Hessisches Landessozialgericht 4. Senat L 4 KA 7/20 Urteil

Verfahrensgang vorgehend SG Marburg,

1. Januar 2020, S 11 KA 739/16 , Urteil nachgehend BSG, B 6 KA 9/23 R Tenor Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom
2. Januar 2020 aufgehoben. Die Beklagte wird unter Änderung des Honorarbescheides für das Quartal IV/2015 vom
3. April 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
4. Oktober 2016 verpflichtet, der Klägerin für das Quartal IV/2015 den Aufschlag bei der Zusatzpauschale der GOP 04040 EBM von 14 Punkten in der Höhe von 1.796,01 Euro festzusetzen und zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des erst- und zweitinstanzlichen Verfahrens. Die Revision wird zugelassen. Tatbestand Die Beteiligten streiten um die Höhe von vertragsärztlichen Honorarzahlungen für das Quartal IV/
5. Die Klägerin stellt eine Berufsausübungsgesellschaft (BAG) dar, deren Mitglieder, Frau Dr. A. und Herr B., im streitgegenständlichen Zeitraum (seit dem
6. Januar 2015) als Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit Praxissitz in A-Stadt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnahmen. Frau Dr. A. verfügt als Jobsharing Junior Partnerin seit dem
7. Januar 2015 über eine vinkulierte (eingeschränkte) Zulassung. Nach dem Zulassungsbeschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen vom
8. Oktober 2014 ist Frau Dr. A. zur gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit mit Herrn B. zugelassen. Durch die vinkulierte Zulassung darf Frau Dr. A. in einem an sich gesperrten Versorgungsbereich tätig sein und nach 10 Jahren den Arztsitz des Jobsharing-Partners übernehmen. In diesem Zusammenhang verpflichteten sich Frau Dr. A. und Herr B., den Umfang der früheren Einzelpraxis von Herrn B. nicht wesentlich zu überschreiten. Mit Honorarbescheid vom
9. April 2016 stellte die Beklagte für das Quartal IV/2015 einen Gesamthonoraranspruch von 69.738,48 € fest. Bei der Berechnung der Zusatzpauschale für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages gemäß § 73 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) nach der Gebührenordnungsposition (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berücksichtigte die Beklagte 635 Behandlungsfälle pro Arzt (Behandlungsfallzahl der Praxis gesamt: 1.307, abzüglich einer nicht-relevanten Behandlungsfallzahl von 37 als relevante Fallzahl: 1.270 wovon 1.179 Behandlungsfälle von Frau Dr. A. und 89 Behandlungsfälle von Herrn B. berücksichtigt wurden, Bl. 1, 33, 34 der Verwaltungsakte der Beklagten - VA -). Bei Praxen mit weniger als 400 hausärztlichen Behandlungsfällen je Kinderarzt sei ein Abschlag i.H.v. 14 Punkten und bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen ein Aufschlag i.H.v. 14 Punkten auf die GOP 04040 vorzunehmen. Die Behandlungsfallzahl je Arzt werde ermittelt, indem die relevante Behandlungsfallzahl der Praxis durch die Anzahl der in der Praxis tätigen Kinderärzte dividiert werde. Für die Bestimmung der Anzahl der Kinderärzte sei der Umfang der Tätigkeit laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid zu berücksichtigen. Bei der Division der relevanten Fallzahl von 1.270 durch 2 Kinderärzte der Praxis ergebe sich keine Berücksichtigung eines Zu- oder Abschlages. Gegen den Honorarbescheid vom
10. April 2016 erhob die Klägerin mit Schreiben vom
11. Juni 2016 Widerspruch und begründete dies mit der Nichtgewährung des Aufschlags auf die Vorhaltepauschale nach der GOP 04040 EBM. Aufgrund der Konstellation einer BAG im Jobsharing-Verfahren bestehe für die Mitglieder gemeinsam eine Leistungsbeschränkung. Die Behandlungsfälle könnten dadurch nicht oder nur minimal gesteigert werden. Aufgrund dessen solle auch die relevante gemeinsame Behandlungsfallzahl von 1.270 für den streitgegenständlichen Zuschlag im Gesamten als Grundlage der Berechnung dienen. Gegen die Honorarbescheide der Beklagten vom
12. Juli 2015 (Quartal I/2015), vom
13. September 2015 (Quartal II/2015), vom
14. Januar 2016 (Quartal III/2015) erhob die Klägerin unter dem
15. September 2015,
16. November 2015 und dem
17. Februar 2016 jeweils Widerspruch. Mit Widerspruchsbescheid vom
18. Oktober 2016 wies die Beklagte diese zurück. Die Klägerin hat gegen den Widerspruchsbescheid vom
19. Oktober 2016 am
20. November 2016 Klage zu dem Sozialgericht Marburg erhoben. Mit Beschluss vom
21. November 2016 hat das Sozialgericht Marburg die Verfahren für die Quartale II/2015 bis IV/2015 abgetrennt und als separate Verfahren mit den Az.: S 16 KA 737/16 (Quartal II/2015), S 16 KA 738/16 (Quartal III/2015) und S 16 KA 739/16 (Quartal IV/2015) geführt. Zur Begründung hat die Klägerin auch im Klageverfahren darauf hingewiesen, dass der Honoraranspruch für das Quartal IV/2015 neu festzusetzen sei, soweit der Aufschlag auf die Vorhaltepauschale nach der GOP 04040 EBM nicht gewährt worden sei. Da die Klägerin eine Zulassung als Jobsharing-BAG habe, habe sie letztendlich nur einen Versorgungsauftrag als Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin inne. Soweit für die Bestimmung der Anzahl der Ärzte der Umfang der Tätigkeit laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid zu berücksichtigen sei und ein Versorgungsauftrag von 1,0 vorliege, könne zur Berechnung der Anzahl der Ärzte letztendlich nur der Versorgungsauftrag von 1,0 zugrunde gelegt werden. Im Rahmen des vorliegenden Modelles teile sich ein bereits zugelassener Vertragsarzt seinen Versorgungsauftrag mit einem zusätzlich tätigen Arzt. Bei der Bedarfsplanung werde dieser zusätzliche Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung nicht mitgezählt. Als relevante Fallzahl für die Berechnung zur Bewertung der Vorhaltepauschale sei die Fallzahl der Praxis insgesamt zu berücksichtigen. Die Beklagte hat im Klageverfahren an ihrer Rechtsauffassung, dass vorliegend keine Zuschläge (14 Punkte = 10%) nach der Vorhaltepauschale gewährt werden könnten, festgehalten. Nach dem klaren Wortlaut der Legende der GOP 04040 bezögen sich die jeweiligen Grenzzahlen immer auf einen einzelnen Arzt in der Praxis, was bedeute, dass in einer BAG die gesamten von der BAG erbrachten Behandlungsfälle durch die Anzahl der dort tätigen Kinderärzte zu teilen sei. Regelungen ausschließlich bezüglich der Bedarfsplanung im Jobsharing-Modell tangierten nicht die Honorarverteilung. So erhalte Frau Dr. A. auch wie alle anderen Ärzte ein eigenes Regelleistungsvolumen und sei auch wie alle anderen zugelassenen Ärzte in der Honorarverteilung zu berücksichtigen. Hieraus ergäben sich für die BAG der Klägerin sogar Vorteile, indem sie durch die Gründung einer fachgleichen kinderärztlichen BAG einen 22,5% Aufschlag auf die Grundpauschale erhalten würde. Die Ansicht, dass die Mitglieder der Klägerin sich die Zulassung quasi teilten und entsprechend behandelt werden müssten als ob jeder Einzelne von ihnen einen Zulassungsanteil von weniger als 1 habe, widerspreche dem Wesen des Jobsharings und auch der diesbezüglichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (B 6 KA 36/12 R und B 6 KA 43/12 R). Der Umfang der Tätigkeit sei laut Zulassungsbeschluss auch nicht begrenzt worden. Es bestehe lediglich eine Punktzahlobergrenze. Auf die mündliche Verhandlung vom
22. Januar 2020, in der das Sozialgericht gleichfalls das Verfahren S 11 KA 686/16 verhandelt hat, hat dieses die Klage abgewiesen und die Klägerin verurteilt, die Kosten des Verfahrens zu tragen. In seinen Entscheidungsgründen führt das Sozialgericht im Wesentlichen folgendes aus: „Der streitgegenständliche Aufschlag auf die Zusatzpauschale zu den GOP 04000 und 04030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags gem. § 73 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) ist im fünften Absatz der Anmerkung zur GOP 04040 im EBM vorgesehen. Er kommt Praxen zugute, in denen ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin vertragsärztliche Leistungen durchführt und berechnet. Das trifft auf die Klägerin zu. Entscheidende Voraussetzung ist sodann, dass die Praxis im Quartal auf mehr als 1.200 „Behandlungsfälle je Arzt“ kommt. Die Berechnung dieses Quotienten ist in der Anmerkung zur GOP 04040 selbst vorgegeben. Zu dividieren ist die Gesamtzahl der Behandlungsfälle einer Praxis durch die Anzahl der Ärzte, wobei deren „Umfang der Tätigkeit laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid zu berücksichtigen“ ist. Vor diesem rechtlichen Hintergrund erweist sich die Vorgehensweise der Beklagten als rechtmäßig. Sie hat zutreffend die Zahl der Behandlungsfälle beider Gesellschafter der Klägerin addiert und sodann durch zwei geteilt. Der so gebildete Quotient liegt deutlich unter 1.200, so dass die Klägerin die für den Aufschlag vorausgesetzte Anzahl von „Behandlungsfällen je Arzt“ nicht erreicht hat. Entgegen der Ansicht der Klägerin bietet das ihrer Berufsausübungsgemeinschaft zugrundeliegende Job-Sharing-Verhältnis keine hinreichende Grundlage, um die Gesamtzahl der Behandlungsfälle der Praxis nur durch eins zu dividieren. In der Anmerkung zur GOP 04040 findet sich zu diesem speziellen Fall keine Sonderregelung. Daher ist von der allgemeinen Vorgabe auszugehen, dass der Umfang der Tätigkeit laut Zulassungsbescheid maßgebend ist. Sowohl Frau Dr. A. als auch Herr B. sind zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Ihre Zulassungsbescheide enthalten keine Regelung über einen reduzierten Umfang der Tätigkeit. Daher ist jeder der beiden Ärzte mit einem Zulassungsumfang von 1,0 zu berücksichtigen. Daran ändert auch die vinkulierte Zulassung von Frau Dr. A. als Job-Sharing-Juniorpartnerin nichts. Irrelevant für den vorliegenden Fall ist damit, dass sich die Job-Sharing-Partner verpflichtet haben, den Umfang der früheren Einzelpraxis von Herrn B. nicht wesentlich zu überschreiten. Zwar ist der Praxisumfang der Klägerin zur Durchsetzung dieser Leistungsbegrenzung im streitgegenständlichen Zeitraum durch Festlegung eines quartals-bezogenen Gesamtpunktzahlvolumens für das
23. Leistungsjahr beschränkt gewesen. Darauf kommt es aber nach dem oben Gesagten nicht an. Denn Rechtsfolge dieser Leistungsbegrenzung ist ja gerade, dass dadurch ausnahmsweise die „Zulassung“ eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, erreicht werden kann (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V). Zwar ist diese Zulassung nach Maßgabe von § 101 Abs. 3 SGB V beschränkt. Dort ist aber auch geregelt, wann die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung enden. Da es sich demnach um vorübergehende Belastungen handelt, die zudem bewusst in Kauf genommen werden, um trotz einer Überversorgung eine Zulassung zu erlangen, erscheint es der Kammer vertretbar, dass im EBM an dieser Stelle nur nach dem Umfang der Tätigkeit laut Zulassungsbescheid differenziert wird und weitere Besonderheiten außer Betracht bleiben. Ein Verstoß gegen höherrangiges Recht liegt darin nicht.“ Mit Beschluss vom
24. April 2020 hat das Sozialgericht den Streitwert nach einer Probeberechnung der Beklagten auf 1.796,01 € festgesetzt. Im Rahmen der Berechnung hat die Beklagte den streitigen Betrag für das Quartal IV/2015 mit 1.796,01 € netto (1.847,89 € brutto) berechnet (Bl. 40 der GA). Gegen das den Prozessbevollmächtigten der Klägerin am
25. Februar 2020 zugestellte Urteil hat diese am
26. März 2020 Berufung bei dem Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Soweit seitens des Sozialgerichts ausgeführt werde, dass sowohl Frau Dr. A. als auch Herr B. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen seien und der Zulassungsbescheid keine Regelung über einen reduzierten Umfang der Tätigkeit enthalte, sodass beide Ärzte mit einem Zulassungsumfang von 1,0 zu berücksichtigen seien, sei entgegenzuhalten, dass der Beschluss des Zulassungsausschusses aus der Sitzung vom
27. Oktober 2014, ausgefertigt am
28. Februar 2015, im Tenor ausführe, dass Frau Dr. A. zur „gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit mit Herrn B. zugelassen“ sei. Dies zeige, dass gerade keine separate Zulassung von Frau Dr. A. vorliege. Vielmehr liege beim Jobsharing die Besonderheit darin begründet, dass die Zulassung in einem gesperrten Planungsbereich erfolge und die Partner der BAG zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet seien, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreite. Aus diesem Grund könne die Regelung nach der GOP 04040 EBM in diesen Konstellationen nicht darauf abzielen, dass durch die Anzahl der Ärzte dividiert werde. Es müsse tatsächlich ein Versorgungsauftrag von 1,0 zugrunde gelegt werden. Es bestehe eine Praxis mit einem Versorgungsauftrag, der von zwei Mitgliedern der BAG ausgefüllt werde. Auch im EBM der betreffenden GOP werde für die Bestimmung der Anzahl der Ärzte auf den Umfang der Tätigkeit laut Zulassungs- und Genehmigungsbescheid Rückgriff genommen. Der Klägerin sei durchaus bewusst gewesen, dass durch die Zulassung im Rahmen des Jobsharings eine Punktzahlobergrenze bestehe, bei deren Überschreitung eine Honorarrückforderung geltend gemacht werde. Grund hierfür sei, die Bedarfsplanung durch das Hinzutreten eines weiteren Leistungserbringers nicht zu umgehen. Zwar bestehe mit der Zulassung im Rahmen des Jobsharings eine unbegrenzte Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Eine Ausweitung des Praxisumfangs auf 2.400 Behandlungsfälle würde die Teilnahme am Jobsharing-Verfahren ad absurdum führen. Entgegen der Auffassung der Beklagten interpretiere die Klägerin die Kooperationsform einer Gesellschaft, die durch das Jobsharing begründet werde, nicht als Teilung einer Zulassung. Im Fall einer Teilung des Versorgungsauftrages wäre für die Bestimmung der Anzahl der Ärzte der Umfang der Tätigkeit laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid zu berücksichtigen, sodass für beide Ärzte ein hälftiger Versorgungsauftrag vorgelegen hätte. In diesem Fall wäre die Fallzahl lediglich durch eins dividiert worden, sodass die Voraussetzungen zur Anerkennung des Zuschlags gegeben wären. Bereits aus diesem Grund könne im Rahmen des Jobsharings keine Schlechterstellung im Vergleich zur Teilung des Versorgungsauftrags vorgenommen werden. Zur Bestätigung seines Vorbringens hat die Klägerin den Beschluss des Zulassungsausschusses vom
29. Oktober 2014, Frau Dr. A. betreffend, vorgelegt. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom
30. Januar 2020 aufzuheben und den Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal IV/2015 vom
31. April 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
32. Oktober 2016 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, ihr für das Quartal IV/2015 den Aufschlag bei der Zusatzpauschale der GOP 04040 EBM von 14 Punkten in der Höhe von 1.796,01 Euro netto festzusetzen und zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Ein Jobsharing habe keinerlei Einfluss auf honorarverteilende Regelungen. Die Vorgaben, aus denen sich eine Begrenzung der Tätigkeit im Jobsharing ergebe, seien bereits in der Bedarfsplanungsrichtlinie geregelt und beträfen ausschließlich die Bedarfsplanung. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts besitze eine Begrenzung der Punktoberzahlgrenze im Jobsharing keinen Einfluss auf Regelungen des EBM oder der Honorarverteilung und die Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung werde nach dem Bundessozialgericht durch ein laufendes Jobsharing nicht begrenzt. Insoweit werde laut Leistungslegende der GOP 04040 EBM für die Bestimmung der Anzahl der Ärzte gemäß Nr. 1 der Präambel 4.1 der Umfang der Tätigkeit laut Zulassungbeschluss auch nicht begrenzt (lediglich eine Punktoberzahlgrenze, nicht jedoch die Leistungserbringung). Das Wort „gemeinsam“ im Rahmen des Zulassungsbeschlusses beschreibe lediglich die Kooperationsform einer Gesellschaft, die durch das Jobsharing erst begründet werde und keine Teilung der Zulassung. Aufgrund der rechtsdogmatisch strikten Trennung der beiden Regelungsbereiche könne dies dazu führen, dass die Klägerin bei mehr als 2.400 Behandlungsfällen zunächst einen 10% Aufschlag im Rahmen der Honorarberechnung erhalte, sich jedoch andererseits zeitlich nachfolgend bei der Überprüfung der Einhaltung der Punktoberzahlgrenzen (bei Überschreitung) nach einem Leistungsjahr mit Honorarrückforderungen konfrontiert sehe. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes nimmt der Senat auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren. Entscheidungsgründe Die zulässige Berufung ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Nachvergütung für das Quartal IV/2015 in der geltend gemachten Höhe. Die kombinierte Anfechtungs-, Verpflichtungs- und Leistungsklage gegen den erlassenen Honorarbescheid vom
33. April 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
34. Oktober 2016 (§ 54 Abs. 1, Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz – SGG -) ist zulässig und auch begründet. Gegenstand des Berufungsverfahrens ist der Anspruch der Klägerin auf weitere Vergütung für das Quartal IV/2015 und der dazu erlassene und von ihr angefochtene Honorarbescheid der Beklagten vom
35. April 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
36. Oktober
37. Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin auf höheres Honorar ist § 85 SGB V in der im IV. Quartal 2015 geltenden Fassung (vom
38. Dezember 2011, BGBl I S. 2983). Danach steht jedem Vertragsarzt ein Anspruch auf Teilhabe an den von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen entsprechend der Art und dem Umfang der von ihm erbrachten abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der Verteilungsregelungen im Honorarverteilungsmaßstab zu. Das Nähere zu Inhalt und Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen ist im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) bestimmt, an dessen Vorgaben die Kassenärztliche Vereinigung bei der Ausgestaltung ihrer Honorarverteilung gebunden ist. Streitig ist im Berufungsverfahren allein, ob der Klägerin ein Aufschlag i.H. von 14 Punkten auf die GOP 04040 EBM