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SG Darmstadt 8. Kammer S 8 KR 30/16 Urteil

lege für den Zeitraum vom 15.10.2015 bis zum 14.1.2016. Die Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet seit ihrer Geburt insbesondere an einer geistigen Behinderung mit ei

der ärztlichen Verordnung des Dr. E. vom 13.10.2015 für den Zeitraum vom 15.10.2015 bis 14.1.2016 als Sachleistung zu genehmigen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte verweist auf ihre Bescheide und auf die Gutachten des MDK. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie auf den Inhalt der Gerichtsakten mit den Aktenzeichen S 8 KR 796/13 ER , L 1 KR 77/14 B ER, S 8 KR 348/13 ER , L 1 KR 252/13 B ER, S 8 KR 653/13 , L 1 KR 280/14 , S 8 KR 99/14 , L 1 KR 281/14 , S 8 KR 276/14 , L 1 KR 282/14 , S 8 KR 449/14 , L 1 KR 283/14 , S 8 KR 450/14 , L 1 KR 284/14 , S 8 KR 282/14 ER und L 1 KR 266/14 B ER, die zu dem vorliegenden Verfahren beigezogen wurden. Entscheidungsgründe Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege für 24-Stunden täglich

der ärztlichen Verordnung des Dr. E. vom 13.10.2015 für den Zeitraum vom 15.10.2015 bis zum 14.1.2016. Im Einzelnen: 1.

§ 37Abs.

2 S. 1 SGB V erhalten Versicherte in ihrem Haushalt als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Der Anspruch umfasst nach § 37 Abs. 2 S. 1, 2. Halbsatz SGB V verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist. Als Ziele der ärztlichen Behandlung im Sinne des § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V kommen die in § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V genannten Ziele der Krankenbehandlung in Betracht.

§ 27Abs.

1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

§ 27Abs.

1 S. 2 Nr. 4 SGB V umfasst die Krankenbehandlung auch die häusliche Krankenpflege.

§ 37Abs.

3 SGB V besteht der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

§ 37Abs.

6 SGB V legt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 SGB V fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen der Häuslichen Krankenpflege erbracht werden können. Er bestimmt darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat hier die „Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege“ erlassen, die im vorliegenden Fall in der Version vom 17.7.2014 maßgebend sind.

§ 1Abs.

4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege, Häusliche Krankenpflege-Richtlinie (Krankenpflege-RL) sind die in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege dem der Richtlinie als Anlage beigefügten Leistungsverzeichnis zu entnehmen.

§ 1Abs.

4 S. 2 Krankenpflege-RL sind dort nicht aufgeführte Maßnahmen grundsätzlich nicht als häusliche Krankenpflege verordnungs- und genehmigungsfähig. In den Nr. 6 ff. des Anhangs der Krankenpflege-RL sind Leistungen der Behandlungspflege aufgelistet. Ausweislich der Vorbemerkung zu den Nr. 6 ff. des Anhangs der Krankenpflege-RL ist die allgemeine Krankenbeobachtung Bestandteil jeder einzelnen Leistung der häuslichen Krankenpflege und von daher nicht gesondert verordnungsfähig. Nr. 6 des Anhangs der Krankenpflege-RL definiert dabei, dass unter dem „Absaugen“ im Sinne der Krankenpflege-RL insbesondere das Absaugen der oberen Luftwege zu verstehen ist bei hochgradiger Einschränkung der Fähigkeit zum Abhusten / der bronchialen Selbstreinigungsmechanismen z.B. bei schwerer Emphysembronchitis, Aids, Mukoviszidose, beatmeten Patienten oder Patienten. In Nr. 24 der Anlage zur Krankenpflege-RL ist die spezielle Krankenbeobachtung konkretisiert. Dabei handelt es sich um eine kontinuierliche Beobachtung und Intervention mit den notwendigen medizinisch pflegerischen Maßnahmen, sowie um die Dokumentation der Vitalfunktionen wie Puls, Blutdruck, Temperatur, Haut und Schleimhaut einschließlich aller in diesem Zeitraum anfallenden pflegerischen Maßnahmen. Die Leistung ist ausweislich der Bemerkung zu Nr. 24 der Anlage zur Krankenpflege-RL verordnungsfähig wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit sofortige pflegerische bzw. ärztliche Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen täglich erforderlich ist und nur die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden können. Die spezielle Krankenbeobachtung setzt die permanente Anwesenheit der Pflegekraft über den gesamten Versorgungszeitraum voraus. Zur speziellen Krankenbeobachtung gehören auch die dauernde Erreichbarkeit der Ärztin oder des Arztes und die laufende Information der Ärztin oder des Arztes über Veränderungen der Vitalzeichen. Auch dadurch wird noch einmal verdeutlicht, dass die allgemeine Krankenbeobachtung Bestandteil jeder pflegerischen Leistung ist. Begrenzt werden die Ansprüche nach dem SGB V darüber hinaus noch durch das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V. Danach gilt, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

  1. Die dargestellten Voraussetzungen liegen im vorliegenden Fall der Klägerin zu Überzeugung der Kammer nicht vor. Die Kammer stützt diese Auffassung auf die überzeugenden und schlüssigen Gutachten des MDK, des Sachverständigen Dr. F. und des Sachverständigen Prof. Dr. G. Die Kammer verweist insoweit zunächst auf die Beschlüsse des Hessischen Landessozialgerichts in den Verfahren mit den Aktenzeichen L 1 KR 280/14 , L 1 KR 281/14 , L 1 KR 282/14 , L 1 KR 284/14 und L 1 KR 283/14 und schließlich den dortigen Ausführungen vollumfänglich an. Auszugsweise heißt es in der Entscheidung mit dem Aktenzeichen L 1 KR 280/14 zutreffend und überzeugend: „Nach § 37 Abs. 2 Satz 1
  2. Halbsatz Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (sog. Behandlungssicherungspflege). Der krankenversicherungsrechtliche Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungssicherungspflege besteht neben dem Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege aus der sozialen Pflegeversicherung. Zur Behandlungssicherungspflege gehören alle Pflegemaßnahmen, die nur durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden (BSG, Urteil vom
  3. November 2005, B 3 KR 38/04 R). Die Beobachtung eines Versicherten durch eine medizinische Fachkraft wird grundsätzlich auch von dem Anspruch auf Behandlungssicherungspflege erfasst, wenn diese wegen der Gefahr von ggf. lebensgefährdenden Komplikationen jederzeit einsatzbereit sein muss (vgl. hierzu BSG, Urteil vom
  4. November 2005, B 3 KR 38/04 R). Von der medizinischen Erforderlichkeit einer solchen Behandlungssicherungspflege kann aufgrund der vorliegenden Gutachten von Dr. K. und Prof. Dr. E./PD Dr. M. nicht (mehr) ausgegangen werden. Dr. K. (Facharzt für Allgemeinmedizin, Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin) hat bereits unter dem
  5. Januar 2014 ein Gutachten nach Untersuchung der Klägerin erstellt und darin eine 24-stündige Behandlungspflege für nicht notwendig eingeschätzt. Er hat allerdings ausgeführt, dass eine organische Ursache der beschriebenen funktionellen Auswirkungen der bronchialen Symptomatik der Klägerin (vermehrte Schleimproduktion, unzureichendes Abhusten) letztendlich nicht geklärt sei. Erforderlich seien insbesondere eine Hals-/Nasen-/Ohren-ärztliche Diagnostik sowie eine logopädische Schluckdiagnostik mit endoskopischer Untersuchung des Schluckaktes. Ob eine Behandlungspflege für 24 Stunden täglich erforderlich sei, könne erst nach Abschluss der Diagnostik eindeutig beantwortet werden. Im Rahmen der Anhörung in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht am
  6. August 2014 in den Verfahren S 8 KR 653/13 , S 8 KR 99/14 , S 8 KR 276/14 , S 8 KR 449/14 und S 8 KR 450/14 (Verordnungszeitraum:
  7. April 2013 bis
  8. Juli 2014) hat Dr. K. ferner ausgeführt, dass auch nach der Vorlage weiterer Befundberichte (insbesondere über die endoskopische Untersuchung des Schluckaktes und die computertomografische Untersuchung des Brustkorbes) keine organische Ursache dafür erkennbar ist, wegen derer bei der Klägerin regelmäßig eine Absaugung durch die Luftröhre (d.h. auch unterhalb des Kehlkopfes) erfolgen müsse. Die bislang erfolgten Absaugungen dürften ausschließlich den Mund-/ und Rachenbereich betroffen haben. Im Übrigen sei eine Absaugung der Lunge nur unter entsprechenden begleitenden medizinischen Sicherheitsmaßnahmen (Intubationsbereitschaft, Reanimationsbereitschaft, Vorhandensein einer Sauerstoffabligation) durchzuführen. Es sei weiterhin diagnostisch nicht abgeklärt, in welchem Umfang eine Schluckstörung vorliege, welche Ursachen sie habe und wie sie zu behandeln sei. Die daraufhin vom Senat veranlasste Begutachtung durch Prof. Dr. E./PD Dr. M. (Klinik der Hals-/Nasen-/Ohrenheilkunde Klinikum der Goethe-Universität Frankfurt am Main) nach Untersuchung der Klägerin hat ausweislich des vorläufigen Gutachtens vom
  9. Januar 2015 und des endgültigen Gutachtens vom
  10. März 2015 nach HNO-ärztlicher Untersuchung sowie der fiberoptisch endoskopischer Evaluation des Schluckvorgangs (FEES®) nach Langmore-Standard keine therapierelevante und vitalgefährdende Schluckstörung ergeben. Im Rahmen der Schluckdiagnostik hätten sich weder im Mundraum, noch im unteren Rachenraum oder gar Kehlkopf bzw. in dem unterhalb des Kehlkopfes befindlichen Raum (dem sogenannten subglottischen Raum) die benannten Sekretansammlungen gezeigt. Beim Abschluckvorgang habe sich weder eine Penetration, noch Aspiration oder Retentionen des abgeschluckten Materials nach Beendigung des Schluckvorgangs gezeigt. Es liege ein gesunder Schluckakt vor. Dem stehen auch nicht die Feststellungen von Dr. F. entgegen. Wie Prof. Dr. E./PD Dr. M. ausgeführt haben, ist nicht ersichtlich, auf welcher Grundlage dieser eine neurogene Schluckstörung diagnostiziert hat. Insbesondere ist, so die Gutachter, keine apparative Schluckdiagnostik (weder Videofluoroskopie noch FEES®) dokumentiert. Auch sei nicht ersichtlich, mit welcher Abklärung Dr. F. die Genese einer potentiellen Schluckstörung als neurogen habe definieren und von einer strukturellen Schluckstörung habe abgrenzen können. Das von ihnen (Prof. Dr. E./PD Dr. M.) festgestellte Untersuchungsergebnis entspreche zudem den Angaben des HNO-Arztes Dr. E. vom
  11. März 2014, der oropharyngeal unauffällige Schleimhäute dokumentiert sowie einen transnasal flexibel endoskopisch dargestellten Kehlkopf ohne pathologischen Befund angeführt habe. Bronchiale Sekrete seien mittels CT des Brustkorbes vom
  12. März 2014 ausgeschlossen worden. Ferner seien die Angaben des Pflegedienstes, dass tracheale Absaugungen notwendig seien, nicht nachvollziehbar. Prof. Dr. E./PD Dr. M. bezweifeln, dass tatsächlich die Trachea im Fokus des Absaugens gestanden habe. Eine endotracheale Absaugung müsse bei nicht vorhandenem Tracheostoma durch den Kehlkopf und Stimmlippen hindurch erfolgen. Bei normaler Kehlkopfsensibilität, wie sie bei der Klägerin vorliege, sei dies im wachen, nicht sedierten Zustand kaum zu ertragen und führe zu heftigstem Hustenreiz und Abwehrverhalten. Es sollte bei drohender Auslösung eines Glottiskrampfes stets nur unter Intubations- und Reanimationsbereitschaft erfolgen. Darüber hinaus könnten bei jedem ohne Sicht durchgeführten trachealen Absaugvorgang durch Manipulation mittels Absaugkatheder Schleimhautverletzungen an Kehlkopf und insbesondere den Stimmlippen provoziert werden. Organische Veränderungen des Kehlkopfes und insbesondere der Stimmlippen, wie sie bei der angegebenen Absaugfrequenz hätten vorhanden sein müssen, hätten sich weder in der gutachterlichen Untersuchung vom
  13. Oktober 2014 noch in der am
  14. März 2014 durch Dr. E. durchgeführten HNO-ärztlichen Untersuchung dargestellt. Aufgrund dieser substantiierten gutachterlichen Ausführungen ist der Senat der Überzeugung, dass bei der Klägerin im streitigen Zeitraum keine Schluckstörung vorgelegen hat, welche die medizinische Notwendigkeit einer Krankenpflege oder Krankenbeobachtung hätte begründen können. (…) Aufgrund der vorliegenden Gutachten ist daher (nunmehr) davon auszugehen, dass eine 24-stündige Behandlungspflege der Klägerin im streitigen Zeitraum aus medizinischen Gründen nicht erforderlich gewesen ist.“ Diese zutreffenden Ausführungen gelten nach wie vor auch für den streitgegenständlichen Zeitraum vom 15.10.2015 bis zum 14.1.
  15. Die Kammer geht ebenfalls vor dem Hintergrund der zahlreichen Gutachten des MDK, des Sachverständigen Dr. F. und des Sachverständigen Prof. Dr. G. davon aus, dass von der medizinischen Erforderlichkeit der streitgegenständlichen Behandlungssicherungspflege nicht ausgegangen werden kann. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt die Kammer auf die zutreffenden Ausführungen in den Gutachten sowie in den zitierten Entscheidungen des Hessischen Landessozialgerichts Bezug. Dem ist seitens der Kammer nichts weiter hinzuzufügen. Soweit die Klägerin kurz vor dem Termin noch mal Behandlungsunterlagen vorgelegt hat und ausgeführt hat, dass die Gutachten aus den Vorverfahren nicht überzeugend seien, vermag dies die Kammer nicht zu überzeugen. Die Einwände gegen die Gutachten waren bereits in den Verfahren vor dem Hessischen Landessozialgericht vorgebracht worden, insbesondere auch der Bericht des Luisenkrankenhauses in Lindenfels vom 15.5.2015 sowie der Bericht des Medizinischen Versorgungszentrums am Elisabethenstift war dem Sachverständigen Prof. Dr. G. bekannt. Der Sachverständige hat jedoch mit nachvollziehbaren und überzeugenden Gründen dargelegt, dass sich aus diesen Berichten die Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlung nicht ergebe. Neu vorgelegt hat die Klägerin nunmehr lediglich die Stellungnahme des Dr. H. vom 20.6.
  16. Nach Auffassung der Kammer ergeben sich auch daraus keine Anhaltspunkte, die die Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlung entgegen der zahlreichen vorgelegten Gutachten bestätigen könnte. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass die streitgegenständlichen Gutachten überwiegend aus dem Zeitraum stammen, der hier zwischen der Klägerin und der Beklagten in den Verfahren mit den Az. S 8 KR 672/14 , S 8 KR 130/15 , S 8 KR 282/15 und S 8 KR 30/16 streitgegenständlich sind und in denen persönliche Untersuchungen der Klägerin durch die Sachverständigen durchgeführt wurden. Für die Kammer ist nicht ersichtlich, dass ein knapp 2 Jahre später erstellter Befundbericht die überzeugenden Gutachten des MDK, dass Sachverständigen Dr. F. und des Sachverständigen Prof. Dr. G. in Frage stellen könnten. Dafür ist nach Auffassung der Kammer kein Anhaltspunkt ersichtlich.
  17. Vor dem dargelegten Hintergrund war die Klage abzuweisen. Zu weiteren Ermittlungen musste sich das Gericht nicht gedrängt fühlen (vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer,
  18. Auflage, § 103 SGG, Rn. 4a, 5).
  19. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE210001774

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