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SG Marburg 12. Kammer S 12 KA 1/22 Gerichtsbescheid Vertragsarztrecht § 106d SGB V

Obsah (6)§ 85§ 106a§ 135§ 106§ 106d§ 275

Vertragsarztrecht Leitsatz Die Verkürzung der Ausschlussfrist auf zwei Jahre für eine Honorarberichtigung gilt nur für die Honorarbescheide, die erst nach deren Inkrafttreten am 11.05.2019 wirksam wur

§ 85Nr.

22, zitiert nach juris Rdnr. 11 m.w.N.). Die Beklagte war grundsätzlich zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung. Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragszahnärztliche Versorgung sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört u. a. auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Beklagte hat den Kläger durch das Anhörungsschreiben und Übersendung des Ausgangsbescheids ausreichend angehört (§ 24 SGB X). Der angegriffene Bescheid ist auch materiell rechtmäßig. Die Beteiligten streiten nur noch um die Frage, welche Ausschlussfrist anzuwenden ist. Die Absetzung der Leistungen als solche wird von dem Kläger nicht angegriffen. Insofern verweist die Kammer auf die nicht zu beanstandenden Ausführungen in dem angegriffenen Bescheid. Entgegen der Auffassung des Klägers gilt für die streitbefangenen Quartale die zweijährige und nicht die vierjährige Ausschlussfrist. Verjährung bzw. Ausschluss einer Berichtigung wegen Zeitablaufs ist nicht eingetreten. Die Beklagte kann eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (vgl. BSG, Urt. v. 19.08.2015 - B 6 KA 36/14 R -

§ 106aNr. 14, juris Rdnr. 23 m.w.N.; BSG, Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 - Soz

R 3-5535 Nr. 119 Nr. 1, juris Rdnr. 10; BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R - BSGE 98, 169 =

§ 85Nr.

35, juris Rdnr. 16 m.w.N.). Der Honorarbescheid für das älteste Prüfquartal III/17 wurde im Februar 2018 versandt, die vierjährige Ausschlussfrist lief daher frühestens Ende Januar 2022 ab. Die Honorarbescheide für die übrigen streitbefangenen Quartale wurden danach versandt, so dass für sie ebf. die vierjährige Ausschlussfrist nicht abgelaufen war. Die zweijährige Ausschlussfrist kann nicht angewandt werden, weil alle Honorarbescheide bis Februar 2019 erlassen worden waren und damit von Inkrafttreten der zweijährigen Ausschlussfrist. Insofern verkennt der Kläger, dass für die Geltung der zweijährigen Ausschlussfrist nicht auf den Zeitpunkt des Honorarrückforderungsbescheids vom 29.06.2021 abzustellen ist, sondern auf den Zeitpunkt der zu berichtigenden Honorarbescheide. Das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz - TSVG) v. 06.05.2019, BGBl. I, 646 (Art. 1 Nr. 59 Buchst. d) bringt durch den Ausschussbericht eine Verkürzung der Ausschlussfrist, die zunächst allein auf der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts beruhte, auf zwei Jahre (§ 106 Abs. 5 Satz 3 SGB V i. d. F. d. Art. 1 Nr. 59 Buchst. b TSVG). Der Gesetzgeber fügte in § 106 Abs. 5 SGB V den neuen Satz 3 ein: „Die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4 folgen, müssen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend.“ Damit stellt bereits der Gesetzeswortlauf darauf ab, dass die zweijährige Frist „ab Erlass des Honorarbescheides“ zu laufen beginnt. Auf den Zeitpunkt des Rückforderungsbescheids kommt es nicht an. Nach der Gesetzesbegründung soll die Verkürzung der Ausschlussfrist für Honorarbescheide, die nach dem Inkrafttreten des Gesetzes, also am 11.05.2019, erlassen werden, gelten (vgl. BT-Drs. 19/8351 S. 222 f. Zu Nummer 59 <§ 106d>, Zu Buchstabe b). Ausdrücklich geht die Gesetzesbegründung davon aus, dass eine Nachforderung oder Kürzung „zukünftig“ nur noch innerhalb von zwei Jahren möglich sein soll. Die Verkürzung der Ausschlussfrist gilt „für Honorarbescheide, die nach dem Inkrafttreten des Gesetzes erlassen werden“. Das Gesetz und die Gesetzesbegründung folgt insoweit weitgehend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Für die Bestimmung des anzuwendenden Rechts ist zunächst die materielle Rechtslage maßgebend. Die rechtliche Beurteilung eines Anspruches auf Vergütung für Leistungen, die in der Vergangenheit erbracht worden sind, richtet sich deshalb grundsätzlich nach der Rechtslage in dem Zeitraum der Leistungserbringung. Nach den Grundsätzen des intertemporalen Rechts ist das Recht anzuwenden, das zum Zeitpunkt des zu beurteilenden Sachverhaltes gegolten hat, sofern nicht später in Kraft getretenes Recht, beispielsweise in Form von Übergangs- oder Überleitungsvorschriften, etwas anderes bestimmt (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R -

§ 135Nr.

28, juris Rdnr. 20 m.w.N.). Soweit bei reinen Anfechtungsklagen auf die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung abgestellt wird (vgl. BSG, Urt. v. 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -, juris Rdnr. 18; im Anschluss hieran noch LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 16.10.2015 - L 24 KA 24/11 -, juris Rdnr. 44), dürfte dies bei Berichtigungen nicht mehr gelten (vgl. BSG, Urt. v. 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 =

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48, juris Rdnr. 36 ff.; BSG, Urt. v. 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R -

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53, juris Rdnr. 23). Das Gesetz weicht insofern vom Geltungszeitpunkt des Rechts zum Zeitpunkt der Leistungserbringung ab, als es bestimmt, dass die zweijährige Ausschlussfrist ab Erlass des Honorarbescheids gilt. Maßgeblich ist damit der Zeitpunkt der Bekanntgabe des Honorarbescheids. Liegt die Bekanntgabe vor Inkrafttreten der Neuregelung, also vor dem 11.05.2019, verbleibt es bei der vierjährigen Ausschlussfrist (vgl. Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,

  1. Aufl., § 106d SGB V <Stand: 21.12.2021>, Rn. 103 ff.). Liegt die Bekanntgabe des Honorarbescheids nach dem 10.05.2019 gilt die zweijährigen Ausschlussfrist, unabhängig davon, ob die abgerechneten Leistungen bis zum 10.05.2019 erbracht worden sind. Somit gilt die verkürzte Ausschlussfrist - wie in der Gesetzesbegründung formuliert - für alle Honorarbescheide, die unter Geltung der Neuregelung wirksam wurden. Bezogen auf das Prüfquartal ordnet das Gesetz damit eine teilweise Rückwirkung an (vgl. Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
  2. Aufl., § 106d SGB V <Stand: 21.12.2021>, Rn. 106). Eine weitergehende Rückwirkung sieht das Gesetz nicht vor und ergibt sich auch nicht aus allgemeinen Regelungen. Das Bundessozialgericht hat bereits darauf hingewiesen, dass die Verkürzung der Ausschlussfrist nicht für bereits zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neuregelung erlassene Honorarbescheide gilt. Ausschlussfristen sind Teil des materiellen Rechts und keine Vorschriften, die die Ausgestaltung des Prüfverfahrens betreffen. Nur für letztere kommt bei Fehlen eines Übergangsrechts eine sofortige Geltung in Betracht. Eine Übergangsbestimmung, die die rückwirkende Geltung anordnet, enthält das TSVG nicht; im Gegenteil wird in der Begründung des Ausschusses für Gesundheit ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Verkürzung der Ausschlussfrist allein für Honorarbescheide gelte, die nach dem Inkrafttreten des Gesetzes erlassen werden (vgl. BSG, Urt. v. 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R -

§ 106aNr.

23, juris Rdnr. 34). Die von der Klägerin zitierte Entscheidung des SG Dresden kommt für Prüfquartale der Quartale I bis IV/16, zu denen die Honorarbescheide zwischen Juli 2016 und April 2017 bekannt gegeben worden waren, während der Prüfbescheid vom 17.09.2019 erst nach Inkrafttreten der Neuregelung des TSVG erging, zu dem Ergebnis, die vierjährige Verjährungsfrist gelte fort (vgl. SG Dresden, Beschl. v. - S 25 KA 18/20 ER - juris Rdnr. 26 f.). Allerdings ist dem SG Dresden nicht in der Begründung zu folgen, als es für die Konkretisierung des intertemporalen Rechts auf Art. 169 Abs. 2 und Art. 231 § 6 Abs. 2 und 3 EGBGB abstellt. Diese Vorschriften gelten zum einen nur für zivilrechtliche Verjährungsfristen, nicht aber für Vertrauensschutzregelungen wie die zunächst vom Bundessozialgericht entwickelte und vom Gesetzgeber dann kodifizierte Ausschlussfrist. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wird seit 1993 nicht mehr an der früheren Rechtsprechung festgehalten, wonach eine Verjährung eintreten kann. Das Bundessozialgericht hat zunächst für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgeführt, das Recht des Prüfungsausschusses, den Honoraranspruch endgültig und entsprechend dem Prüfergebnis anders als im Honorarbescheid festzusetzen, sei nicht auf Tun oder Unterlassen des Kassenarztes gerichtet. Es sei jedenfalls kein Anspruch, sondern mit einem Gestaltungsrecht vergleichbar. Dies bedeute jedoch nicht, dass der dem Arzt erteilte Honorarbescheid zeitlich unbegrenzt geändert bzw. aufgehoben werden könne. Die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens ergebe sich aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit (Art. 20 Abs. 3 GG). Eine ausdrückliche gesetzliche Regelung enthalte das SGB V nicht. Im Bereich der Verjährungsfristen im Sozialrecht habe der Gesetzgeber aber deutlich gemacht, dass er eine Frist von vier Jahren im Regelfall als angemessen ansehe. Dies ergebe sich aus den Verjährungsregeln in den Büchern des SGB (§ 45 Abs. 1 SGB I, § 45 Abs. 4 SGB I a. F., § 25 Abs. 1 und § 27 Abs. 1 SGB IV sowie § 50 Abs. 4 und § 113 SGB X). Das Bundessozialgericht habe diese Frist auch auf Ansprüche im Kassenarztrecht angewandt, soweit durch Vereinbarungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen keine abweichenden Regelungen getroffen worden seien. Es erscheine sachgerecht, diese für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlussfrist auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der kassenärztlichen Honorare zu übertragen (vgl. BSG, Urt. v. 16.06.1993 - 14a/6 RKa 37/91 - BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19). Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat zunächst offen gelassen, ob die für den Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung angenommene Ausschlussfrist auch auf die Aufhebung von Verwaltungsakten wegen rechnerischer oder gebührenordnungsmäßiger Richtigstellung anzuwenden sei (vgl. BSG, Urt. v. 10.05.1995 - 6/14a RKa 3/93 - DOK 1995, 506 = USK 95122, juris Rdnr. 18). Hierauf Bezug nehmend hat er sodann die für die vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung geltende vierjährige Ausschlussfrist auch auf die sachlich-rechnerischen Beanstandungen übertragen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1, juris Rdnr. 10; BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R - BSGE 98, 169 =

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35, juris Rdnr. 16 m.w.N.). Dabei hat er stets betont, dass es sich um einen Fall des Vertrauensschutzes handelt. Aus Gründen des Vertrauensschutzes kann eine Honorarberichtigung nicht erfolgen, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des Quartalshonorarbescheides bereits abgelaufen ist (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - BSGE 127, 33 =

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2, juris Rdnr. 28; BSG, Urt. v. 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 =

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22, juris Rdnr. 14 m.w.N.). Zum anderen ist das intertemporale Sozialrecht, wie bereits dargelegt, nach sozialrechtlichen Grundsätzen zu entwickeln. Dies lässt es nicht zu, auf die vom SG Dresden genannten zivilrechtlichen Vorschriften auszuweichen (§ 69 Abs. 1 SGB V). Ergänzend ist auszuführen, dass der zeitliche Anwendungsbereich einer Regelung sich nach den allgemeinen für das intertemporale Sozialrecht geltenden Grundsätzen bestimmt, wenn das Gesetz keine ausdrückliche Übergangsregelung enthält. Eine Neuregelung ist danach nur auf solche Sachverhalte anwendbar, die sich vollständig nach Inkrafttreten des neuen Rechts verwirklicht haben (vgl. BSG, Urt. v. 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R -

§ 275Nr.

4, juris Rdnr. 13 f.). Allgemein gilt im Sozialversicherungsrecht daher das Leistungsfall- bzw. Versicherungsfallprinzip. Es ist nur dann nicht anzuwenden, soweit später in Kraft gesetztes Recht ausdrücklich oder sinngemäß etwas anderes bestimmt (vgl. BSG, Urt. v. 04.09.2013 - B 10 EG 6/12 R - SozR 4-7837 § 2 Nr. 24, juris Rdnr. 38 m.w.N.). Ausdruck des Versicherungsfallprinzips ist z. B. § 75 Abs. 2 Satz 1 SGB VI, und es wird zwischen Stammrecht und Zahlungsanspruch unterschieden (vgl. LSG Hamburg, Urt. v. 05. 09.2012 - L 2 R 50/10 - juris Rdnr. 22). Die Grundsätze des intertemporalen Rechts gelten auch allgemein im Vertragsarztrecht. Für die rechtliche Beurteilung kommt es maßgeblich auf das jeweils geltende Recht an (vgl. BSG, Urt. v. 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R -

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49, juris Rdnr. 28 ff.). Nach allem war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil trägt die Verfahrenskosten. In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Der wirtschaftliche Wert folgt aus dem Rückforderungsbetrag. Dies ergab den festgesetzten Wert. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE220002610

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