(59)bei der Gesamtrechnung nicht zu berücksichtigen. Es ergebe sich hier unter Zugrundelegung der DRG F36A eine Vergütungssumme von 74.803,91 €. Aus Sicht der Kammer führe die fehlende Visite am 28.09.2019 nicht dazu, dass die Behandlung keine aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung sei. Die Kammer folgt der Ansicht der Klägerin, dass bei den Mindestmerkmalen ein 24-stündiger Zeitraum zugrunde zu legen sei. Dies lasse sich aus dem Wortlaut des OPS-Kodes ableiten, der von „kontinuierliche, 24-stündige Überwachung“, „24-stündige Verfügbarkeit“ und „täglich“ spreche. Auch der Vergleich mit dem OPS-Kode spreche dafür, lediglich den Tag mit der fehlenden Visite nicht in die Berechnung der Aufwandspunkte mit einzubeziehen. Beim OPS-Kode 8-918 „Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie“ sei das DIMDI der Ansicht, dass lediglich der betroffene Tag entfalle, wenn an diesem Tag die tägliche Visite nicht durchgeführt worden sei (Kodierfragen OPS Nr. 8022, abrufbar unter www.dimdi.de). Damit führe das Fehlen der täglichen Visite am 28.09.2019 zur Streichung dieses Tages. Jedoch würden die notwendigen Aufwandspunkte an den restlichen Tagen erreicht und die Prozedur 8-98f.31 sei erfüllt. Damit ergeben sich eine DRG von F36A und eine weitere Vergütungssumme in Höhe von 11.382,26 €. Vergütungsansprüche von Leistungserbringern gegen die Krankenkassen aus zivilrechtlichen Verträgen unterlägen dem Anspruch auf Verzugs- und Prozesszinsen. Der Zinsanspruch beruhe auf § 10 Abs. 5 i.V.m. Abs. 4 des Hessischen Vertrages über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 288 Abs. 1 Bürgerliches Gesetz buch (BGB). Gegen dieses der Beklagten am 19.08.2022 zugestellte Urteil hat sie am 08.09.2022 Berufung eingelegt. Sie vertritt die Auffassung, dass der Wortlaut des OPS-Kodes 8-98f. eindeutig sei. Demnach müsse „ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ (die Behandlungsleitung oder ein anderer Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“) […] täglich mindestens eine Visite durchführen“. Täglich meine hier jeden Tag und nicht, wie von der Klägerin erstinstanzlich vorgetragen, „24 Stunden“ oder „kontinuierliche Überwachung“. Angesichts der Eindeutigkeit des Wortlauts verbleibe kein Raum für eine andere Interpretation. Auch ein Vergleich mit dem OPS-Kode 8-918 „Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie“ scheide aus, weil dieser bei anderen Erkrankungen zum Tragen komme, die nicht so schwerwiegend seien wie die bei dem im streitgegenständlichen Behandlungsfall des Versicherten. Gerade dies erfordert ein genaues Einhalten der vorgeschriebenen Prozeduren. Die Kodierfragen des DIMDI seien ihrer Meinung nach für die gerichtliche Auslegung von Begriffen im OPS nicht einzubeziehen. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 18.08.2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für rechtsfehlerfrei und argumentiert im Übrigen, dass eine fehlende Visite und damit ein Behandlungstag, der nicht in die Zählung der Aufwandspunkte einfließe, nicht dazu führen könne, dass der Behandlung die Qualität einer aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung abzusprechen sei. Sie verweist diesbezüglich ergänzend auf die Ausführungen des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) zur Anfrage
- Die Beteiligten haben ihr Einverständnis zur Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erteilt. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte des Beklagten, die Gegenstand der Beratung waren, Bezug genommen. Entscheidungsgründe Die Entscheidung konnte ohne mündliche Verhandlung ergehen, da sich die Beteiligten mit dieser Vorgehensweise einverstanden erklärt haben, §§ 152 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Berufung ist zulässig und begründet. Das Urteil des Sozialgerichts ist aufzuheben. Die Klägerin hat nämlich keinen Anspruch auf Zahlung von 11.382,26 € nebst Zinsen. Der ursprünglich unstreitig bestehende Anspruch der Klägerin in dieser Höhe auf Vergütung aus einem anderen, unstreitigen und hier materiell-rechtlich nicht zu prüfenden Behandlungsfall ist durch die Aufrechnung der Beklagten mit ihrem Teilrückforderungsanspruch hinsichtlich des vorliegenden Behandlungsfalls H. untergegangen. Die Beklagte zahlte der Klägerin nämlich 74.894,49 €, während lediglich ein Vergütungsanspruch in Höhe von 63.512,23 € bestand. Die Zahlung des hier streitgegenständlichen Restbetrags erfolgte ohne Rechtsgrund. Die Klägerin hatte bezüglich der von ihr mit Rechnung vom 09.12.2020 vorgelegten Behandlungskosten lediglich Anspruch auf Ansatz des OPS 8-980.31 – Intensivmedizinische Komplexbehandlung – statt des OPS 8-98f.31 – Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung – im Hinblick auf die Behandlung von Herrn H. im Zeitraum vom 18.09.20219 bis 09.10.
- Deshalb bestand ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Beklagten, den sie durch die Aufrechnung realisierte. Hinsicht der Vergütungsgrundsätze und Rechtsgrundlagen wird auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts verwiesen. Der daraus resultierende Vergütungsanspruch ist im Hinblick auf den Ansatz der OPS 8-98f.31 nicht gegeben. Das Mindestmerkmal „ Ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" (die Behandlungsleitung oder ein anderer Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin") muss täglich mindestens eine Visite durchführen “ (im Folgenden: Intensivmediziner-Visite) ist vorliegend nämlich nicht erfüllt. Im erstinstanzlichen Verfahren ist noch in tatsächlicher Hinsicht darüber gestritten worden, ob die Intensivmediziner-Visite am 28.09.2019, abweichend von der Dokumentation, tatsächlich doch durchgeführt worden ist. Diese Behauptung scheint seitens der Klägerin im Berufungsverfahren nicht mehr verfolgt zu werden. Dies kann allerdings dahinstehen. Sie wäre mit diesem Vortrag nämlich präkludiert. Die vorliegend vom MDK durchgeführte Prüfung der klägerischen Abrechnung beruht auf §§ 275, 275c SGB V. Auf diese Prüfung anwendbar ist die auf § 17c Abs. 2 KHG beruhende und 2016 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossene Prüfverfahrensvereinbarung (im Folgenden: KHPrüfvV 2016). Nach § 7 Abs. 2 S. 2 u. 3 KHPrüfvV 2016 kann der MDK bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren die Übersendung von Kopien der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen. Nach S. 4 ff. hat das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb bestimmter Fristen zu übermitteln. Die vom MDK angeforderten und gegebenenfalls vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen müssen dem MDK innerhalb dieser Fristen zugegangen sein. Nach Fristablauf ist eine Übersendung von Unterlagen durch das Krankenhaus ausgeschlossen. Ein Anspruch auf den dann noch in tatsächlicher Hinsicht strittigen Rechnungsbetrag besteht nicht. Diese materiell-rechtliche Präklusionswirkung bewirkt, dass Unterlagen auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen (BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 16/21 R). Verfassungsrechtliche Bedenken hiergegen bestehen nicht (näher dazu BSG, Urteil vom 18.5.2021, B 1 KR 32/20 R, Rn. 32). Ein solcher Fall liegt vor. Der MDK hat vorliegend mit Schreiben vom 22.04.2020 bei der Klägerin den Krankenhaus-Entlassungsbericht (Arztbrief), OP-Berichte, Anästhesieprotokolle, lnterventionsberichte, Pflegeberichte, Fieberkurve/Tageskurve, Laborwerte sowie weitere aus Sicht des Krankenhauses zur Erfüllung des Prüfauftrags nötige Unterlagen angefordert. Erst im Klageverfahren, mit Schriftsatz vom 29.10.2021, hat die Klägerin eingewandt, es sei völlig weltfremd, dass am 28.09.2019 keine Visite durchgeführt worden sein soll und Zeugen für den Gegenbeweis angeboten. Auch dieses Beweismittel ist präkludiert. Eine Umgehung der Präklusionsregelung durch ersetzende Zeugenaussagen ist nicht statthaft (BSG, Urteil vom 18.5.2021, B 1 KR 32/20 R). Angesichts der fehlenden Intensivmediziner-Visite am Tag des 28.09.2019 kommt der Ansatz der OPS 8-98f.31 vorliegend nicht in Betracht. Unstreitig hierbei ist mit Blick auf die klägerische Argumentation, dass die für den Ansatz erforderlichen Aufwandspunkte (1381 bis 1656) erreicht sind, dies auch, wenn die Aufwandspunkte für den 28.09.2019 keine Beachtung finden. Denn es ergeben sich nach den nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen des Gerichtssachverständigen insgesamt 1.490 Aufwandspunkte (1.102 SAPS II und 388 TISS). Dies ist aber für die Einordnung der Behandlungsleistung, entweder in die OPS-Gruppe 8-98f. (Begehren) oder die OPS-Gruppe 8-980 (rechtlich zutreffend) unerheblich. Der Ansatz der OPS 8-98f.31 scheidet nämlich aus Rechtsgründen aus. Der entsprechenden Feststellung durch den Gerichtssachverständigen, es sei die OPS 8-98f.31 anzusetzen, kommt keine Bedeutung zu. Denn die Frage, ob das Fehlen eines Mindestmerkmals an einem Tag die Ansatzfähigkeit der gesamten OPS zu Fall bringt oder nicht, ist nach den Methoden der Rechtswissenschaft, insbesondere den Auslegungsgrundsätzen (BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/15 R, Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R), nicht aber den Methoden der medizinischen Wissenschaft zu beurteilen. Diese Rechtsfindung obliegt dem Senat. Die Abrechnungsbestimmungen sind dabei, wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems, vor allem eng am Wortlaut orientiert, unterstützt durch systematische Erwägungen, auszulegen (BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/15 R; Urteil vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12). Nach einer Wortlautauslegung entfällt der Ansatz der OPS 8-98f.
- Dieser Prozedurenschlüssel ist der Abrechnung nur zugrunde zu legen, wenn die in diesem OPS aufgezählten Mindestmerkmale kumulativ vorliegen (BSG, Urteil vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R, Rn. 17). Dies ist hier nicht der Fall. Das Mindestmerkmal der Intensivmediziner-Visite ist nicht erfüllt. Die OPS verlangt, dass ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" täglich mindestens eine Visite durchführt. Wortlautgetreu war dies nicht der Fall. Der Begriff täglich meint im allgemeinen Sprachgebrauch: bezogen auf einen Zeitraum jeden Tag wiederkehrend. Fehlt innerhalb dieses Zeitraums (hier des Behandlungszeitraums) das Ereignis an einem einzigen Tag, ist dieses Ereignis nicht täglich eingetreten. Die im erstinstanzlichen Verfahren angedeutete Argumentation der Klägerin, gemeint sei jeweils ein Zeitraum von 24-Stunden, in dem das Mindestmerkmal erfüllt sein müsse, überzeugt nicht, weil das Wort täglich Bezug auf einen Tag, also einen Kalendertag, nimmt, statt auf einen nach Stunden bemessenen Zeitraum. Aber selbst wenn die Sichtweise der Klägerin zuträfe, entfiele die Intensivmediziner-Visite. Denn aus dem Protokoll geht hervor, dass die letzte ärztliche Maßnahme am 27.09.2019 um 19:54 Uhr durch Herrn G. vorgenommen wurde und die erste am 29.09.2019 um 03:32 Uhr durch Herrn K. Unbeachtlich der Frage, ob es sich um die Intensivmediziner-Visite handelt, umfasst dieser Zeitraum zwischen den Maßnahmen weit mehr als 24 Stunden. Eine systematische Auslegunggelangt zu keinem abweichenden Ergebnis. Die Vergütungsbeurteilung der vorliegenden durchgängigen Behandlung des Versicherten lässt sich zur Überzeugung des Senats nicht beliebig in Teilsequenzen abspalten, die dann ihrerseits teilweise, im Gegensatz zur Gesamtsequenz, die Mindestmerkmale einer bestimmten OPS (hier der OPS 8-98f.31) erfüllen. Systematisch stellen sowohl die OPS-Gruppen 8-980 als auch 8-98f. auf eine Betrachtung der Gesamtbehandlung ab. Der Ansatz beider Prozeduren hängt von der Summe der täglichen Aufwandspunkte über die gesamte Verweildauer auf der Intensivstation ab. Dies gilt für beide Prozedurenschlüssel. Es heißt dort wörtlich: „Die Anzahl der Aufwandspunkte errechnet sich aus der Summe des täglichen SAPS II (ohne Glasgow Coma Scale) über die Verweildauer auf der Intensivstation (total SAPS II) plus der Summe von 10 täglich ermittelten aufwendigen Leistungen aus dem TISS-Katalog über die Verweildauer auf der Intensivstation.“ (Unterstreichungen durch den Senat). Aus dieser Summe folgt dann der Ansatz der unterschiedlichen Unterprozeduren (z.B. 8-980.31 bzw. 8-98f.31). Diese Berechnungsmethodik verdeutlicht, dass die einheitliche Behandlung auf der Intensivstation nicht in Teilzeiträume sequenziert werden soll. Dem steht auch nicht das Argument der Klägerin vor dem Sozialgericht entgegen, eine Komplexbehandlung könne sich während eines Klinikaufenthalts auch auf z.B. zwei Phasen beziehen, in denen der Patient nach der Behandlung auf der Intensivstation für kurze Zeit auf die Normalstation verlegt werde, dann aber auf Grund einer Verschlechterung wieder die Infrastruktur der Intensivstation benötigte. In diesem vorgetragenen Beispielfall werden nämlich zwei Intensivstationsaufenthalte addiert, während die Klägerin vorliegend einen Gesamtaufenthalt künstlich in drei fiktive Berechnungsperioden unterteilen möchte. Schließlich spricht auch der systematisch-teleologische Vergleich der unterschiedlichen Mindestmerkmale der beiden OPS für die Argumentation der Beklagten und Berufungsklägerin: Im Mittelpunkt des Mehraufwands der OPS 8-98f. – Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung – steht ein höherer ärztlicher Aufwand. Während für die OPS-Gruppe 8-980 a) die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" und b) eine ständige ärztliche (sic!) Anwesenheit auf der Intensivstation gewährleistet sein muss, verlangt die hier streitige OPS 8-98f a) die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin", der zudem den überwiegenden Teil seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausübt, b) muss ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" werktags (Montag bis Freitag) zwischen 8 und 18 Uhr mindestens 7 Stunden auf der Intensivstation anwesend sein. Außerhalb dieser Anwesenheitszeit muss ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" innerhalb von 30 Minuten am Patienten verfügbar sein. c) Weiterhin muss die hier streitige tägliche Visite durchgeführt werden. d) Schließlich müssen Ärzte von mindestens 6 der 8 folgenden Fachgebiete innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als klinische Konsiliardienste zur Verfügung stehen: Kardiologie, Gastroenterologie, Neurologie, Anästhesiologie, Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie. Diese „aufwändige“ (so auch der Titel der OPS) ärztliche Betreuung rechtfertigt den Ansatz der höher vergüteten Prozedur. Entsprechend den Maßgaben im Krankenhausvergütungssystem erfolgt die Beurteilung schematisch. Das Fehlen eines Mindestmerkmals führt vorliegend zur geringer vergüteten OPS. Letztlich führt der von der Klägerin argumentativ herangezogene Vergleich mit der OPS 8-918 – Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie – nicht weiter. Die beiden Behandlungsschlüssel sind strukturell unterschiedlich aufgebaut und ihnen liegen unterschiedliche medizinische Zielsetzungen zugrunde. Schon der Wortlaut zeigt unterschiedliche Voraussetzungen. Während die OPS 8-98f., wie oben ausgeführt, auf eine Verweildauer und damit einen Zeitraum abstellt, stellt die OPS 8-918 auf Behandlungstage und damit eine Anzahl ab. Im Übrigen heißt es bei der OPS 8-91c – teilstationäre interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie –, die mit der OPS 8-918 artverwandt ist, wörtlich „Jeder teilstationäre schmerztherapeutische Behandlungstag, an dem die nachfolgenden Bedingungen erfüllt werden, ist einzeln zu kodieren.“. Bei der multimodalen Schmerztherapie ist also eine sequenzielle Kodierung ausdrücklich eröffnet. Schließlich richtet sich die multimodale Schmerztherapie auf Patienten „mit chronischen Schmerzzuständen“, während es sich bei der OPS 8-98f, wie die Bezeichnung schon verdeutlicht, um intensivmedizinische Behandlung handelt. Intensivmedizin ist das Fachgebiet, das sich mit Diagnostik und Therapie lebensbedrohlicher Zustände, Krankheiten sowie Überwachung und Behandlung nach Operationen befasst; die intensivmedizinische Behandlung erfolgt unter besonderen räumlichen, personellen und apparativen Voraussetzungen (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch,
- Auflage, 2020). Die ärztliche Tätigkeit ist bei solchen Behandlungen intensiver als auf anderen Stationen; der Arzt muss bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen, entsprechende Notfallkompetenz besitzen und die Intensivapparatur zielgerecht einsetzen können. Der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt deshalb die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar (BSG, Urteil vom 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R, Rn. 19). Es leuchtet ein, dass eine Lückenlosigkeit der ärztlichen Behandlung und Überwachung in diesem Segment wichtiger ist als bei der Behandlung chronischer Krankheitszustände. Dies schlägt sich folgerichtig auch in den Abrechnungsbestimmungen nieder. Die von der Klägerin im Berufungsverfahren noch vorgelegten Ausführungen des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling zu einer Anfrage, in deren Antwort er sich im Sinne der klägerischen Auffassung äußert, bleibt bei der Beurteilung außer Betracht. Äußerungen medizinischer Fachgesellschaften sind für die gerichtliche Auslegung von Begriffen im OPS nicht einzubeziehen (BSG, Urteil vom 16.08.2021, B 1 KR 11/21 R, Rn. 16). Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten, da die Beigeladenen keine Anträge gestellt haben. Gemäß § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG werden, wenn in einem Verfahren weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 SGG genannten kostenrechtlich privilegierten Personen gehört, Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes (GKG) erhoben. Da der Rechtsstreit eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, war der Streitwert in Höhe der Geldleistung festzusetzen (§§ 47, 52 Abs. 3 GKG). Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE250001167