anzusehen, so gilt für die herangezogene Gebührenposition des Gebührenverzeichnisses auch der Gebührenrahmen nach § 5 Abs. 2
. Verfahrensgang vorgehend VG Darmstadt,
) auch die jeweiligen Mindest- und Höchstsätze nach § 5
zur Anwendung gelangen. Der Kläger ist Ruhestandsbeamter des Landes Hessen. lm Jahr 2012 wurde bei ihm ein Prostatakarzinom festgestellt. Mit Schreiben vom
mit dem 15,8-fachen Satz und einem Betrag von 5.525,64 Euro abgerechnet. Zur Begründung wurde angeführt: „Aufwendige und kostenintensive Behandlung mit IRE (irreversible electrocorporation) Gewebeablationsverfahren zur selektiven Zerstörung von Zellen unter Erhaltung der Gewebeinfrastruktur (ohne Gewebsnekrose). Aufwendige Einbringung der Elektroden mittels (…) Ultraschallführung, ggf. mittels Stepper und Grind. Exakte parallele Platzierung der Elektroden im Behandlungsfeld. Mehrfache Positionskontrolle und Replatzierung. Aufwendige Übertragung der exakten Elektrodenpositionen in das NanoKnife zur Berechnung der Behandlungsparameter. Abgleich des tatsächlichen Behandlungsfeldes mit dem berechneten Behandlungsfeld zusammen mit einem aus den USA eingeflogenen Techniker der Herstellerfirma. Überwachung der Behandlungsparameter während der Therapie. Kontrolle der Behandlungsparameter jedes Elektrodenpaares und ggf. aufwendige manuelle Korrektur und Nachbehandlung einzelner Elektrodenpaare.“ Mit Antrag vom 6. Oktober 2021 beantragte der Kläger eine Beihilfe für die entstandenen Aufwendungen (Bl. 23 BA). Mit Bescheid vom 5. November 2012 erkannte der Beklagte lediglich einen Betrag in Höhe von 6.541,11 Euro als beihilfefähig an und gewährte unter Zugrundelegung eines Bemessungssatzes von 75% eine Beihilfe in Höhe von 4.905,50 Euro (Bl. 34 f. BA). Zur Begründung der Kürzung führte er an, nach § 5 Abs. 1 HBeihVO sei die Beihilfefähigkeit ärztlicher Leistungen auf die Schwellenwerte des Gebührenrahmens der Gebührenordnung für Ärzte begrenzt, soweit keine begründeten besonderen Umstände bei der Leistungserbringung vorlägen. Die Ziffer 1860
werde daher auf den 3,5-fachen Satz gekürzt. Mit anwaltlichem Schreiben vom
für ärztliche Leistungen im Rahmen des 1-fachen bis 3,5-fachen Steigerungssatzes beihilfefähig seien. Werde der Schwellenwert überschritten, müsse der Arzt dies nach § 12 Abs. 3
nachvollziehbar begründen. Nach der Verwaltungsvorschrift Nr. 5.3 zu § 5 Abs. 1 HBeihVO könnten Ausnahmen in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen zugelassen werden. Zur Prüfung, ob ein außergewöhnlicher, medizinisch besonders gelagerter Einzelfall vorliege sowie zur Prüfung der Angemessenheit der berechneten Gebühren sei beabsichtigt eine Stellungnahme der zuständigen Landesärztekammer einzuholen. Mit Schreiben vom 23. September 2013 (Bl. 52 f. BA) teilte die Landesärztekammer mit, bei der IRE handele es sich um eine neuartige Methode zur selektiven Zerstörung von Zellen durch starke örtlich begrenzte elektrische Felder. Das Therapieverfahren sei noch in einem Erprobungs- und Erforschungsstadium, Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer lägen daher nicht vor. Eine Abrechnung analog der Ziffer 1860
käme in Betracht. Der 15,8-fache Multiplikator könne nur berechnet werden, wenn eine dem § 2
entsprechende Honorarvereinbarung getroffen worden sei. Ein Überschreiten des Höchstmultiplikators (3,5-fachen Faktors) sei bei einem medizinisch besonders gelagerten Einzelfall grundsätzlich möglich und vorliegend auch nachzuvollziehen - ob allerdings bis zum 15,8-fachen Faktor sei nicht weiter beurteilbar. Der Kläger übersandte auf Verlangen des Beklagten mit Schreiben vom
und GOZ steckten den für die Bemessung der Vergütung maßgebenden Rahmen ab und zählten die Kriterien auf, die bei der Festsetzung im Einzelnen zugrunde zu legen seien. Die Spannenregelungen dienten nicht dazu, die Einfachsätze an die wirtschaftliche Entwicklung anzupassen. Der in der
und GOZ vorgegebene Bemessungsrahmen enthalte im Zusammenwirken mit den Gebührenverzeichnissen eine Variationsbreite für die Gebührenbemessung, die, bezogen auf die einzelne Leistung, ausreiche, um auch schwierige Leistungen angemessen zu entgelten. Ausnahmen könnten in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen zugelassen werden. Das Vorliegen eines Ausnahmefalles nach VV Nr. 5.3 zu § 5 Abs. 1 HBeihVO müsse nach den vorliegenden ärztlichen Unterlagen, insbesondere der eingeholten Stellungnahmen des Ärztlichen Dienstes und der Landesärztekammer Hessen, verneint werden. Im vorliegenden Fall werde nicht belegt, dass es sich um einen außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfall handele. Medizinische Begründungen hierfür seien nicht vorgetragen worden. Laut der vorgelegten ärztlichen Bescheinigung vom
keine Abrechnungsziffer für die IRE, so dass die Ziffer 1860
als für die Abrechnung angemessene Analogziffer zugrunde gelegt werden könne. Innerhalb des Gebührenrahmens seien die Gebühren dabei unter Berücksichtigung von Schwierigkeit und Zeitaufwand sowie der Umstände bei der Ausführung der Behandlung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Überschreitung des Schwellenwertes und den danach ansetzbaren 3,5-fachen Gebührensatz habe der Beklagte hier als ausreichend begründet und damit als beihilfefähig anerkannt und erstattet. Die Voraussetzungen für eine noch weitergehende Erstattung mit dem 15,8-fachen Gebührensatz lägen hingegen nicht vor. Der Gesetzgeber gehe davon aus, dass mit dem Gebührenrahmen der
grundsätzlich ausreichend Spielraum bestehe, auch einzelne schwierige Leistungen angemessen zu vergüten. Überschreitungen des Gebührenrahmens könnten in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen zugelassen werden. Entscheidend sei dabei, dass der Ausnahmefall sich aus patientenbezogenen Aspekten ergebe und nicht aus solchen, die in der verwendeten Methode selbst wurzelten. Der Beklagte gehe zu Recht davon aus, dass auch die ergänzende Begründung des Prostata Centers nicht erkennen lasse, warum es sich im Falle des Klägers um einen ganz besonderen Ausnahmefall gehandelt haben solle, der eine Abrechnung sogar deutlich oberhalb der Obergrenze des Gebührenrahmens rechtfertigen könnte. Die ärztliche Begründung erläutere nur grundsätzlich die angewandte Behandlungsmethode und ihre Schwierigkeiten sowie die Notwendigkeit der Nutzung einer Analogziffer. Sie enthalte aber keine genauen Angaben dazu, inwieweit gerade bei der Behandlung des Klägers hierüber noch hinausgehende besonders ungewöhnliche Umstände hinzugetreten seien. lm Gegenteil stelle der behandelnde Arzt in seiner Begründung gerade auf andere als patientenbezogene Aspekte ab, nämlich auf entstandene Kosten durch Infrastruktur, Anschaffung der Geräte, technische Wartung und Betreuung durch einen Physiker. Dies seien grundsätzlich Aspekte, die schon in der entsprechenden Gebührenziffer der
selbst zu berücksichtigen seien. Die Gebührenziffer, die analog herangezogen werde, solle gerade eine Ziffer sein, die der verwendeten Methode nach Art, Kosten und Zeitaufwand möglichst ähnlich und deshalb als analoge Gebührenziffer geeignet sei. Die bei der Behandlung eines Prostatakarzinoms als wissenschaftlich anerkannt geltenden Verfahren seien nach der Hessischen Beihilfeverordnung erstattungsfähig, so dass eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleistet sei. Hier seien sogar die Aufwendungen der vom Kläger gewählten alternativen Behandlung - trotz fehlender wissenschaftlicher Anerkennung - von der Beihilfestelle im Rahmen des wirtschaftlich angemessenen übernommen worden. Danach habe die Behörde ihren Fürsorgepflichten in besonderer Weise genügt. Gegen dieses ihm am
Ziffer für die Abrechnung einer neuen Behandlungsmethode - hier der irreversiblen Elektroporation bzw. NanoKnife - für die Überschreitung des Gebührenrahmens heranzuziehen sind,“ „ob bei neuen Methoden, die eine kostengünstigere und weniger belastende Behandlung eröffnen, für die es aber noch keine Gebührenziffer gibt, für die Bestimmung eines angemessenen Steigerungsfaktors tatsächlich nur patientenbezogene Kriterien maßgeblich sind, oder ob es nicht auch auf die Methode, deren Komplexität und Zeitaufwand ankommt“ nicht die Zulassung der Berufung. Der Kläger legt zunächst nicht in Auseinandersetzung mit Rechtsprechung und Literatur dar, in welchem Sinne und aus welchen Gründen die Beantwortung der aufgeworfenen Rechtsfragen zweifelhaft oder streitig, mithin eine Klärungsbedürftigkeit gegeben ist. Der Kläger führt als Begründung lediglich an, die Fragen seien von allgemeinem Interesse für eine einheitliche Rechtsentwicklung, da sich aufgrund des technologischen Fortschritts diese Frage für Behandlungsmethoden, die kurz vor der Anerkennung stünden und daher noch über keine
-Ziffer verfügten, immer wieder stellen werde. Zudem wiederholt er sein erstinstanzliches Vorbringen und legt seine eigene Rechtsauffassung dar. Insoweit führt er an, der vom Verwaltungsgericht zugrunde gelegte patientenorientierte Maßstab gehe an der Problemstellung der Nichtverfügbarkeit einer
Ziffer und dem Fehlen angemessener Kriterien für die Abrechnung einer neuen, erheblich günstigeren Behandlungsmethode, die kurz vor der Anerkennung stehe, vorbei. Das Gericht hätte den tatsächlichen Aufwand des Arztes - der sich u.a. aus dem Anbringen von Elektroden mittels Ultraschall ergebe - berücksichtigen müssen. Die Anwendung einer Analogziffer besage noch nicht, dass der tatsächliche ärztliche Aufwand mit dieser Analogziffer sachgerecht abgebildet sei. Daher könne ein patientenorientierter Maßstab diese Sachlage nicht erfassen und sei bei Analogziffern um eine methodenorientierte Betrachtung zu erweitern. Es sei im Einzelfall zu prüfen, ob eine Überschreitung des Schwellenwertes um ein Vielfaches aufgrund des Aufwandes der Behandlungsmethode, deren Schwierigkeit und Zeitaufwand gerechtfertigt sei. Die vom Kläger aufgeworfenen Fragen sind zudem nicht in einem Berufungsverfahren zu klären, da sich ihre Beantwortung ohne weiteres aus den normativen Bestimmungen und der hierzu ergangenen Rechtsprechung ergibt. Der Kläger berücksichtigt in seinem Zulassungsvorbringen nicht hinreichend die unterschiedlichen Tatbestandsvoraussetzungen der §§ 5 und 6
. Er beachtet nicht, dass die konkrete Gebührenhöhe sich nicht nach den Kriterien des § 6 Abs. 2
, sondern vielmehr nach den Tatbestandsmerkmalen des § 5
bemisst. Nach § 5 Abs. 1 Satz 2 HBeihVO bestimmt sich die Angemessenheit von Aufwendungen u.a. nach der Gebührenordnung für Ärzte und dem dort vorgegebenen Bemessungsrahmen einschließlich des Gebührenverzeichnisses. Mit dem Verweis auf die ärztliche Gebührenordnung verzichtet die Beihilfevorschrift insoweit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der Angemessenheit. Welche Gebühren für ärztlichen Leistungen erhoben werden können, bestimmt sich zunächst nach § 4 Abs. 1
i.V.m. dem Gebührenverzeichnis (Anlage). Sind selbständige ärztliche Leistungen in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen, können diese nach § 6 Abs. 2
entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden (sog. Analogbewertung). Der Begriff der Gleichwertigkeit der entsprechend abgerechneten Leistung wird damit normativ dahingehend konkretisiert, dass die analog herangezogene Leistung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand der tatsächlich erbrachten Leistung entsprechen muss. Für den Vergleich kommt es auf die wesentlichen Ausführungselemente der Leistungen an. Bei den sog. äußeren Kriterien kann etwa darauf abgestellt werden, ob es um Maßnahmen am gleichen Organ geht, die gleiche oder eine ähnliche Technik angewandt wird. Daneben kommt es aber auch auf die sog. innere Gleichwertigkeit an. So sind Kosten- und Zeitaufwand ebenso zu berücksichtigen, da es bei der Analogberechnung darum geht, den Arzt für eine nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistung leistungsgerecht zu honorieren (BGH, Urteil vom 23. Januar 2003 - III ZR 161/02 -, Rn. 11, juris; Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006,
10). Entgegen der Auffassung des Klägers ist damit bereits im Rahmen der Prüfung einer Analogiefähigkeit und damit einer vergleichbaren Gebührenposition des Gebührenverzeichnisses auf „methodenorientierte“ Kriterien abzustellen. Mit anderen Worten: Es muss eine Gebührenposition des Gebührenverzeichnisses herangezogen werden, die den tatsächlichen ärztlichen Aufwand dem Grunde nach abdeckt. Ist eine Leistung als gleichwertig i. S. d. Analogbewertung nach § 6 Abs. 2
anzusehen, so gilt für die herangezogene Gebührenposition des Gebührenverzeichnisses auch der Gebührenrahmen nach § 5 Abs. 2
(ausdrücklich zur Beihilfefähigkeit der IRE BayVGH, Beschluss vom
12; Spickhoff, in: Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl. 2018,
VO, 30. Erg.-Lfg. Juli 2015, § 5 Abs. 1 Erl. 6). Nach § 5 Abs. 2 Satz 4
darf in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1
genannten Bemessungskriterien - Schwierigkeit, Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie Umstände bei der Ausführung - dies rechtfertigen. Da der Gebührenrahmen zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes „in der Regel“ (§ 5 Abs. 2 Satz 4 Halbs. 1
) gilt und damit diese Regelspanne nicht nur einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige Behandlungsfälle, sondern auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle (vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92, juris Rn. 22; Nr. 4.1 zu § 5 Abs. 1 Verwaltungsvorschriften zur Hessischen Beihilfenverordnung - VV) erfasst, ist ein Überschreiten des Schwellenwertes nur bei „Besonderheiten“ (§ 5 Abs. 2 Satz 4 Halbs. 2
), d.h. im Ausnahmefall möglich. Die Besonderheiten müssen bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle und von den unter derselben Gebührenposition (analog) erfassten Leistungen, aufgetreten sein. Dies ergibt sich auch aus § 5 Abs. 2 Satz 3
. Hiernach haben Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, bei der Gebührenhöhe außer Betracht zu bleiben. Denn grundsätzlich ist ein bestimmter Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand bereits in die Bewertung der einzelnen Leistung einbezogen (vgl. Nr. 5.1 zu § 5 Abs. 1 VV). Auch die nach § 12 Abs. 3 Satz 1
erforderliche schriftliche Begründung der Überschreitung des Schwellenwertes zielt auf die Darlegung von Besonderheiten des konkreten Einzelfalles (vgl. BVerwG, Urteil vom
13, 15, 18). „Methodenorientierte“ Aspekte können zwar nach der Rechtsprechung des BGH nach § 5 Abs. 2
ebenfalls berücksichtigt werden, um auch Besonderheiten Rechnung zu tragen, die auf eine neue Behandlungsmethode und Entwicklungen der medizinischen Wissenschaft zurückgehen. Der BGH betont jedoch zugleich, dass es nicht Aufgabe der durch § 5
vorgesehenen Steigerungsmöglichkeit ist, für eine angemessene Honorierung auch solcher Leistungen zu sorgen, für die eine Analogberechnung nach § 6 Abs. 2
in Betracht kommt (so BGH, Urteil vom
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.