V) vom
V ausgeschlossen. Diese Vorschrift sei Ausdruck des das Beihilferecht prägenden Subsidiaritätsprinzips. Wer auf Grund anderweitiger Vorschriften einen Anspruch darauf habe, dass sein krankheitsbedingter Bedarf durch Sach- oder Dienstleistungen grundsätzlich vollständig gedeckt werde, solle wegen seines Verzichts auf diese Leistungen im System der Beihilfe nicht besser gestellt werden. Randnummer 14 Der Kläger falle unter den genannten Personenkreis, da er gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V pflichtversichert sei. Sein Krankenversicherungsbeitrag werde gemäß § 249a SGB V in der bis zum
einer im Internet abrufbaren Seite des deutschen Orthopäden-Verbandes von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen werde. Randnummer 16 Auf den Antrag der Beklagten hat der Senat mit Beschluss vom 27. November 2009 die Berufung zugelassen. Randnummer 17 Die Beklagte trägt vor, zwar gehe das Verwaltungsgericht zu Recht von dem das Beihilferecht prägenden Subsidiaritätsprinzip aus und damit davon, dass derjenige, der auf Grund anderweitiger Vorschriften einen Anspruch darauf habe, dass sein krankheitsbedingter Bedarf durch Sach- oder Dienstleistungen grundsätzlich vollständig gedeckt werde, wegen seines Verzichts auf diese Leistungen im System der Beihilfe nicht besser gestellt werden dürfe. Tatsächlich stelle das Verwaltungsgericht den Kläger aber doch besser, als es durch die „anderweitigen Vorschriften“ der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehen sei. Der Kläger habe als Pflichtversicherter die Möglichkeit gehabt, bei jedem Kassenarzt die für seine Erkrankung notwendige Behandlung zu erhalten. Die Notwendigkeit richte sich
den vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) herausgegebenen Richtlinien, welche den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung festlegten. Die entsprechenden Leistungen des Kassenarztes würden über die Krankenchipkarte erfasst und erstattet. Bei einer solchen Behandlung handele es sich um eine Sachleistung im Sinne des § 5 Abs. 4 Nr. 1 Satz 3 b BhV. Werde die über die gesetzliche Krankenversicherung mögliche Sachleistung nicht in Anspruch genommen, beruhten die Aufwendungen auf einem Verzicht und seien somit nicht beihilfefähig. Randnummer 18 Ein Verzicht liege trotz des Umstandes vor, dass die Behandlung mit Hyaluronsäure nicht zu den vom Gemeinsamen Bundesausschuss als notwendig anerkannten Methoden für die Behandlung der Erkrankung des Klägers gehöre und folgerichtig nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werde. Privatärztliche Leistungen für Pflichtversicherte würden nur dann als beihilfefähig anerkannt, wenn die in der Rechnung ausgewiesene Leistung von einem Nichtkassenarzt erbracht werde, die Krankenkasse die Leistungen nicht übernehme und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen sei. Hier sei die ärztliche Leistung aber von einem Kassenarzt erbracht worden. Dieser hätte die Vorgaben des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung beachten und eine der dort vorgesehenen Behandlungen durchführen müssen. Randnummer 19 Darüber hinaus sei die Beihilfefähigkeit für Ostenil nicht gegeben und somit die weitere Voraussetzung für die Beihilfegewährung nicht erfüllt. Es handele sich bei diesem Präparat nicht um ein Arzneimittel, sondern um ein nicht verschreibungspflichtiges Medizinprodukt. Solche Produkte seien von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Randnummer 20 Die Beklagte beantragt, Randnummer 21 das Urteil des Verwaltungsgerichts Hamburg vom
V, BGBl. I 2009, S. 326) sind bei Aufwendungen, die vor Inkrafttreten dieser Verordnung entstanden sind, die Regelungen der BhV vom 1. November 2001 (m.Änd.) weiter anzuwenden. Die Beihilfevorschriften der BhV in dieser Fassung sind, obwohl sie dem Gesetzesvorbehalt nicht genügen, für eine Übergangszeit weiterhin anwendbar (vgl. BVerwG, Urt. v. 26.8.2009, 2 C 62.08, juris; Urt. v. 26.6.2008, BVerwGE 131, 23; Urt. v. 17.6.2004, BVerwGE 121, 103;). Die Frist, bis zu deren Ablauf die Beihilfevorschriften übergangsweise weiterhin anzuwenden waren, war im Zeitpunkt der behördlichen Entscheidung über den Beihilfeantrag des Klägers noch nicht abgelaufen. Damit gelten die Regelungen der BhV über Leistungsausschlüsse und Leistungsgrenzen in bestimmten Fällen weiter. Randnummer 28
V sind Sach- und Dienstleistungen nicht beihilfefähig. Bei Personen, denen ein Zuschuss, Arbeitgeberanteil und dergleichen zum Krankenversicherungsbeitrag gewährt wird, gelten als Sach- und Dienstleistungen auch Aufwendungen, die darauf beruhen, dass der Versicherte die beim Behandler mögliche Sachleistung nicht als solche in Anspruch genommen hat (§ 5 Abs. 4 Nr. 1 Satz 3 b BhV). Randnummer 29 2. Der Kläger gehört zum Personenkreis des § 5 Abs. 4 Nr. 1 Satz 3 BhV. Er ist ein Versicherter, dem ein zuschussgleicher Anteil zum Krankenversicherungsbeitrag gewährt worden ist. Zu den Personen, die einen Anspruch auf „Zuschuss“ zum Krankenversicherungsbeitrag haben, gehören auch die versicherungspflichtigen Rentenbezieher (vgl. BVerwG, Urt. v. 15.12.2005, BVerwGE 125, 21 m.w.N.; VGH München, Beschl. v. 23.2.2006, 14 B 00.903, juris).
a SGB V tragen Versicherungspflichtige, die eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen, und die Träger der Rentenversicherung die
der Rente zu bemessenen Beiträge jeweils zu Hälfte. Ausweislich der Bescheinigung der Barmer Ersatzkasse vom
Satz 1 SGB V auf seine Versorgungsbezüge den vollen allgemeinen Beitragssatz zur Krankenversicherung zu zahlen hat, ändert nicht daran, dass er im Übrigen bei wirtschaftlicher Betrachtung einen Zuschuss zur Krankenversicherung dadurch erhält, dass sein Rentenversicherungsträger den hälftigen Beitragsanteil trägt. Randnummer 30 3. Der Kläger hat als Pflichtversicherter Anspruch auf Sach- und Dienstleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die bei ihm entstandenen Aufwendungen für die orthopädische Behandlung mit Ostenil gelten als Sach- und Dienstleistungen im Sinne des § 5 Abs. 4 Nr. 1 Satz 1 BhV, weil sie darauf beruhen, dass der Kläger die beim Behandler mögliche Sachleistung nicht als solche in Anspruch genommen hat. Randnummer 31 a) § 5 Abs. 4 Nr. 1 Satz 3 b BhV ist Ausdruck des das Beihilferecht prägenden Subsidiaritätsprinzips. Wer auf Grund anderweitiger Vorschriften einen Anspruch darauf hat, dass sein krankheitsbedingter Bedarf durch Sach- oder Dienstleistungen grundsätzlich vollständig gedeckt wird, soll wegen seines Verzichts auf diese Leistungen im System der Beihilfe nicht besser gestellt werden. Die Beihilfe ist insoweit
rangig. Sie soll lediglich von solchen Aufwendungen in Krankheitsfällen u.a. in angemessenem Umfang freistellen, die den Beihilfeberechtigten unabwendbar treffen, weil er sie nicht durch sonstige Leistungen ausgleichen kann, die ihm
Gesetz oder Arbeitsvertrag zustehen, und die nicht durch die Besoldung gedeckt sind (vgl. BVerwG, Urt. v. 15.12.2005, BVerwGE 125, 21). Randnummer 32 Der Kläger hat einen gesetzlichen Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Das Sachleistungsprinzip ist die Standardform der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. BR-Drs. 200/88 S. 157 zu § 2 Abs. 2). Personen wie der Kläger, die die Möglichkeit haben, an Stelle einer (beihilferechtlichen) Kostenerstattung Sach- und Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen, sind wirksam von der Beihilfe ausgeschlossen. Aufwendungen, die darauf beruhen, dass der Versicherte die beim Behandler mögliche Sachleistung nicht als solche in Anspruch genommen hat - mit Ausnahme der Aufwendungen der Wahlleistungen im Krankenhaus -, sind nicht beihilfefähig. Randnummer 33 Diese Voraussetzungen liegen beim Kläger vor. Der Kläger hat sich bei einem Orthopäden, der als Kassenarzt zugelassen war, in Behandlung begeben. Er hatte damit einen Anspruch auf die notwendige und angemessene Behandlung seiner Erkrankung entsprechend dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Zu dieser ist der behandelnde Arzt als Vertragsarzt auch verpflichtet. Die Teilnahmeverpflichtung in dem Fachgebiet, für das der Vertragsarzt zugelassen ist, hat die Folge, dass er die wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auch tatsächlich anbieten und erbringen muss. Er übernimmt mit seiner Zulassung die Pflicht, die gesetzlichen Leistungsansprüche der Versicherten auf ärztliche Behandlung (§ 11 i.V.m. § 27 SGB V) zu befriedigen. Die ärztlichen Leistungen werden den Versicherten von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt (§ 2 Abs. 1 i.V.m. § 1 Satz 3 SGB V) und zwar grundsätzlich als Naturalleistungen und nicht nur als Geldleistung (vgl. BSG, Urt. v. 14.3.2001, NJW 2002, 238). Der Vertragsarzt ist nicht berechtigt, dem Versicherten gesetzlich vorgesehene Leistungen (nur) außerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung zukommen zu lassen oder gänzlich zu verweigern. Der Kläger hätte sein Knieleiden daher von seinem ihn behandelnden Arzt Dr. B. auf Kosten seiner Krankenkasse im Rahmen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lassen können. Randnummer 34
diesen Grundsätzen liegt es in dem zulässigen Gestaltungsrahmen, z.B. die Beihilfefähigkeit solcher Aufwendungen auszuschließen, die nur deshalb entstehen, weil der Berechtigte es unterlässt, bedarfsdeckende Sach- oder Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen und statt dessen von dem Sozialleistungsträger Kostenerstattung verlangt, obwohl eine solche Geldleistung die Aufwendungen nicht vollständig ausgleicht. Aus verfassungsrechtlichen Gründen muss ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung nicht einem Versicherungsnehmer in der privaten Krankenversicherung gleichgestellt werden. Die Subsidiarität der Beihilfe rechtfertigt vielmehr den Ausschluss von Personen, deren Aufwendungen teilweise ungedeckt bleiben, weil sie weitergehende Ansprüche nicht geltend machen (BVerwG, Urt. v. 15.12.2005, a.a.O.; Beschl. v. 19.7.2007, Buchholz 270 § 12 BhV Nr. 2). Die beihilferechtliche Schlechterstellung eines gesetzlich krankenversicherten Beamten gegenüber einem Beamten mit einer beihilfekonformen privaten Krankenversicherung ist Folge einer bewussten Entscheidung für die gesetzliche Krankenversicherung. Daher müssen
teile hingenommen werden, die sich aus den grundlegenden strukturellen Unterschieden der verschiedenen Sicherungssysteme ergeben (vgl. BVerwG, Beschl v. 19.7.2007, a.a.O., m.w.N.). Randnummer 37 b) Dass die gesetzliche Krankenversicherung nur im Rahmen ihres Leistungskatalogs leistet und für darüber hinausgehende Leistungen – wie hier – eine Beteiligung der Beihilfe ausgeschlossen ist, steht im Einklang mit der durch Art. 33 Abs. 5 GG gewährleisteten Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Dieses Prinzip verlangt keine lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen (BVerfG, Beschl. v. 13.11.1990, BVerfGE 83, 89; BVerwG, Urt. v. 15.12.2005, a.a.O.). Es fordert nicht, dass durch Beihilfen und Versicherungsleistungen die Aufwendungen in Krankheitsfällen vollständig gedeckt werden und dass der Dienstherr in jedem Falle einen Teil der Kosten übernimmt (vgl. BVerwG, Urt. v. 3.7.2003, BVerwGE 118, 277; Urt. v. 15.12.2005, a.a.O.). Randnummer 38 Die verschiedenen Sicherheitssysteme der Versorgung im Krankheitsfall bei Beamten bzw. gesetzlich Versicherten weisen grundlegende Strukturunterschiede auf (vgl. BVerfG, Beschl. v. 28.2.2008, a.a.O.; vgl. BVerwG, Urt. v. 26.8.2009, 2 C 62.08, juris; ausführl. Urt. v. 15.12.2005, a.a.O.; Urt. v. 24.11.1988, BVerwGE 81, 27; vgl. auch bei VGH München, Beschl. v. 23.2.2006, 14 B 00.903, juris). Aus Gründen der Systemtrennung ist es ausgeschlossen, dass Aufwendungen, die
dem Willen des Gesetzgebers in dem einen Leistungssystem aus Gründen der Kostendämpfung und Eigenbeteiligung von einem dem Grunde
Berechtigten getragen werden sollen oder deren Erstattung ausgeschlossen ist, auf ein anderes Leistungssystem, nämlich die beamtenrechtliche Beihilfe, übergewälzt werden. Dieser Ausschluss ist mit höherrangigem Recht vereinbar. Da die Beamten eigenverantwortlich entscheiden, ob überhaupt, in welchem System und wie sie sich hinsichtlich der von ihnen zu tragenden Krankenvorsorge versichern, ist der Dienstherr grundsätzlich nicht verpflichtet, auf die Folgen der von ihm nicht zu beeinflussenden Entscheidung bei der Beihilfegewährung Rücksicht zu nehmen (vgl. BVerwG, Beschl. v. 19.7.2007, a.a.O.). Randnummer 39 6. Das verwendete Präparat ist im Übrigen
V nicht beihilfefähig. Denn Ostenil ist ein nicht verschreibungspflichtiges Medizinprodukt und kein Arzneimittel. Der grundsätzliche Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente ist bei beihilfeberechtigten Beamten nicht zu beanstanden (vgl. BVerwG, Urt. v. 26.8.2009, a.a.O.). Dass die Behandlung notwendig und angemessen war und daher die Aufwendungen für diese Medizinpräparate im Ausnahmefall zur Vermeidung unzumutbarer Härten
V zusätzlich zu berücksichtigen und
Überschreiten der Belastungsgrenze des § 12 Abs. 2 BhV auf Antrag zu erstatten wären (vgl. BVerwG, Urt. v. 26.8.2009, a.a.O.), ist hier nicht ersichtlich. C. Randnummer 40 Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1. Danach hat der Kläger die Kosten des gesamten Verfahrens zu tragen. Die Nebenentscheidungen folgen aus § 167 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11, 711 ZPO. Randnummer 41 Der Streitwert ist für das Berufungsverfahren
1 und 2, 52 Abs. 3 GKG auf 140,- Euro festzusetzen. Randnummer 42 Ein Grund für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO, § 127 BRRG i.V.m. § 130 a Satz 2 und § 125 Abs. 2 Satz 4 VwGO ist nicht gegeben.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.