lege sozialrechtlicher Herstellungsanspruch Leitsatz - Zu den Voraussetzungen eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs bei einer verspäteten Antragstellung - Erkennbare Pflegebedürfigkeit eines b

§ 7Nr.

1, Rn. 14) und auch im hiesigen Zusammenhang grundsätzlich anwendbar: Namentlich besteht keine gesetzliche Rechtsgrundlage zur Bewältigung der Fehlerfolgen einer etwaigen sozialrechtlichen Beratungspflichtverletzung durch die Pflegekasse oder Dritte, insbesondere enthält das SGB XI keine Regelungen, die eine Fehlerkorrektur ermöglichen oder ausschließen. Allerdings liegt hier keine Pflichtverletzung der Beklagten und auch keine Pflichtverletzung der Beigeladenen, der behandelnden Krankenhäuser oder des behandelnden Kinderarztes vor, die der Pflegekasse zuzurechnen ist, vor, durch die beim Kläger kausal ein sozialrechtlicher Nachteil eingetreten ist. Zutreffend ist das Sozialgericht davon ausgegangen, dass ein Beratungsfehler nicht nachgewiesen ist. Soweit sich der Kläger auf Beratungsfehler der Beklagten und der Beigeladenen beruft aufgrund von geführten Telefonaten in den Jahren 2010 und 2012, ist ein solcher Beratungsfehler nicht mit hinreichender Sicherheit feststellbar. Zunächst ist festzustellen, dass sich aus den vorgelegten Schreiben nicht ergibt, für welches Kind die Mutter-Kind-Kur beantragt werden sollte. Vor allem aber ist in diesem Zusammenhang zu berücksichtigen, dass die Klägerseite nicht darlegen konnte, mit wem die Mutter des Klägers auf Beigeladenenseite gesprochen hat. Allein die viele Jahre später verschriftlichte Erinnerung der Mutter des Klägers über den Inhalt der vorgetragenen Telefonate genügt nicht, um dem Senat die hinreichend sichere Überzeugung von deren Inhalt und damit von den tatsächlichen Voraussetzungen eines Beratungsfehlers zu verschaffen. Darüber hinaus ist nicht ersichtlich, dass die vermeintlich unterlassene Beratung aus den Jahren 2010 und 2012 einen für die verspätete Antragstellung ursächlichen Beratungsfehler darstellen könnte, nachdem der Kläger Leistungen erst ab

1. Februar 2014 beantragt hat und offenbar davon ausgeht, dass die Leistungsvoraussetzungen erst ab diesem Zeitpunkt vorlagen. Ein Anspruch lässt sich auch nicht daraus ableiten, dass die beigeladene Krankenkasse aufgrund der Inanspruchnahme von Krankenbehandlung verpflichtet gewesen wäre, die Klägerseite auf die Möglichkeit der Antragstellung bei der Pflegekasse hinzuweisen. Eine Beratungspflicht der beigeladenen Krankenkasse kann aus der reinen Abrechnung von Krankenbehandlung durch die Leistungserbringer nicht abgeleitet werden, weil die Krankenkassen nach Abschluss von Behandlungsmaßnahmen bzw. stationären Heilverfahren aus Datenschutzgründen nicht über die Diagnosen der Versicherten unterrichtet werden (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom
2. Oktober 2007 – L 2 P 45/06 –, Rn. 19, juris). Selbst wenn man aber der beigeladenen Krankenkasse Kenntnis über die Behandlungen des Klägers im streitgegenständlichen Zeitraum unterstellt, musste diese daraus keine Rückschlüsse auf die Pflegebedürftigkeit des Klägers ziehen, insbesondere weil die Behandlung des Klägers im streitgegenständlichen Zeitraum in einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie erfolgte, deren Fachrichtung nicht typischer Weise Anlass bot, bei dem Kläger wegen der dort durchgeführten Behandlung Pflegebedürftigkeit zu vermuten. Die Sachbearbeiter der Krankenversicherung würden überfordert, wenn man von ihnen verlangen würde, aus ärztlichen Diagnosen Rückschlüsse auf eventuelle Pflegebedürftigkeit zu ziehen (Bayerisches LSG, Urteil vom
3. Oktober 2007 – L 2 P 45/06 –, Rn. 19, juris) oder bei ihnen ggf. vorliegende Behandlungsunterlagen durchzuarbeiten. Namentlich sieht der Senat die Voraussetzungen einer Spontanberatungspflicht hier nicht als erfüllt an. Es ist ebenfalls nicht ersichtlich, dass die den Kläger behandelnden Krankenhäuser ihre Benachrichtigungspflichten nach § 7 Abs. 2 Satz 2 SGB XI verletzt haben. Nach § 7 Abs. 2 Satz 2 SGB XI (§ 7 SGB XI idF des PNG vom
4. Oktober 2012, BGBl I 2246) haben mit Einwilligung des Versicherten der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Diese Benachrichtigungspflicht mit Einwilligung des Versicherten erfordert zunächst dessen Aufklärung und Beratung durch den Verpflichteten über die Möglichkeit einer Benachrichtigung der Pflegekasse und die hierfür erforderliche Einwilligung (BSG, Urteil vom
5. Juni 2021 – B 3 P 5/19 R –, BSGE 132, 216-224,

§ 7Nr.

1, Rn. 15). Die Aufklärungs- und Beratungspflicht setzt kein entsprechendes Beratungsbegehren des Versicherten voraus, sondern entsteht als Pflicht zur Spontanberatung u. a. dann, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet (BSG, Urteil vom 17. Juni 2021 – B 3 P 5/19 R –, BSGE 132, 216-224,

§ 7Nr.

1, Rn. 15, juris mit weiteren Nachweisen). Die Beratungsleistungen eines Krankenhauses haben sich im Zusammenhang mit dessen Informations- und Beratungspflichten im Rahmen des Versorgungs- und Entlassmanagements auf alle Folgen zu erstrecken, die – hier bezogen auf einen etwaigen Pflegebedarf – nach Entlassung des Versicherten bei Behandlungsabschluss als möglich erscheinen können. Die Beratung muss auch solche nicht fernliegende Komplikationen einbeziehen, die mit der jeweiligen Behandlung typischerweise einhergehen können und auf die Versicherte und Angehörige (vgl. § 7 Abs 2 Satz 1 SGB XI) deshalb vorbereitet sein sollten (BSG, Urteil vom 17. Juni 2021 – B 3 P 5/19 R –, BSGE 132, 216-224,

§ 7Nr.

1, Rn. 15). Entgegen der Ansicht des Klägers ist eine Verletzung der Beratungspflicht im Rahmen des Versorgungs- und Entlassmanagements der behandelnden Krankenhäuser nicht ersichtlich. Nach der Rechtsprechung des BSG kommt es für die Verpflichtung zur Aufklärung und Beratung nach dem Schutzzweck der Norm nur darauf an, ob ein sich abzeichnender Eintritt von Pflegebedürftigkeit des Klägers als eine objektiv nicht untypische Folge der Behandlung für das Krankenhaus als Adressat der Benachrichtigungspflicht des § 7 Abs 2 Satz 2 SGB XI aufgrund der konkreten Behandlungssituation im streitgegenständlichen Zeitraum objektiv erkennbar war (vgl. BSG, Urteil vom 17. Juni 2021 – B 3 P 5/19 R –, BSGE 132, 216-224,

§ 7Nr.

1, Rn. 16). Aus den beigezogenen Unterlagen geht bezogen auf den streitigen Zeitraum hervor, dass bei dem Kläger folgende (Verdachts-)Diagnosen vorlagen: Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten, Verdacht auf hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens, kombinierte umschriebene Entwicklungsstörungen, Sprachentwicklungsstörung mit Schwerpunkt im Bereich Phonologie, Verdacht auf Wahrnehmungsstörung und Hypermetropie (vgl. Anamnese der Ambulanz der Vitos Klinik Hofheim im Rahmen des Erstkontakts am

1. April 2015; Arztbriefe des Klinikums Aschaffenburg vom
2. September 2012,
3. November 2013 und vom
4. April 2015). Unter anderem die Handlungsempfehlungen des Klinikums Aschaffenburg verweisen im streitgegenständlichen Zeitraum allesamt auf die Fortsetzung ergotherapeutischer Behandlung und die Fortsetzung der Kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlung. Aus den ausgewerteten Unterlagen drängt sich nicht die Pflegebedürftigkeit des Klägers im Sinne des SGB XI auf. Vielmehr stand für den Senat nachvollziehbar und plausibel die Krankenbehandlung, aber auch der pädagogische und kinder- und jugendhilferechtliche Förderbedarf des Klägers im Mittelpunkt der Betrachtung. Hierbei muss ebenfalls berücksichtigt werden, dass die Erkrankung des Klägers im Gegensatz zu dem vom BSG in seinem Urteil vom
5. Juni 2021 entschiedenen Sachverhalt nicht typisch mit der Pflegebedürftigkeit des Erkrankten einhergeht, sondern dies als eine untypische Folge der Erkrankung einzustufen ist. In diesem Zusammenhang ist auch zu berücksichtigen, dass bei der Bewertung der Pflegebedürftigkeit nur der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind (Mehrbedarf) maßgebend ist, der normale bzw. übliche Hilfebedarf von Kindern also bei der Bemessung des behinderungsbedingten zeitlichen Aufwandes bei der Grundpflege (§ 14 Abs 4 Nr. 1 bis 3 SGB XI) und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§ 14 Abs 4 Nr. 4 SGB XI) außer Ansatz bleiben muss (BSG, Urteil vom
6. März 2012 – B 3 P 1/11 R –, BSGE 110, 214-222,

§ 15Nr. 5, Soz

R 4-1300 § 44 Nr. 24, Rn. 11). Im vorliegenden Fall wäre zudem der erzieherische vom pflegerischen Unterstützungsbedarf abzugrenzen gewesen. Dies zugrundlegend folgt der Senat der Argumentation des Klägers nicht, dass sich den behandelnden Ärzten und Krankenhäusern die Pflegebedürftigkeit des Klägers habe aufdrängen müssen. Aus den ausgewerteten Unterlagen geht für den Streitzeitraum zur Überzeugung des Senats hervor, dass der Kläger ständige Aufmerksamkeit und Zuwendung benötigte und sich nur schwer in den sozialen Kontext einfügen konnte. Er hatte Schwierigkeiten, die ihm gesetzten Grenzen im sozialen Kontext zu akzeptieren. Diesbezüglich sahen die behandelnden Ärzte kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung und pädagogische Maßnahmen als geboten an. Der Schwerpunkt der erforderlichen Hilfe bestand im streitgegenständlichen Zeitraum in der Notwendigkeit einer Strukturierung und pädagogischen Führung des Klägers. Hierbei ergaben sich insbesondere Probleme wegen der starken familiären Belastung aufgrund der Erkrankung der beiden Brüder und der konflikthaften Beziehungen im Kindergarten. Daraus folgt nach Ansicht des Senats, dass der Kläger einen hohen (anerkannten) pädagogischen Unterstützungsbedarf hat. Dieser besondere Bedarf wurde durch die Gewährung von Maßnahmen wie dem Förderzuschuss im Kindergarten und der Gewährung einer Familienhilfe Rechnung getragen. Da solche pädagogischen Hilfestellungen jedoch nicht im Rahmen des Pflegebedarfes nach § 14, § 15 SGB XI zu berücksichtigen sind (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom

1. Juni 2013 – L 27 P 8/12 –, Rn. 26, juris; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom
2. September 2006 – L 2 P 64/04 –, Rn. 26, juris), musste sich eine mögliche Pflegedürftigkeit dem behandelnden medizinischen Personal nicht aufdrängen (anders: Behandlung eines Krebspatienten, LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
3. November 2018 – L 5 P 86/1 –, Rn. 55, juris; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom
4. September 2010 – L 27 P 5/09 –, Rn. 29, juris). Gleiches gilt für den behandelnden Kinderarzt Dr. G. Aus der Patientenakte ergeben sich keine Anhaltspunkte, dass sich dem behandelnden Kinderarzt eine mögliche Pflegedürftigkeit des Klägers aufgedrängt hat bzw. aufdrängen musste. Entsprechende Vermerke in der Akte finden sich nicht. Vielmehr ist der behandelnde Kinderarzt auch von einer behandlungsbedürftigen psychiatrischen Erkrankung des Klägers mit einhergehendem intensivem pädagogischem Hilfebedarf ausgegangen. Aus diesen Gründen kann der Senat weder eine Pflichtverletzung der Beklagten selbst noch eine ihr zurechenbare Pflichtverletzung Dritter erkennen, so dass die verspätete Antragstellung im Juni 2018 nicht im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu behandeln ist, als ob der Kläger den Antrag für sein Leistungsbegehren rechtzeitig gestellt habe. Die Berufung ist daher zuzurückzuweisen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Die Revision war nicht zuzulassen, weil kein Zulassungsgrund nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder Nr. 2 SGG vorliegt. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/perma?d=LARE260000809