angemessen seien Kosten für vollstationäre Krankenhausleistungen nur bis zur Höhe der Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen
G) in Form von DRG-Fallpauschalen, Zusatzentgelten und Zuschlägen gemäß dem
BeihVO . Allgemeine Krankenhausleistungen seien die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall
Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig seien. Bei einer Behandlung in einem Krankenhaus, für das das Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht gelte, sei § 18 Abs. 1 HmbBeihVO entsprechend anzuwenden. Die Aufwendungen seien höchstens bis zu dem Betrag beihilfefähig, der bei einer Behandlung in einem Hamburger Krankenhaus, für das das Krankenhausfinanzierungsgesetz gelte, beihilfefähig wäre, § 18 Abs. 3 HmbBeihVO . Da es sich bei der Klinik ... Hamburg um eine Privatklinik handele, bei welcher das Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht gelte, sei die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die Behandlung der Höhe
auf den Betrag begrenzt, der im Falle der Behandlung in einem Hamburger Krankenhaus, für das das Krankenhausfinanzierungsgesetz gelte, entsprechend der DRG-Fallpauschale beihilfefähig wäre. Ausweislich der Rechnung der Klinik ... Hamburg vom 25.7.2011 sei die Behandlung vergleichbar mit der Pauschale I29Z des DRG-Fallpauschalenkatalogs
der Fallpauschalenverordnung gewesen. Der beihilfefähige Höchstbetrag i.H.v. 3.195,15 Euro ergebe sich zum einen aus dem im Einzelfall vergleichbaren DRG-Relationswert der Hauptabteilung (1,074) und zum anderen aus dem in Hamburg zwischen der Hamburger Krankenhausgesellschaft und den Verbänden Hamburger Krankenkassen vereinbarten einheitlichen Landesbasisfallwert in Höhe von 2.975,- Euro. Dieser Betrag sei in dem Bescheid vom 29.8.2011 ausgeschöpft worden. In Konsequenz dessen seien die darüber hinausgehenden Rechnungen nicht beihilfefähig. Die Fallpauschale decke nämlich sämtliche im Rahmen des stationären Krankenhausaufenthaltes erbrachten Leistungen ab. Soweit der Kläger einwende, gemäß § 2 Abs. 1 KHEntgG gehörten die Leistungen der Belegärzte nicht zu den Krankenhausleistungen, und aufgrund dessen müssten diese neben den Krankenhausleistungen
BeihVO erstattet werden, gehe er fehl. Es seien nur solche Leistungen in Bezug auf eine Behandlung im Krankenhaus beihilfefähig, die zur zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung des Patienten notwendig seien. Diese Leistungen seien mit der Zahlung der Fallpauschalen abgegolten und könnten deshalb nicht gesondert berechnet werden. Schließlich liege kein Ausnahmefall
BG vor. Weder sei hier ein atypischer Fall gegeben, noch sei der Kläger in einer übermäßigen oder unzumutbaren Weise finanziell belastet. Randnummer 10 Der Kläger hat am 20.2.2012 Klage erhoben. Randnummer 11 Er trägt vor, er habe auch einen Anspruch auf Beihilfe für die belegärztlichen Leistungen aus den Rechnungen
gewiesen habe, dass die Belegärzte eine Berechtigung von der kassenärztlichen Vereinigung für die Klinik ... Hamburg hätten. Randnummer 17 Der Kläger trägt darauf erwidernd vor, es sei richtig, dass
dem Krankenhausentgeltgesetz nur Vertragsärzte als Belegärzte tätig sein könnten. Für die Beihilfeerstattung der Leistungen des privaten Belegkrankenhauses und der privaten Belegärzte sei allerdings nur eine Vergleichsrechnung
BeihVO zu machen. Der Gesichtspunkt, ob die Leistung durch einen Kassen- oder Privatarzt erbracht worden sei, habe für den Vergleich keine Bedeutung. Randnummer 18 Die Sachakten haben dem Gericht vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. Entscheidungsgründe I. Randnummer 19 Die Klage ist zulässig (1.), aber unbegründet (2.). Randnummer 20
notwendig und soweit sie der Höhe
angemessen sind, vgl. § 80 Abs. 4 Satz 1 HmbBG . In Anbetracht seiner Verpflichtung zur effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern ist der Dienstherr danach nur gehalten, Beihilfe zu solchen Krankenhausleistungen zu gewähren, die sich auf das Maß des medizinisch Gebotenen beschränken. Er hat für den Beamten eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall zu gewährleisten (vgl. BVerwG, Urt. v. 22.1.2009, 2 C 129/07, zit.
juris). Die lückenlose Erstattung jeglicher Behandlungskosten hingegen wird von ihm nicht verlangt (OVG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 4.7.2008, 2 A 10313/08, zit.
juris). Randnummer 24 Die Beihilfefähigkeit von vollstationären Krankenhausleistungen ist in § 18 HmbBeihVO näher geregelt. Gemäß § 18 Abs. 1 Nr. 2 a HmbBeihVO sind beihilfefähig Aufwendungen für vollstationäre Krankenhausleistungen bis zur Höhe der Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen
G) in Form von Diagnosis Related Groups-Fallpauschalen (DRG-Fallpauschalen) gemäß dem
b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vereinbarten Vergütungssystem.
G sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall
Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. § 18 Abs. 1 HmbBeihVO verweist ausdrücklich nur auf § 2 Abs. 2 KHEntgG, so dass § 2 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG, wonach Leistungen der Belegärzte nicht zu den Krankenhausleistungen gehören, im Rahmen des Beihilferechts keine Anwendung findet. Daraus folgt, dass alle Leistungen, die im Zusammenhang mit einem vollstationären Krankenhausaufenthalt stehen, beihilferechtlich nur dann Berücksichtigung finden, wenn sie
dem DRG-Fallpauschalen-Vergütungssystem des § 17 b KHG, auf das § 18 HmbBeihVO verweist, zu vergüten sind. Eine beihilferechtliche Erstattung von belegärztlichen Leistungen findet damit losgelöst von § 18 HmbBeihVO nicht statt. Randnummer 25
BeihVO gilt § 18 Abs. 1 HmbBeihVO entsprechend bei Behandlungen in einem Krankenhaus, für das das Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht gilt. Die Aufwendungen sind höchstens bis zu dem Betrag beihilfefähig, der bei einer Behandlung in einem Hamburger Krankenhaus, für das das Krankenhausfinanzierungsgesetz gilt, beihilfefähig wäre. Mit dieser Vorschrift wird der Begriff der Angemessenheit der Kosten konkretisiert (vgl. zu ähnlichen Vorschrift BVerwG, Beschl. v. 19.8.2009, 2 B 19/09, juris). Diese Regelung ist rechtlich nicht zu beanstanden (vgl. BayVGH, Urt. v. 19.11.2008, 14 B 06.1909, zit.
juris). Das Bundesverwaltungsgericht hat in der genannten Entscheidung insbesondere darauf hingewiesen, dass der Rechtsgrund für die Begrenzung der Beihilfeleistungen auf den Begriff der Angemessenheit der Kosten zurückzuführen ist. Die Vorschrift über die Begrenzung der Beihilfe konkretisiere den Begriff der Angemessenheit, der seinerseits an die medizinische Notwendigkeit der Aufwendungen anknüpfe. Die Erstattungsfähigkeit der Aufwendungen ist danach auf die preisgünstigste von mehreren medizinisch gleichermaßen geeigneten Behandlungen begrenzt. Die Angemessenheit der Kosten orientiert sich daher nicht an der Vergütung, die
dem Behandlungsvertrag geschuldet ist. Der Dienstherr ist auch nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses durch den Beamten für diesen stets wirtschaftlich neutral ausfällt. Randnummer 26 Dies zugrunde gelegt, hat die Beklagte den Beihilfeanspruch des Klägers mit Blick auf die allgemeinen Krankenhausleistungen gemäß § 18 HmbBeihVO zutreffend berechnet. Die geltend gemachten (Mehr-) Aufwendungen für die belegärztlichen Leistungen sind nicht beihilfefähig. Randnummer 27 Die streitgegenständliche vollstationäre Behandlung des Klägers fand in der Klinik ... Hamburg statt. Hierbei handelt es sich um ein Privatkrankenhaus. Die Abrechnung der von dort erbrachten Leistungen erfolgt nicht
dem Krankenhausentgeltgesetz, sondern
einem eigenständigen Tarif. Randnummer 28 Die Höhe der beihilfefähigen Aufwendungen war deshalb im Wege einer Vergleichsberechnung
BeihVO zu bestimmen. Als dem Wohnort des Klägers nächstgelegenes Krankenhaus der Maximalversorgung durfte die Beklagte ein Hamburger Krankenhaus, das dem Krankenhausfinanzierungsgesetz unterfällt, und den dafür feststehenden Landesbasisfallwert für das Jahr 2011 i.H.v. 2975,- Euro heranziehen. Dabei handelt es sich um dem klägerischen Wohnort nahe gelegene Krankenhäuser der Maximalversorgung, in denen Schultererkrankungen behandelt werden können (u.a. Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf). Die Ermittlung der dort für eine vergleichbare vollstationäre Behandlung anfallenden Kosten durch die Beklagte anhand der DRG-Fallpauschale I29Z hat der Kläger nicht angegriffen. Sie begegnet auch keinen rechtlichen Bedenken. Die Vergütung voll- und teilstationärer Krankenhausleistungen
dem Krankenhausentgeltgesetz umfasst die Fallpauschalen
1 Satz 1 Nr. 1 und die Zusatzentgelte
G. Deren Höhe richtet sich
dem Entgeltkatalog im Sinne von § 9 KHEntgG. Dies ist für den streitgegenständlichen Zeitraum der, wie er von der Beklagten zur Berechnung herangezogen wurde. Es ist auch nicht zu beanstanden, dass die Beklagte ihrer Vergleichsberechnung die Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen des G-DRG-Fallpauschalen-Katalogs 2011 (mit dem Faktor 1,074), die auch die ärztlichen Leistungen umfasst, zugrunde gelegt hat. Soweit der Kläger dagegen einwendet, dass er belegärztlich behandelt worden sei und damit die Vergleichsberechnung die Krankenhausleistungen
den Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Belegabteilungen des G-DRG-Fallpauschalen-Katalogs 2011 umfassen müsste zuzüglich der Rechnungen für die belegärztlichen Leistungen, hat er keinen Erfolg. Die Voraussetzungen für solch eine Berechnung sind nicht erfüllt. Randnummer 29 Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen einer jeden vollstationären Krankenhausleistung ist – wie oben bereits dargelegt – abschließend in § 18 HmbBeihVO geregelt. Die Höhe der Aufwendungen dafür wird maßgeblich durch die Anwendung der DRG-Fallpauschalen bestimmt, vgl. § 18 Abs. 1 Nr. 2 a) HmbBeihVO i.V.m. § 17 b KHG. Vollstationäre Krankenhausleistungen in einer Belegabteilung werden danach gemäß § 18 KHEntgG vergütet, dessen Voraussetzungen in entsprechender Anwendung auch bei Beamten vorliegen müssen. Randnummer 30
G sind bei der Versorgung in Belegabteilungen für Belegpatienten die gesonderten Fallpauschalen, nämlich die Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Belegabteilungen des G-DRG-Fallpauschalen-Katalogs 2011, anzuwenden.
G sind die Leistungen des Belegarztes daneben zu vergüten. Der Verweis in § 18 Abs. 1 HmbBeihVO auf § 17 b KHG und damit auf die Beihilfefähigkeit von DRG-Fallpauschalen bei Versorgung in Belegabteilungen
G hat zur Folge, dass nur die zu dieser Fallpauschale gehörende Leistung eines Belegarztes
G als beihilfefähig anerkannt werden kann. Der Belegarzt ist somit Teil des pauschalierenden Vergütungssystems
G allerdings nicht erfüllt, weil die den Kläger behandelnden Ärzte X und Y – was zwischen den Beteiligten unstreitig ist – keine Belegärzte i.S.d. Vorschrift sind.
G sind Belegärzte im Sinne dieses Gesetzes nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Randnummer 32 Zum einen sind die behandelnden Ärzte schon keine Vertragsärzte, weil sie als Privatärzte gerade nicht im vollen Zulassungsstatus bei der kassenärztlichen Vereinigung sind, vgl. § 95 SGB V i.V.m. § 1 a Bundesmantelvertrag-Ärzte. Zum anderen sind die den Kläger behandelnden Ärzte damit auch keine Belegärzte i.S.d. § 18 Abs. 1 KHEntgG, weil darunter nur diejenigen fallen, die als Vertragsarzt i.S.d. SGB V zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind und darüber hinaus durch die zuständige kassenärztliche Vereinigung als Belegarzt zugelassen sind, § 40 Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte. Das ist hier – unstreitig – nicht der Fall. Randnummer 33 Soweit der Kläger einwendet, es handele sich bei § 18 Abs. 1 HmbBeihVO nur um eine Vergleichsrechnung, so dass allein die tatsächliche Vergleichbarkeit der Behandlung für diese Berechnung ausreiche, hat er keinen Erfolg. Vorliegend ist bereits fraglich, ob die Behandlung, die der Kläger in der Klinik ... Hamburg erhalten hat, einer belegärztlichen Behandlung vergleichbar ist. Allein der Umstand, dass die behandelnden Ärzte im Krankenhausaufnahmevertrag der Klinik ... Hamburg als Belegärzte bezeichnet werden, stellt keine Vergleichbarkeit her. Der Begriff des Belegarztes ist rechtlich klar definiert (s.o.) und steht nicht zur freien Disposition. Bei den Behandlungsverträgen des Klägers mit den Ärzten handelt es sich um Vereinbarungen zur Behandlung durch einen Privatarzt, so dass daraus auch keine Schlussfolgerungen zu Gunsten des Klägers gezogen werden können, zumal sich die beihilferechtliche Angemessenheit der Kosten nicht an der Vergütung orientiert, die
dem Behandlungsvertrag geschuldet ist. Insbesondere erscheint die Situation vorliegend deswegen nicht vergleichbar zu sein, weil die Behandlung in der Klinik ... Hamburg von einer typischen belegärztlichen Behandlung abweichen dürfte. Denn die ärztlichen Leistungen wurden von (leitenden) Ärzten des hauseigenen Ärzteteams vorgenommen (vgl. http://www.klinik-..de/de/klinik/unser- aerzteteam/). Dies braucht hier allerdings nicht abschließend entschieden zu werden, da jedenfalls nichts dafür ersichtlich ist, weshalb losgelöst von den Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 KHEntgG hier eine Beihilfe
BeihVO zu gewähren sein sollte. Schließlich verweist die Beklagte selbst in ihrem Merkblatt zu Aufwendungen stationärer Behandlungen in Privatkliniken darauf, dass bei der Behandlung in einer Privatklinik ein ungedeckter Kostenanteil zu den ärztlichen Leistungen verbleiben kann. Randnummer 34 Soweit der Kläger auf das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 1.1.2007 verweist, führt dieses auch zu keinem anderen Ergebnis, da dieses Gesetz nur die rechtlichen Rahmenbedingungen modifiziert, unter denen Vertragsärzte in Deutschland tätig werden dürfen, zu denen die behandelnden Ärzte des Klägers – wie oben ausgeführt – nicht gehören. Randnummer 35 3. Dem Kläger sind schließlich nicht aufgrund von § 80 Abs. 9 Satz 10 HmbBG weitere Beihilfeleistungen zu gewähren, da das Vorliegen eines besonderen Ausnahmefalles von der Beklagten zu Recht verneint worden ist. Ein besonderer Ausnahmefall wird in der Rechtsprechung bei Vorliegen einer seltenen, atypischen Sachverhaltsgestaltung bejaht, in der eine Beihilfevoraussetzung fehlt, die Versagung einer Beihilfe
dem Sinn und Zweck des Beihilferechts aber dennoch unbillig wäre (vgl. OVG Hamburg, Urt. v. 24.9.2004, 1 Bf 47/01; VG Hamburg, Urt. v. 8.6.2012, 21 K 518/11). Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe kann eine Atypik vorliegend nicht bejaht werden, denn es fehlt schon an einer seltenen atypischen Sachverhaltsgestaltung. Der vorliegende Fall unterscheidet sich nicht von einer Vielzahl von Fällen, in denen es auch um die Beihilfefähigkeit vollstationärer Behandlungen in Privatkliniken geht. II. Randnummer 36 Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr.11, 711 ZPO.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.