Gesetzliche Unfallversicherung - Arbeitsunfall - sachlicher Zusammenhang - Erhalten einer Behandlungsmaßnahme gem § 2 Abs 1 Nr 15 Buchst a SGB 7 - vorbereitende Medikamenteneinnahme zu einer Darmspieg

§ 539

Nr 47; BSG vom 23.2.1983 - 2 RU 3/82 - BSGE 55, 10, 12 =

§ 539

Nr 88; BSG vom 1.2.1979 - 2 RU 85/78 -

§ 539Nr 56).

Die versicherte Tätigkeit umfasst danach das Entgegennehmen der Behandlung sowie die Handlungen, die Versicherte vornehmen, um die Behandlung entweder zu erhalten oder an ihrer Durchführung mitzuwirken, soweit sie sich dabei im Rahmen der ärztlichen Anordnung halten (vgl auch Schwerdtfeger in: Lauterbach, Gesetzliche Unfallversicherung, SGB VII, § 2 Anm 541). Das Erhalten einer Leistung zur Rehabilitation erfordert nicht stets das passive Hinnehmen derselben, sondern mitunter auch die aktive Betätigung, ohne die die Ziele der Krankenbehandlung oder Rehabilitation nicht zu erreichen sind. Randnummer 24 Anders als zu § 539 Abs 1 Nr 17 Buchst a Reichsversicherungsordnung angenommen wurde und in der Literatur auch zu § 2 Abs 1 Nr 15 Buchst a SGB VII wird, gibt die Vorschrift keinen Hinweis darauf, dass aus dem Kreis der versicherten Tätigkeit - also dem Erhalten einer Behandlung - alle Betätigungen ausgeschlossen wären, die während einer ärztlichen oder therapeutischen Behandlung vorgenommen werden (vgl zur RVO: BSG vom 27.6.1978 - 2 RU 20/78 - BSGE 46, 283, 285 f =

§ 539

Nr 47; BSG vom 30.9.1980 - 2 RU 13/80 -

§ 539Nr 71; zum SGB VII: Riebel in Hauck/Noftz, SGB VII, Stand Dezember 2008, K § 2 Rd

Nr 230 mwN; Bieresborn in jurisPK-SGB VII, § 2 SGB VII RdNr 223 mwN). Die Frage, ob ein Gesundheitsschaden wesentlich durch eine versicherte Verrichtung iS des § 2 Abs 1 Nr 15 Buchst a SGB VII oder durch einen ärztlichen oder therapeutischen Fehler verursacht worden ist, stellt sich erst bei der Beurteilung der Unfallkausalität.“ Randnummer 25 Diesen Ausführungen des BSG, zum Tatbestandsmerkmal „erhalten“ einer Behandlung als versicherte Tätigkeit, schließt sich die Kammer ausdrücklich an. Die Einnahme des Abführmittels (Medikament - E.) stellt eine versicherte Tätigkeit nach § 2 Abs 1 Nr 15 a SGB VII dar, die Teil der ärztlich angeordneten stationären Behandlung war. Nur mit dieser Medikamentengabe war es möglich, die geplante diagnostische Koloskopie, als das Erhalten der Behandlung, durchzuführen. Die Klägerin musste an dieser Krankenhausmaßnahme mitwirken, denn ohne die Einnahme des Abführmittels wäre die medizinisch notwendige diagnostische Durchführung der Koloskopie nicht möglich gewesen. Sie hielt sich hierbei auch im Rahmen der ärztlichen Anordnung. Randnummer 26 Zum sachlichen Zusammenhang einer Mitwirkungshandlung hat das BSG im Urteil vom 27. April 2010 (Az.: B 2 U 11/09 R – nach Juris Rz. 20) weiter ausgeführt: Randnummer 27 „An dem sachlichen Zusammenhang der Mitwirkungshandlung mit der versicherten Tätigkeit würde es auch nicht fehlen, wenn eine fehlerhafte therapeutische Behandlung durch einen Arzt oder einen von ihm eingeschalteten Therapeuten vorläge. Dies kann den sachlichen Zusammenhang der Verrichtung der Klägerin mit ihrer versicherten Tätigkeit nicht berühren. Denn soweit Versicherte eine nach § 2 Abs 1 Nr 15 Buchst a SGB VII versicherte Verrichtung ausüben, entfällt die Versicherung kraft Gesetzes nicht, weil sie bei Erhalt der Behandlung auch durch den Behandelnden geschädigt werden. Soweit das BSG zu früheren Fassungen der Vorschrift und zu Vorgängernormen möglicherweise anderes bedacht hat, kann dies nach der jetzt gültigen Gesetzesfassung nicht mehr aufrechterhalten werden (vgl BSG vom 27.6.1978 - 2 RU 20/78 - BSGE 46, 283 =

§ 539

Nr 47; BSG vom 30.9.1980 - 2 RU 13/80 –

§ 539

Nr 71, BSG vom 29.1.1986 - 9b RU 18/85 - BSGE 59, 291 =

§ 539Nr 115).

Die eigene aktive Mitwirkung an einer angeordneten Behandlung ist stets eine Verrichtung der versicherten Tätigkeit (vgl Bieresborn in: jurisPK-SGB VII, § 2 SGB VII, RdNr 222.1). Die unfallbringende Tätigkeit hat zu den Mitwirkungshandlungen gehört, zu denen Rehabilitanden verpflichtet sind und die - unabhängig von einer Weisung im Einzelfall – der Ermöglichung der Behandlung gedient hat.“ Randnummer 28 Auch diesbezüglich sind die Ausführungen des BSG zutreffend und für die Kammer maßgebend. Der sachliche Zusammenhang ist vorliegend gegeben, denn sowohl der Weg zur Toilette als auch die Medikamenteneinnahme begründen den sachlichen Zusammenhang der versicherten Tätigkeit nach § 2 Abs 1 Nr 15 a SGB VII. Randnummer 29 Die Unfallkausalität ist positiv festzustellen. Zwar hat sich eine innere Ursache realisiert, diese ist aber wesentlich der versicherten Tätigkeit zuzurechnen. Randnummer 30 Die Prüfung der Unfallkausalität, bzw. der Kausalität in der gesetzlichen Unfallversicherung allgemein, wird auch nach der neuen Rechtsprechung des BSG in 2 Stufen durchgeführt (vgl. BSG Urteil vom

1. Juli 2012 - B 2 U 23/11 R - in UV-Recht Aktuell 2013, 291-306; BSG Urteil vom
2. November 2012 – B 2 U 19/11 R - SozR 4-2700 § 8 Nr 46 = BSGE 112, 177-188 = NJW 2013, 3676-3680; BSG Urteil vom
3. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R – SozR 4-2700 § 8 Nr 44). Die
4. Kausalitätsstufe bildet die objektive naturwissenschaftliche Kausalitätsbeziehung und betrifft die reine Tatsachenebene, die
5. Kausalitätsstufe stellt die juristische Zurechnungsebene dar. Randnummer 31 Entgegen den noch etwas missverständlichen Ausführungen zur Struktur der Kausalitätsprüfung im Urteil des BSG vom
6. Mai 2006 (Az.: B 2 U 1/05 R – Rz. 13 nach Juris = BSGE 96, 196 = SozR 4-2700 § 8 Nr.): Randnummer 32 „Die Theorie der wesentlichen Bedingung beruht auf der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie als Ausgangsbasis. Nach dieser ist jedes Ereignis Ursache eines Erfolges, das nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele (conditio-sine-qua-non). Aufgrund der Unbegrenztheit der naturwissenschaftlich-philosophischen Ursachen für einen Erfolg ist für die praktische Rechtsanwendung in einer
7. Prüfungsstufe die Unterscheidung zwischen solchen Ursachen notwendig, die rechtlich für den Erfolg verantwortlich gemacht werden bzw denen der Erfolg zugerechnet wird, und den anderen, für den Erfolg rechtlich unerheblichen Ursachen.“ Randnummer 33 hat das BSG in den neuen Entscheidungen aus dem Jahre 2012 (aaO.) zutreffend dargelegt, wie die konkrete Kausalitätsprüfung der beiden Stufen erfolgen sollte. Insbesondere gilt die „Conditio-Formel“ im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung nicht uneingeschränkt, denn diese Formel verlange eine hypothetische, dem Recht der gesetzlichen Unfallversicherung grundsätzlich fremde, alternative Zusammenhangserwägung ohne Berücksichtigung eines in Wirklichkeit vorhandenen Umstandes und mit Unterstellung eines in Wirklichkeit nicht erfolgten Geschehensablaufes (vgl. BSG Urteil vom
8. Juli 2012 - B 2 U 23/11 R - in UV-Recht Aktuell 2013, 291-306; Rz. 54 nach Juris; BSG Urteil vom
9. November 2012 – B 2 U 19/11 R - SozR 4-2700 § 8 Nr 46 = BSGE 112, 177-188 = NJW 2013, 3676-3680; Rz. 34ff nach Juris; instruktiv W. Meyer „Der „Arbeitsunfall“ und die „Unfallfolge“ in der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) des Siebten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VII)“ – Sonderveröffentlichung als Beilage zu Heft 5/2014 (Die Rentenversicherung) Seiten 1 – 35 (16ff). Randnummer 34 Daher ist „für die praktische Rechtsanwendung nicht erst in einer
10. Prüfungsstufe die Unterscheidung zwischen solchen Ursachen notwendig, die rechtlich für den Erfolg verantwortlich gemacht werden bzw denen der Erfolg zugerechnet wird“, sondern bereits auf der Tatsachenebene, der
11. Kausalitätsstufe. Denn auf dieser Ebene hat das Gericht die notwendigen Beweise, ggf. durch Sachverständige, zu erheben und als (Wirk-)Ursachen festzustellen, ggf. mit den naturwissenschaftlichen Mitwirkungsanteilen. Erst wenn diese Prüfstufe positiv festgestellt wird, folgt die rechtliche Zurechnung der „wesentlichen Bedingung“ auf
12. Stufe. Insoweit sind auf der Tatsachenebene der
13. Kausalitätsstufe die Wirkursachen festzustellen, die im konkreten Fall eine rechtliche oder tatsächliche Wirkung haben. Randnummer 35 Als solche Wirkursachen, im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne (
14. Kausalitätsstufe), stellt die Kammer vorliegend fest, dass sich die Klägerin bei der Verrichtung unmittelbar vor dem Unfallereignis auf einem versicherten Weg innerhalb des Krankenhauses (Weg zur Toilette im Krankenzimmer) befand. Hierbei handelt es sich um einen Weg, der regelmäßig unter Versicherungsschutz steht. Dies ist zwischen den Beteiligten insoweit nicht streitig, wird von der Kammer aber ausdrücklich festgestellt. Als weitere Wirkursache im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne sind vorliegend die Kreislaufbeschwerden in Form eines Schwindels mit „Wegsacken“ der Beine festzustellen. Dies stellt eine sogenannte innere Ursache dar, wie die Beklagte zutreffend ausgeführt hat. Beide Wirkursachen sind auf der
15. Kausalitätsstufe positiv festzustellen. Randnummer 36 Auf der
16. Stufe ist positiv und wertend festzustellen, ob sich die durch die versicherte Tätigkeit objektiv verursachte Einwirkung rechtlich unter Würdigung auch aller auf der ersten Stufe festgestellten mitwirkenden unversicherten Ursachen als Realisierung einer in den Schutzbereich des jeweils erfüllten Versicherungstatbestandes fallenden Gefahr darstellt und deshalb die versicherte Tätigkeit "wesentlich" war, ob sich durch das versicherte Handeln ein Risiko verwirklicht hat, gegen das der jeweils erfüllte Versicherungstatbestand gerade Schutz gewähren soll. Die Einstandspflicht des Unfallversicherungsträgers wird nur begründet, wenn die durch die versicherte Verrichtung objektiv mitverursachte Einwirkung auf den Versicherten eine Gefahr mitverwirklicht hat, gegen die die begründete Versicherung schützen soll. Andere unversicherte Mitursachen können die rechtliche Zurechnung ausschließen. Das ist der Fall, wenn die unversicherten Wirkursachen das Unfallgeschehen derart geprägt haben, dass sie die versicherte Wirkursache verdrängen, so dass der Schaden "im Wesentlichen" rechtlich nicht mehr dem Schutzbereich des jeweiligen Versicherungstatbestandes unterfällt. Die versicherten und die auf der ersten Zurechnungsstufe festgestellten unversicherten Wirkursachen und ihre Mitwirkungsanteile sind in einer rechtlichen Gesamtbeurteilung anhand des zuvor festgestellten Schutzzwecks des Versicherungstatbestandes zu bewerten (vgl. BSG vom 24.7.2012 - B 2 U 9/11 R - aaO RdNr 36 und vom 13.11.2012 - B 2 U 19/11 R - aaO Juris RdNr 43). Randnummer 37 Nach Maßgabe dieser Voraussetzung kommt die Kammer zum Ergebnis, dass die innere Ursache, die Kreislaufbeschwerden mit Schwindel und dem Wegsacken der Beine, die allein wesentliche Ursache für den Sturz der Klägerin war. Eine konkrete Wegegefahr im Krankenzimmer ist nicht dokumentiert und kann als solche nicht von der Kammer festgestellt werden. Ebenfalls ist nirgends berichtet, dass die Klägerin möglicherweise umgeknickt sei oder ausgerutscht wäre. Die Kammer stellt daher ausdrücklich fest, dass die innere Ursache die allein rechtlich wesentliche Ursache (Wirkursache) für den Sturz (Unfallereignis) der Klägerin am
17. Januar 2014 im Krankenhaus Zimmer war. Diese innere Ursache ist auch die wesentliche Folge der versicherten Tätigkeit in Form der Einnahme des Abführmittels E.. Randnummer 38 Andere Ursachen für die Kreislaufbeschwerden sind nicht feststellbar. Es ist nicht ersichtlich oder nachgewiesen, dass die Klägerin noch an weiteren Erkrankungen litt, die zu solchen Beschwerden führen und eine eigenständige Wirkursache darstellen könnten. Randnummer 39 Dass die Klägerin „wenig“ gegessen hatte, ist insoweit ebenfalls der vorgesehenen Koloskopie geschuldet, ist wäre daher ebenfalls der versicherten Tätigkeit zuzurechnen. Randnummer 40 Entgegen der Auffassung der Beklagten ist der Versicherungsschutz nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der naturwissenschaftlichen Wirkursache, die als rechtlich-wesentliche Ursache festgestellt wird, um eine innere Ursache handelt. Beruht die innere Ursache ebenfalls - kausal - auf versicherte Umstände, besteht Versicherungsschutz für eine solche innere Ursache. Dies kann unter Umständen der Fall sein, wenn Arbeiten unter großer Hitze durchgeführt werden, und es durch betriebliche Umstände nicht möglich ist, dass der Versicherte genügend Flüssigkeit aufnehmen kann. In einem solchen Fall wäre Versicherungsschutz gegeben, wenn durch die versicherte Tätigkeit wesentlich eine Kreislaufstörung mit Schwindel relevant wird, die zu einem Unfallereignis führt. Randnummer 41 Vorliegend ist die Unfallkausalität nach Auffassung der Kammer in der Weise festzustellen, dass die Klägerin ärztlich angeordnet und daher als versicherte Tätigkeit im Sinne des § 2 Abs 1 Nr 15 a SGB VII zur Vorbereitung einer Koloskopie entsprechende Medikamente einnehmen musste, die zu einem Kreislaufversagen mit anschließendem Sturz auf die Kniegelenke führte. Das Einnehmen der abführenden Medikamente war die geschützte, versicherte Tätigkeit im Sinne des Erhaltens der Krankenhausbehandlung. Aus diesem Erhalten der Krankenhausbehandlung, an der die Klägerin zur Durchführung der Koloskopie mitwirken musste, kam es „infolge“ zu den Kreislaufbeschwerden. Dies ergibt sich aus dem Vortrag der Klägerin und insbesondere aus den Gebrauchsinformationen über das Abführmittel Endofalk Classik, das als bedeutsame Nebenwirkung „Kreislaufbeschwerden“ ausweist. Damit besteht ein unmittelbarer bzw. rechtlich wesentlicher Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit, sodass Versicherungsschutz bzw. die Unfallkausalität vorliegend festgestellt wird. Randnummer 42 Entgegen der Auffassung der Beklagten liegt kein, den Versicherungsschutz ausschließender Behandlungsfehler vor. Die Unfallkausalität wäre mangels Kausalzusammenhangs zu verneinen, wenn der Unfall allein wesentlich durch einen Behandlungsfehler verursacht worden wäre. Unfälle, die allein wesentlich durch eine fehlerhafte Behandlung eines Arztes oder eines Therapeuten, wie zB Physiotherapeuten, Schwestern und Pfleger, bei dem Erhalt ärztlich angeordneter Behandlungen verursacht werden, sind mangels Wesentlichkeit der Verrichtung des Versicherten für den Unfall keine Arbeitsunfälle (vgl BSG vom 15.12.1981 - 2 RU 79/80; BSG vom 27.11.1986 - 2 RU 10/86). Randnummer 43 Bei der Klägerin hat sich kein „unversichertes“ Behandlungsrisiko, ein Behandlungsfehler, realisiert. Zutreffend weist die Beklagte zwar darauf hin, dass das Risiko von Operationen oder die Schädigung durch Narkosefehler, eine unvorhergesehene Reaktion auf Medikamente oder Wundinfektionen, einschließlich des Risikos von Behandlungsfehlern durch Ärzte oder ärztliches Hilfspersonal (ärztliche Kunstfehler) nicht unter den Schutzbereich der gesetzlichen Unfallversicherung nach § 2 Abs. 1 Nr. 15a SGB VII fallen. Ein „Behandlungsfehler“ hat sich vorliegend gerade nicht realisiert und kann daher von der Kammer nicht festgestellt werden. Ein solcher Behandlungsfehler würde ggf. vorliegen, wenn bei der konkreten ärztlichen Behandlung, vorliegend bei der Koloskopie, eine Verletzung des Darmes „ärztlich“ verursacht worden wäre, oder wenn diese ärztliche Maßnahme in Vollnarkose durchgeführt, und zum Beispiel der Patient während dieser Operationsmaßnahme vom Operationstisch oder in der Aufwachphase aus seinem Bett fallen würde, weil die Narkose immer noch Wirkung zeigte. Dann wäre ein unmittelbarer Zusammenhang mit der ärztlichen Leistung begründet, der einen ärztlichen „Kunstfehler“ darstellen und zu einer Arzthaftung führen könnte. Dies ist vom Schutzbereich der gesetzlichen Unfallversicherung originär ausgeschlossen. Randnummer 44 Ein solcher Sachverhalt liegt nicht vor. Vorliegend handelt es sich um eine „Vorbereitungsmaßnahme“, die mit einer medizinischen Maßnahme nach einem medizinischen Eingriff zu vergleichen ist. Wird nach einer Operation durch den Arzt eine medizinische bzw. therapeutische Bewegungsmaßnahme (Therapiesport, Waldspaziergang etc.) angeordnet, und tritt hierbei ein Unfallereignis auf, so begründet dies regelmäßig den Schutzbereich der gesetzlichen Unfallversicherung. Dies gilt auch, wenn sich eine Gefahr realisiert, die zur Vorbereitung der konkreten ärztlichen Maßnahme in stationärer Umgebung bzw. beim stationären Aufenthalt, ärztlich angeordnet, erforderlich wird. Um eine solche entsprechende Maßnahme hat es sich bei der versicherten Tätigkeit in Bezug auf die Gabe des Abführmittels und deren tatsächliche Folgen gehandelt. Eine besondere Beobachtungspflicht/Aufsichtspflicht nach der Gabe des Abführmittels „auf dem Wege zur Toilette“ war nicht erforderlich, denn die Klägerin litt vorher nicht unter Kreislaufbeschwerden, so dass kein besonderer Anlass bestand. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die Klägerin im Krankenhaus eine Begleitung durch eine Krankenschwester bei Bedarf hätte „anfordern“ können, welches insoweit nicht erfolgt ist. Hieraus ist aber keine Notwendigkeit zur ständigen Beaufsichtigung einen Patienten, der Abführmittel bekommt, abzuleiten. Da regelmäßig Koloskopieuntersuchungen ambulant durchgeführt werden, ist auch kein erhöhtes Sturzrisiko feststellbar. Randnummer 45 Selbst wenn ein gewisser Ursachenbeitrag im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne für den Unfall gesetzt wurde, weil die Klägerin nicht permanent beobachtet wurde, so wäre dieser Ursachenbeitrag für den Eintritt des Unfalls nicht wesentlich, so dass die Unfallkausalität gegeben wäre. Randnummer 46 Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 SGG.