehr setzt auch nicht voraus, dass der Behandlungsfehler die alleinige Ursache des Schadens ist; vielmehr genügt die Eignung zur Mitverursachung (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom
Oktober 1996, NJW 1997, S. 796, 797; Urteil vom
Juni 2012, NJW 2012, S. 2653 f. Rn. 11; MünchKommBGB/Wagner,
Auflage 2013, § 823 Rn. 852,
Auflage 2020, § 630 h Rn. 97). Denn eine Mitursächlichkeit genügt, um dem Schädiger den gesamten Schaden zuzurechnen, wenn nicht feststeht, dass sie nur zu einem abgrenzbaren Teil des Schadens geführt hat (sog. Teilkausalität, vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom
Oktober 1996, ebenda). Hat die Handlung des Schädigers den Schaden nicht abgrenzbar allein, sondern zusammen mit einer anderen Ursache - etwa der besonderen Befindlichkeit des Geschädigten aufgrund einer erblichen (genetischen) oder während der Schwangerschaft eingetretenen (intrauterinen) Vorschädigung - herbeigeführt (sog. Gesamtkausalität), verbleibt es bei der Beweislastumkehr (vgl. ebenda).

(2)Nach diesen Grundsätzen obliegt dem Erstbeklagten der Nachweis, dass seine Diagnosefehler für die Gesundheitsschäden von Y nicht ursächlich sind. cc. Einen solchen Nachweis hat er nicht erbracht.

(1)Eine Ursächlichkeit der Diagnosefehler des Erstbeklagten für den Gesundheitsschaden von Y ist anzunehmen, wenn dieser Gesundheitsschaden ohne die Diagnosefehler des Erstbeklagten und hierauf beruhende Versäumnisse, d. h. bei diagnose- und behandlungsfehlerfreiem Ablauf, vermieden oder verringert worden wäre.

(2)Die Kausalitätsfeststellung kann in einem Arzthaftungsprozess nur hypothetisch getroffen werden, da der tatsächliche Kausalzusammenhang objektiv unaufklärbar ist (vgl. MünchKommBGB/Wagner, 8. Auflage 2020, § 630 h Rn. 77). Niemand kann wissen, wie sich die Welt bei sorgfaltsgemäßem Verhalten tatsächlich entwickelt hätte (ebenda). In den Normalfällen des Haftungsprozesses fällt dies nur deshalb nicht auf, weil unterstellt werden kann, dass bei sorgfaltsgemäßem Verhalten der Schaden vermieden worden wäre (ebenda). Der vorliegende Fall ist kein solcher Normalfall.

(3)Vielmehr muss die Kausalität der dem erstbeklagten Gynäkologen vorgeworfenen Versäumnisse für den Gesundheitsschaden von Y in mehreren Stufen geprüft und festgestellt werden: (

a)Auf der ersten Stufe der Ursächlichkeit ist festzustellen, ob der Erstbeklagte aufgrund seiner Diagnosefehler weitere gebotene diagnostische oder therapeutische Maßnahmen unterlassen hat (gebotene Maßnahmen). Auf dieser ersten Stufe ist eine Beurteilung nach dem im Jahr 1990 geltenden Facharztstandard geboten (dazu, dass es für die haftungsbegründende Kausalität darauf ankommt, ob die Rechtsgutsverletzung bei sorgfaltsgemäßem Handeln nicht eingetreten wäre, vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom 18. September 2009, NJW 2009, S. 3787 ff., Rn. 33; MünchKommBGB/Wagner, 8. Auflage 2020, § 823 Rn. 70). Die Beurteilung dieser Frage fällt nach Auskunft der neonatologischen Sachverständigen SV2 in das Fachgebiet der Gynäkologie (vgl. Seiten 3 ff. ihrer gutachtlichen Stellungnahme vom 14. Dezember 2017, in gesondertem Hefter). (
b)Auf der zweiten Stufe der Ursächlichkeit ist festzustellen, ob die diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen, die der Erstbeklagte nach dem Facharztstandard des Jahres 1990 bei zutreffender Diagnose hätte durchführen oder veranlassen müssen, einen Behandlungserfolg bei der schwangeren Frau X erzielt hätten (Behandlungserfolg bei der Schwangeren). Diese Feststellung fällt noch in das Fachgebiet der Gynäkologie (vgl. Seiten 3 ff. der gutachtlichen Stellungnahme der Sachverständigen SV2 vom 14. Dezember 2017, in gesondertem Hefter). Auf dieser zweiten Stufe der Ursächlichkeit ist eine objektive Betrachtung unter Berücksichtigung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse geboten (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom 19. Juni 2012, NJW 2012, S. 2653 f. Rn. 15). (
c)Auf einer dritten Stufe ist festzustellen, ob ein bei diagnose- und behandlungsfehlerfreiem Ablauf zu erwartender Behandlungserfolg bei der schwangeren Frau X (bessere Gebärmutterdurchblutung) die Versorgung des ungeborenen Kindes verbessert und dessen Wachstum positiv beeinflusst hätte (Behandlungserfolg bei dem ungeborenen Kind). Auf dieser dritten Prüfungsstufe ist eine objektive Betrachtung unter Berücksichtigung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse geboten (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom 19. Juni 2012, NJW 2012, S. 2653 f. Rn. 15). Die Sachverständige SV2 hat klargestellt, dass auch die Beurteilung der Auswirkungen der Behandlung einer Schwangeren auf die Versorgung und Entwicklung ihres ungeborenen Kindes nicht in das Fachgebiet der Neugeborenheilkunde fällt, sondern in das Fachgebiet der Frauenheilkunde und Geburtshilfe (vgl. Seiten 3 ff. der gutachtlichen Stellungnahme vom 14. Dezember 2017, in gesondertem Hefter). (
d)Auf einer vierten Stufe ist festzustellen, ob eine bei diagnose- und behandlungsfehlerfreiem Ablauf zu erwartende bessere Entwicklung des ungeborenen Kindes von Frau X den Gesundheitsschaden von Y vermieden oder verringert hätte. Auch auf dieser vierten Stufe der Ursächlichkeit ist eine objektive Betrachtung unter Berücksichtigung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse geboten. Die Beurteilung dieser Frage fällt in das Fachgebiet der Neugeborenheilkunde (vgl. Seite 4 der gutachtlichen Stellungnahme der Sachverständigen SV2 vom 14. Dezember 2017, in gesondertem Hefter).

(4)Auf die Notwendigkeit dieser vierstufigen Prüfung der Kausalität hat der Senat die Parteien durch Beschluss vom

März 2018 (Band VI Blatt 1551 ff. der Akten) hingewiesen. Ferner hat der Senat klargestellt, dass das Landgericht bei seiner Kausalitätsprüfung den Bezugspunkt falsch gewählt hat: Maßgeblich ist nicht, ob die Bluthochdruckerkrankung und die Plazentainsuffizienz der schwangeren Frau X ursächlich für die Gesundheitsschäden von Y sind, sondern, ob die oben genannten Diagnosefehler des erstbeklagten Gynäkologen den Gesundheitsschaden von Y verursacht haben, weil infolge dieser Fehler diagnostische oder therapeutische Maßnahmen unterblieben sind, deren Durchführung die unzureichende Gebärmutterdurchblutung bei Frau X und somit die Versorgung ihres ungeborenen Kindes verbessert und hierdurch das Wachstum des Kindes positiv beeinflusst hätten (vgl. die Beschlüsse vom
März 2017 und vom
März 2018, Band VI Blatt 1519 ff. und 1551 ff. der Akten).

(5)(a) Zu der unter

(3)(

a)beschriebenen ersten Stufe der Kausalität hat der Sachverständige SV1 in seinem Zusatzgutachten vom 15. September 2016 (in gesondertem Hefter, dort Seiten 7 ff.) ausgeführt, der Erstbeklagte hätte, wenn er schon bei der Erstuntersuchung am 18. Juni 1990 aus den bei der schwangeren Frau X gemessenen Blutdruckwerten (180/100 mmHg), aber auch im weiteren Verlauf richtigerweise auf das Vorliegen einer Bluthochdruckerkrankung bei dieser geschlossen hätte, nach dem im Jahr 1990 geltenden Facharztstandard allgemeine Verhaltensmaßnahmen wie körperliche Schonung, Bettruhe und/oder Obst-/Reistage zur Entwässerung (diuretische Maßnahmen) angeraten, die nach damals gängiger Lehrmeinung eine durch körperliche Aktivität eingeschränkte Gebärmutterdurchblutung hätten vermeiden können und durch ihre durchblutungs- (perfusions-) steigernde Wirkung eine bessere Versorgung und ein besseres Wachstum des ungeborenen Kindes versprochen hätten. Eine solche durchblutungsverbessernde Wirkung habe man sich auch von einer weiteren Behandlung versprochen, der hypervolämischen Hämodilutionstherapie. Hierbei handele es sich um tägliche Flüssigkeitsinfusionen mit Hydroxyäthylstärke und Ringerlactat für 10-14 Tage ab der 30. Schwangerschaftswoche zur Blutverdünnung. Sie sei insbesondere dann angezeigt, wenn bei der Schwangeren - wie bei Frau X - eine Hämokonzentration mit Hämokritwerten HKT > 38 % (entsprechend einem Hämoglobinwert Hb > 12,5 mg/
dl)vorliege (vgl. Seiten 18 ff., 20 des Zusatzgutachtens vom 15. September 2016). Diese Therapie sei auch in jüngerer Zeit noch empfohlen worden. Ferner sei angesichts der dokumentierten acht - zumeist krankhaften - Blutdruckwerte der schwangeren Frau X auch der Eintritt einer Behandlungsbedürftigkeit (medikamentöse Blutdrucksenkung) im Verlauf ihrer Schwangerschaft zu vermuten (vgl. Seite 7 des Zusatzgutachtens vom 15. September 2016, im gesonderten Hefter). Denn die dokumentierten arteriellen (MAP-II) Blutdruckwerte bei Frau X seien durchweg krankhaft (pathologisch) gewesen (vgl. ebenda mit Tabelle 1). Bereits Wulf

(1986)habe bestätigt, dass der arterielle Blutdruck (MAP-II) aussagekräftiger sei als die Betrachtung des diastolischen Wertes allein (vgl. ebenda). Hoch angesehene Geburtshelfer wie Pschyrembel 1986 und Grospietsch 1988 hätten eine medikamentöse Blutdrucksenkung bereits bei diastolischen Werten zwischen 90 und 110 mmHg und systolischen Werten zwischen 140 und 160 mmHg, d. h. bei leichten Formen des Bluthochdrucks, empfohlen mit der Begründung, hierdurch ließen sich die Aussichten für das ungeborene Kind (fetale Prognose) deutlich verbessern (vgl. Seiten 7 f. des Zusatzgutachtens vom 15. September 2016, in gesondertem Hefter). (

b)Nach den Ausführungen des Sachverständigen SV1 (auf Seiten 15 ff. seines Zusatzgutachtens vom 15. September 2016, im gesonderten Hefter) hätte der Erstbeklagte, wenn er aus den am 12. November 1990 im Ultraschall bei dem ungeborenen Kind der schwangeren Frau X gemessenen Größenwerten (Kopfdurchmesser von 7,8 cm und Brustkorbdurchmesser von 5,8
cm)richtigerweise auf das Vorliegen einer ungleichmäßigen Wachstumsverzögerung, d. h. einer für eine Schwangerschaftserkrankung typischen Versorgungsstörung (Plazentainsuffizienz) geschlossen hätte, nach dem im Jahr 1990 geltenden Behandlungsstandard zeitnahe Ultraschallkontrollen des Kindeswachstums (Befunderhebungen) oder eine Krankenhauseinweisung - zwecks weiterer Befunderhebungen, insbesondere CTG-Kontrollen zur genauen Bestimmung des richtigen Entbindungstermins - veranlassen müssen; dies hätte nach damaligem Behandlungsstandard zur Anordnung körperlicher Schonung der Schwangeren bis hin zur Bettruhe geführt. Außerdem wäre angesichts der für Frau X dokumentierten Hämokonzentration mit Hämokritwerten von HKT > 38 % (entsprechend einem Hämoglobinwert Hb > 12,5 mg/
dl)eine hypervolämische Hämodilutionstherapie angezeigt gewesen. Diese Maßnahmen hätten nach damaliger Einschätzung eine bessere Versorgung und ein besseres Wachstum des ungeborenen Kindes versprochen.

(6)(a) Zu der unter

(3)(

b)beschriebenen zweiten Stufe der Kausalität hat der Sachverständige SV1 Folgendes ausgeführt: (
aa)Körperliche Schonung und Bettruhe der Schwangeren hätten zwar nach der im Jahr 1990 gängigen Lehrmeinung eine bessere Gebärmutterdurchblutung (Perfusionssteigerung) bewirken können (vgl. Seiten 7 ff., 17 f. des Zusatzgutachtens vom 15. September 2016, in gesondertem Hefter); heute nehme man aber nicht mehr an, dass Bettruhe eine Auswirkung auf das Wachstum des ungeborenen Kindes habe. So heiße es in dem von SV3 (Band V Blatt 1216 der Akten) angeführten Lehrbuchartikel aus dem Jahr 2006, Hospitalisation oder Bettruhe zeigten keinerlei messbaren positiven Effekt für das mangelentwickelte Kind. Dies werde auch von einer neueren Chochrane Analyse so bestätigt (vgl. ebenda, Seite 20). Demgegenüber steige für die Mutter das Risiko für Thrombose und Embolie (ebenda). In seinem Zusatzgutachten vom 2. September 2018 (in gesondertem Hefter, dort Seiten 7 f.) hat der Sachverständige SV1 dies näher erläutert:Zu körperlicher Schonung oder Bettruhe der Schwangeren gebe es eine Chochrane Analyse von Say u. a. aus dem Jahr 2000, die allerdings nur eine einigermaßen aussagekräftige Studie hierzu habe auswerten können, und eine weitere Studie von Meher aus dem Jahr 2005 (zu bluthochdruckbedingten Schwangerschaftserkrankungen), in die immerhin vier kleinere Studien mit 449 Patienten eingeflossen seien. Eine der von Say u. a. ausgewerteten Studien habe zwar eine deutliche (signifikante) Risikoverringerung für die Entwicklung einer schweren Schwangerschaftserkrankung der Mutter (Präklampsie) und eine knapp signifikante Verminderung der Frühgeburtlichkeit gezeigt. Beide Autoren seien aber zu dem Ergebnis gelangt, dass sowohl bei Wachstumsverzögerungen als auch bei bluthochdruckbedingten Schwangerschaftserkrankungen keine ausreichenden Nachweise (Evidenz) für eine klare Empfehlung für oder gegen diese Maßnahmen vorlägen. Soweit von einigen Autoren (wie Schneider 2003) gleichwohl noch Bettruhe empfohlen werde, sei dies heute nicht mehr haltbar. Eine aktuellere Chochrane Studie von Sosa u. a. aus dem Jahr 2015 zur Frühgeburtenvorbeugung (von zweifelhafter Aussagekraft) habe insoweit keinen nennenswerten Vorteil der Bettruhe gegenüber normaler Aktivität der Schwangeren gezeigt. McCall

(2013)bezeichne eine „therapeutische“ Bettruhe aufgrund der aktuellen Datenlage sogar als unethisch. Von entwässernden Maßnahmen wie Obst-/Reistagen werde inzwischen ausdrücklich abgeraten (Rath 1998). Da schon die Hämokonzentration die Gefahr von Schwangerschaftskomplikationen erhöhe, wären entwässernde Maßnahmen geradezu schädlich. Eine Chochrane Analyse von Churchill u. a. aus dem Jahr 2007 komme nach Auswertung von fünf Studien mit 1836 Schwangeren zu dem Ergebnis, dass diese Therapie wegen der Nebenwirkungen für Mutter und Kind nicht zu empfehlen sei (vgl. Seite 8 des Zusatzgutachtens vom

September 2018, in gesondertem Hefter). In seinem weiteren Zusatzgutachten vom
Oktober 2019 (in gesondertem Hefter, dort Seiten 2 f.) hat der Sachverständige SV1 ergänzend ausgeführt, insoweit lägen auch heute keine neueren Chochrane Analysen vor. Zwar heiße es - überraschenderweise - in einer neuen Leitlinie, körperliche Schonung der Schwangeren könne die Gewichtszunahme von Mutter und Kind günstig beeinflussen und erkrankungsbedingte Komplikationen vermindern. Zwei hierzu angeführte Arbeiten jüngeren Datums passten aber bei genauer Betrachtung nicht zu diesem Thema und hätten wegen sehr geringer Fallzahlen auch keinen hohen wissenschaftlichen Wert: Ferrrari und Graf

(2017)träfen keine Aussage zu einer Gewichtszunahme des Ungeborenen bei körperlicher Schonung der Schwangeren; Vasapollo u. a.

(2018)hätten zwei Gruppen von jeweils nur 15 Patientinnen verglichen und bei vierwöchiger Schonung nur ein unerheblich erhöhtes Schätzgewicht (p <0,05) gegenüber der normal aktiven Gruppe beobachtet. Hierdurch ergäben sich gegenüber den aussagekräftigen Chochrane Analysen keine neuen Erkenntnisse. Daher sei es nach heutigen wissenschaftlichen Erkenntnissen äußerst unwahrscheinlich (Wahrscheinlichkeit unter 10 %), dass körperliche Schonung und Bettruhe bei der schwangeren Frau X eine bessere Gebärmutterdurchblutung (Perfusionssteigerung) bewirkt hätten. Entsprechendes gelte für Obst-/Reistage. (bb) Von der hypervolämischen Hämodilutionstherapie hat man sich nach den Ausführungen von SV1 zwar „auch noch in jüngerer Zeit“ eine bessere Gebärmutterdurchblutung versprochen (vgl. Seiten 19 und 20 ff. des Zusatzgutachtens vom 15. September 2016, in gesondertem Hefter). Zwei Chochrane Analysen von Say u. a.

(1996)und Duley u. a.

(2005)hierzu hätten allerdings nur eine Senkung des Hämoglobinwerts gezeigt, nicht auch einen nachweislichen (signifikanten) Einfluss auf die Durchblutungswerte des Ungeborenen (fetale Durchblutungsparameter). Eine Publikation habe eine gewisse Schwangerschaftsverlängerung bestätigt, aber keine günstige Beeinflussung des Geburtsgewichts. Auch insoweit hat der Sachverständige SV1 in seinem Zusatzgutachten vom 31. Oktober 2019 (in gesondertem Hefter, dort Seite 5) das Vorliegen neuerer Erkenntnisse verneint und es daher nach heutigen wissenschaftlichen Erkenntnissen als äußerst unwahrscheinlich (Wahrscheinlichkeit unter 10 %) erachtet, dass eine hypervolämische Hämodilutionstherapie bei der schwangeren Frau X eine bessere Gebärmutterdurchblutung bewirkt hätte. (cc) Eine medikamentöse Blutdrucksenkung wurde nach den Ausführungen des Sachverständigen SV1 zwar im Jahr 1990 von hoch angesehenen Geburtshelfern wie Pschyrembel

(1986)und Grospietsch

(1988)selbst bei leichten Formen des Bluthochdrucks (mit diastolischen Werten zwischen 90 und 110 mmHg und systolischen Werten zwischen 140 und 160 mmHg) zur Verbesserung der Aussichten des ungeborenen Kindes empfohlen (vgl. Seiten 7 f. und 21 ff. des Zusatzgutachtens vom 15. September 2016). In seinem Zusatzgutachten vom 2. September 2018 (in gesondertem Hefter, dort Seiten 10 f.) hat der Sachverständige SV1 jedoch ausgeführt, dass eine solche Verbesserung der Aussichten des ungeborenen Kindes nach der AWMF-Leitlinie 2013 nicht erwiesen sei. Dort finde sich die klare Aussage: „...Nach gegenwärtigem Wissensstand dient die antihypertensive Behandlung bei schwerer Hyperthonie der Prävention maternaler zerebro-/kardiovaskulärer Kompliktationen. … Ein Nutzen für die fetale Entwicklung und somit eine Verbesserung der kindlichen Prognose durch eine medikamentöse Blutdrucksenkung konnte bisher nicht nachgewiesen werden.“ Eine Chochrane Analyse von Abalos u. a. aus dem Jahr 2014 habe hierzu 49 Studien mit 4723 Schwangeren ausgewertet und dabei keine klaren Vorteile für das Ungeborene festgestellt. Allerdings habe eine neuere CHIPS-Studie (Magee u. a. 2016) an 981 schwangeren Bluthochdruckpatientinnen bei strenger Blutdruckeinstellung günstige Auswirkungen bei dem Geburtsgewicht und der Frühgeburtlichkeit gezeigt. Insoweit sei die Studienlage nicht eindeutig (vgl. ebenda, Seite 11). In seinem weiteren Zusatzgutachten vom 31. Oktober 2019 (in gesondertem Hefter, dort Seiten 5 ff.) hat der Sachverständige SV1 ergänzend ausgeführt, auch die neue AMWF-Leitlinie 2019 lege sich (unter 9.1) wie folgt fest: „... Ein moderater Blutdruckanstieg allein scheint einen geringen Effekt für den Ausgang der Schwangerschaft zu haben, hohe Blutdruckwerte sind jedoch oft mit maternalen Komplikationen und ungünstigem fetalem Ausgang assoziert. ... Nach gegenwärtigem Wissensstand dient die antihypertensive Behandlung bei schwerer Hyperthonie der Prävention maternaler zerebro-/kardiovaskulärer Komplikationen. Dabei steht die Vermeidung zerebraler Blutungen im Vordergrund. Zur wirksamen Eklampsie-Prophylaxe ist die zusätzliche Gabe von Magnesium i. v. erforderlich. ... Ein Nutzen für die fetale Entwicklung und somit eine Verbesserung der kindlichen Prognose durch eine medikamentöse Blutdrucksenkung konnte bisher nicht nachgewiesen werden.“ Bei Erstellung dieser Leitlinie sei die CHIPS-Studie von Magee u. a. aus dem Jahr 2016 berücksichtigt worden, habe aber zu keiner Änderung der Empfehlung geführt. Eine neuere Cochrane Studie (Abalos u. a. 2018), in der die Daten der genannten CHIPS-Studie berücksichtigt worden seien, habe nach Auswertung von 58 Studien mit 5909 Patientinnen keine deutlichen Unterschiede zwischen medikamentöser Therapie und Placebo bei moderatem Bluthochdruck hinsichtlich Wachstumsverzögerung, Frühgeburtlichkeit oder Totgeburten gezeigt. Nach heutigen wissenschaftlichen Erkenntnissen sei es daher äußerst unwahrscheinlich (Wahrscheinlichkeit unter 10 %), dass eine medikamentöse Blutdrucksenkung bei der schwangeren Frau X eine bessere Gebärmutterdurchblutung und eine bessere Versorgung ihres ungeborenen Kindes bewirkt hätte. (

dd)Unter Zugrundelegung heutiger wissenschaftlicher Erkenntnissen ist es nach Einschätzung des Sachverständigen SV1 aus den vorstehenden Gründen auch äußerst unwahrscheinlich (Wahrscheinlichkeit unter 10 %), dass die genannten Maßnahmen (körperliche Schonung/Bettruhe, Obst-/Reistage, hypervolämische Hämodilutionstherapie, medikamentöse Blutdrucksenkung) bei gleichzeitiger Durchführung, d. h. in Kombination, bei der schwangeren Frau X eine bessere Gebärmutterdurchblutung und eine bessere Versorgung ihres ungeborenen Kindes bewirkt hätten (vgl. Seite 6 und 7 des Zusatzgutachtens vom 31. Oktober 2019, in gesondertem Hefter). (
ee)Die von dem Erstbeklagten nach zutreffender Diagnose einer asymmetrischen Wachstumsverzögerung des ungeborenen Kindes der schwangeren Frau X (infolge Plazentainsuffizienz) am 12. November 1990 zu veranlassenden Maßnahmen - zeitnahe Ultraschallkontrollen des Kindeswachstums oder eine Krankenhauseinweisung zwecks weiterer Befunderhebungen, insbesondere mehrfacher täglicher CTG-Kontrollen und regelmäßiger Ultraschallkontrollen und ggf. dopplersonografischer Untersuchungen - hätten es nach den Ausführungen des Sachverständigen SV1 (auf Seiten 18 f. seines Zusatzgutachtens vom 15. September 2016, im gesonderten Hefter) ermöglicht, den Zeitpunkt genau zu bestimmen, ab dem das ungeborene Kind der Frau X so stark gefährdet war, dass zu seinem Schutz die Schwangerschaft durch Entbindung hätte beendet werden müssen. Insoweit habe der von den Klägerinnen beauftragte Sachverständige SV5 in seiner Stellungnahme vom 12. Juli 2016 (Band VI Blatt 1496 der Akten) zu Recht darauf hingewiesen, dass Frau X wegen der Verzögerung des Wachstums ihres ungeborenen Kindes in der 31. Schwangerschaftswoche stationär in ein Krankenhaus hätte eingewiesen werden müssen, um durch eine engmaschige Überwachung den günstigsten (optimalen) Entbindungszeitpunkt zu bestimmen. In seinem weiteren Zusatzgutachten vom 31. Oktober 2019 (in gesondertem Hefter, dort Seiten 9 ff.) hat der Sachverständige SV1 dies näher erläutert: Nach einer von SV3 angeführten Eurogrit- (= european growth retardation intervention trial-) Studie aus dem Jahr 2004 seien Kinder, deren Mütter in einem Krankenhaus (stationär) überwacht und deren Schwangerschaft längstmöglichst ausgedehnt (prolongiert) worden sei, mit weniger Lähmungen (Zerebralparesen) und schweren Behinderungen zur Welt gekommen (vgl. ebenda unter Hinweis auf Seite 21 des Zusatzgutachtens vom 15. September 2016). Die Mütter mit prolongierter Schwangerschaft hätten täglich CTG-Kontrollen erhalten, um den günstigsten Zeitpunkt - vor einer deutlichen Verschlechterung des Zustands ihres ungeborenen Kindes - für die Entbindung zu finden. Eine solche bestmögliche Überwachung habe Frau X nicht erhalten. Die AWMF-Leitlinie 2016 sehe als wichtigstes Mittel zur Überwachung eine regelmäßige Dopplersonografie der Mutter und Kind verbindenden (fetomaternalen) Gefäße, insbesondere der Nabelarterie (arteria umbilicalis) vor; deren Ergebnisse seien eine wichtige Entscheidungshilfe bei der Bestimmung des bestmöglichen Entbindungszeitpunkts (vgl. Seiten 10 ff. des Zusatzgutachtens vom 31. Oktober 2019 mit Abbildungen 4 und 5). Eine neuere Arbeit von Schoen u. a. aus dem Jahr 2018 zeige, dass insoweit auch eine engmaschige ambulante Betreuung der Schwangeren - mit wöchentlichen Kontrollen durch den Frauenarzt, zweifachen wöchentlichen CTG-Kontrollen (non-stress-test), drei- bis vierwöchigen Ultraschall-Kontrollen des Kindeswachstums, wöchentlichen Laborkontrollen, der Erstellung von Blutdruck-Verlaufskontrollen und ggf. medikamentöser Blutdrucksenkung - erfolgreich sein könne (vgl. ebenda, Seite 11 ff.). Bei Auftreten von Komplikationen, etwa eines Wachstumsstillstands, sei eine Krankenhausaufnahme mit Verstärkung (Intensivierung) der Maßnahmen erfolgt. Dabei seien die engmaschig ambulant betreuten Schwangeren streng ausgewählt und überwacht worden. Bei ihnen seien - sicher wegen der strengen Auswahl - eine geringere Sterblichkeitsrate bei den Schwangeren selbst sowie weniger Wachstumsverzögerungen und nachgeburtliche Intensivbehandlungen bei ihren Kindern aufgetreten. Nach heutigen wissenschaftlichen Erkenntnissen könnten daher sowohl eine Krankenhauseinweisung als auch eine engmaschige ambulante Betreuung einer schwangeren Patientin sowohl deren als auch den Zustand ihres ungeborenen Kindes verbessern. Somit sei nicht äußerst unwahrscheinlich (Wahrscheinlichkeit unter 10 %), dass eine engmaschige stationäre oder ambulante Betreuung mit häufigen CTG- und/oder Doppersonografie-Kontrollen zu einem besseren Zustand von Frau X und ihres ungeborenen Kindes geführt hätten.

(7)Zu der unter

(3)(c) beschriebenen dritten Stufe der Kausalität hat der Sachverständige SV1 (in seinem Zusatzgutachten vom 31. Oktober 2019 (in gesondertem Hefter, dort Seiten 14 f.) nochmals auf die bereits erwähnte Eurogrit-Studie aus dem Jahr 2004 und die Arbeit von Schoen u. a. aus dem Jahr 2018 verwiesen, wonach die Kinder von einer Schwangerschaftsverlängerung unter kontrollierten stationären Bedingungen profitiert hätten und eine engmaschige Kontrolle notwendig sei, um den günstigsten Zeitpunkt für eine Entbindung - vor dem Eintritt unumkehrbarer (irreversibler) Gesundheitsschäden bei dem ungeborenen Kind - zu finden. Dementsprechend habe dieses Vorgehen Eingang in die aktuellen AWMF-Leitlinien 2016 und 2019 gefunden und sei dort wesentlicher Punkt eines bestmöglichen Handelns (optimalen Managements). Die genannten Studien hätten belegt, dass hierdurch ein besserer Zustand (outcome) des Kindes erreichbar sei (vgl. ebenda, Seite 15). Es sei daher nicht äußerst unwahrscheinlich (Wahrscheinlichkeit unter 10 %), dass eine engmaschige stationäre oder ambulante Betreuung mit häufigen CTG- und/oder Doppersonografie-Kontrollen den Zustand des ungeborenen Kindes der Frau X verbessert hätten (ebenda).

(8)Zu der unter

(3)(d) beschriebenen vierten Stufe der Kausalität hat sich die Sachverständige für Neugeborenenheilkunde (Neonatologie) SV2 in ihren Gutachten vom

Mai 2010 (Band II Blatt 489 ff., 500 der Akten), vom
Juni 2014 (im Sonderhefter, dort Seite 3) und vom
August 2014 (Band IV Blatt 1093 ff., 1096 der Akten) wie folgt geäußert: Die bei Y vorliegende Zerebralparese in Form einer beinbetonten Tetraspastik mit ausschließlich motorischer Beeinträchtigung sei am ehesten auf eine länger andauernde vorgeburtliche Unterversorgung mit Nährstoffen und Sauerstoff aufgrund einer eingeschränkten Leistungsfähigkeit (Kapazität) der Plazenta bei Bluthochdruck (Hypertonie) bzw. EPH-Gestose der Mutter zurückzuführen. Hierauf deuteten sowohl der Befund aus der Untersuchung des Plazentagewebes (“unterschiedlich große Infarzierung“, „Plazenta retarda mit den beschriebenen Durchblutungsstörungen und Nekrosen als Ausdruck einer schweren EPH-Gestose, keine Entzündungszeichen“) als auch die schon bei der Geburt von Y vorhandene Unterernährung (Dystrophie) und ihr zu kleiner Kopf (Mikrozephalie) eindeutig hin. In ihrer weiteren gutachtlichen Stellungnahme vom
Dezember 2017 (in gesondertem Hefter) hat die Sachverständige SV2 diese Einschätzung dahingehend bestätigt, dass dann, wenn eine der von SV1 genannten Maßnahmen die unzureichende Gebärmutterdurchblutung bei Frau X verbessert und das Wachstum des ungeborenen Kindes positiv beeinflusst hätte, der Gesundheitsschaden von Y mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit vermieden oder zumindest deutlich verringert worden wäre (vgl. Seite 4 des Gutachtens vom
Dezember 2017).

(9)Der Senat schließt sich diesen fachlichen Einschätzungen der Sachverständigen SV1 und SV2 unter Berücksichtigung aller Umstände an. Die diesbezüglichen Ausführungen beider Sachverständiger sind jeweils in sich schlüssig und widerspruchsfrei und bieten auch sonst keine Anhaltspunkte für Zweifel an ihrer Richtigkeit. Ferner bestehen keine Unvollständigkeiten, Unklarheiten oder Zweifel, die eine weitere Ergänzung der schriftlichen Gutachten der beiden Sachverständigen, deren erneute Anhörung oder die Einholung eines zusätzlichen Gutachtens eines anderen Sachverständigen gemäß § 412 Abs. 1 ZPO gebieten könnten. Solche Zweifel ergeben sich nicht aus den von den Parteien vorgelegten Gutachten, insbesondere nicht aus dem Gutachten des Sachverständigen SV10 vom

Dezember 2005 (Band I Blatt 158 ff., 168, 177 der Akten), wonach eine standardmäßige Behandlung des Bluthochdrucks der schwangeren Frau X den Zufluss von Sauerstoff und Substrat an ihr wachsendes Kind erhöht hätte. Diese Annahme erscheint zwar zunächst plausibel, da der Sachverständige SV1 (in seinem Gutachten vom
Mai 2013 (vgl. Band IV Blatt 971 ff., 980 der Akten) ausgeführt hat, es sei bereits seit den siebziger Jahren des letzten Jahrhunderts bekannt, dass es bei bluthochdruckbedingten (hypertensiven) Schwangerschaftserkrankungen zu einer Minderdurchblutung der Plazenta komme und wegen der verengten Gefäße weniger Nährstoffe und Sauerstoff zum Ungeborenen gelangten, was nicht nur das Wachstum des Kindes verzögere, sondern bei diesem häufig schon vor der Geburt zu einer Sauerstoffunterversorgung führe (vgl. ebenda), was wiederum Lähmungen (Zerebralparesen) und Behinderungen zur Folge haben könne (vgl. Seiten 9 ff. des Zusatzgutachtens vom
Oktober 2019, in gesondertem Hefter). Hiernach liegt es nahe, die Ursache der Minderdurchblutung der Plazenta durch die oben genannten Behandlungsmaßnahmen zu beheben und hierdurch den Zufluss von Sauerstoff und Substrat an das ungeborene Kind zu erhöhen. Da die bei Y vorliegende Zerebralparese nach den Ausführungen der Sachverständigen SV2 am ehesten auf eine länger andauernde vorgeburtliche Unterversorgung infolge einer Plazentainsuffizienz bei ihrer Mutter zurückzuführen ist, drängt sich insoweit die Vermutung auf, eine Vermeidung dieser Plazentainsuffizienz durch die oben genannten Behandlungsmaßnahmen hätte den Gesundheitsschaden verhindern oder zumindest abmildern können. Die Erwartung, die oben beschriebene, für das ungeborene Kind gefährliche Entwicklung einer Plazentainsuffizienz lasse sich durch eine Behandlung der an Bluthochdruck erkrankten Schwangeren durch die genannten Maßnahmen (körperliche Schonung/Bettruhe, Obst-/Reistage, hypervolämische Hämodilutionstherapie, medikamentöse Blutdrucksenkung) verhindern oder abmildern, hat sich aber nach den von dem Sachverständigen SV1 eingehend dargelegten wissenschaftlichen Untersuchungen nicht bestätigt. Vielmehr bringen all diese Behandlungsmaßnahmen nach den hierzu vorliegenden Studien keinen messbaren Vorteil für das ungeborene Kind. Hiergegen können die Klägerinnen nicht mit der von ihnen (in anderem Zusammenhang) erhobenen Rüge durchdringen, die Argumentation der gerichtlichen Sachverständigen sei denkfehlerhaft, weil den von ihnen angeführten wissenschaftlichen Studien jeweils nur zu entnehmen sei, dass insoweit kein positiver Beweis erbracht sei, nicht aber ein - bei einer Beweislastumkehr erforderlicher - Beweis des Gegenteils. Insoweit verkennen sie, dass die Beweislast nicht im Rahmen der Beweiswürdigung zum Tragen kommt, sondern erst danach, wenn diese zu keinem eindeutigen Ergebnis (non liquet) führt. Für die Beweiswürdigung gelten die unter c. bb.

(1)dargelegten Grundsätze. Danach hat das Gericht nach freier Überzeugung zu entscheiden, ob eine tatsächliche Behauptung für wahr oder nicht wahr zu erachten ist; dabei darf es sich nicht von rein theoretischen Erwägungen leiten lassen, sondern muss sich in tatsächlich zweifelhaften Fällen mit einem für das praktische Leben brauchbaren Grad an Gewissheit begnügen. Bei Anlegung dieses Maßstabs ist der Senat aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen SV1 im Sinne des § 286 Abs. 1 ZPO davon überzeugt, dass die oben genannten Behandlungsmaßnahmen nur mit einer äußerst geringen Wahrscheinlichkeit (von weniger als 10 %) zu einer besseren Gebärmutterdurchblutung bei der schwangeren Frau X und zu einer besseren Versorgung ihres ungeborenen Kindes geführt hätten. Zwar ist nach den von dem Sachverständigen SV1 angeführten wissenschaftlichen Untersuchungen theoretisch denkbar, dass diese Maßnahmen eine günstige Wirkung hätten entfalten können, zumal durch diese Untersuchungen kein Gegenteilsbeweis geführt wurde. Der Senat hat aber einen für das praktische Leben brauchbaren Grad an persönlicher Gewissheit erlangt, dass dies angesichts der oben wiedergegebenen wissenschaftlichen Erkenntnisse äußerst unwahrscheinlich ist. Demgegenüber hat der Senat aufgrund der Ausführungen der Sachverständigen SV1 und SV2 erhebliche Zweifel daran behalten, dass die von dem Erstbeklagten nach zutreffender Diagnose einer asymmetrischen Wachstumsverzögerung des ungeborenen Kindes der schwangeren Frau X am

November 1990 zu veranlassenden Maßnahmen (zeitnahe Ultraschallkontrollen des Kindeswachstums oder Krankenhauseinweisung zwecks weiterer Befunderhebungen, insbesondere mehrfacher täglicher CTG-Kontrollen, regelmäßiger Ultraschallkontrollen und ggf. dopplersonografischer Untersuchungen) keinen besseren Gesundheitszustand der schwangeren Frau X und ihres ungeborenen Kindes zur Folge gehabt hätten. Denn diese Maßnahmen wären nach heutigen wissenschaftlichen Erkenntnissen geeignet gewesen, den Zeitpunkt genau zu bestimmen, ab dem das ungeborene Kind der Frau X so stark gefährdet war, dass man zu seinem Schutz die Schwangerschaft durch Entbindung hätte beenden müssen. Auch der von dem Erstbeklagten beauftragte Sachverständige SV3 hat (in seiner Stellungnahme vom
Oktober 2016, Band VI Blatt 1472 ff., 1480 f. der Akten) auf die oben genannte Eurogrit Studie aus dem Jahr 2004 verwiesen, wonach man bei ungeborenen Kindern, die infolge einer Plazentainsuffizienz in ihrem Wachstum zurückgeblieben sind, die Schwangerschaft so lange ausdehnen kann, bis sich in CTG oder Dopplersonographie Zeichen einer Erstickung (Asphyxie) zeigen. Er bestätigt damit die Ansicht des Sachverständigen SV1, dass es engmaschige CTG- oder Dopplersonographiekontrollen ermöglicht hätten, den Zeitpunkt zu bestimmen, ab dem das ungeborene Kind der Frau X zu seinem Schutz hätte entbunden werden müssen. Wann dieser Zeitpunkt gekommen war, kann nicht festgestellt werden. Der von den Klägerinnen beauftragte Sachverständige SV5 nimmt zwar aufgrund der in dem Aufnahme-CTG gemessenen krankhaften Werte an, der richtige Entbindungstermin habe „sicher“ vor dem tatsächlichen gelegen (vgl. die Stellungnahme vom
Juli 2016, Band VI Blatt 1496 der Akten), führt hierzu aber nichts Näheres aus. Die Sachverständige SV2 hat klargestellt, dass die nicht zeitgerechte Entwicklung eines Ungeborenen (zu geringe Geburtsmaße) keine Rückschlüsse auf das Ausmaß einer möglichen vorgeburtlichen Hirnschädigung zulasse (vgl. das Gutachten vom
Mai 2010, Band II Blatt 489 ff., 493 der Akten). Genauere Angaben zum Zeitpunkt des Eintritts einer vorgeburtlichen Gesundheitsschädigung bei dem ungeborenen Kind der Frau X und zum Umfang einer solchen Schädigung sind deshalb nicht möglich, weil bei ihr eine engmaschige Kontrolle mit täglich mehrfachen CTG- oder Dopplersonographiekontrollen unterblieben ist und deshalb keine entsprechenden Befunde vorliegen. Diese Unterlassungen sind die Folge der dem Erstbeklagten unterlaufenen groben Diagnosefehler. Die hierdurch entstandene Beweisnot der Klägerinnen gebietet es nach den unter e. bb. dargelegten Wertungen, dem Erstbeklagten die Beweislast dafür aufzuerlegen, dass seine Diagnosefehler für die Gesundheitsschäden von Y nicht (mit-) ursächlich sind. Nach der von dem Sachverständigen SV1 (und von SV3) angeführten Eurogrit Studie aus dem Jahr 2004 sind Kinder, deren Mütter in einem Krankenhaus „prolongiert“ und engmaschig überwacht wurden, mit weniger Lähmungen (Zerebralparesen) zur Welt gekommen. Hiernach wäre eine engmaschige Überwachung generell dazu geeignet gewesen, eine Zerebralparese wegen vorgeburtlicher Unterversorgung zu vermeiden. Die Zerebralparese von Y ist nach Ansicht der Sachverständigen SV2 wahrscheinlich auf eine länger andauernde vorgeburtliche Unterversorgung mit Nährstoffen und Sauerstoff zurückzuführen. Sind engmaschige Kontrollen aber - wie oben ausgeführt - dazu geeignet, eine solche Unterversorgung rechtzeitig durch Entbindung zu beenden, hätte die vorgeburtliche Unterversorgung von Y bei zutreffender Diagnosestellung des Erstbeklagten durch eine anschließende engmaschige Kontrolle möglicherweise so frühzeitig beendet werden können, dass ihre Gesundheitsschäden vermieden oder abgemildert worden wären. All dies kann nicht genau festgestellt werden, weil engmaschige Kontrollen infolge grober Diagnosefehler des Erstbeklagten nicht veranlasst wurden. Diese Beweislosigkeit muss zu seinen Lasten gehen. f. Die den Klägerinnen gegen den Erstbeklagten zustehenden Schadenersatzansprüche sind nicht gemäß § 214 Abs. 1 BGB wegen Verjährung undurchsetzbar. aa. Auf die Klägerinnen übergegangene Schadenersatzansprüche aus positiver Forderungsverletzung wegen dem Erstbeklagten im Jahr 1990 unterlaufener Behandlungsfehler waren am
Januar 2002 bereits entstanden und - mangels Ablaufs der dreißigjährigen Regelverjährungsfrist des § 195 Abs. 1 BGB a. F - noch nicht verjährt. Daher finden auf sie gemäß Art. 229 § 6 Abs. 1 Satz 1 BGB die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs über die Verjährung in der seit diesem Tag geltenden Fassung Anwendung. Hiernach gilt die dreijährige Regelverjährungsfrist des § 195 Abs. 1 BGB. Da diese kürzer ist als die Regelverjährungsfrist des früheren Rechts, wird sie gemäß Art. 229 § 6 Abs. 4 Satz 1 BGB vom
Januar 2002 an berechnet, wenn an diesem Tag die subjektiven Voraussetzungen des Verjährungsbeginns nach § 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB vorgelegen haben (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom
März 2007, NJW 2007, S. 2034 f., Rn. 11 ff., 15). Sie endete also frühestens am
Dezember
bb. Durch die Erhebung der vorliegenden Klage ist die Verjährung rechtzeitig gemäß § 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB gehemmt worden. Denn die Zustellung der Klageschrift am
Februar 2005 erfolgte im Sinne des § 167 ZPO „demnächst“ und wirkt daher auf den Zeitpunkt der Klageeinreichung am
November 2004 zurück.

(1)Soll durch die Zustellung einer Klageschrift die Verjährung nach § 204 BGB gehemmt werden, tritt diese Wirkung bereits mit Klageeingang ein, wenn die Zustellung demnächst erfolgt, § 167 ZPO. Durch diese Regelung sollen die Parteien bei der Zustellung von Amts wegen vor Nachteilen durch Verzögerungen innerhalb des gerichtlichen Geschäftsablaufs bewahrt werden, weil sie auf den Geschäftsbetrieb keinen Einfluss nehmen können (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom 15. November 2012, NJW 2013, S. 1730 ff. Rn. 27; Musielak/Voit/Wittschier, ZPO, 17. Auflage 2020, § 167 Rn. 1). Verzögert sich die Zustellung durch eigenes Verhalten des Klägers oder seines Prozessbevollmächtigten, gilt si

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OLG Frankfurt 14. Zivilsenat 14 U 103/11 Urteil Mehrstufige Kausalitätsprüfung bei Diagnosefehler des schwangerschaftsbegleitenden Gynäkologen