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Hessisches Landessozialgericht 4. Senat L 4 KA 51/20 Urteil

Obsah (5)§ 106a§ 87§ 72§ 85§ 106d

Verfahrensgang vorgehend SG Marburg, 21. August 2020, S 12 KA 1/18 , Gerichtsbescheid nachgehend BSG Kassel, 27. August 2025, B 6 KA 9/24 B, unzulässig verworfen, Beschluss Tenor Auf die Berufungen de

§ 106aNr.

10, juris Rn. 13). Daran hat sich durch die Einfügung eines neuen § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vom 6. Mai 2019 (BGBl I 646) nichts geändert (BSG, Urteil vom 15. Mai 2019 – B 6 KA 63/17 R –,

§ 106aNr.

23, juris Rn. 34). Die Frist des angefochtenen Richtigstellungsbescheids vom

  1. Juli 2016 war noch nicht abgelaufen, der Der zeitlich früheste von der sachlich-rechnerischen Richtigstellung betroffene Honorarbescheid für das Quartal I/12 datiert auf den
  2. Juli 2012 und wurde nach dem unwidersprochenen Vortrag der Beklagten erst am
  3. August 2012 versandt und vor Ablauf von vier Jahren bekannt gegeben worden. Zu der Prüfung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit der Abrechnungen gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes (§ 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V a. F.). Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden (§ 106a Abs. 2 Satz 3 SGB V a. F.). Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zugrunde zu legen (§ 106a Abs. 2 Satz 4 SGB V a. F.). Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich aus der auf der Grundlage von § 106a Abs. 6 SGB V a. F. vereinbarten „Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen“ (AbrPr-RL) in der hier für die Quartale I/12 und III/13 grundsätzlich noch maßgebenden, vom
  4. Juli 2008 bis zum
  5. März 2018 geltenden Fassung (DÄ 2008, A-1925 ff, im Folgenden AbrPr-RL 2008). Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind (vgl. BSG, Urteil vom
  6. März 2018 – B 6 KA 47/16 R –,

§ 106aNr.

18, juris Rn. 18 m. w. N.). Solche Verstöße können z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes (vgl. BSG, Urteil vom

  1. Juli 1998 – B 6 KA 48/97 R -) oder unter Missachtung des Gebots der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden sind (vgl. BSG, Urteil vom
  2. März 2018 – B 6 KA 47/16 R –,

§ 106aNr.

18, juris Rn. 18 m. w. N.). Die Plausibilitätsprüfung, die als Unterfall der sachlich-rechnerischen Prüfung zu qualifizieren ist (vgl. hierzu Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,

  1. Aufl. 2016, § 106a SGB V, Rn. 29 m.w.N. hierzu aus der Rspr.) stellt dabei nach § 5 Abs. 1 AbrPr-RL 2008 ein Verfahren dar, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann. Anhaltspunkte für eine solche Vermutung sind Abrechnungsauffälligkeiten. Abrechnungsauffälligkeiten sind durch die Anwendung der Aufgreifkriterien mit sonstigen Erkenntnissen aus Art und Menge der abgerechneten ärztlichen Leistungen zu gewinnende Indizien, welche es wahrscheinlich machen, dass eine fehlerhafte Leistungserbringung im Sinne des § 6 AbrPr-RL 2008 zugrunde liegt. Die Plausibilitätsprüfung allein ersetzt nach § 5 Abs. 2 AbrPr-RL 2008 nicht das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Erst wenn die Kassenärztliche Vereinigung aufgrund der Plausibilitätsprüfung allein oder in Verbindung mit weiteren Feststellungen zu dem Ergebnis kommt, dass die Leistungen fehlerhaft abgerechnet worden sind, führt die Kassenärztliche Vereinigung ein Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung durch (Senatsurteil vom
  2. März 2021, - L 4 KA 46/17). Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG, Urteil vom
  3. November 1993, 6 RKa 70/91; Urteil vom
  4. März 2000 – B 6 KA 16/99 R). Für Quartalsprofile, die Behandlungszeiten für Leistungen dokumentieren, die der Arzt in einem Quartal und damit in einem deutlich längeren Zeitraum abgerechnet hat, gilt nichts Anderes (BSG, Beschluss vom
  5. August 2011 - B 6 KA 27/11 B -; Senatsurteile vom
  6. August 2014 – L 4 KA 11/13 – und vom
  7. März 2021, – L 4 KA 46/17). Allerdings ist § 8 AbrPr-RL vom
  8. März 2018 (DÄ 2018, A 600; im Folgenden: AbrPr-RL 2018) nach der Übergangsregelung in § 22 Abs. 3 AbrPr-RL 2018 auf Verfahren anzuwenden, die am
  9. Dezember 2014 noch nicht abgeschlossen waren. § 8 Abs. 2 AbrPr-RL 2018 sieht ebenso wie § 8 Abs. 2 AbrPr-RL 2008 gleichrangig die Ermittlung eines Tageszeit- und eines Quartalszeitprofils vor (vgl. BSG, Beschluss vom
  10. August 2011 - B 6 KA 27/11 B - juris Rn. 6). Eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPr-RL erfolgt gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 AbrPr-RL 2008 bzw. § 8 Abs. 4 Satz 1 AbrPr-RL 2018, wenn die auf der Grundlage von Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (vgl. BSG, Urteil vom
  11. Oktober 2019 – B 6 KA 9/18 R –, BSGE 129, 220, juris Rn. 13 m. w. N.; Urteil vom
  12. Juli 2020 – B 6 KA 15/19 R –, SozR 4-5531 Nr. 31822 Nr. 1, juris Rn. 14). Die Ermittlung von Tages- und Quartalszeitprofilen zur Prüfung der Plausibilität der Abrechnung der Klägerin in den streitgegenständlichen Quartalen ist dem Grunde nach nicht zu beanstanden. Die Beklagte durfte dabei insbesondere auch arztbezogene Tages- und Quartalszeitprofile für die im streitgegenständlichen Zeitraum in der Praxis der Klägerin tätigen Vertragsärzte erstellen. Die arztbezogene Ermittlung von Tages- und Quartalszeitprofilen war nicht erst aufgrund der Regelung von § 8 Abs. 2 AbrPr-RL 2018 Gegenstand der zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung von Berufsausübungsgemeinschaften; danach wird für alle unter der lebenslangen Arztnummer angeforderten Leistungen unabhängig vom Tätigkeitsort ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt. Vielmehr ergibt sich eine Ermächtigung für die arztbezogene Prüfung – wie bereits das Sozialgericht zutreffend entschieden hat – bereits aus § 8 Abs. 2 AbrPr-RL 2008, wonach für jeden Tag der ärztlichen Tätigkeit im Hinblick auf die angeforderten Leistungen bei Vertragsärzten, -therapeuten, bei ermächtigten Ärzten, bei ermächtigten Instituten und ermächtigten Krankenhäusern gleichrangig ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt wurde. Die Arztbezogenheit der Prüfung nach Zeitprofilen ergibt sich darüber hinaus auch aus § 1 Abs. 1a AbrPr-RL 2008, wonach die Prüfungen sich jeweils „individuell auf Leistungen abrechnender Vertragsärzte … in Arztpraxen oder Medizinische Versorgungszentren, welche unter einer Arztnummer abgerechnet werden (sog. Arztbezug)“ bezogen, und ist darüber hinaus auch von § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V a. F. gedeckt. Dass § 22 Abs. 3 AbrPr-RL 2018 die Anwendbarkeit von § 8 AbrPr-RL 2018 auch auf solche Verfahren regelt, die am
  13. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren, stellt daher insoweit keinen Verstoß gegen das Rückwirkungsverbot aus Art. 20 Abs. 3 GG dar (vgl. allgemein zum Rückwirkungsverbot (Dürig/Herzog/Scholz/Grzeszick,
  14. EL Mai 2023, GG Art. 20 Rn. 78 – 81; BeckOK GG/Rux,
  15. Ed.
  16. August 2023, GG Art. 20 Rn. 186f m. w. N.), denn es fehlt insoweit an einem belastenden Eingriff in den abgeschlossenen Sachverhalt. Die Beklagte hat die Tages- und Quartalszeitprofile auch nicht falsch berechnet. Dies gilt soweit sie diesen die Prüfzeiten entsprechend den Zeitangaben im Anhang 3 des EBM in der in den streitgegenständlichen Quartalen geltenden Fassung zugrunde gelegt hat. Der Senat hält an seiner Rechtsprechung fest (vgl. auch Senatsurteil vom
  17. März 2021 – L 4 KA 46/17), wonach es dabei um bundeseinheitliche Messgrößen handelt, die der Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen zugrunde zu legen sind und die für Vertragsärzte und Kassenärztliche Vereinigungen verbindlich sind (Senatsurteil vom
  18. November 2014 – L 4 KA 2/11 ; Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB, 12/15, § 106a SGB V, Rn. 71). Sie sind als untergesetzliches Recht aufgrund des weiten Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses bei der Aufstellung des Leistungsverzeichnisses und der Bewertung der Leistungen gerichtlich nur eingeschränkt darauf überprüfbar, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem „groben Missverhältnis“ zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), d. h. in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (vgl. BSG, Urteil vom
  19. Mai 2008, Juris Rn. 16 m. w. N.). Für eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses sind nach der Rechtsprechung des Senats in Bezug auf die Prüfzeiten – auch unter Berücksichtigung der in der Literatur geübten Kritik (vgl. Scholl-Eickmann, MedR 2019, 603 f.; Dahm, MedR 2019, 373 ff.; Steinhilper/Dahm, MedR 2018, 269 ff.; Willaschek, ZMGR 2015, 387 ff.) keine hinreichenden Anhaltspunkte ersichtlich (Senatsurteil vom
  20. November 2014 – L 4 KA 2/11 ; vgl. ausführlich Senatsurteil vom
  21. März 2021 – L 4 KA 46/17 unter Hinweis auf BVerfG

§ 87Nr.

6 Rn. 19, 21; BSG, Urteil vom 29. Mai 2008, a. a. O.; BSGE 94,50 =

§ 72Nr.

2, jeweils Rn. 86 m. w. N.; BSG

§ 85Nr.

39 Rn. 17; zur IGES-Studie vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v.

  1. Januar 2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 68) und bestand auch keine Veranlassung zu einer Nachbesserung der Regelungen zu den Prüfzeiten (Senatsurteile vom
  2. November 2014 – L 4 KA 2/11 – und vom
  3. März 2021 – L 4 KA 46/17). Hieran hält der Senat auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Sozialgerichts Dresden (Urteil vom
  4. September 2022, S 25 KA 173/17) grundsätzlich weiterhin fest. Soweit der Beigeladene darüber hinaus die Auffassung vertritt, der streitgegenständlichen Abrechnungsprüfung seien die Prüfzeiten nach Anlage 3 des EBM in der seit
  5. April 2020 geltenden Fassung zugrunde zu legen, weil erst mit dieser Neufassung weite Teile der Prüfzeiten auf Basis objektiver Ermittlungen erstellt worden seien, der Bewertungsausschuss sich des ihm zustehenden Gestaltungsspielraums bei der ursprünglichen Festlegung der Prüfzeiten nicht bewusst gewesen sei, so dass er diese nicht ordnungsgemäß habe ausfüllen können, gibt es hierfür keine Grundlage. Insbesondere bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass sich der Bewertungsausschuss als Normgeber des EBM seines Gestaltungspielraums und der damit einhergehenden Beobachtungspflicht nicht bewusst gewesen sein sollte. Dagegen sprechen schon die Entscheidungserheblichen Gründe Teil A und Teil E zum Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner
  6. Sitzung am
  7. Dezember 2019 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum
  8. April 2020 (http://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2019-12-11_ba455_eeg_9.pdf, abgerufen am
  9. November 2023), nach denen der Beschluss vom
  10. Dezember 2019 ausdrücklich als „wesentliche Maßnahmen zur grundlegenden Weiterentwicklung des EBM, die in seinem Beschluss in der
  11. Sitzung am
  12. Oktober 2012 angestoßen wurden“ bezeichnet wurde (a.a.O. S. 1). Der Senat hält nach alledem auch an seiner Rechtsprechung fest, wonach die im Anhang 3 zum EBM festgelegte Prüfzeit von 10 Minuten für die Leistungserbringung der Akupunkturbehandlung nach Nr. 30791 EBM nicht zu beanstanden ist, weil eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses nicht ersichtlich ist (vgl. Senatsurteil vom
  13. September 2017 - L 4 KA 65/14 – juris Rn. 55 ) und deshalb der Ermittlung der Zeitprofile zugrunde zu legen ist. Auch das Vorbringen der Klägerin und des Beigeladenen im Klage- und Berufungsverfahren führt insoweit zu keinem anderen Ergebnis, führte der Beigeladene doch in seiner persönlichen Anhörung vor dem Plausibilitätsausschuss der Beklagten am
  14. Juni 2016 ausweislich des Protokolls (Bl. 141 ff GA) selbst aus, dass die Akupunkturzeit mindestens 10 Minuten betrage. Ebenso ist auch die Zugrundelegung der in Anlage 3 zum EBM in der für die streitgegenständlichen Quartale maßgeblichen Fassung hinterlegten Prüfzeiten für die von der Klägerin abgerechneten Grundpauschalen nach Nr. 18210 bis 18212 EBM nach Erhöhung nach Ziffer 1.
  15. Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM auf 19 bis 23 Minuten nicht zu beanstanden. Insoweit verweist der Senat gem. § 153 Abs. 3 SGG auf die zutreffende Begründung des angefochtenen Urteils (Urteilsumdruck S. 27, 28). Weiterhin ist der den arzt- und praxisbezogenen Tageszeitprofilen zugrunde gelegte Tätigkeitsumfang von 12 Stunden pro Arzt nicht zu beanstanden. Er ergibt sich ohne weiteres aus § 8 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 bzw. § 8 Abs. 4 AbrPr-RL
  16. Auch die der praxisbezogenen Prüfung zugrunde gelegten Quartalszeitprofile hat die Beklagte zutreffend unter Berücksichtigung von § 8 Abs. 4 AbrPr-RL 2008 bzw. § 8 Abs. 6 AbrPr-RL 2018 ermittelt, indem sie die Obergrenze mit der Anzahl der in der Arztpraxis tätigen Vertragsärzte im Umfang ihrer Tätigkeit multipliziert hat, nämlich von zwei vollen Versorgungsaufträgen der drei Ärzte der BAG, mithin 1560 Stunden im Quartal ausgegangen ist. Demgegenüber hat sie für die Ermittlung der Obergrenze des Quartalszeitsprofils der arztbezogenen Prüfung für den Beigeladenen und Dr. A., die im streitgegenständlichen Zeitraum jeweils lediglich über eine Teilzulassung im Umfang von 0,5 Versorgungsaufträgen verfügten, die in § 8 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 bzw. § 8 Abs. 4 Satz 1 AbrPr-RL 2018 normierte Obergrenze von 780 Stunden auf 390 Stunden halbiert. Rechtsgrundlage hierfür ist § 8 Abs. 4 Satz 2 AbrPr-RL 2018, wonach ein reduzierter Tätigkeitsumfang des Versorgungsauftrages bzw. des Tätigkeitsumfangs des angestellten Arztes bzw. des Therapeuten anteilig zu berücksichtigen ist. Diese Vorschrift ist gem. § 22 Abs. Abs. 3 AbrPr-RL 2018 auch auf solche Verfahren anzuwenden, die am
  17. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren. Die §§ 8 und 8a der Richtlinien nach § 106a SGB V in der ab
  18. Juli 2008 geltenden Fassung finden auf diese Verfahren danach keine Anwendung. Die Vorschrift ist mit höherrangigem Recht, insbesondere mit dem Rechtsstaatsprinzip aus Art. 20 Abs. 3 GG zu Überzeugung des Senats vereinbar. Zwar findet eine Einschränkung auf den Umfang des jeweiligen Versorgungsauftrags in den gesetzlichen Regelungen erst aufgrund des mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) vom
  19. Juli 2015 (BGBl I 1211) neu gefassten § 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V m. W. v.
  20. Juli 2015 („entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrags“) statt. Nach § 106a Abs. 2 Satz 9 SGB V i. d. F. des GKV-VSG (heute § 106d Abs. 2 Satz 9 SGB V) gilt Satz 2 und damit die Bezugnahme auf den Umfang des Versorgungsauftrags allerdings auch für Verfahren, die – wie das vorliegende – am
  21. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren. In dieser Anordnung der rückwirkenden Anwendbarkeit liegt schon deshalb kein Verstoß gegen das sich aus Art. 20 Abs. 3 GG ergebende Rückwirkungsverbot, weil das Abstellen auf den Umfang des jeweiligen Versorgungsauftrags – und damit einhergehend im Falle des Beigeladenen und Dr. A. die Festlegung der Obergrenze für die Quartalszeitprofile auf die Hälfte von 780, mithin 390 Stunden – der Rechtslage in den streitgegenständlichen Quartalen entsprach: Nach § 8a Abs. 5 AbrPr-RL 2008 wurde bei Teilzulassungen nach § 19a Ärzte-ZV für die Tätigkeit des Vertragsarztes ein Quartalsprofil gebildet, für das die Zeiten nach § 8 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 (780 Stunden) halbiert werden. Die Stellung der Vorschrift in § 8a AbrPr-RL 2008 „Zeitprofile in Arztpraxen und Medizinischen Versorgungszentren mit angestellten Ärzten“, der „in Ergänzung zu den §§ 6 bis 8 … bei der Beschäftigung angestellter Ärzte bei Tätigkeit an mehreren Orten, bei Tätigkeit in unterschiedlichem Status sowie bei Tätigkeit aufgrund einer Teilzulassung“ galt (vgl. AbrPr-RL 2008 vor § 8a), deutet zwar zunächst auf eine Anwendbarkeit lediglich auf Ärzte im Anstellungsverhältnis hin. Die Norm stellt aber ausweislich ihres Wortlauts auch auf die Tätigkeit als Vertragsarzt bzw. eine Tätigkeit in „einem anderen Status“ neben der Tätigkeit als Vertragsarzt, bzw. ausdrücklich auf die Teilzulassung nach § 19a Ärzte-ZV ab. Rechtliche Gründe, warum sie nur zur Anwendung kommen sollte, wenn der Arzt in einem MVZ und/oder zugleich auch als angestellter Arzt tätig wird, ergeben sich mit Rücksicht auf Art. 3 Abs. 1 GG nicht. Soweit Klägerin und Beigeladener die Auffassung vertreten, dass der Tätigkeitsumfang eines Vertragsarztes mit halben Versorgungsauftrags in zeitlicher Hinsicht normativ – jedenfalls in den streitgegenständlichen Quartalen - nicht eingeschränkt sei, rechtfertig indessen § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach die Zulassung bewirkt, das der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist, die Grenze für das Aufgreifkriterium für die Einleitung einer Plausibilitätsprüfung danach zu ermitteln. Auch das Bundessozialgericht geht in seiner Rechtsprechung ersichtlich hiervon bereits für Abrechnungsquartale auch vor der Rechtsänderung aus (vgl. BSG, Urteil vom
  22. Oktober 2019 – B 6 KA 9/18 R – BSGE 129, 220, juris Rn. 21 „Dass Vertragsärzte mit halben Versorgungsauftrag erst bei Überschreitung von 390 Stunden im Quartalszeitprofil auffällig werden, hat auch die Beklagte nicht in Zweifel gezogen“; s. auch BSG, Urteil vom
  23. Juli 2020 – B 6 KA 4/20 R –, juris Rn. 27). Ebenso wird in den Gesetzesmaterialien des GKV-VSG formuliert, es handele sich um eine Klarstellung (BR-Drucks. 641/14, S. 132 zu Nr. 46 [§ 106a]). Aufgrund der somit richtig ermittelten Zeitprofile stellt die Abrechnung der Klägerin in den streitbefangenen Quartalen als auffällig dar; sie sind Indiz für das Vorliegen der Fehlerhaftigkeit der Quartalsabrechnung. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts können Tages- und Quartalsprofile ein geeignetes Beweismittel sein (BSG, Urteil vom
  24. März 2018 – B 6 KA 47/16 R –,

§ 106aNr.

18, juris Rn. 25; Urteil vom

  1. November 1993 – 6 RKa 70/91 –, BSGE 73, 234; Beschluss vom
  2. August 2011 - B 6 KA 27/11 B - juris Rn. 9). Die Auswertung der Profile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (BSG, Urteil vom
  3. März 2018 – B 6 KA 47/16 R –,

§ 106aNr. 18, juris Rn. 25; Urteil vom 8. März 2000 – B 6 KA 16/99 R –, BSGE 86, 30). Wird einer der in § 8 Abs. 3 Abr

Pr-RL 2008/§ 8 Abs. 4 AbrPr-RL 2018 genannten Werte überschritten, liegen Abrechnungsauffälligkeiten vor und die KÄV führt eine Prüfung nach § 12 AbrPr-RL durch. Diese Prüfung dient nicht mehr der Ermittlung von Auffälligkeiten, sondern der Feststellung, ob die anhand der Zeitprofile zu Tage getretenen Abrechnungsauffälligkeiten auf einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung beruhen. Geprüft wird, wie § 12 Abs. 3 Satz 1 AbrPr-RL ausdrücklich feststellt, ob sich die Auffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen (BSG, Beschluss vom

  1. August 2011 – B 6 KA 27/11 B –, juris Rn. 6). Die in der Literatur vertretene Ansicht, dass Zeitprofile untaugliche Indizien zum Beweis von Falschabrechnungen darstellen (vgl. Willaschek, ZMGR 2015, 387; allgemein zur Problematik, zeitliche Ober- bzw Untergrenzen des Versorgungsauftrages zu bestimmen, s. Amoulong/Willaschek, ZMGR 2017, 291, 293 ff) greift nicht durch (vgl. BSG, Urteil vom
  2. Juli 2020 – B 6 KA 4/20 R –, juris Rn. 27; s. auch BSG, Urteil vom
  3. Oktober 2019 – B 6 KA 9/18 R –, BSGE 129, 220). Hinsichtlich der Überschreitung gerade der Quartalszeitprofile wird kritisiert, der Indizienbewies treffe zumindest auf Vertragsärzte mit einem reduzierten Versorgungsauftrag bzw. in Teilzeit angestellte Ärzte nicht zwingend zu, könne dies zwar eine Auffälligkeit sein, die als Aufgreifkriterium die Einleitung einer Plausibilitätsprüfung rechtfertigt. Hiermit sei jedoch noch nicht gesagt, dass keine ordnungsgemäße Leistungserbringung stattgefunden habe, denn die Überschreitung eines Quartalszeitprofils beispielsweise von 390 Stunden besage lediglich, dass der betreffende Arzt in einem Quartal (13 Wochen) mehr als 30 Stunden pro Woche gearbeitet habe. Eine solche Mehrarbeit sei jedoch weder gesetzlich verboten noch einem Arzt physisch oder zeitlich per se unmöglich (Müller, jurisPR-MedizinR 11/2018 Anm. 3). Demgegenüber wird in der Rechtsprechung (SG Dresden, Urteil vom
  4. September 2022 – S 25 KA 173/17, juris) davon ausgegangen, dass im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung der Nachweis der Unrichtigkeit der vertragsärztlichen Abrechnung nicht allein an Hand der Quartalszeitprofile geführt werden kann, wenn zur Überschreitung der Quartalszeitfonds maßgeblich Ansätze für Grund- und Mitbetreuungspauschalen beigetragen haben, deren Prüfzeit keine gesicherte Korrelation zum tatsächlichen Zeitaufwand für den obligaten Leistungsinhalt aufweisen. Diese Argumente kommen im vorliegenden Fall indessen schon deshalb nicht zum Tragen, weil über die bloße Überschreitung der Quartalzeitprofile in allen Quartalen in der Abrechnung des Beigeladenen eine erhebliche – mehr als drei Tage im Quartal gegebene – Überschreitung der Tagesprofilgrenze von 12 Stunden vorlag. So wurde die Grenze von 12 Stunden im Quartal I/12 an 10 Tagen, im Quartal II/12 an 4 Tagen, im Quartal III/12 an 7 Tagen, im Quartal IV/12 an 8 Tagen, im Quartal I/13 an 7 Tagen, im Quartal II/13 an 7 Tagen und im Quartal III/13 an 6 Tagen durch den Beigeladenen überschritten. Diese Auffälligkeiten konnten indessen im Rahmen der Prüfung nach § 12 Abs. 3 AbrPr-RL nicht zugunsten der Klägerin erklärt werden, soweit auf die Abrechnung der Akupunkturleistungen nach Nr. 30791 EBM abgestellt wird, die der Beigeladene in erheblichem Umfang abgerechnet hat – insofern wird auf die Ausführungen des Sozialgerichts in der angefochtenen Entscheidung (Urteilsumdruck S. 27) zum Quartal I/12 gem. § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Denn der Beigeladene hat – wie schon dargestellt – selbst angegeben, dass er die den Zeitprofilen zugrunde gelegten Prüfzeiten bei der Behandlung ausschöpft. Der streitgegenständliche Bescheid ist allerdings ist rechtswidrig, soweit die Beklagte die im Rahmen der Prüfung nach § 12 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 die Überschreitung der Quartalszeitprofile wegen quartalsbezogener Pauschalen nicht auf der Tatbestandsseite, sondern lediglich auf der Rechtsfolgenseite berücksichtigt hat. Zwar sah § 12 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 AbrPr-RL 2008 diese Umstände noch nicht ausdrücklich als Prüfkriterium vor, das war erst mit § 12 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 Buchst. d AbrPr-RL 2018 der Fall. Jedoch handelt es sich in § 12 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 AbrPr-RL 2008 nicht um eine abschließende Aufzählung („insbesondere“), so dass eine an dem Kriterium quartalsbezogener Pauschalen orientierte Prüfung nicht ausgeschlossen war. Vielmehr ergibt sich schon aus der Protokollnotiz zur AbrPr-RL 2008, dass im Hinblick auf die Pauschalenbildung in dem seit
  5. Januar 2008 gültigen EBM die Aussagefähigkeit der vorhandenen Instrumente der Plausibilitätsprüfung nur noch eingeschränkt gegeben war, weshalb in Abs.
  6. der Protokollnotiz eine Anpassung der Richtlinien hinsichtlich der Festlegung geeigneter Prüfkriterien gefordert wurde. Das Erfordernis der Berücksichtigung der – hier - orthopädischen Grundpauschalen nach Nr. 18210 bis 18212 EBM bereits bei der Prüfung, ob die sich aus der Überschreitung der Zeitprofile ergebenden Abrechnungsauffälligkeiten tatbestandlich zugunsten des Arztes zu erklären sind, ergibt sich für den Senat zwanglos zunächst aus § 12 AbrPr-RL 2008 selbst. Nach dessen Abs. 1 führt die Kassenärztliche Vereinigung weitere Prüfungen durch, wenn die Plausibilitätsprüfungen nach §§ 8 bis 11 Abrechnungsauffälligkeiten ergeben. Die weiteren Überprüfungen haben zum Ziel, mithilfe ergänzender Tatsachenfeststellungen und Bewertungen unter Berücksichtigung der Merkmale nach § 12 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 festzustellen, ob gegen die rechtliche Ordnungsmäßigkeit nach § 6 AbrPr-RL 2008 verstoßen worden ist oder nicht. Diese Prüfung dient somit nicht der Ermittlung von Auffälligkeiten, sondern der Feststellung, ob die anhand der Zeitprofile zu Tage getretenen Abrechnungsauffälligkeiten – tatbestandlich - auf einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung beruhen (vgl. BSG, Beschluss vom
  7. August 2011 – B 6 KA 27/11 B –, juris Rn. 6). Nach Auffassung des Senats ist indessen die Methodik als solche, wie die Beklagte – allerdings lediglich rechtsfolgenseitig im Rahmen der Berechnung der Honorarrückforderung – die Quartalszeitprofile berücksichtigt hat, im Falle der Klägerin nicht zu beanstanden: Wie die Beklagte im Schriftsatz vom
  8. November 2023 erläutert hat, hat sie durch die Berücksichtigung der hohen Fallzahlen zugleich auch die Quartalspauschalen berücksichtigt, indem sie die Quartalsprofilobergrenzen pro über dem Prüfgruppendurchschnitt liegenden Fall um 20 Minuten erhöht und mithin die in diesen Fällen abgerechneten Quartalsgrundpauschalen einbezogen hat. Dies führte zu einer Erhöhung der Quartalszeitobergrenze um 18.466 Minuten im Quartal I/12, 15.528 Minuten im Quartal II/12, 19.343 Minuten im Quartal III/12, 12.431 Minuten im Quartal IV/12, 17.746 Minuten im Quartal I/13, 17.697 im Quartal II/13 bzw. 14.546 Minuten im Quartal III/13, die dem Senat sachgerecht erscheint. Hinsichtlich der konkreten Berechnung wird auf den Schriftsatz der Beklagten vom
  9. November 2023 (Bl. 584 ff., 586 Gerichtsakte) Bezug genommen. Insbesondere ist nicht zu beanstanden, dass diese Methodik nicht zu einer vollständigen Herausrechnung der auf die Quartalspauschalen entfallenden Prüfzeiten aus den Quartalsprofilen führt, denn § 12 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 gibt hierfür keine konkreten Vorgaben, sondern verlangt lediglich, bei der Prüfung zugunsten des Arztes entlastende Umstände zu „berücksichtigen“, ohne zu regeln, in welcher Weise und in welchem Umfang dies zu erfolgen hat. Auch § 12 Abs. 3 AbrPr-RL 2018 belässt es bei dem unbestimmten Rechtsbegriff. Die Überschreitung der Quartalszeitprofile bzgl. des Beigeladenen reduziert sich durch die von der Beklagten angewandten Methodik – nach der nachvollziehbaren Berechnung der Beklagten in deren Schriftsatz der Beklagten vom
  10. November 2023 (Bl. 584 ff., 587 Gerichtsakte) – (fiktiv) auf 418:21 Std. im Quartal I/12, 203:44 Std. im Quartal II/12, 255:42 Std. im Quartal III/12, 280:37 Std. im Quartal IV/12, 212:11 Std. im Quartal I/13, 187:53 im Quartal II/13 bzw. 337:03 Std. im Quartal III/
  11. Dies zeigt, dass die Quartalspauschalen in ganz erheblichen Maß zur Überschreitung der Quartalszeitprofile und damit zu den Abrechnungsauffälligkeiten geführt haben. Würden die Pauschalen bei der Erstellung der Zeitprofile vollständig unberücksichtigt bleiben (müssen), verstärkte sich dieser Effekt bis hin dazu, dass die Überschreitungen im Falle des Beigeladenen – nach einer eigenen Berechnung des Senats anhand der Werte der von der Beklagten mit Schriftsatz vom
  12. November 2023 als Anlage B 5 vorgelegten Gebührennummernstatistik – im Quartal II/12 und Quartal II/13 nur noch bei ca. 83 bzw. 60 Stunden lägen. Vor diesem Hintergrund konnte sich der Senat nicht davon überzeugen, dass hinsichtlich des sich aus den Quartalszeitprofilen ergebenden Abrechnungsumfangs grobe Fahrlässigkeit der Klägerin bzw. des Beigeladenen gegeben ist. Dabei ist grobe Fahrlässigkeit anzunehmen, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, d. h. wenn dasjenige unbeachtet geblieben ist, was im gegebenen Fall jedem hätte einleuchten müssen. Es müssen einfachste, ganz nahe liegende Überlegungen nicht angestellt werden (vgl. zum Sorgfaltsmaßstab: BSG, Urteil vom
  13. März 2017 – B 10 LW 1/15 R –, BSGE 122, 302, juris Rn. 33). Hiervon kann im vorliegenden Fall nicht ausgegangen werden, denn dem Ansatz von Quartalspauschalen der Abrechnung einer Berufsausübungsgemeinschaft ist eine Unschärfe hinsichtlich der Zuordnung des auf den konkreten Behandlungsaufwand entfallenden Zeitbedarfs an konkreten Behandlungstagen zu einem konkreten Arzt immanent, die sich zum einen aus der von dem Beigeladenen vorgetragenen inhaltlichen Arbeitsteilung der Ärzte in der Praxis ergibt, die dazu führte, dass insbesondere die beim Erstkontakt anfallenden Grundpauschalen vorwiegend in der Person des Beigeladenen erbracht worden sind. Zum anderen ist sie auch dem Umstand geschuldet, dass neben dem obligaten Leistungsinhalt der hier streitgegenständlichen Grundpauschale nach GOP 18210 EBM, der in einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt besteht, eine unbestimmte Anzahl von weiteren persönlichen oder anderen Arzt-Patienten-Kontakten (auch telefonische und mittelbare Kontakte, vgl. Ziff. 4.3.1 EBM), ärztliche Berichte/individueller Arztbrief sowie die in Anhang 1 EBM aufgeführten Leistungen, mithin eine unbestimmte Anzahl von Leistungen abgegolten ist. Damit kann aber im vorliegenden Fall allein aus der Überschreitung der Quartalszeitprofilgrenzen nicht darauf geschlossen werden, dass der Klägerin bzw. dem Beigeladenen bei Erstellung der Abrechnungssammelerklärung bewusst war, dass der Beigeladene ggf. zusammen mit den übrigen Ärzten der Berufsausübungsgemeinschaft arbeitsteilig den Leistungsinhalt der Quartalspauschale nicht vollständig erbracht hat oder bereits nicht hat erbringen können. Allerdings ist bereits mit der – insoweit auch nicht entkräfteten - Überschreitung der Tageszeitprofile durch den Beigeladenen auch im Hinblick auf die Akupunkturleistungen nach Nr. 30791 EBM die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung entfallen und rechtfertigt dem Grunde nach die Neufestsetzung des Honorars im Wege einer pauschalierenden Schätzung, wenn die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung und damit die Grundlage der Honorarfestsetzung durch zumindest eine grob fahrlässige Falschabrechnung weggefallen ist (BSG, Urteil vom
  14. September 1997 - 6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 S. 5, juris Rn. 21 ff.; BSG, Urteil vom
  15. Mai 2019 – B 6 KA 63/17 R –, juris Rn. 31). Dies ist hier der Fall, denn angesichts der Vielzahl der Überschreitungen der 12-Stunden-Grenze im Tageszeitprofil des Beigeladene an bis zu 10 Tagen im Quartal, bei Überschreitung auch einer Grenze von 16 Stunden und maximalen Arbeitszeiten pro Tag von 16:14 Std. bis 20:12 Std. musste die Klägerin bzw. der Beigeladene davon ausgehen, dass die abgerechneten Leistungen nicht mehr ordnungsgemäß erbracht werden konnten. Jedoch ist die Beklagte hinsichtlich des Umfangs der Falschabrechnung von unzutreffenden Grundlagen hinsichtlich der vorgenommenen Schätzung der Honorarberichtigung ausgegangen, indem sie bei der Feststellung des Umfangs der Überschreitung – wie ausgeführt – die Unschärfen der Quartalspauschalen nicht entlastend nach § 12 Abs. 3 AbrPr-RL berücksichtigt hat und somit tatbestandlich von zu hohen Überschreitungswerten ausgegangen ist. Die Beklagte ist bei einer Schätzung des Umfangs einer erforderlichen Richtigstellung nicht völlig frei. Insbesondere darf sich die Schätzung und die darauf aufbauende Richtigstellung nur auf Leistungen beziehen, die zu Unrecht abgerechnet wurden, weil sie nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht wurden (BSG, Urteil vom
  16. Mai 2019 – B 6 KA 63/17 R –,

§ 106dNr.

5, juris Rn. 31). Die Kostengrundentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach trägt die Beklagte als Unterliegende die Kosten des Verfahrens. Eine Erstattung der Kosten des Beigeladenen war hier veranlasst, weil er selbst Berufungskläger ist (§ 162 Abs. 3 VwGO) Gründe für die Zulassung der Revision gem. § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE250001479

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