s Sozialgericht hob mit Urteil vom
s Quartal II/08 (25.567,50 €) auf und wies im Übrigen die Klage ab; auf die hiergegen erhobene Berufung der dortigen Beklagten – L 4 KA 46/17 – wurde mit Senatsurteil vom 21. März 2021
s Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 21. Juli 2017
hingehend abgeändert,
ss die Klage insgesamt abgewiesen wurde; die Berufung des Klägers wurde zurückgewiesen. Die Beigeladene zu 1) setzte für die Quartale IV/08 bis IV/10 in Bezug auf die Tätigkeit des Klägers im Ärztlichen Bereitschaftsdienst mit Bescheid vom
s Sozialgericht wies mit Urteil vom
ss die Beigeladene zu 1) einen Weiterbildungsassistenten nicht hinreichend berücksichtigt hatte. Weitere Verfahren sind im Senat anhängig. Die Klage gegen die Rückforderung gegenüber der BAG aus einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung bezüglich der fünf Quartale I/11 bis I/12 in Höhe von 650.509,01 € wies
s Sozialgericht mit Gerichtsbescheid vom
ss in vielen Fällen, in denen Patienten in mehreren ÄBD-Zentralen behandelt worden seien,
s Einlesedatum der Versichertenkarte an lediglich einem bestimmten Tag stattgefunden habe, die abgerechneten Behandlungen in den unterschiedlichen ÄBD-Zentralen jedoch an verschiedenen Tagen. Weiter habe der Kläger eine Vielzahl von Abrechnungen für
ten vorgelegt, an denen er keinen oder in der betreffenden ÄBD-Zentrale keinen Dienst verrichtet habe. Weiterhin zeige eine Vielzahl von Abrechnungsfällen eine Diskrepanz zwischen Einlesedatum der Versichertenkarte und dem Diensttag in der entsprechenden ÄBD-Zentrale gemäß unterzeichneter Sammelerklärung. Ebenfalls seien in einer Vielzahl von Fällen Versichertenkarten von demselben Patienten in mehreren ÄBD-Zentralen, teilweise bis zu fünf ÄBD-Zentralen, eingelesen und abgerechnet worden. Nachdem sich im Quartal I/09 die Abrechnungsnummer für die ÄBD-Zentrale in K-Stadt geändert habe, seien vom Kläger
raufhin 392 Fälle kumulativ über beide Abrechnungsnummern abgerechnet worden.
rüber hinaus habe der Kläger in den Quartalen I bis IV/10 für eine Reihe von Patienten für den jeweils selben Behandlungstag jeweils zwei Behandlungsabrechnungen pro Patient angelegt und hierbei teilweise unterschiedliche Angaben zu den Praxisgebührbefreiungskennziffern gemacht. Aufgrund des sich aus den Abrechnungen ergebenden Anfangsverdachts sei
s Verfahren an die Staatsanwaltschaft Frankfurt weitergeleitet worden. Zusammengefasst habe dem Kläger zu ihrer Überzeugung in allen Quartalen IV/08 bis IV/10 hinsichtlich sämtlicher genannter ÄBD-Zentralen vorsätzlicher Abrechnungsbetrug nachgewiesen werden können. Eine weitere Zusammenarbeit mit dem Kläger gefährde
s System der vertragsärztlichen Versorgung und sei weder hinnehmbar noch zumutbar. Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen lud den Kläger unter
tum vom
mit einhergehenden physischen und psychischen Belastung gut nachvollziehbar erscheine. Dies habe
s Sozialgericht Marburg in seinem Urteil zum Verhalten im ÄBD nicht ausreichend gewürdigt. Er habe die Honorarrückforderungen schon seit langem vollständig zurückgezahlt und sich frühzeitig auf eine Tilgungsvereinbarung zur Rückzahlung der geforderten Beträge geeinigt. Er habe seit Bekanntwerden der Vorwürfe mit Plausibilitätsbescheiden vom 12. Mai 2012
für Sorge getragen,
ss sich derartige Vorfälle nicht wiederholen könnten. An der mündlichen Verhandlung des Zulassungsausschusses nahmen weder der Kläger noch sein Prozessbevollmächtigter teil. Der Zulassungsausschuss entzog mit Beschluss vom
her bestehe auch keine Schadenssumme von über einer Million Euro. Der Zulassungsausschuss habe sich nicht mit seinem Vorbringen auseinandergesetzt, insb. nicht mit seiner hohen Dienstfrequenz und der Belastung durch die Tätigkeit in der BAG. Aus Gründen der Verhältnismäßigkeit komme allein eine disziplinarische Maßnahme in Betracht. Auch müsse eine Bewährungszeit von fünf Jahren beachtet werden. Der Beklagte wies nach mündlicher Verhandlung, an der der Kläger teilnahm, mit Beschluss vom
ss hier äußerst gravierende Falschabrechnungen erfolgt seien. Die Beigeladene zu 1) habe in ihren Honorarberichtigungsbescheiden eine in keiner Weise nachvollziehbare Anzahl von Identitäten verschiedener Patienten im Einzelnen benannt, die sowohl in der BAG des Klägers von ihm selbst wie auch in den ÄBD-Zentralen abgerechnet bzw. behandelt worden seien. Derselbe Vorgang habe für verschiedene einzelne ÄBD-Zentralen festgestellt werden können. Auch sei es wiederholt vorgekommen,
ss der Kläger Abrechnungen für Tage vorgenommen habe, an welchen er keinen ÄBD-Dienst verrichtet habe. Ebenfalls sei
s Einlesen einer Vielzahl von Versichertenkarten derselben Patienten in mehreren ÄBD-Zentralen festgestellt worden. Auch die in einer Vielzahl von Abrechnungsfällen festgestellte Diskrepanz zwischen Einlesedatum der Versichertenkarte und dem Tag, an welchem der Widerspruchsführer in der entsprechenden ÄBD-Zentrale Dienst gehabt habe, sei mit den Einlassungen des Klägers in keiner Weise vereinbar. Dies gelte auch für die Auffälligkeit,
ss in einer Vielzahl von Fällen Versichertenkarten von denselben Patienten für Tätigkeiten in mehreren ÄBD-Zentralen eingelesen und abgerechnet worden seien. Für die Quartale I bis IV/08 würden Quartalsprofile für den Kläger mit Überschreitungen von 167:09 Stunden im Quartal I/08 und 259:35 Stunden im Quartal III/08 vorliegen. Diese Profilzeiten führten zu einer rechnerischen täglichen Arbeitszeit von 13:55 Stunden im Quartal I/08 und von 14:59 Stunden im Quartal III/08, wobei von einer 7-Tage-Woche ausgegangen werde. Die tägliche Arbeitszeit unter Bereinigung der Wochenendtätigkeiten liege
mit rechnerisch bei 16:13 bzw. 17:57 Stunden. Die Zugrundelegung von Quartals- bzw. Tagesprofilen sei bei der Feststellung fehlerhafter Abrechnungen ebenso zulässig wie ein hierauf aufbauender Vorwurf gröblicher Pflichtverstöße.
s Sozialgericht Marburg habe in seiner Entscheidung S 16 KA 446/14 eine Vielzahl der geschilderten Vorwürfe im Rahmen seiner Feststellungen bestätigen können. Der Kläger räume die Vorwürfe jedenfalls teilweise ein. Soweit der Kläger sich in diesem Zusammenhang
rauf berufe,
ss er wegen seiner enormen Arbeitsbelastung die konkrete Abrechnung einer Helferin überlassen habe, auf deren Fehlverhalten letztendlich
nn die Falschabrechnungen zurückzuführen seien, könne dem nicht gefolgt werden. Die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung umfasse auch die Verpflichtung, ggf. die Abrechnungen, die von Hilfskräften gefertigt würden, auf Korrektheit und Plausibilität zu überprüfen, was im Rahmen der jeweiligen Sammelerklärungen durch den jeweiligen Vertragsarzt zu bestätigen sei. Dies bedeute,
ss der Vertragsarzt zur Überprüfung der Arbeit seiner Hilfskräfte verpflichtet sei. Angesichts der geschilderten Implausibilitäten hätte dem Kläger bei dieser geschuldeten Überprüfung der von Hilfskräften getätigten Abrechnungen die Fehlerhaftigkeit derselben ins Auge springen müssen. Unterstelle man hier,
ss die Angaben des Klägers bezüglich des Einsatzes von Hilfskräften bei der Abrechnung zutreffend sein sollten, falle dem Kläger hier zumindest eine grobe Fahrlässigkeit bei der Überprüfung der Arbeit seiner Hilfskräfte zur Last. Der Kläger habe über mehrere Quartale hinweg unkorrekte Abrechnungen wiederholt eingereicht und bei den jeweiligen Abrechnungen den Grundsatz der Erforderlichkeit einer peinlich genauen Abrechnung massiv verletzt mit dem Ergebnis,
ss erhebliche Honorarsummen zu Unrecht zur Abrechnung eingereicht worden seien. Für die Tätigkeit im Rahmen des ÄBD bestehe eine Honorarrückforderung in Höhe von 321.000 € für die Jahre 2009 und 2010. Ferner sei für die Tätigkeit des Klägers im Bereich seiner vertragsärztlichen Tätigkeit durch den Vergleich eine Rückforderungssumme in Höhe von 363.044,04 € einvernehmlich festgesetzt worden. Der entstandene Schaden betrage in der Mindestsumme weit mehr als eine halbe Million Euro.
mit stehe der objektive Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung fest. Auf ein Verschulden komme es nicht an. Gleichwohl folge er der Auffassung des Sozialgerichts Marburg in seiner Entscheidung S 16 KA 446/14,
ss hier mindestens grobe Fahrlässigkeit, wenn nicht Vorsatz anzunehmen sei. Dies folge aus dem bereits geschilderten Umfang des Schadens sowie der festgestellten Tagesprofile wie auch der Tatsache,
ss die streitgegenständlichen Falschabrechnungen sich über zwölf Quartale hinweg zugetragen hätten. Sollten die fehlerhaften Abrechnungen
rauf zurückzuführen sein,
ss Hilfskräfte hierfür verantwortlich seien, liege nach den obigen Ausführungen mindestens ein massives Überwachungsverschulden vor, welches jedenfalls grobe Fahrlässigkeit impliziere. Auch von einer Verhältnismäßigkeit der Maßnahme könne ausgegangen werden. Auf eine Negativprognose für die Zukunft komme es nicht an. Angesichts des zumindest festzustellenden Schuldgrades und der Höhe des entstandenen Schadens sowie der
uer der gröblichen Pflichtverletzung stehe auch kein milderes Mittel zur Verfügung, insb. nicht die Möglichkeit einer Anordnung des Ruhens der vertragsärztlichen Tätigkeit. Eine schlichte Disziplinierung sei nicht als ausreichend anzusehen. Die Erfüllung einer zivilrechtlich ohnehin gebotenen Verpflichtung zur Rückzahlung aufgrund eines zuvor begangenen Deliktes bewirke nicht,
ss
s zerstörte Vertrauensverhältnis wiederhergestellt sei. Vielmehr werde lediglich der entstandene Vermögensschaden ausgeglichen. Eine gröbliche Pflichtverletzung, die
s Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen so tiefgreifend und nachhaltig störe,
ss ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden könne, werde nicht bereits durch eine bloß lange Zeitdauer relativiert werden. Die Plausibilitätsbescheide seien erst im Jahre 2012 erlassen worden und es hätten sich
raufhin mehrjährige rechtliche Auseinandersetzungen bezüglich deren Rechtmäßigkeit ergeben. Unter diesem Aspekt könne auch von einer Verwirkung keine Rede sein. Dem Kläger seien schwerwiegende gröbliche Pflichtverletzungen insbesondere in den Jahren 2008 bis 2010 vorzuwerfen. Diese Pflichtverletzungen hätten in fehlerhaften implausiblen Abrechnungen bestanden, die im Ergebnis
zu geführt hätten,
ss der Kläger mindestens weitaus mehr als eine halbe Million Euro Honorar zu Unrecht abgerechnet habe. Dem Kläger sei im Zusammenhang mit diesen Falschabrechnungen auch mindestens grobe Fahrlässigkeit, wenn nicht Vorsatz vorzuwerfen. Hieraus resultiere eine tiefgreifende bis heute anhaltende Störung des Vertrauensverhältnisses der vertragsärztlichen Institutionen in den Kläger, die dessen
uerhafte Entfernung aus dem vertragsärztlichen System zwingend erforderlich mache. Mildere, den Kläger weniger belastende Maßnahmen stünden nicht zur Verfügung. Auch sei keine Verjährung eingetreten. Hiergegen hat der Kläger am 1. März 2019 Klage erhoben. Er hat erstinstanzlich vorgetragen, der Beklagte habe sich mit seinem Vorbringen im Rahmen der drei Plausibilitätsverfahren weder im Verwaltungsverfahren noch in den sich hieran anschließenden Klageverfahren in irgendeiner Weise inhaltlich auseinandergesetzt. Er habe eine unfassbar hohe Zahl an ÄBDen in vielen verschiedenen ÄBD-Zentralen abgeleistet und an den Grenzen seiner Belastbarkeit gearbeitet. Die von ihm durch diese Belastungen gelegentlich begangenen Fehler in der Abrechnung von ihm erbrachter ärztlicher Leistungen im ÄBD, die er im Grundsatz nicht bestritten habe, stellten zwar einen Verstoß gegen die Pflicht zu einer peinlich genauen Abrechnung
r. Zur Grundlage einer Zulassungsentziehung ließen sich diese Abrechnungsfehler jedoch nicht machen. Er habe sich keinen rechtswidrigen Vermögensvorteil zulasten der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen verschaffen wollen oder dies auch nur angestrebt. Bei einer derart hohen Fallzahl habe keine Veranlassung für eine künstliche Fallzahlvermehrung bestanden. Seine von dem Beklagten errechnete tägliche Arbeitszeit unter Bereinigung der Wochenendtätigkeiten von 16:13 bzw. 17:57 Stunden sei unrichtig und irreführend.
s Quartalsprofil von 780 Stunden beruhe nicht auf einer 7-, sondern auf einer 5-Tage-Woche. Die im EBM hinterlegten Prüfzeiten für
s Quartalsprofil eigneten sich nicht für eine Berechnung von Überschreitungen im Tagesprofil. Die
ss es sich bei den Abrechnungsverstößen um ein grob fahrlässiges und nicht ein vorsätzliches Verhalten gehandelt habe. Es habe einen zusätzlichen Nachweis für eine mindestens grob fahrlässige Fehlabrechnung für notwendig gehalten. Die Fehlerhaftigkeit seiner Abrechnungen, die nur einen verschwindend geringen Anteil aller abgerechneten ärztlichen Leistungen betreffe, sei ihm in nicht vorwerfbarer Weise erst mit dem Zugang der Plausibilitätsbescheide Anfang Mai 2012 bekannt geworden. Hieraus habe er auch sofort die entsprechenden Konsequenzen mit der Folge gezogen,
ss sich derartige Abrechnungsfehler nicht mehr wiederholt hätten. Außer der vergleichsweise vereinbarten Rückforderung von 363.044,04 € seien die übrigen Rückforderungen Gegenstand eines gerichtlichen Verfahrens. Von einer feststehenden Rückforderungssumme in Höhe von über einer halben Million Euro könne
her nicht gesprochen werden. Der Beklagte sei in keine nachvollziehbare Verhältnismäßigkeitsprüfung eingetreten. Er habe Schadenswiedergutmachung in voller Höhe geleistet und habe sich dieser zu keinem Zeitpunkt entgegengestellt. Er habe sich bis zum Beschluss vom 19. Dezember 2018 über einen Zeitraum von 8 Jahren (2011-2018) nichts mehr zu Schulden kommen lassen. Diese lange Wohlverhaltensperiode hätte der Beklagte bereits berücksichtigen müssen. Gegebenenfalls reichten disziplinarische Maßnahmen aus. Die Generalstaatsanwaltschaft in Frankfurt habe
s von der Beigeladenen zu 1) mit Strafanzeige vorn
ss er mit dem Vergleichsschluss einen Schaden der Versichertengemeinschaft in der in dem Vergleich genannten Größenordnung zugestanden hätte, erschließe sich nicht. Der
malige Vergleichsschluss habe aus nachvollziehbaren Gründen lediglich ein für ihn belastendes Verfahren beenden sollen. Bei dem Vorwurf der gröblichen Verletzung vertragsärztlicher Pflichten handle es sich um eine Gesamtwürdigung des Fehlverhaltens. Eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten sei bei vorsätzlicher Begehungsweise sicher zu einem erheblich früheren Zeitpunkt als gröblich zu bezeichnen, als wenn der Vertragsarzt lediglich versehentliche (nicht schuldhafte) vertragsärztliche Pflichtverletzungen begangen habe. Der Beklagte hat auf seine Ausführungen im angefochtenen Bescheid verwiesen und ergänzend vorgetragen, der Vergleich über die 363.044,04 € habe eine indizierende Wirkung
hingehend,
ss der Kläger mit diesem Vergleichsabschluss zugestanden habe, fehlerhafte Abrechnungen eingereicht zu haben, die zu einem Schaden mindestens in Höhe der Vergleichssumme geführt hätten. Mithin könne bereits hieraus auf einen Schaden in dieser Größenordnung geschlossen werden. Er habe in seinem Bescheid lediglich die zutreffende Berechnung des Sozialgerichts Marburg zu den Tagesprofilen übernommen.
s Gericht sei lediglich aufgrund letzter Restzweifel beim Grad der groben Fahrlässigkeit geblieben. Auf Verschulden komme es im Übrigen nicht an. Allein der bereits durch den abgeschlossenen Vergleich abschließend und rechtskräftig festgestellte Schaden in Höhe der Rückforderungssumme von 363.044,04 € sei als Grundlage für einen Zulassungsentzug völlig ausreichend. Die Entziehung sei verhältnismäßig. Selbst unter der Annahme,
ss die erhobenen Vorwürfe nur zu einem geringeren Teil zutreffend seien, sei
von auszugehen,
ss der Kläger mindestens durch grob fahrlässiges Verhalten die erhebliche Vermögensschädigung der Kassenärztlichen Vereinigung, mittelbar der Versichertengemeinschaft, zu verantworten habe. Dies reiche für die Annahme einer Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung völlig aus,
den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung die weitere Zusammenarbeit mit dem Kläger nicht zugemutet werden könne. Die frühere Wohlverhaltensrechtsprechung habe
s Bundessozialgericht ausdrücklich aufgegeben. Die Kassenärztliche Vereinigung sei auch gezwungen gewesen, zunächst den Ausgang der Plausibilitätsverfahren abzuwarten, die beim Sozialgericht Marburg anhängig gewesen seien. Verzögerungen im Klageverfahren seien dem Kläger anzulasten. Die Verfehlungen des Klägers seien, auch wenn sie nunmehr mehr als zehn Jahre zurücklägen, so schwerwiegend,
ss nach wie vor
von auszugehen sei,
ss den Institutionen des vertragsärztlichen Systems eine weitere Zusammenarbeit mit dem Kläger nicht zuzumuten sei. Aus der Einstellungsverfügung ergebe sich,
ss die Einstellung des Ermittlungsverfahrens hinsichtlich der Abrechnungen des Klägers bis zum Quartal IV/14 wegen des zwischenzeitlich eingetretenen Verfahrenshindernisses der Verjährung erfolgt sei.
s Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom
ss ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sei.
von sei
nn auszugehen, wenn durch sie
s Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Vertragsarzt so gestört sei,
ss ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden könne. Nicht erforderlich sei,
ss den Vertragsarzt ein Verschulden treffe; auch unverschuldete Pflichtverletzungen könnten zur Zulassungsentziehung führen (Hinweis u.a. auf BSG, Beschluss vom 25. November 2020 – B 6 KA 36/19 B – juris Rn. 13). Wegen der Schwere des Eingriffs sei die Entziehung selbst immer Ultima Ratio. Die Zulassungsentziehung dürfe unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes nur ausgesprochen werden, wenn sie
s einzige Mittel zur Sicherung und zum Schutz der vertragsärztlichen Versorgung sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom
s künftige Verhalten des Leistungserbringers im Sinne der Feststellung einer Wiederholungsgefahr,
6 Satz 1 SGB V nicht auf die Steuerung künftigen Verhaltens ausgerichtet ist, sondern auf eine nachträgliche Reaktion auf ein in der Vergangenheit liegendes pflichtwidriges Verhalten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 22/11 R –, juris Rn. 56 ff.). Für Vertragsärzte gelte
s Gebot peinlich genauer Abrechnung der zu vergütenden Leistungen. Leistungen dürften nicht abgerechnet werden, die der Arzt entweder nicht oder nicht vollständig oder – sofern sie sein Tätigwerden voraussetzen – nicht selbst erbracht habe. Dies sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts deshalb von so entscheidender Bedeutung, weil ordnungsgemäße Leistungserbringung und peinlich genaue Abrechnung lediglich in einem beschränkten Umfang der Überprüfung durch diejenigen zugänglich seien, die die Gewähr für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu tragen hätten, nämlich die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkassen. Insbesondere die Verpflichtung zur peinlich genauen Abrechnung gehöre
her zu den Grundpflichten des Arztes (Hinweis u.a. auf BSG, Urteil vom 24. November 1993 – 6 RKa 70/91 –, juris Rn. 22). Mit der Abrechnungs- und Sammelerklärung (§ 16 Abs. 2 EKV-Z) garantiere der Kassen-/Vertragsarzt,
ss die Angaben auf den von ihm eingereichten Behandlungsausweisen bzw.
tenträgern zuträfen. Wiederholt unkorrekte Abrechnungen könnten die Zulassungsentziehung rechtfertigen (Hinweis u.a. auf BSG, Urteil vom
ss bereits Umfang und Ausmaß der inkorrekten Abrechnung, die zum abgeschlossenen Vergleich in Höhe der Rückforderungssumme von 363.044,04 € geführt hätten, die Zulassungsentziehung rechtfertigen würden. Der Kläger versuche mit seinem Vorbringen, die massiven Abrechnungsverstöße zu bagatellisieren. In dem klageabweisenden Urteil in Bezug auf die Tätigkeit des Klägers im ÄBD in den elf Quartalen IV/08 bis IV/10 weise die 16. Kammer des Sozialgerichts Marburg
rauf hin,
ss zur vollen Überzeugung der Kammer bereits mit den im Einzelnen ausführlich
rgestellten Tatsachen der Indizienbeweis einer Implausibilität erbracht sei. Es handele sich nämlich um eine Häufung von Auffälligkeiten, die sich zu einem Großteil zwar isoliert für jeden Einzelfall durchaus sachgerecht erklären ließen, nicht aber in ihrer Häufung und zugleich in der Kumulation mit den jeweils anderen Auffälligkeiten. Hinzu komme,
ss einzelne Auffälligkeiten keiner Erklärung zugänglich seien, die zur Annahme ordnungsgemäßer Leistungsabrechnung führten. Dies betreffe insb. die Leistungsabrechnung unter ÄBD-Zentralen, in denen der Kläger zum Behandlungstag keinen Dienst gehabt habe. Die über die streitgegenständlichen Quartale hervortretenden Abrechnungsmuster deuteten sehr stark auf ein planvolles und zielgerichtetes Vorgehen zur Erlangung eines rechtswidrigen Honorarzuwachses hin. Besonders auffällig werde dies an den Leistungsabrechnungen, bei denen der Kläger für denselben Behandlungstag Leistungen unter mehreren ÄBD-Zentralen angegeben habe, in denen er aber zum jeweiligen
tum keinen Dienst verrichtet habe (vgl. SG Marburg, Urteil vom 21. Juli 2017 – S 16 KA 362/15 –, Umdruck S. 32). Schließlich weise der Kläger
s erforderliche Maß des Verschuldens, nämlich jedenfalls den Grad der groben Fahrlässigkeit auf. Die Kammer halte es für höchst wahrscheinlich,
ss der Kläger seine Abrechnungen gegenüber der dortigen Beklagten unter Einsatz von krimineller Energie zielgerichtet und planvoll vorgenommen habe, um sich einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zulasten der Beklagten zu verschaffen. Es sei dem Kläger auf gründliches Befragen in der mündlichen Verhandlung nicht gelungen, diesen Eindruck zu zerstreuen, vielmehr habe er ihn noch verstärkt. Beispielsweise bei der Frage der Kammer, wie der von ihm bezeichnete „Fehlklick“ nicht lediglich zu einer einzigen Abrechnung unter der sodann falschen Abrechnungsnummer (z. B. ÄBD A-Stadt statt ÄBD F-Stadt), sondern zur Anlage kumulativer Abrechnungen habe führen können (im genannten Beispiel also ÄBD A-Stadt und ÄBD F-Stadt), sei er der Beantwortung durch ständige ausufernde Erzählweise ausgewichen. Auf konkretes Nachfragen habe er mehrfach die Rückfrage an
s Gericht gerichtet, warum er denn
s vorgeworfene Verhalten an den Tag hätte legen sollen (vgl. SG Marburg, Urteil vom 21. Juli 2017 – S 16 KA 362/15 – Umdruck S. 38). Der Beklagte habe in eigener Würdigung die Kürzungsmaßnahmen und die zu seinem Entscheidungszeitpunkt vorhandenen erstinstanzlichen Gerichtsentscheidungen gewürdigt. Die Kammer habe zwischenzeitlich die Honorarkürzung wegen implausibler Abrechnung in den Quartalen I/11 bis IV/11 in Bezug auf die Tätigkeit des Klägers im ÄBD in verschiedenen ÄBD-Bereichen in Höhe von 73.136,77 € bestätigt. Die Zulassungsgremien und Gerichte könnten sich bei einer Zulassungsentziehung wegen gröblicher Pflichtverletzung auf bestandskräftige und nicht bestandskräftige Honorarberichtigungsbescheide berufen, ohne in eine detaillierte Prüfung einzutreten, jedenfalls
nn, wenn es an der Offensichtlichkeit einer Rechtswidrigkeit der Bescheide oder an einem substantiierten Vorbringen des Vertragsarztes fehle. Auf die Einstellung der staatsanwaltlichen Ermittlungen, die jedenfalls bzgl. der Quartale bis III/13 aus Gründen der Verjährung erfolgt seien, komme es nicht an. Staatsanwaltliche und polizeiliche Ermittlungsergebnisse könnten von den Zulassungsgremien bei einer eigenen Beweiswürdigung herangezogen werden. Staatsanwaltliche Ermittlungen könnten zwar nicht, wie rechtskräftige Urteile oder ein Strafbefehl, präjudizielle Wirkung entfalten, sie könnten aber Grundlage der eigenen Bewertung durch die Zulassungsgremien sein (Hinweis u.a. auf BSG, Urteil vom 21. März 2018 – B 6 KA 47/16 R –, juris Rn. 27; Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 95 SGB V <Stand: 18. Januar 2021>, Rn. 1176). Eine Zulassungsentziehung erforderte keine Negativprognose für
s künftige Verhalten des Leistungserbringers im Sinne der Feststellung einer Wiederholungsgefahr,
6 Satz 1 SGB V nicht auf die Steuerung künftigen Verhaltens ausgerichtet sei, sondern auf eine nachträgliche Reaktion auf ein in der Vergangenheit liegendes pflichtwidriges Verhalten. Eine Prüfung des Wohlverhaltens finde nach der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Verfahren über die Zulassungsentziehung nicht mehr statt (Hinweis u.a. auf BSG, Urteil vom 17. Oktober 2012 – B 6 KA 49/11 R –, juris Rn. 53 ff.). Bis zur Entscheidung des Berufungsausschusses habe der Kläger aber seine Eignung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Tätigkeit durch verändertes Verhalten nicht wiederhergestellt. Die bereits erfolgte Zahlung der Honorarrückforderungen folge aus den gesetzlichen Regelungen,
Widerspruch und Klage gegen Berichtigungsbescheide keine aufschiebende Wirkung hätten. Im Übrigen habe der Kläger zunächst versucht, bzgl. der Honorarkürzungen für die Quartale IV/08 bis IV/10 die aufschiebende Wirkung der Widersprüche im Wege einer einstweiligen Anordnung zu erwirken, was die Kammer mit Beschluss vom 24. Mai 2012 – S 12 KA 217/12 ER u. a. – abgelehnt habe und im Beschwerdeverfahren zu einer vergleichsweisen Einigung mit der Beigeladenen zu 1) bzgl. eines Einbehalts und laufender Zahlungen bzw. Einbehalte geführt habe. Es sei nicht ersichtlich,
ss der Kläger an der Aufklärung des tatsächlichen Behandlungsverhaltens und des entstandenen Schadens mitgewirkt hätte.
rauf wiesen auch die bereits oben zitierten Ausführungen der
rauf hinzuweisen,
ss die sehr lange Wohlverhaltensperiode vor Dezember 2018 in den Blick zu nehmen sei. Der Kläger sei seit 1. Januar 2011 beanstandungsfrei vertragsärztlich tätig gewesen. In Verfahren der Wiederzulassung habe sich eine Bewährungszeit von fünf Jahren beanstandungsfreier Tätigkeit etabliert. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gebiete es, Pflichtverletzungen, die länger als die übliche Bewährungszeit von 5 Jahren zurücklägen, nur noch
nn zur Grundlage einer Zulassungsentziehung zu machen, wenn sie besonders gravierend seien oder wenn sie aus anderen Gründen fortwirkten (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 2. April 2014 – B 6 KA 58/13). Der erkennende Senat gehe
von aus,
ss es bei Pflichtverstößen, die länger als 9 Jahre zurücklägen, nicht mehr
rauf ankomme, ob diese zutreffend gewesen seien oder nicht (Hinweis auf Senatsentscheidung vom 25. April 2007 – L 4 KA 28/05 ). Vor diesem Hintergrund müssten die vorgeworfenen Auffälligkeiten bis einschließlich des Quartals IV/2009 zurücktreten. Dem könne nicht entgegengehalten werden,
ss sich der Kläger gegen die dem vorliegenden Verfahren zu Grunde liegenden Plausibilitätsbescheide vom Mai 2012 mit rechtlichen Mitteln zur Wehr gesetzt habe. Die Verfahren hätten zur Folge gehabt,
ss die Honorarrückforderungssumme um über die Hälfte des ursprünglichen Betrages gesenkt worden sei. Dies könne dem Kläger nicht entgegengehalten werden. Der Kläger habe nie bestritten, im Rahmen der Abrechnungen Abrechnungsfehler begangen zu haben, die aus einer mangelnden Aufsicht über die die Abrechnung erstellenden Arzthelferin resultiert habe. Der Kläger habe den verbleibenden Schaden vollständig zum Ausgleich gebracht, so schnell seine wirtschaftlichen Möglichkeiten dies erlaubt hätten. Die fehlende aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Klage schmälerten dies nicht. Die Hinweise des Sozialgerichts auf
s
malige Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes seien irreführend. Wegen des Missverhältnisses zu den vorherigen Einnahmen aus dem Bereitschaftsdienst habe
s Landessozialgerichts auf einen Vergleich hingewirkt. Die dem hiesigen Verfahren zu Grunde liegenden Plausibilitätsbescheide der Beigeladenen
tierten vom
ss die Beigeladene die Pflichtverstöße des Klägers über einen langen Zeitraum als nicht so schwerwiegend eingestuft habe, um einen Antrag auf Entzug der vertragsärztlichen Zulassung zu stellen. Nach alledem sei unter Abwägung der für und gegen den Kläger sprechenden Umstände nicht von einer so nachhaltigen Störung des Vertrauensverhältnisses zu den vertragsärztlichen Institutionen auszugehen,
ss Ihnen eine Zusammenarbeit mit dem Kläger nicht mehr zugemutet werden könne und somit die Zulassungsentziehung die einzige und gebotene Maßnahme sei. Vielmehr sei zu bedenken,
ss die Entscheidung die wirtschaftliche Existenz des Klägers für unabsehbare Zeit zerstören werde. Wenn man nunmehr trotz der seit langem bestehenden beanstandungsfreien Tätigkeit noch eine Reaktion der Aufsichtsbehörden für notwendig hielte, so wäre der Beschluss des Beklagten aufzuheben. Es bestünde
nn die Möglichkeit, die Durchführung eines Disziplinarverfahrens gegen den Kläger zu beantragen. Der Kläger beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom
s Verfahren in zwei Instanzen mit der gebotenen Zügigkeit geführt,
s behördliche Verfahren habe weniger als 13 Monate in Anspruch genommen. Die eingetretenen jahrelangen Verfahrensverzögerungen hätten meist auf den gesundheitlichen Problemen des Verfahrensbevollmächtigten des Klägers bzw. seiner Partnerin beruht. Hinsichtlich des Umstandes,
ss
s Bundessozialgericht seine sog. Wohlverhaltensrechtsprechung aufgegeben habe, sei allein die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich. Der Kläger versuche nach wie vor, die massiven Abrechnungsverstöße zu bagatellisieren. Im Rahmen des ÄBD sei für die Jahre 2009 und 2010 eine Honorarrückforderung von 321.000 € entstanden. Für die vertragsärztliche Tätigkeit sei eine Rückforderungssumme von 363.044,04 € einvernehmlich festgesetzt worden. Angesichts dieser Schadenshöhe könne nicht von einer Bagatelle ausgegangen werden. Die Strafverfolgungsbehörden seien nicht von einer Geringfügigkeit ausgegangen. Aus der Einstellungsverfügung der Generalstaatsanwaltschaft Frankfurt am Main ergebe sich,
ss die Staatsanwaltschaft bis zum Quartal II/2015 Ermittlungen vorgenommen habe. Die Staatsanwaltschaft habe eingeräumt,
ss aufgrund des Umfangs der Abrechnungen und der Komplexität des Sachverhalts einerseits sowie der während der Ermittlung noch anzutreffenden Unzulänglichkeiten bei der Sachverhaltsaufklärung durch Beauftragung von Sachverständigen nicht möglich gewesen sei, eine hinreichende und umfassende Klärung der strafrechtlichen Verantwortlichkeiten für die Quartale I/2008 bis IV/2010 herbeizuführen. Auch mit dem Argument,
ss die Zeit vom
hingehend argumentieren können,
ss der Umfang der berechtigten Rückforderungen nicht rechtskräftig festgestellt sei, so
ss die Dimension der ihm vorgeworfenen Pflichtverstöße noch gar nicht so deutlich geworden sei. Hinsichtlich des Ergebnisses der mündlichen Verhandlung am 13. September 2023 wird auf den Inhalt des Protokolls verwiesen. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen. Entscheidungsgründe Die zulässige Berufung ist unbegründet,
die Klage zulässig, aber unbegründet ist.
s Sozialgericht ist zutreffend von einer statthaften und im Übrigen zulässigen Anfechtungsklage ausgegangen, gerichtet allein gegen den Bescheid des Berufungsausschusses (vgl. BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 – B 6 KA 40/06 R – juris Rn. 12). Die Klage ist unbegründet. Rechtsgrundlage der angefochtenen Entscheidung des Beklagten ist § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V.
nach ist einem Vertragsarzt die Zulassung unter anderem
nn zu entziehen, wenn er seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Eine Pflichtverletzung ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der der Senat folgt, gröblich, wenn sie so schwer wiegt,
ss ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (auch zum Folgenden BSG, Urteil vom 17. Oktober 2012 – B 4 KA 49/11 R –, juris Rn. 20 m.w.N.).
von ist nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Beschluss vom 26. September 2016 – 1 BvR 1326/15 –, juris, Rn. 40) wie auch des Bundessozialgerichts auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch
s Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und
s Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann. Bei der Auslegung ist den aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz folgenden Grenzen des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes Rechnung zu tragen;
bei dient es der Sicherung des gewichtigen Gemeinwohlbelangs der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung, ausschließlich geeignete Ärzte zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen (BVerfG a.a.O., Rn. 43). Die Zulassungsentziehung
rf nur ausgesprochen werden, wenn sie
s einzige Mittel zur Sicherung und zum Schutz der vertragsärztlichen Versorgung ist. Nach § 27 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis
ss nach § 42 Satz 1 SGB X die Aufhebung des Entziehungsbescheides nicht allein deshalb beansprucht werden kann, weil er unter Verletzung von Vorschriften über
s Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist,
ss die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat; selbst wenn der Beklagte seine Entscheidung nicht zutreffend begründet hätte, würde
s deshalb nicht die Aufhebung des Verwaltungsaktes zur Folge haben (BSG, Beschluss vom
s Gebot peinlich genauer Abrechnung in besonders gröblicher Weise verletzt. Für die Frage der Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt.
von ist
nn auszugehen, wenn durch sie
s Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Vertragsarzt so gestört ist,
ss ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann. Nicht erforderlich ist,
ss den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (vgl. u.a. BSG, Beschluss vom 25. November 2020 – B 6 KA 36/19 B – juris Rn. 13). Wegen der Schwere des Eingriffs ist die Entziehung selbst immer Ultima Ratio. Die Zulassungsentziehung
rf unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes nur ausgesprochen werden, wenn sie
s einzige Mittel zur Sicherung und zum Schutz der vertragsärztlichen Versorgung ist (vgl. BSG, Urteil vom 24. November 1993 – 6 RKa 70/91 – BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4, juris Rn. 23). Vorrangig, aber nicht im Sinne eines gestuften Verfahrens, kommen Disziplinarmaßnahmen in Betracht; auch ist als milderes Mittel die Anordnung des Ruhens (vgl. 95 Abs. 5 SGB V) zu prüfen. Eine für die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung grundlegende Pflicht von großem Gewicht ist insbesondere die Pflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung. Denn
s Abrechnungs- und Honorierungssystem der vertragsärztlichen Versorgung baut auf Vertrauen auf. Der Honorierung werden die Angaben der Leistungserbringer über die von ihnen erbrachten Leistungen zugrunde gelegt; eine Überprüfung erfolgt nur bei Auffälligkeit oder stichprobenweise.
also bei der Honorierung die Angaben der Leistungserbringer grundsätzlich als zutreffend zugrunde gelegt werden, muss auf deren Richtigkeit vertraut werden können: Dies ist ein Fundament des Systems der vertragsärztlichen Versorgung (BSG, Urteil vom
s Sozialgericht Marburg – bzw. 70.813,85 € – so die Beigeladene zu 1) bzw. der erkennende Senat – zur Folge hatte. Der erkennende Senat hatte dies im Urteil vom 24. März 2021 – L 4 KA 46/17 – eingehend zu würdigen und macht sich die folgenden Feststellungen und rechtlichen Bewertungen aus diesem Urteil in der hier zur Entscheidung berufenen Besetzung nach erneuter Prüfung vollumfänglich zu Eigen: „Die Beklagte stützt
s Indiz der Implausibilität zutreffend auf folgende Überschreitungen: Quartal Berechnung des QP für einen Arzt und einen WBA Zulässiges Quartalsprofil mit WBA Tatsächlich erreichtes Quartalsprofil Überschreitung des zulässigen Quartalsprofils in Stunden (in %) I/08 780 + 195 Std. 975 Std. 1.142:09 167:09 Std. (17,14358974 %) II/08 780 + 195 Std. 975 Std. 1.191:44 216:44 Std. (22,22905983 %) III/08 (nur Juli, Aug.) 520 + 130 Std. 650 Std. 909:35 259:35 Std. (39,93589744 %) Es liegen keine weiteren, nach § 12 Abs. 3 AbrechnPr-RL bedeutsamen Umstände vor, die dieses Indiz widerlegen. Insoweit wird mit den nachfolgenden Ergänzungen zum Quartal II/2008 und zum Berufungsvortrag auf die zutreffenden Ausführungen im angegriffenen Urteil, S. 18 bis 21 bzw. Bl. 227 ff. d.A., verwiesen. Auch im Quartal II/2008 greifen die vom Sozialgericht zu den übrigen Quartalen gemachten Ausführungen, wonach die Überschreitungen sich nicht durch
s Klägervorbringen erklären ließen.
s Berufungsvorbringen des Klägers rechtfertigt keine andere Beurteilung. Zum Prüfungsmaßstab ist in diesem Zusammenhang
rauf hinzuweisen,
ss auf der Ebene der Plausibilitätsprüfung Verschuldensfragen unbeachtlich sind, was möglicherweise in dem sozialgerichtlichen Urteil nach seinem Aufbau nicht hinreichend deutlich wird. Auch
s Bundessozialgericht hat zuletzt mit Urteil vom 15. Mai 2019 – B 6 KA 63/17 R –, juris Rn. 31 einerseits und Rn. 33 andererseits
rauf hingewiesen,
ss im Rahmen der Plausibilitätsprüfung ein Verschulden bei der fehlerhaften Abrechnung irrelevant ist, indes beim Erlass des Bescheides über die sachlich-rechnerische Berichtigung die Reichweite der Aufhebbarkeit des Honorarbescheides durch den Grundsatz eröffnet wie begrenzt wird,
ss die vollständige Neufestsetzung des Honorars im Wege einer pauschalierenden Schätzung nur
nn eröffnet ist, wenn die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung und
mit die Grundlage der Honorarfestsetzung durch zumindest eine grob fahrlässige Falschabrechnung weggefallen ist (
zu ausführlich unten). Beide Aspekte sind also strikt voneinander zu trennen. Die Vertiefung seines Vorbringens zur effizienten Praxisorganisation und zur Versorgung von 100 bis über 200 Patientinnen und Patienten täglich vermag die Auffälligkeiten nicht zu erklären,
– wie
s Sozialgericht – zutreffend ausgeführt hat die Prüfzeiten nur nicht delegierbare Zeiten
rstellen. Soweit der Kläger in diesem Zusammenhang auf § 12 AbrechnPr-RL verweist, wird auf die obigen Ausführungen Bezug genommen. Die Angriffe auf die Stichprobenprüfungen erweisen sich als unsubstantiiert. Es wäre Sache des Klägers gewesen, nachzuweisen,
ss sich seine Patientenstruktur so wesentlich von der Fachgruppe unterscheidet,
ss z.B. atypische „Verdünner“, Patienten, die nur zur Rezeptabholung erscheinen usw. den Regelfall bilden. Insoweit brachte auch die Anhörung des Klägers in der mündlichen Verhandlung kein klareres Bild. Auch die Kritik der Methodik bleibt unsubstantiiert.
mit hat die Beklagte überzeugend
rgelegt,
ss ihre Stichprobenprüfung ergeben habe, die jeweiligen Diagnosen bei den betroffenen Patienten hätten eine eingehende Untersuchung vorausgesetzt und seien nicht mit einem Rezept oder einer Überweisung zu erledigen gewesen. Es bleibt auch nach dem Berufungsvortrag nicht erkennbar, warum der Kläger durchschnittlich mehr solcher „Kurzleistungen“ gehabt haben sollte, als andere Praxen. Auch seine Angaben in der mündlichen Verhandlung zum Einsatz des Weiterbildungsassistenten erbrachten – ungeachtet der Berücksichtigungsfähigkeit – keine Erklärung,
der Kläger erklärt hat, er habe sich auch die vom Weiterbildungsassistenten betreuten Patienten „angeschaut“, was naturgemäß Zeit kostet.“ Zutreffend haben der Beklagte und
s Sozialgericht zum anderen auch die vom Beklagten festgestellten Pflichtverletzungen im ÄBD durch die Entscheidung des Sozialgerichts vom
ss eine gewisse Quote an Patientenidentität zwischen Ärzten bzw. Ärzten und Betriebsstätten des Bereitschaftsdienstes eine Abrechnungsauffälligkeit begründet, ist in der Rechtsprechung anerkannt (siehe BSG Urteil vom 22. März 2006 – B 6 KA 76/04 R) und bezüglich der Plausibilitätsprüfung bei Praxisgemeinschaften in § 11 AbrechnPr-RL 2008 ausdrücklich geregelt. Eine Abrechnungsauffälligkeit ist nach § 11 Abs. 2 AbrechnPr-RL 2008 zu vermuten, wenn die nachstehenden Grenzwerte überschritten worden sind:
ss nicht nur Patientenidentitäten innerhalb von Praxisgemeinschaften geprüft werden dürfen und in der Folge eine Abrechnungsauffälligkeit begründen können, weshalb auch der Senat die Rechtsauffassung vertritt,
ss Doppelpatienten zwischen der BAG des Klägers und seinen Bereitschaftsdiensten gleichermaßen eine Abrechnungsauffälligkeit begründen können (im Ergebnis wie hier ohne Präjudiz: SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 21. Mai 2021 – S 12 KA 314/19 – Berufung im Senat anhängig unter dem Aktenzeichen L 4 KA 28/21). Für diese Rechtsauffassung spricht entscheidend eine tragende Erwägung der Beklagten aus dem Widerspruchsbescheid, die sich der Senat zu eigen macht (Bl. 196 der Verwaltungsakte): „Die hohe Zahl der Doppelpatienten zwischen Ihrer BAG und insbesondere der ÄBD-Zentrale A-Stadt lässt den Schluss zu,
ss Sie die Behandlung ihrer Patienten in den auf Akutfälle ausgerichteten ärztlichen Bereitschaftsdienst verlagern. Sie erzeugen
mit neben dem Behandlungsfall in der Regelversorgung zusätzliche Behandlungsfälle im ÄBD. Durch Umgehung der Honorarbudgetierung und behandlungsfallbezogenen Vergütungen (z.B. Versichertenpauschale) in der Regelversorgung sowie der Vorgaben zur Genehmigung einer Zweigpraxis erlangen sie Honorar,
ss bei ordnungsgemäßer Ausübung des vertragsärztlichen Berufs nicht angefallen wäre.“ (…) Die Überschneidungsdichte von behandelten Patienten in der ÄBD-Zentrale A-Stadt und der BAG, bezogen auf den Kläger bewegt sich über alle streitgegenständlichen Quartale auf einem Niveau von zwischen 37% und 58%. Die einzelnen Werte ergeben sich aus folgender Tabelle: Quartal Zahl der Doppelpatienten nur zwischen dem ABD A-Stadt und der BAG sowie Anteil der Doppelpatienten im Verhältnis zur Fallzahl im ÄBD Zahl aller vom Kläger behandelten Patienten im ÄBD A-Stadt IV/2008 458=37% 1216 I/2009 433=45 % 950 II/2009 643 44 % 1456 III/2009 757=46% 1619 IV/2009 1122 = 45 % 2466 I/2010 1234=58% 2124 II/2010 1016=52% 1952 III/2010 806 = 46 % 1735 IV/2010 645 = 42 % 1504
ss jedenfalls bei einer Patientenidentität von 30 Prozent entsprechend § 11 Abs. 2 AbrechnPr-RL 2008 eine Abrechnungsauffälligkeit vermutet werden kann, unterliegt keinem Zweifel. Die Überschneidungsdichte der behandelten Patienten zwischen den einzelnen ÄBD Zentralen ergibt sich aus nachfolgender Tabelle: Quartal Zahl der Doppelpatienten zwischen den ÄBD-Zentralen IV/2008 238 I/2009 104 (ohne ÄBD K-Stadt) II/2009 138 (ohne ÄBD J-Stadt) III/2009 119 IV/2009 81 I/2010 113 II/2010 47 III/2010 85 IV/2010 50 Die vom Kläger hiergegen mit der Berufung vorgebrachten Einwände greifen nicht durch. Soweit er vorträgt, die Zahl der Doppelpatienten im Sinne von Patientenidentitäten zwischen BAG und ÄBD sei dem Kläger nicht vorzuhalten, er hätte die Patienten auch nicht ablehnen müssen und er müsse sich von der Behandlungsbedürftigkeit eines Patienten überzeugen, geht dies am Vorwurf vorbei. Denn es ist aus sich heraus nicht erklärbar, wie es ohne eine aktive Verlagerung von Patientinnen und Patienten aus der Regelversorgung in den Bereitschaftsdienst zu einer so hohen Quote kommen kann. Ohne aktives Einwirken auf die Patientinnen und Patienten erscheint es dem Senat ausgeschlossen,
ss sich im Quartal I/2010 – in absoluten Zahlen – 1234 Behandlungsfälle aus „seiner“ BAG im Bereitschaftsdienst vorgestellt haben, während im gleichen Zeitraum auf den Rest der Patientenschaft lediglich 890 Behandlungsfälle entfielen. Gerade die hohe absolute Zahl der Behandelten spricht gegen Zufälle und statistische Abweichungen, denn mit der Höhe der Zahl der Fälle des Bereitschaftsdienstes sollte sich auch eine möglicherweise gehäufte „Patientenspezies“ in der eigenen Praxis nivellieren – es sei denn, man legt es
rauf an, den Bereitschaftsdienst gerade mit den eigenen Patienten zu befüllen. Der Kläger verkennt ebenso wie im Rahmen der Anhörung in der mündlichen Verhandlung am 24. März 2021 – L 4 KA 46/17 –,
ss die Schilderung eines erstaunlichen Zusammentreffens einer schier unglaublichen Patientenmenge, eigener scheinbar unbegrenzter Leistungsfähigkeit und einer besonderen Klientel es gerade nicht plausibler macht,
ss die abgerechneten Leistungen auch tatsächlich erbracht wurden. Auch der Verweis auf die Seltenheit von Doppelpatienten bezüglich der verschiedenen ÄBD-Zentralen und der Doppeleinlesung von Karten vermag nicht zu überzeugen. Hinsichtlich der Doppelpatienten bleibt der Kläger eine konsistente Schilderung schuldig, was sich hinter diesen Behandlungsfällen verbirgt. In keinem Quartal kam es zu weniger als 50 Doppelvorstellungen in mindestens zwei ÄBD-Zentralen während des Dienstes des Klägers, wobei die Zahl höher ausfallen dürfte,
Fälle, in denen die Person in drei oder mehr ÄBD-Zentralen in der Abrechnung erschien, von der Beklagten als ein Fall gewertet wurde (vgl. Widerspruchsbescheid, S. 9 Bl. 195 der Verwaltungsakte). Hinsichtlich der Doppeleinlesung von Karten ist allein die Seltenheit kein Argument. (…) In der Rechtsfolge war die Beklagte auch berechtigt, jeweils
s gesamte Quartalshonorar zum Gegenstand einer Schätzung zu machen. (…) Der Beklagten ist der Nachweis von mindestens einem konkreten, grob fahrlässig oder vorsätzlich verschuldeten Abrechnungsfehlers pro Quartal und einzelner ÄBD-Zentrale gelungen. Es kommt nicht
rauf an, ob die Rechtsauffassung des Sozialgerichts zutrifft,
ss angesichts der Vielzahl der Verstöße es entbehrlich sei, für jede Abrechnung bezüglich jeder einzelnen ÄBD-Zentrale eine mindestens grob fahrlässige Falschabrechnung nachweisen zu müssen. Denn dieser Nachweis ist zur Überzeugung des Senats gelungen, zum einen aus den im Wesentlichen vom Sozialgericht
rgestellten Abrechnungsfehler in Anlehnung an den Anhang 3 des Widerspruchsbescheides, sowie weiteren in einer ergänzenden Tabelle
rgestellten Abrechnungsfehler, deren Qualität mit hinreichender Gewissheit auf eine grob fahrlässige oder vorsätzliche Falschabrechnung hindeutet. Zu Recht hat
s Sozialgericht im Wesentlichen auf die in Anlage 3 zum Widerspruchsbescheid aufgelisteten Fälle Bezug genommen. Die dort auf acht Seiten aufgelisteten Fälle sind alle
durch gekennzeichnet,
ss der Kläger Leistungen in einer ÄBD-Zentrale abgerechnet hat, die an Tagen erbracht worden sein sollen, an denen er laut Sammelerklärung in einer anderen ÄBD-Zentrale Dienst hatte oder in keiner ÄBD-Zentrale Dienst hatte. In jedem der Quartale kommen einzelne abgerechnete Leistungen hinzu, die
durch gekennzeichnet sind,
ss Einlesedatum, Behandlungstag und ÄBD-Dienstort am Einlesetag auseinanderfallen (siehe jeweils vierte Spalte). Es kommen mithin jeweils zwei Fehler zusammen, also
s Auseinanderfallen von ÄBD-Ort und behauptetem Behandlungsort sowie ÄBD-Dienstort und Einlesedatum an einem Tag, an dem am Einleseort kein Bereitschaftsdienst geleistet wurde. Hinzu kommen noch in einzelnen Quartalen die vom Sozialgericht hervorgehobenen Fälle der Doppelabrechnung, in denen nicht nur ein „Fehlklick“ zur falschen BSNR geführt hat, sondern dort noch unter der zweiten BSNR doppelt abgerechnet wurde. Ohne Präjudiz wird
rauf hingewiesen,
ss auch im Rahmen der Zulassungsentziehung ein planvolles und zielgerichtetes Vorgehen gerade
rin gesehen wurde,
ss der Kläger Leistungen unter mehreren ÄBD-Zentralen angegeben habe, in denen er aber am jeweiligen
tum keinen Dienst verrichtet habe ( SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 6. April 2021 – S 12 KA 116/19 – Seite 15; Berufung anhängig im Senat unter – L 4 KA 21/21). Gerade die Vielzahl der einzelnen Fehler und die Kumulierung von mehreren Unrichtigkeiten spricht gegen jede Form von Fahrlässigkeit aufgrund der Fehlbedienung der Software „Turbomed“, sondern für bedingten Vorsatz. Gerade
uer und Vielzahl der Abrechnungsfehler sind gewichtige Indizien für ein Wissen und Wollen des Klägers.
s Vorgehen erscheint zwar nur begrenzt „planvoll“,
eine Vielzahl der Abrechnungsfehler für die Beklagte offensichtlich erkennbar war. Bei der Würdigung des Verschuldens können indes die äußeren Begleitumstände nicht außen vor bleiben. So ist es die Gesamtschau von übermäßig vielen Patientenidentitäten der BAG und den Behandlungsfällen im ÄBD, die in absoluten Zahlen häufigen Behandlungen derselben Personen in unterschiedlichen Bereitschaftsdiensten an unterschiedlichen Orten, die Doppelabrechnungen, die Mehrfacheinlesung von Karten am selben Tag und die oft falschen Behandlungstagen und –Orten zugeordneten Abrechnungen, die in der Summe ein nicht mehr mit Versehen zu erfassendes, vielmehr in verschiedenen Erscheinungsformen musterartiges Vorgehen deutlich machen. Der Kläger hat in der informatorischen Anhörung angegeben,
ss er im Rahmen des Bereitschaftsdienstes regelmäßig selbst die Abrechnungssoftware auf einem Notebook angewendet habe; es handelt sich mithin um eigenes Verschulden. Ebensowenig wie
s Sozialgericht ist auch der Senat nicht
von überzeugt,
ss Ungleichzeitigkeiten sich allein
mit erklären lassen,
ss Patientinnen und Patienten ihr „Kärtchen“ vergessen hätten. Denn die Beklagte – wie auch der Senat nach eigener Prüfung der Feststellung der Beklagten – hat gleichermaßen nach Behandlung erfolgte Karteneinlesungen festgestellt, wie vor der Behandlung erfolgte Karteneinlesungen. Vor diesem Hintergrund kann der Entschuldigungsversuch den Senat nicht überzeugen. Zum umgekehrten Fall beschränkt sich der Klägervortrag nämlich im Wesentlichen auf die Feststellung,
ss dies nur selten vorgekommen sei (vgl. S.6 der Berufungsschrift einerseits und S. 7 andererseits, Bl. 246 f. d.A.). Im Einzelnen steht zur Überzeugung des Senats fest,
ss folgende, in der Anlage 3 genannten Fehlabrechnungen in der Sammelerklärung bedingt vorsätzlich erfolgt sind, weil sie sich nicht durch einen einzelnen „Fehlklick“ erklärbar sind. Wie in der Anlage 3 festgestellt liegt nämlich sowohl eine Abweichung zwischen der Betriebsstätte der Sammelerklärung (abgerechneter Schein der ÄBD-Zentrale) und dem Ort des am Behandlungstag Bereitschaftsdienstes vor sowie zweitens eine Abweichung zwischen Einlesedatum und Behandlungsdatum, die sich nicht mit einem über zwei Tage sich erstreckenden Dienst erklären lässt,
am jeweiligen Tag kein Bereitschaftsdienst in der abgerechneten ÄBD-Zentrale geleistet wurde oder aber es gar nicht der Folgetag war.“ [Vom Abdruck der den Beteiligten bekannten Aufstellung wird abgesehen] „Auch bei allen bislang nicht aufgeführten Abrechnungen bzw. Quartalen ist mindestens ein Abrechnungsfehler grob fahrlässig oder vorsätzlich erfolgt, wobei hier zwei Varianten zu unterscheiden sind: Bei den folgenden Sammelerklärungen begründen entweder taggleichen Mehrfachabrechnungen ohne Dienst in der betreffenden ÄBD-Zentrale oder Abrechnungsmuster bezüglich des Abweichens des Einlesedatums den Vorwurf vorsätzlicher Falschabrechnung. Bezüglich der ersten Variante ist festzustellen,
ss bei einer Vielzahl von Patienten jeweils exakt derselbe Fall über bis zu fünf ÄBD-Abrechnungsnummern abgerechnet wurde, bei denen der Kläger nicht einmal in allen ÄBD-Zentralen Dienst hatte. Eine solche Häufigkeit von Mehrfachabrechnungen in Zusammenschau mit dem Umstand,
ss jeweils gar nicht in allen Fällen ein Bereitschaftsdienst abgeleistet wurde, lässt sich für den Senat nicht mit einer Software-Fehlbedienung erklären. Bezüglich der zweiten Variante spricht die Vielzahl der Fälle des Auseinanderfallens von Einlese- und Behandlungsdatum jedenfalls für grobe Fahrlässigkeit. Jedenfalls grob fahrlässig war es, entweder wegen der Mehrzahl in den aus Anlage 1a zum Widerspruchsbescheid gelisteten Fällen oder wegen mehrerer dort beschriebener Auffälligkeiten.“ [Vom Abdruck der den Beteiligten bekannten Aufstellung wird abgesehen] Schließlich ist im Rahmen der Schwere der Pflichtverletzung zu berücksichtigen,
ss sich Kläger und Beigeladene zu 1) hinsichtlich der implausiblen Abrechnungen in den Quartalen I/2009 bis IV/2010 auf eine Rückforderungssumme von weiteren 363.044,04 € geeinigt haben. Auch der Senat ist der Auffassung,
ss in Gesamtwürdigung der vom Beklagten, dem Sozialgericht und vom Senat getroffenen Feststellungen
s besonders hohe Gewicht für die Bewertung der Pflichtverletzung als gröblich erstens aus der durchweg grob fahrlässigen und teilweise – vgl. die Feststellungen im Senatsurteil vom 22. März 2023 – L 4 KA 47/17 – vorsätzlichen Verletzung der Pflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung folgt. Insbesondere die oben
rgestellten, im Verfahren L 4 KA 47/17 festgestellten Fehlersummierungen und Mehrfachabrechnungen über mehr als zwei ÄBD-Abrechnungsnummern hinweg, die einen einzigen „Fehlklick“ mit hinreichender Gewissheit ausschließen, sowie die Abrechnungsmuster lassen auf ein planvolles oder organisiertes Vorgehen mit gesteigerter subjektiver Vorwerfbarkeit schließen. Zweitens beruht die gesteigerte Erheblichkeit der Verletzung der gesetzlichen Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch
s Verhalten des Arztes auf der langen
uer des fortgesetzten Verhaltens über zwölf Quartale und drittens wegen der Vielzahl der Fälle in allen jeweiligen Quartalen auf dem
raus resultierenden erheblichen Schaden. Aufgrund der Feststellungen des Senats und der unstreitigen Vergleichssumme beziffern sich die Honorarrückforderungen auf 70.813,85 €, 363.044,04 € und 320.921,98 €, wobei allein die letztgenannte Rückforderung noch nicht rechtkräftig festgestellt ist. Bereits die vom Beklagten
rgestellte, und nach Überprüfung für den Senat feststehende Vielzahl der Verstöße über den langen Zeitraum in Zusammenschau mit dem rechtkräftig festgestellten Schaden spricht mit hohem Gewicht gegen die Zumutbarkeit einer weiteren Zusammenarbeit der vertragsärztlichen Institutionen mit dem Kläger. Geschützte Interessen des Klägers vermögen diese Umstände im Rahmen der Verhältnismäßigkeitsprüfung nicht aufzuwiegen, so
ss die Zulassungsentziehung auch verhältnismäßig ist: Ob der Beigeladenen zu 1) oder den Zulassungsgremien im Zusammenhang mit dem Entziehungsverfahren Versäumnisse anzulasten sind, etwa wegen zögerlicher Bearbeitung oder der Art und Weise der Zusammenarbeit mit den Strafverfolgungsbehörden, ist für die Frage der Zumutbarkeit der Fortsetzung der Zusammenarbeit ohne Bedeutung (vgl. Senatsurteil vom 24. Juli 2019 – L 4 KA 24/17 – juris Rn. 49 ; ähnlich Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. August 2013 – L 7 KA 24/12 –, Rn. 49, juris,
mals im Rahmen der Prüfung des sog. Wohlverhaltens). Eine Zulassungsentziehung erfordert aus Gründen der Verhältnismäßigkeit keine Negativprognose für
s künftige Verhalten des Leistungserbringers im Sinne der Feststellung einer Wiederholungsgefahr,
6 Satz 1 SGB V nicht auf die Steuerung künftigen Verhaltens ausgerichtet ist, sondern auf eine nachträgliche Reaktion auf ein in der Vergangenheit liegendes pflichtwidriges Verhalten (vgl. BSG, Urt. v.
ss die vom Kläger angeführten Umstände in diesem Zeitraum die Zulassungsentziehung nicht in Frage stellen, hat
s Sozialgericht für den Senat überzeugend
rgelegt, insoweit wird auf S. 16 bis 18 des angefochtenen Gerichtsbescheides verwiesen. Die Berufung hat hiergegen keine durchgreifenden Argumente aufgezeigt. Es bedarf
her keiner weiteren Aufklärung oder Würdigung, ob bereits die vom Beigeladenen zu 1) dem Kläger für den Folgezeitraum vorgeworfenen Pflichtverletzungen, die den vom Kläger angegriffenen Honorarrückforderungen bezüglich des ÄBD in den Quartalen I/2011 bis IV/2011 (Berufungsverfahren L 4 KA 8/19), bezüglich der fünf Quartale I/2011 bis I/2012 bezüglich der BAG (anhängig unter L 4 KA 22/21), Quartale II/2012 bis III/2013 – L 4 KA 28/21) und der Rückforderung gegenüber dem Kläger betreffend die Quartale I/2012 bis III/2012 (L 4 KA 29/21 und L 4 KA 30/21) der Annahme eines Wohlverhaltens entgegenstehen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Kosten der erfolglos eingelegten Berufung fallen dem Berufungskläger zur Last. Die Kostenentscheidung bezüglich der Kosten der Beigeladenen zu 1) folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 162 Abs. 3 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE250000166
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