Hessisches Landessozialgericht 6. Senat L 6 P 10/23 Urteil

Verfahrensgang vorgehend SG Darmstadt,

1. März 2023, S 18 P 134/22 , Gerichtsbescheid nachgehend BSG Kassel,
2. September 2024, B 3 P 6/24 BH, Beschluss Tenor I. Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Darmstadt vom
3. März 2023 wird zurückgewiesen. II. Die Beteiligten haben einander auch Kosten des Berufungsverfahrens nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Der Kläger wendet sich mit der Klage gegen ein Schreiben der Beklagten vom
4. September
5. Der 1967 geborene Kläger ist bei der Beklagten nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch – Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) pflegepflichtversichert. Er beantragte am
6. Juni 2022 bei der Beklagten Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung. Am
7. Juli 2022 erfolgte eine Begutachtung nach Aktenlage durch den MD basierend auf einem von dem Kläger ausgefüllten Fragebogen und einem Telefoninterview mit dem Kläger am
8. Juli
9. Es wurden 10 gewichtete Punkte festgestellt. Mit Bescheid vom
10. Juli 2022 teilte die Beklagte dem Kläger das Ergebnis der Begutachtung mit und lehnte den Antrag vom
11. Juni 2022 ab. Zur Begründung führte sie aus, die gesetzlichen Voraussetzungen für die Einstufung in einen Pflegegrad seien nicht erfüllt. Dagegen legte der Kläger mit Schreiben vom
12. August 2022 Widerspruch ein. Der Eingang des Widerspruchs wurde mit Schreiben der Beklagten vom
13. August 2022 bestätigt. Gleichzeitig wurde der Kläger aufgefordert, den beigefügten Selbstauskunftsbogen auszufüllen und an die Beklagte zurückzusenden. Der Kläger teilte am
14. September 2022 per E-Mail mit, er werde den Selbstauskunftsbogen nicht ausfüllen und bat um Entscheidung nach Aktenlage und Zusendung des Widerspruchsbescheids. An einem weiteren Schriftverkehr bestehe kein Interesse. Die Beklagte erinnerte den Kläger mit Schreiben vom
15. September 2022, überschrieben mit „Ihr Widerspruch“, an das Schreiben vom
16. August 2022 und wies ihn auf seine Mitwirkungspflichten hin. Zudem bat die Beklagte um Mitteilung, ob der Widerspruch aufrechterhalten werde. Am
17. November 2022 hat der Kläger Klage vor dem Sozialgericht Darmstadt erhoben (Aktenzeichen S 18 P 134/22 ) und mitgeteilt, es sei fraglich, ob es sich bei dem Schreiben vom
18. September 2022 um einen Widerspruchsbescheid handele. Der Kläger hat wörtlich beantragt: „Somit Klage ich gegen das Verwaltungshandeln der AOK insgesamt, hier dreimal anzufragen, ob ich an dem Widerspruch festhalte, bzw. aufgefordert werde, diesen zurückzunehmen! Weiterhin wird beantragt durch Beschluss festzustellen, dass es insgesamt als rechtswidrig anzusehen ist, dass hier eine Person mich telefonisch befragt und dies dann als Gutachten in Papierform darstellt.“ Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat mitgeteilt, das Schreiben vom
19. September 2022 stelle keinen Widerspruchsbescheid dar (e-Gerichtsakte Bl. 5). Der Widerspruch gegen den Bescheid vom
20. Juli 2022 ist nach Einholung eines weiteren Gutachtens am
21. Oktober 2022 (VA Bl. 52) mit Widerspruchsbescheid
22. Dezember 2022 zurückgewiesen worden (VA Bl. 61). Hiergegen hat der Kläger am
23. Dezember 2022 Klage vor dem SG Darmstadt erhoben (Aktenzeichen S 18 P 146/22 ). Das Sozialgericht Darmstadt hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom
24. Juli 2023 abgewiesen. Hiergegen hat der Kläger Berufung eingelegt, die unter dem Aktenzeichen L 6 P 28/23 beim erkennenden Senat anhängig ist. Die Sache ist zur Sitzung verfügt und die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt. Das Sozialgericht Darmstadt hat im hiesigen Verfahren nach vorheriger Anhörung der Beteiligten zu dieser Verfahrensweise die Klage mit Gerichtsbescheid vom
25. März 2023 abgewiesen. Die Klage sei bereits unzulässig. Für die Fortführung des Verfahrens fehle es am Rechtsschutzbedürfnis: Jede gerichtliche Rechtsverfolgung setze ein Rechtsschutzinteresse voraus. Spätestens nachdem die Beklagte im Klageverfahren mitgeteilt habe, dass es sich bei dem Schreiben vom
26. September 2022 nicht um einen Widerspruchsbescheid handeln sollte (gehandelt habe), habe der Kläger Gewissheit gehabt und hätte die Klage auf den richterlichen Hinweis vom
27. Januar 2023 zurücknehmen können. Die Verwaltungspraxis der Beklagten, vor Erlass des Widerspruchsbescheides nachzufragen, ob der Widerspruch zurückgenommen oder aufrechterhalten werde, benachteilige den Kläger nicht. Dasselbe gelte für die Verwaltungspraxis des MDK. Die Gutachtenerstellung nach Akterlage basierend auf einem Telefoninterview sei gängige Praxis während der SARS-CoV-2-Pandemie gewesen. Ein berechtigtes Interesse an der beantragten Feststellung sei nicht ersichtlich. ‘ Der Kläger hat gegen den ihm am
28. März 2023 zugestellten Gerichtsbescheid am
29. März 2023 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Er hat sich, auch aus Datenschutzgründen, gegen die Kontaktaufnahme der Beklagten per Telefon gewandt und verlangt, das Landessozialgericht müsse festlegen, welche Mindestqualifikation die anrufende Person haben müsse. Eine telefonische Befragung sei unzulässig. Er sehe die rechtsstaatliche Ordnung außer Kraft gesetzt. Der Kläger beantragt wörtlich, „den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Darmstadt vom
30. März 2023 aufzuheben und meinen Widerspruch dahingehend auszulegen, dass er auch auf das Verwaltungshandeln bezogen war, den Antragsteller telefonisch zu befragen.“ Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt den erstinstanzlichen Gerichtsbescheid. Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vortrags der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakte sowie die Gerichtsakte des Verfahrens L 6 P 28/23 und die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen. Entscheidungsgründe Das Gericht entscheidet in der Besetzung mit der Berichterstatterin sowie zwei ehrenamtlichen Richtern, nachdem der Senat nach Hinweisschreiben an die Beteiligten vom
31. Mai 2023 die Berufung durch Beschluss vom
32. Juni 2023 auf die Berichterstatterin übertragen hat. Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Die erhobene Klage ist unzulässig. Im weiteren Klageverfahren des Klägers mit dem Aktenzeichen S 18 P 146/22 ist der Bescheid der Beklagten vom
33. Juli 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
34. Dezember 2022 streitgegenständlich. Gegen den die Klage abweisenden Gerichtsbescheid ist ein Berufungsverfahren anhängig. In diesem Verfahren ist die Pflegegradeinstufung des Klägers und das hierzu geführte Verwaltungsverfahren Streitgegenstand. Das Schreiben der Beklagten vom
35. September 2022 ist, wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, nicht als Widerspruchsbescheid auszulegen. Die Klage war ausweislich der erstinstanzlichen Antrags auch nicht gegen den Bescheid vom
36. Juli 2022 gerichtet, so dass sie auch nicht etwa mit Erlass des genannten Widerspruchsbescheids als Klage gegen den Bescheid vom
37. Juli 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
38. Dezember 2022 zulässig wurde. Vielmehr liegt im hiesigen Verfahren ein gänzlich anderer Streitgegenstand vor. Die Klage ist nicht, wie die noch anhängige Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom
39. Juli 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
40. Dezember 2022 auf die Überprüfung der Einstufung des Klägers in einen Pflegegrad gerichtet. Im hiesigen Verfahren geht es allein um die Frage, ob die Verwaltungspraxis der Beklagten, ein Telefoninterview durchzuführen und dieses, neben dem vom Versicherten ausgefüllten Fragebogen (den der Kläger nach seiner Einlassung in der mündlichen Verhandlung dem MD zukommen ließ und dessen nochmalige Übersendung er nur der Beklagten selbst gegenüber verweigerte) als Grundlage der Einstufung in einen Pflegegrad zu benutzen, rechtmäßig war. Für eine isolierte Überprüfung dieser Verwaltungspraxis ist indessen ein Rechtsschutzbedürfnis des Klägers nicht ersichtlich. Denn im noch anhängigen Verfahren L 6 P 28/23 gegen die ergangenen Bescheide zur Pflegegradeinstufung ist das gesamte Verfahren der Pflegegradeinstufung des Klägers durch die Beklagte inzident zur Überprüfung gestellt und sind etwaige nicht getroffene Feststellungen gegebenenfalls nachzuholen. Der Senat weist diesbezüglich darauf hin, dass § 147 SGB XI in der für den Antrag des Klägers maßgeblichen, ab
41. Januar 2022 geltenden Fassung – also nach dem Höhepunkt der Corona-Pandemie und nach Verfügbarkeit von Impfstoffen – in seinem Absatz 1 bestimmt: „Abweichend von § 18 Absatz 2 Satz 1 kann die Begutachtung bis einschließlich
42. März 2022 ohne Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich erfolgen, wenn dies zur Verhinderung des Risikos einer Ansteckung des Versicherten oder des Gutachters mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 zwingend erforderlich ist; der Wunsch des Versicherten persönlich in seinem Wohnbereich untersucht zu werden, ist zu berücksichtigen. Grundlage für die Begutachtung bilden bis zu diesem Zeitpunkt insbesondere die zum Versicherten zur Verfügung stehenden Unterlagen sowie die Angaben und Auskünfte, die beim Versicherten, seinen Angehörigen und sonstigen zur Auskunft fähigen Personen einzuholen sind. Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen entwickelt im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen bis zum
43. Oktober 2020 bundesweit einheitliche Maßgaben dafür, unter welchen Schutz- und Hygieneanforderungen eine Begutachtung durch eine Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich stattfindet und in welchen Fällen, insbesondere bei welchen Personengruppen, eine Begutachtung ohne Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich zwingend erforderlich ist.“ § 18 Abs. 2 Satz 4 SGB XI in der ab
44. Januar 2022 geltenden Fassung lautet: „Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.“ Damit konnte die Beklagte unter der Voraussetzung des § 18 Abs. 2 Satz 4 SGB XI auch nach dem
45. März 2022 auf einen Hausbesuch verzichten. Auch ist zu berücksichtigen, dass der Kläger selbst am
46. September 2022 per E-Mail mitteilte, er werde den Selbstauskunftsbogen nicht ausfüllen und um Entscheidung nach Aktenlage bat. Hierin könnte die Verweigerung eines Einverständnisses zu einem Hausbesuch nach § 18 Abs. 2 Satz 3 SGB XI liegen. Ob im konkreten Fall das Verwaltungshandeln der Beklagten verfahrensrechtlich rechtmäßig war, ist inzident im Verfahren L 6 P 18/23 mit zur Überprüfung gestellt. Die hiesige Klage aber ist mangels Rechtschutzbedürfnis unzulässig und die zulässige Berufung des Klägers folglich unbegründet. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Revisionszulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE240001175