Verfahrensgang vorgehend SG Darmstadt, 25. Mai 2020, S 8 KR 938/19 , Urteil Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 25. Mai 2020 aufgehoben und die Klage

§ 13Nr. 12, Rd

Nr 12; BSG vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 5/09 R -

§ 31Nr. 15 Rd

Nr 15 mwN). Daran fehlt es, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat und fest entschlossen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte (vgl. zur Vorfestlegung als den Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V ausschließendes Verhalten BSG vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - juris RdNr 9 f; BSG vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 2/08 R -

§ 13Nr. 20 Rd

Nr 29 mwN). Das mit einer Entscheidung der Krankenkasse (KK) abzuschließende Verwaltungsverfahren stellt keinen "Formalismus" dar, und zwar weder in dem Sinne, dass es ganz entbehrlich ist (vgl. dazu BSG vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R - BSGE 98, 26 =

§ 13Nr. 12, Rd

Nr 12), noch in dem Sinne, dass es zwar durchlaufen werden muss, aber der Versicherte dennoch schon vorbereitende Schritte einleiten darf, die Ausdruck seiner Entschlossenheit sind, sich die Leistung in jedem Fall endgültig zu verschaffen. § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V will dem Versicherten einerseits die Möglichkeit eröffnen, sich eine von der Krankenkasse geschuldete, aber als Sachleistung nicht erhältliche Behandlung selbst zu beschaffen. Andererseits will das Gesetz die Befolgung des Sachleistungsgrundsatzes dadurch absichern, dass eine Kostenerstattung nur erfolgt, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke festgestellt wird. Diese Feststellung zu treffen, ist nicht Sache des Versicherten, sondern der Krankenkasse. Nur sie hat in der Regel einen vollständigen Überblick über die rechtlichen Rahmenbedingungen und die vorhandenen Versorgungsstrukturen. Mit Hilfe dieser Informationen kann sie zuverlässig beurteilen, ob die begehrte Behandlung überhaupt zu den Leistungen der GKV gehört und wenn ja, wie sie in dem bestehenden Versorgungssystem realisiert werden kann. Eine vorherige Prüfung durch die KK, verbunden mit der Möglichkeit einer Beratung des Versicherten, ist sachgerecht; sie liegt gerade auch im eigenen Interesse des Versicherten, weil sie ihn von dem Risiko entlastet, die Behandlungskosten gegebenenfalls selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflicht führender Ausnahmetatbestand nicht vorliegt (vgl. BSG vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R - BSGE 98, 26 =

§ 13Nr. 12, Rd

Nr 12). Diese Zwecke der Vorbefassung der KK mit dem Leistungsbegehren des Versicherten werden durch dessen Vorfestlegung vereitelt (BSG vom

1. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - juris RdNr 10). Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht dann nicht; der Versicherte bewegt sich außerhalb der von § 13 SGB V vorgegebenen Abwicklung von Leistungen. Ein Kostenerstattungsanspruch wird im Falle einer solchen Vorfestlegung auch nicht dadurch "wiedereröffnet", dass die Krankenkasse die in § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V geregelte Entscheidungsfrist verstreichen lässt. Schon der Wortlaut der Norm spricht für einen Kausalzusammenhang zwischen Fristversäumnis und Kostenerstattung. Wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Diese Formulierung spricht - wie die des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V - dafür, dass zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (Fristablauf) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang bestehen muss. Dafür sprechen ferner die systematische Einordnung des § 13 Abs. 3a SGB V als Kostenerstattungsanspruch in das Regelungsregime des § 13 SGB V sowie Sinn und Zweck der Regelung. Mit § 13 Abs. 3a SGB V hat der Gesetzgeber einen zusätzlichen Fall des Systemversagens geschaffen, wenn eine Krankenkasse unzumutbar lange für eine Entscheidung braucht. Dann erhält der Versicherte auch ohne Entscheidung der Krankenkasse einen Rechtsstatus sui generis, aufgrund dessen er sich die Leistung selbst beschaffen darf und die dafür aufgewandten Kosten erstattet erhält (vgl. dazu BSG vom
2. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R). Die gesetzlich vorgesehene Vorbefassung der Krankenkasse in Form eines Verwaltungsverfahrens wird dadurch jedoch nicht entbehrlich, vielmehr soll dieses Verfahren über die beantragte Leistung zugunsten des Versicherten beschleunigt werden. Die Vorschrift dient der schnellen Klärung von Leistungsansprüchen (vgl BT-Drucks 17/10488 S 32). Die im SGB V geregelten Rechte der Versicherten gegenüber den Krankenkassen sollen gestärkt werden, indem Versicherte sich eine Leistung selbst beschaffen können, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb einer bestimmten Frist über den Antrag entscheidet und diese Verzögerung nicht hinreichend begründet (BT-Drucks 17/11710 S 18; inhaltlich gleich auch S 29 f). Das Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) und der oben genannte Zweck der Vorbefassung der Krankenkasse würden insgesamt infrage gestellt, räumte man dem Versicherten im Rahmen von § 13 Abs. 3a SGB V "das Recht" ein, sich schon vor dem Fristablauf auf die Selbstbeschaffung der - als Sachleistung - beantragten Leistung festzulegen. Der Gesetzgeber baut mit § 13 Abs. 3a SGB V auf das in § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V zum Ausdruck kommende Entscheidungsprärogativ der Krankenkasse auf. Solange die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V noch nicht abgelaufen ist, hat die Krankenkasse nach wie vor die Pflicht und das Recht, über die begehrte Leistung eine Entscheidung zu treffen. Erst wenn sie davon ungebührlich lange Zeit keinen Gebrauch macht, wandelt sich der Sachleistungsanspruch in einen Kostenerstattungsanspruch um, soweit Leistungen dann tatsächlich in Anspruch genommen werden (vgl. dazu BSG vom
3. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R - juris). Erst dann ist ein Fall des Systemversagens entstanden, der darin besteht, dass die Krankenkasse den Versicherten zu lange im Unklaren gelassen hat. Hat ein Versicherter dagegen schon zuvor eigenmächtig das Sachleistungsprinzip infolge Vorfestlegung "verlassen", ist auch der Anwendungsbereich des in § 13 Abs. 3a SGB V normierten Systemversagens nicht gegeben. Die Vorabentscheidung des Versicherten, nicht dagegen die verstrichene Frist, ist dann ursächlich für die dem Versicherten entstandenen Kosten. Der Versicherte kehrt nicht - im Sinne einer "überholenden Kausalität" - in das durch §§ 2, 13 SGB V vorgesehene Leistungssystem zurück.“ Der Senat schließt sich dieser Einschätzung des Bundessozialgerichts aus eigener Überzeugung an. Die Klägerin war auf die von ihr selbst beschaffte Liposuktionsbehandlung in Form der Liposculptur und auf den nicht in das GKV-System einbezogenen Leistungserbringer, die Privatpraxis „D. – Praxis für Operative Lymphologie“ vorfestgelegt. Die Klägerin hat am
4. April 2016 und am
5. April 2016, d.h. noch vor Eingang ihres Antrages am
6. April 2016 mit der privatärztlichen Praxis „D. - Praxis für Operative Lymphologie“ verschiedene Vereinbarungen zur Durchführung der Liposuktionsbehandlung am
7. August 2016,
8. September 2016 und
9. Oktober 2016 geschlossen: In einem Schreiben vom
10. April 2016 bestätigte diese Praxis die bereits vereinbarten OP-Termine für den
11. August 2016,
12. September 2016 und
13. Oktober
14. Die Klägerin unterzeichnete am
15. April 2016 eine Einverständniserklärung zur Abrechnung durch die H. Bank GmbH und am
16. April 2016 einen Operationsaufklärungsbogen, eine Honorarvereinbarung mit dem Anästhesisten Dr. K., abweichende Honorarvereinbarungen mit der Praxis „D. - Praxis für Operative Lymphologie“ sowie eine Zustimmungserklärung zur Datenweitergabe (Bl. 58 bis 66 der Gerichtsakte). Mit ihren Unterschriften hat die Klägerin klar zu erkennen gegeben, dass sie die Behandlung unabhängig von der Entscheidung der Krankenkasse durchführen wollte. Die Klägerin kann sich auch insoweit nicht auf ein Vertrauen in eine gefestigte höchstrichterliche Rechtsprechung berufen, die das Bundessozialgericht mit Urteilen vom
17. Mai 2020 (B 3 KR 14/18 R; B 3 KR 14/18 R; B 3 KR 6/19 R und B 3 KR 13/19 R) aufgegeben hat. Es besteht grundsätzlich kein schutzwürdiges Vertrauen in den Fortbestand höchstrichterlicher Rechtsprechung; auf die Ausführungen zuvor wird verwiesen. Das Bundessozialgericht hat im Übrigen schon in verschiedenen Entscheidungen zum § 13 Abs. 3a SGB V noch vor dem hier zitierten Urteil vom
18. Oktober 020 (B 1 KR 3/20 R) in einzelnen Obiter dicta bestätigt, dass ein Erstattungsanspruch ausgeschlossen sei, wenn sich der Versicherte die Leistung bereits vor dem Ablauf der maßgeblichen Entscheidungsfrist selbst beschafft habe (BSG, Urteil vom
19. Mai 2017, B 3 KR 30/15 R, juris, Rn. 42; BSG, Beschluss vom
20. März 2019, B 1 KR 21/18 B; so auch: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
21. Februar 2018, L 11 KR 2991/17). Eine gefestigte Rechtsprechung bestand insoweit jedenfalls nicht. Ein Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung ergibt sich auch nicht aus § 13 Abs. 3 SGB V. Danach gilt: Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Bestehen eines Primärleistungsanspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die Krankenkasse, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (vgl. zum Ganzen: BSG, Urteil vom
22. Dezember 2008, B 1 KR 2/08 R). Mit Unterzeichnung der Vertragsunterlagen am
23. April 2016 und damit vor Erlass des streitgegenständlichen Bescheids am
24. Juni 2016 fehlt es vorliegend an einem Kausalzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Kostenlast. Der Berufung war daher stattzugeben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis der Hauptsache. Die Revision war nicht zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE230004907