Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - heimbeatmeter Patient - Kodierung - intensivmedizinische Versorgung iSd Nr 1001l DKR 2014 außerhalb von Intensivstation Orientierung

§ 9Nr.

12;

§ 109Nrn.

13 und 17). II. Randnummer 14 Die Klage hat aber in der Sache keinen Erfolg, denn die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen weitergehenden Vergütungsanspruch für die hier streitige Behandlung des Versicherten. Der Klägerin stand eine Vergütung nach der Fallpauschale DRG E78Z zu. Diesen Vergütungsanspruch hat die Beklagte erfüllt. Die Klägerin durfte den Behandlungsfall nicht mit einer höherbewerteten Fallpauschale abrechnen. Im Hinblick auf die zunächst gezahlte höhere Vergütung nach der DRG E40C stand der Beklagten ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in entsprechender Anwendung der §§ 812 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) zu (st. Rspr. z.B. BSG, Urteil vom

1. November 2011 - B 1 KR 8/11 m.w.N.). - juris).
2. Randnummer 15 Anspruchsgrundlage für die Vergütung der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 17b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2014 (FPV 2014). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil v. 18.9.2008, B 3 KR 15/07 R - juris; Landessozialgericht Hamburg, Urteil v. 20.7.2016, L 1 KR 13/15, Rn. 17 - juris). Randnummer 16 Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene Kodierrichtlinien (DKR) beschlossen. Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (BSG, Urteil vom
3. Oktober 2014, Az. B 1 KR 25/13 R, Rn. 13 m.w.N. - juris). Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswider-sprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom
4. Juli 2013, Az. B 3 KR 7/12 R, Rn. 13, m.w.N. - juris).
5. Randnummer 17 Nach diesen Maßstäben stand der Klägerin eine weitere Vergütung nicht zu, denn der Behandlungsfall war – wie von der Beklagten zu Recht zu Grunde gelegt – mit der DRG E78Z zu kodieren. a) Randnummer 18 Streitentscheidend war hier, ob die Klägerin die Beatmung des Versicherten bei der Abrechnung berücksichtigen durfte. Dass der Versicherte maschinell beatmet wurde, ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Der Versicherte wurde dauerhaft über ein Tracheostoma beatmet. Er verfügte über ein eigenes Beatmungsgerät, das ausweislich der Krankenakte auch während des stationären Aufenthalts genutzt wurde (Seite 12 der Krankenakte). Allerdings führt die Beatmungspflichtigkeit des Versicherten für sich genommen noch nicht dazu, dass die aufgewendeten Beatmungsstunden von der Klägerin abgerechnet werden durften. Nach Maßgabe der DKR 1001l sind Beatmungszeiten bei heimbeatmeten Patienten, die über ein Tracheostoma beatmet werden, nur dann zu erfassen, wenn es sich im Einzelfall um einen intensivmedizinisch versorgten Patienten handelt. Die Kodierrichtlinien unterscheiden damit nach Wortlaut und Systematik klar zwischen der Beatmungspflichtigkeit als solcher und der intensivmedizinischen Versorgung. Intensivmedizin ist die Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen (BSG, Urteil v. 28.2.2007, B 3 KR 17/06 R,

§ 39Nr.

8, Rn. 19).

1. b)Randnummer 19 Vorliegend wurde der Versicherte während des stationären Aufenthalts nicht intensivmedizinisch versorgt. Randnummer 20 Die Beteiligten haben in diesem Zusammenhang insbesondere darüber gestritten, ob die Station „Lufthafen“ den Status einer Intensivstation hat. Darauf käme es nur an, wenn eine intensivmedizinische Versorgung ausschließlich auf einer ausgewiesenen Intensivstation stattfinden könnte. Nach dem Wortlaut der DKR 1001l ist lediglich eine intensivmedizinische Versorgung erforderlich, nicht jedoch die Behandlung auf einer Intensivstation. Darüber hinaus fordert die DKR 1001l bei heimbeatmeten Patienten ausdrücklich eine Einzelfallbetrachtung. Diese beiden Aspekte sprechen für eine funktionale Betrachtung. Demnach wäre eine intensivmedizinische Versorgung im Sinne der DKR auch außerhalb von Intensivstationen denkbar ist, wenn die hierfür notwendigen Apparaturen, die personelle Ausstattung sowie eine entsprechende Organisationsstruktur vorhanden sind (vgl. LSG München, Urt. v. 15.2.2019, L 4 KR 326/17, Rn. 53ff., juris; a.A. SG Potsdam, Urt. v. 14.3.2013, S 3 KR 407/10, Rn. 60, juris). Randnummer 21 Andererseits dürfte regelmäßig von einer intensivmedizinischen Versorgung auszugehen sein, wenn ein Patient auf einer Intensivstation behandelt wird. Dafür spricht, dass intensivmedizinische Kapazitäten als höchste Versorgungsstufe nur in knappem Umfang zur Verfügung stehen und für die Krankenhäuser kostenintensiv zu unterhalten sind (vgl. J. Martin et. al, „Kosten der intensivmedizinischen Versorgung in einem deutschen Krankenhaus“, Der Anästhesist 2008, S. 1 ff.). Es dürften kaum medizinische und ökonomische Anreize bestehen, „normale“ Versorgungsfälle auf einer Intensivstation zu behandeln. Die Vermutung einer intensivmedizinischen Versorgung auf einer Intensivstation ist allerdings widerleglich. Der Beklagten kann zwar nicht darin gefolgt werden, dass für die Abrechenbarkeit von Beatmungsstunden der Nachweis einer „intensivmedizinischen Behandlung“ erforderlich wäre. Soweit die Beklagte hierin ein „Mehr“ gegenüber einer intensivmedizinischen Versorgung sieht, findet dies im Wortlaut der DKR 1001l keine Stütze. Es bleibt auch unklar, wie die Begriffe „Behandlung“ und „Versorgung“ gegeneinander abgegrenzt werden sollten. Einer intensivmedizinischen Versorgung dürfte es aber entgegenstehen, wenn der Behandlungsverlauf, wie er sich aus der Dokumentation ergibt, Merkmale aufweist, die den vom BSG entwickelten Kriterien der Intensivmedizin entgegenstehen.
2. c)Randnummer 22 Vorliegend kann es dahinstehen, ob es sich bei der Station Lufthafen um eine Intensivstation handelt, denn die Auswertung der Behandlungsdokumentation spricht hier gegen eine intensivmedizinische Versorgung des Versicherten. Randnummer 23 Es steht außer Frage, dass die Atmungsfunktion des Versicherten erheblich beeinträchtigt war. Der Versicherte war insoweit allerdings mit eigenen Beatmungsgeräten versorgt, die er auch in die stationäre Behandlung mitnahm. Die Aufnahme des Versicherten erfolgte zur Beatmungskontrolle. Im Mittelpunkt der Behandlung stand also die Beatmung selbst und nicht der Zeitgewinn für die Behandlung des Grundleidens, wie vom BSG beschrieben. Auffällig waren bei dem Versicherten ein zunehmendes Müdigkeitsgefühl und ein Abfall der morgendlichen Sauerstoffsättigungswerte um 4 bis 5 Punkte. Der Sachverständige hat hieraus geschlossen, dass der Zustand des Versicherten nicht stabil gewesen sei. Eine tiefergehende Begründung für diese Annahme gibt der Sachverständige allerdings nicht. Er beschränkt sich lediglich auf den Hinweis, dass die Beatmungsparameter angepasst werden mussten. Im Untersuchungsbefund bei Aufnahme wird dem Versicherten demgegenüber ein „guter Allgemein- und schlanker Ernährungszustand“ bescheinigt. Auch im Übrigen beschreibt der Untersuchungsbefund keine besonderen Auffälligkeiten. Im Verlaufsbericht wird der Zustand des Versicherten durchweg als „gut“ und „stabil“ beschrieben („3-Tages-Pflegekurve“ und Seite 12 der Krankenakte). In der Krankenakte finden sich auch sonst keine Anhaltspunkte für einen unmittelbar lebensbedrohlichen Zustand des Versicherten, der über die grundsätzlich vorhandene Beatmungspflichtigkeit hinausgeht. Auch eine besonders engmaschige Überwachung des Versicherten lässt sich nicht nachvollziehen. Lediglich in der Nacht vom 12. auf den 13. Juni 2014 ist eine vermehrte Kontrolle der Respirator-Einstellungen erkennbar. Im Übrigen findet sich in der Behandlungsakte im Wesentlichen die übliche Dokumentation des Früh-, Spät- und Nachtdienstes ohne besondere Auffälligkeiten. Am zweiten Behandlungstag, dem 13. Juni 2014, wird ein mehrstündiger Ausflug des Versicherten zum Einkaufen beschrieben. Die Abwesenheit von der Station widerspricht der von der Klägerin hervorgehobenen besondere Überwachungsbedürftigkeit des Versicherten auf einer Intensivstation. Randnummer 24 Unter diesen Umständen geht die Kammer nicht davon aus, dass der Versicherte intensivmedizinisch versorgt wurde. Die Kammer vermag sich insoweit den äußerst knapp begründeten Schlussfolgerungen des Sachverständigen nicht anzuschließen. Die Wertungen des Sachverständigen sind für die Kammer nicht bindend, da es sich bei der inhaltlichen Bestimmung des Begriffs der intensivmedizinischen Versorgung um eine rechtliche Frage handelt (LSG Essen, Urt. v. 14.2.2019, L 16 KR 562, Rn. 38, juris). Randnummer 25 Der Sachverständige hat auf die Nachfrage des Gerichts, woraus sich eine intensivmedizinische Versorgung des Versicherten konkret ergebe, lediglich abstrakt generelle Aspekte hervorgehoben. So stellt der Sachverständige darauf ab, dass der Versicherte auf der Station Lufthafen behandelt worden sei, die der Sachverständige als Intensivstation qualifiziert. Dabei bezieht er sich auf die Angaben der Klägerin auf ihrer Website sowie die Bezeichnung der Fieberkurven in der Krankenakte. Nach den oben genannten Maßstäben kann die Vermutung einer intensivmedizinischen Versorgung auf einer Intensivstation anhand der Behandlungsdokumentation widerlegt werden. Wie oben dargelegt, gibt es hier Anhaltspunkte, die gegen eine intensivmedizinische Versorgung sprechen. Randnummer 26 Als weiteres Argument zieht der Sachverständige ein Positionspapier des Verbandes pneumologischer Kliniken und der Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin („Positionspapier“) heran. Dieses Positionspapier enthält vor allem eine Beschreibung der Kodiermöglichkeiten von Beatmungszeiten. Erst in der Zusammenfassung des Positionspapiers heißt es, dass invasivbeatmete Patienten grundsätzlich intensivmedizinisch zu versorgen seien. Begründet wird dies mit den Gefahren einer Dekanüllierung, eines Geräteausfalls oder einer Kanülenverlegung. Bei dem Positionspapier handelt es sich nicht um eine Behandlungsleitlinie, sondern im Wesentlichen um Kodierempfehlungen der zuständigen Fachgesellschaften. Im Hinblick auf die Empfehlung der intensivmedizinischen Versorgung genügt es zumindest unter kodierrechtlichen Aspekten nicht, lediglich auf die Gefahren eines technischen Versagens der Beatmungsvorrichtung abzustellen. Diese Gefahren sind der dauerhaften invasiven Beatmung über ein Tracheostoma immanent. Die Kammer bestreitet auch nicht, dass sich hieraus ein erhöhter Überwachungs- und Betreuungsaufwand ergibt. Zum einen gilt dies aber auch außerhalb des Krankenhauses, wo in der Regel keine intensivmedizinische Behandlungsdichte sichergestellt sein wird. Zum anderen sollen, wie bereits oben dargelegt, nach Wortlaut und Systematik der Kodierrichtlinien nicht bei allen dauerhaft über ein Tracheostoma beatmeten Patienten Beatmungsstunden abrechenbar sein. Ob durch diese Kodiervorgaben der tatsächliche Aufwand der Klägerin kostendeckend vergütet wird, war von der Kammer nicht zu entscheiden. Das DRG-basierte Vergütungssystem ist vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit selbstlernendes System angelegt. Zutage tretende Wertungswidersprüche, Unrichtigkeiten und sonstige Ungereimtheiten oder Fehlsteuerungen sind in erster Linie von den Vertragsparteien mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil v. 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, juris). 3. Randnummer 27 Da die Beklagte zunächst die von der Klägerin abgerechnete DRG E40C gezahlte hatte, stand ihr ein Erstattungsanspruch in Höhe von 3.185,15 Euro zu. Dies entspricht dem Differenzbetrag zu der abrechenbaren DRG E78C. Den überzahlten Betrag durfte die Beklagten nach Durchführung der MDK-Prüfung gem. § 11 Abs. 5 S. 2 des Hamburger Krankenhausvertrages mit anderen unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin aufrechnen. III. Randnummer 28 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).