Landessozialgericht Hamburg 1. Senat L 1 KR 55/19 Urteil Notwendigkeit

Notwendigkeit und Geeignetheit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode als Voraussetzung eines Kostenerstattungsanspruchs des Versicherten gegenüber dessen Krankenkasse - Prostatakarzinom Orientierungssatz

Der Kostenerstattungsanspruch des Versicherten nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB 5 setzt einen Primärleistungsanspruch voraus. Maßgeblich ist, ob der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der beantragten Leistung einen Anspruch auf die Sachleistung gehabt hätte. (Rn.25)
Die Prostataspezifisches Membranantigen-Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ist als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zur Sicherung eines Prostata-Carzinoms mit Ausnahme der in Anlage I Nr. 14 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen. (Rn.30)
Ein Versorgungsanspruch unter den Voraussetzungen eines Systemversagens oder eines Seltenheitsfalls besteht nicht. (Rn.32)
Ein Leistungsanspruch aufgrund des Vorliegens einer notstandsähnlichen Krankheitssituation entsprechend § 2 Abs. 1a SGB 5 ist ausgeschlossen, wenn zum maßgeblichen Zeitpunkt mit der Magnetresonanztomographie (MRT) eine dem medizinischen Standard entsprechende Untersuchungsmethode zum Primärstaging zur Verfügung gestanden hat. (Rn.34) Verfahrensgang vorgehend SG Hamburg,
März 2019, S 18 KR 573/15, Urteil Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 1747,13 Euro festgesetzt. Tatbestand Randnummer 1 Die Klägerin begehrt die Kostenerstattung für die Durchführung einer ambulanten PSMA-PET/CT (Prostataspezifisches Membranantigen-Positronen-Emissions-Tomographie/Com-putertomographie) bei ihrem verstorbenen Ehemann. Randnummer 2 Die Klägerin ist als alleinige Erbin Rechtsnachfolgerin des am ... 1940 geborenen und am ... 2017 verstorbenen R.W. (im Folgenden: Versicherter). Dieser war bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Bei dem Versicherten wurde Anfang Oktober 2014 durch eine Stanzbiopsie bei seinem niedergelassenen Urologen ein Prostatakarzinom (Gleason 6) nachgewiesen. Am
Oktober 2014 erfolgten bei ihm Staging-Untersuchungen mittels CT und Skelettszintigraphie, die keinen Nachweis von Metastasen ergaben. Der Versicherte entschied sich vor diesem Hintergrund, eine Lokaltherapie in Gestalt einer Protonen-Strahlentherapie durchzuführen und wandte sich diesbezüglich an das R. Protonentherapiezentrum in M.. Dort wurde am
November 2014 die Durchführung der Behandlung in Aussicht gestellt und eine Ergänzung des Stagings durch die PSMA-PET/CT empfohlen. Randnummer 3 Am
November 2014, einem Freitag, beantragte der Versicherte daraufhin bei der Beklagten zunächst telefonisch die Übernahme der Kosten für eine PSMA-PET/CT und erklärte in diesem Zusammenhang, dass er die Untersuchung am folgenden Dienstag durchführen lassen könne. Seitens der Beklagten wurde ihm daraufhin mitgeteilt, dass eine Überprüfung bis zum Dienstag nicht möglich sei. Allerdings sicherte die Beklagte zu, dass sie den Antrag auch im Nachhinein prüfen werde. Im Nachgang zu diesem Telefonat ging bei der Beklagten ein Schreiben der Praxis B2 (Nuklearmedizin S.) vom
November 2014 nebst Kostenvoranschlag ein, wonach durch die PET/CT die Frage beantwortet werden solle, ob ein lokal fortgeschrittenes Prostata-Karzinom (kurativ behandelbar) oder eine systemische Erkrankung (nicht kurativ behandelbar) vorliege. Die Gesamtkosten hierfür würden sich auf 1.747,13 Euro belaufen. Randnummer 4 Die Beklagte beauftragte daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) N. mit der Erstellung eines Gutachtens und teilte dem Versicherten mit Schreiben vom
November 2014 mit, dass sie die Unterlagen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen an den MDK weitergeleitet habe. Randnummer 5 Ebenfalls am
November 2014 ließ der Versicherte die PET/CT-Untersuchung durchführen. Hierfür stellte die Praxis für Nuklearmedizin S. dem Versicherten Kosten in Höhe von 1.747,13 Euro in Rechnung, die er im Folgenden (am
Dezember 2014) auch bezahlte. Den entsprechenden Arztbericht der Praxis für Nuklearmedizin S. übersandte der Versicherte am
November 2014 per Fax an die Beklagte. Darin wurde mitgeteilt, dass der Befund passend zu einem (stanzbioptisch gesicherten) PSMA-positiven Prostata-Karzinom in beiden Prostatalappen ohne Anhalt für eine lymphogene – insbesondere nicht in den Beckenlymphknoten –, ossäre, pulmonale oder hepatische Filialisierung sei. Es bestünden optimale Voraussetzungen für eine kurativ intendierte Protonentherapie. Randnummer 6 Der Gutachter des MDK N. Dr. Z. kam im Folgenden mit Gutachten vom
November 2014 zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung nicht erfüllt seien. Das Gallium 68 PSMA-PET/CT zum Primärstaging bei Prostatakarzinom stelle eine neue Behandlungsmethode dar, zu der der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bisher noch keine Stellungnahme nach § 135 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) abgegeben habe. Eine Kostenübernahme sei auch unter Berücksichtigung der laufenden Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) und des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom
Dezember 2005 nicht möglich. Eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung, wovon nur im Falle einer notstandsähnlichen Situation bzw. einer durch nahe Lebensgefahr gekennzeichneten individuellen Notlage auszugehen sei, liege nicht vor. Zur Lokalisationsdiagnostik eventueller Metastasen wären ein Thoraxröntgen- und Abdomen-CT ohne Nachweise einer Metastasierung, eine Magnetresonanztomographie (MRT)-Becken sowie gegebenenfalls eine Skelettszintigraphie (erst ab > PSA 10) zu fordern. Ob diese vertragliche Standarddiagnostik (außer Szintigraphie) bei dem Versicherten durchgeführt worden sei, lasse sich den vorgelegten Unterlagen nicht entnehmen. In der aktuellen S3-Leitlinie werde eine PET/CT-Diagnostik vor Therapiebeginn nicht gefordert. Randnummer 7 Am
November 2014 wurde bei dem Versicherten in der R.-Klinik noch eine ergänzende MRT durchgeführt, bei der sich der Verdacht auf eine Lymphknoten-Metastase im rechten Becken ergab. Randnummer 8 Mit Bescheid vom
Dezember 2014 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Die PET/CT sei eine neue Behandlungsmethode, deren diagnostischer bzw. therapeutischer Nutzen bisher nicht nachgewiesen sei. Auch besondere Gründe für eine Kostenübernahme im Einzelfall lägen nach den Feststellungen des MDK nicht vor. Randnummer 9 Dagegen legte der Versicherte im Folgenden Widerspruch ein, ohne diesen jedoch weiter zu begründen. Randnummer 10 Nach einem stationären Aufenthalt des Versicherten im B.- H. vom
November 2014 bis
Dezember 2014 wegen einer Prostatitis nach Gold-Seed-Implantation zur Vorbereitung der Strahlentherapie, wurde die Protonentherapie bei ihm vom
Dezember 2014 bis zum
Januar 2015 im R. Protonentherapiezentrum in M. durchgeführt. Der Bereich des rechten Beckens wurde dabei in das Strahlentherapiefeld mitaufgenommen. Randnummer 11 Mit Widerspruchsbescheid vom
März 2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Ergänzend führte sie aus, nach Anlage II der Richtlinie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) sei die PET – und damit, wie der G-BA und auch die Rechtsprechung fortlaufend bestätigt hätten, auch die PET/CT – mit Ausnahme der in Anlage I Nr. 14 anerkannten Indikationen von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen. Keine dieser Indikationen liege im Falle des Versicherten vor. Auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BVerfG vom
Dezember 2005 und des § 2 Abs. 1a SGB V bestehe keine Leistungsmöglichkeit, da die danach erforderlichen Kriterien für die Anwendung einer nicht anerkannten Behandlungsmethode nach den Feststellungen des MDK im Falle des Versicherten nicht gegeben seien. Im Übrigen sei sie – die Beklagte – auch erst nach Beginn der Behandlung informiert worden und habe insoweit keine Möglichkeit gehabt, rechtzeitig über die maßgebende Rechtslage aufzuklären oder Alternativen zu benennen; der Kläger sei bereits festgelegt gewesen, sodass sie das Geschehen mit ihrer Entscheidung nicht mehr habe beeinflussen können. Schon allein diese Tatsache stehe einer Kostenerstattung entgegen. Randnummer 12 Am
April 2015 hat der Versicherte durch seinen Prozessbevollmächtigten Klage auf Erstattung der für die PET/CT aufgewandten Kosten beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben, die seine Ehefrau nach seinem Tod als Rechtsnachfolgerin weitergeführt hat. Randnummer 13 Die Klägerin hat vorgetragen, dass entgegen der Auffassung der Beklagten im Falle des Versicherten die Voraussetzungen gemäß dem Beschluss des BVerfG vom
Dezember 2005 bzw. des § 2 Abs. 1a SGB V vorgelegen hätten. Bei dem Versicherten habe eine lebensbedrohliche Erkrankung vorgelegen. Im Hinblick auf die beabsichtigte Protonentherapie habe auch keine dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung gestanden. Nur mit der PET/CT habe abgeklärt werden können, ob ein lokal fortgeschrittenes Prostata-Karzinom (kurativ behandelbar) oder eine systemische Erkrankung (nicht kurativ behandelbar) vorgelegen habe. Die Notwendigkeit der beantragten Untersuchung sei auch darin zu erkennen, dass durch die streitige Untersuchung vorher nicht sichtbare Beeinträchtigungen der Beckenlymphabflusswege hätten dargestellt und später bestrahlt werden können. Auch die Erfolgsaussicht liege bei der strittigen Untersuchungsmethode sehr nahe. Lediglich die streitige Untersuchungsmethode sei in der Lage gewesen, die Heilung voranzutreiben. Der Beschaffungsweg sei insoweit eingehalten, als die Leistung unaufschiebbar gewesen sei. Randnummer 14 Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat im Wesentlichen auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Widerspruchsbescheides verwiesen. Ergänzend hat sie ausgeführt, dass die PET/CT lediglich der Klärung der Frage gedient habe, ob eine Protonentherapie alternativ zu den vertraglichen Behandlungsmethoden (Prostata-Operation oder Bestrahlung der Prostata) in Frage komme. Randnummer 15 Das SG hat zur weiteren Aufklärung des medizinischen Sachverhalts zunächst Befundberichte bei den behandelnden Ärzten des Versicherten eingeholt, dem Facharzt für Urologie Dr. P. (Befundbericht vom
Juni 2015) und dem Hausarzt des Versicherten, Herrn P1 (Befundbericht von Juli 2015). Des Weiteren sind die Befund- und Behandlungsunterlagen der Praxis für Radiologie, Neuroradiologie und NuklearmedizinB., des R. und der Praxis B2 (Nuklearmedizin S.) sowie der Entlassungsbericht des B. beigezogen worden. Randnummer 16 Am
Dezember 2017 hat ein Erörterungstermin stattgefunden, in dem die Klägerin angehört worden ist. Randnummer 17 Im Nachgang hat das SG Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens nach Aktenlage von dem Facharzt für Nuklearmedizin Prof. Dr. B
Dieser hat in seinem Gutachten vom
Dezember 2018 ausgeführt, bei dem Versicherten habe im November 2014 ein stanzbioptisch gesichertes, lokal beschränktes Prostatakarzinom mit einem Gleason 3 + 3 = 6 und T-Kategorie cT2c vorgelegen. Die beantragte PET/CT-Untersuchung sei im Zeitpunkt ihrer Durchführung am
November 2014 nicht so dringlich gewesen, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr bestanden habe, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Gemäß der S3-Leitlinie Prostatakarzinom des AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) hätten zur Zeit der Durchführung der PET/CT mit der CT, der Skelettszintigraphie und der MRT allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende diagnostische Verfahren zum Primärstaging zur Verfügung gestanden, die in Abhängigkeit vom klinischen Risiko Anwendung finden sollten und hier auch angewendet worden seien. Die Befunde von CT und Skelettszintigraphie seien eindeutig gewesen. Die im Rahmen der weiteren Vorbereitung nach PET/CT angefertigte MRT habe im Gegensatz zur PET/CT einen den Therapieplan modifizierenden Befund (verdächtiger Lymphknoten im Becken, der mitbestrahlt worden sei) ergeben. Die PSMA PET/CT sei danach aufgrund der aussagekräftigen Ergebnisse der anderen diagnostischen Verfahren für die weitere Therapieplanung nicht notwendig gewesen. Randnummer 18 Nachdem die Beteiligten sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG)einverstanden erklärt hatten, hat das SG die Klage mit Urteil vom
März 2019 als unbegründet abgewiesen. Randnummer 19 Der Bescheid der Beklagten vom
Dezember 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
März 2015 sei rechtmäßig und beschwere die Klägerin nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Sie habe keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die am
November 2014 bei dem Versicherten durchgeführte PET/CT-Untersuchung. Randnummer 20 Als Anspruchsgrundlage für einen Kostenerstattungsanspruch komme hier – da der Versicherte nicht nach § 13 Abs. 2 SGB V Kostenerstattung anstelle der Sach- und Dienstleistung gewählt gehabt habe – nur § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Danach hätten Versicherte Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine notwendige, selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig habe erbringen können (Variante 1) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden seien (Variante 2). Randnummer 21 Eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 S. 1 Var. 1 SGB V habe hier nicht vorgelegen. Unaufschiebbarkeit verlange, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich sei, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr bestehe, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten (Hinweis auf BSG, Urteil vom
April 2018 – B 1 KR 29/17 R, juris-Rn. 22; BSG, Urteil vom
April 2006 – B 1 KR 7/05 R, juris-Rn. 13 m.w.N.; BSG, Urteil vom
Dezember 2006 – B 1 KR 8/06 R, juris-Rn. 23). Ein Zuwarten dürfe dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten könne oder ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom
März 2012 – B 1 KR 17/11 R, juris-Rn. 18). Unaufschiebbar könne danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange warte, bis die Leistung zwingend erbracht werden müsse, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten werde (Hinweis auf BSG, Urteil vom
September 2015 – B 1 KR 14/14 R, juris-Rn. 15). Randnummer 22 Die am
November 2014 durchgeführte PET/CT-Untersuchung sei nicht in diesem Sinne unaufschiebbar gewesen. Dies ergebe sich zur Überzeugung des Gerichts aus den schlüssigen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. B1 in seinem Gutachten vom
Dezember 2018, denen das Gericht insoweit folge. Prof. Dr. B1 habe die vorliegenden medizinischen Unterlagen erkennbar vollständig berücksichtigt und nachvollziehbar ausgewertet. Der Sachverständige habe überzeugend dargelegt, dass die beantragte PET/CT-Untersuchung im Zeitpunkt ihrer Durchführung nicht so dringlich gewesen sei, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr bestanden habe, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Bei dem Versicherten habe zu jener Zeit ein stanzbioptisch gesichertes, lokal beschränktes Prostatakarzinom vorgelegen. Die PSMA PET/CT-Untersuchung sei bei dem Versicherten zur Ergänzung des primären Stagings, also zur weiteren Erhöhung der Sicherheit des Ausschlusses von Metastasen vor Einleitung einer lokalen Therapie, durchgeführt worden. Zuvor seien bei dem Versicherten bereits andere Untersuchungen – eine CT und eine Skelettszintigraphie – erfolgt, die keinen Metastasennachweis erbracht hätten. Vor diesem Hintergrund wäre ein Aufschub der Untersuchung – deren Erforderlichkeit unterstellt – bis zu einer Entscheidung der Beklagten im Rahmen der weiteren Therapieplanung nach den Ausführungen des Sachverständigen jedenfalls im Bereich des Zumutbaren und die angestrebte Protonentherapie auch nach dieser Verzögerung noch erfolgreich durchführbar gewesen. Letztlich sei die Protonentherapie hier auch aufgrund einer eingetretenen Komplikation – einer Prostatitis nach Seed-Implantation – um etwa drei Wochen nach hinten verschoben und trotz dieser Verzögerung mit Erfolg durchgeführt worden. Randnummer 23 Auch ein Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 Var. 2 SGB V scheide aus. Ein solcher sei nur gegeben, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe und dem Versicherten "dadurch" Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden seien. Dazu müsse die Kostenbelastung des Versicherten der ständigen Rechtsprechung des BSG zufolge wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen (Hinweis auf BSG, Urteil vom
April 2006 – B 1 KR 5/05 R, juris-Rn. 24), d.h. der Anspruch auf Kostenerstattung setze einen Kausalzusammenhang zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten voraus (Hinweis auf BSG, Urteil vom
März 2005 – B 1 KR 3/04 R, juris-Rn. 12). Hieran fehle es, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden sei, obwohl dies möglich gewesen wäre, oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt gewesen sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom
Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R, juris-Rn. 11 m.w.N.). Randnummer 24 Nach diesen Grundsätzen wäre eine Kostenerstattung hier an sich schon ausgeschlossen, weil es an einem ursächlichen Zusammenhang zwischen der Leistungsablehnung der Beklagten und der entstandenen Kostenlast gefehlt habe. Denn der Versicherte habe die PET/CT-Untersuchung vorliegend bereits am
November 2014 und damit vor der ablehnenden Entscheidung der Beklagten vom
Dezember 2014 durchführen lassen. Allerdings habe der Versicherte die Beklagte ausweislich eines in der Verwaltungsakte befindlichen Telefonvermerks im Rahmen eines Telefonats am
November 2014 über die beabsichtigte Durchführung der Untersuchung am
November 2014 informiert gehabt und ihm sei daraufhin seitens der Beklagten zugesichert worden, dass sie den Antrag auch im Nachgang prüfen werde. Vor diesem Hintergrund erscheine zweifelhaft, ob dem Versicherten die Nichteinhaltung des Beschaffungswegs hier entgegengehalten werden könne. Letztlich könne dies jedoch dahinstehen. Randnummer 25 Denn der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V setze darüber hinaus in beiden Regelungsalternativen einen entsprechenden Primärleistungsanspruch voraus, also einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse, und gehe in der Sache nicht weiter als ein solcher Anspruch (Hinweis auf BSG, Urteil vom
November 2006 – B 1 KR 24/06 R, juris-Rn. 11; BSG, Urteil vom
Februar 2008 – B 1 KR 16/07, juris-Rn. 13; BSG, Urteil vom
Juli 2012 – B 1 KR 6/11 R, juris-Rn. 15). Maßgeblich sei daher, ob der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung einen Anspruch auf die Sachleistung gehabt hätte (Hinweis auf BSG, Urteil vom
März 2012 – B 1 KR 24/10 R, juris-Rn. 13). Dies sei hier nicht der Fall. Randnummer 26 Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Randnummer 27 Zwar habe bei dem Versicherten mit dem im Oktober 2014 diagnostizierten Prostatakarzinom unstreitig eine Krankheit im Sinne des § 27 SGB V vorgelegen. Randnummer 28 Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten unterliege allerdings den sich aus § 2 Abs. 1 SGB V und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Nach diesen Vorschriften müssten die Leistungen der Krankenkassen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und sie dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich seien, könnten Versicherte nicht beanspruchen, dürften die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V). Außerdem müssten Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Die Krankenkassen seien nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie nach eigener Einschätzung der Versicherten oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen sei oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet hätten. Vielmehr müsse die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein (Hinweis auf BSG, Urteil vom
Mai 2013 – B 1 KR 44/12 R, m.w.N., juris-Rn. 14). Randnummer 29 Dies zugrunde gelegt, habe ein Sachleistungsanspruch hier schon deshalb nicht bestanden, weil die weitere Therapieplanung im Falle des Versicherten auch ohne die PET/CT hätte erfolgen können und die Durchführung der PET/CT daher zur weiteren Therapieplanung nicht notwendig gewesen sei. Auch insoweit folge das Gericht der Beurteilung des Sachverständigen Prof. Dr. B
Wie Prof. Dr. B1 in seinem Gutachten überzeugend dargelegt habe, hätten die weiteren grundsätzlich zur Verfügung stehenden und im Falle des Versicherten auch durchgeführten diagnostischen Verfahren (CT, Skelettszintigraphie und MRT) hier eindeutige Befunde ergeben und seien hinreichend aussagekräftig gewesen, um die Protonentherapie allein auf ihrer Basis planen zu können. Randnummer 30 Darüber hinaus gehörten neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden – um eine neue Untersuchungsmethode handele es sich bei der PSMA-PET/CT, da sie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom
Dezember 2008 – B 1 KR 11/08 R, juris-Rn. 14) – mit Rücksicht auf das Qualitätsgebot im ambulanten Bereich nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn der G-BA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben habe. Durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V i.V.m. mit § 135 Abs. 5 SGB V werde insoweit nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw.) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zulasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürften. Vielmehr werde durch diese Richtlinien auch der Umfang der dem Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt. Verwaltung und Gerichte seien an die Entscheidungen des G-BA über bestimmte Methoden im Grundsatz ebenso gebunden, wie wenn der Gesetzgeber die Entscheidung selbst getroffen hätte (Hinweis auf BSG, Urteil vom
September 2006 – B 1 KR 3/06 R, juris-Rn. 20). Nach Ziffer 39 der Anlage II der Richtlinie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) vom
Januar 2006 (BAnz 2006, Nr. 48 S. 1523, Nr. 48) in der Fassung vom
Juli 2014 (BAnz AT
Oktober 2014 B 2, in Kraft getreten am
Oktober 2014) sei die PET mit Ausnahme der in Anlage I Nr. 14 anerkannten Indikationen von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen. Unerheblich sei dabei insoweit, dass die Anlagen I und II der Richtlinie nicht ausdrücklich die PET/CT benennen, sondern nur die PET. Durch die Benennung der CT als apparative Mindestvoraussetzung in Anlage I Nr. 14 § 2 Abs. 3 Nr. 2 der Richtlinie habe der G-BA hinreichend klargestellt, dass die Anlagen I und II trotz der isolierten Benennung der PET von einer kombinierten Anwendung ausgingen (Hinweis auf BSG, Urteil vom
April 2018 – B 1 KR 29/17 R, juris-Rn. 13 m.w.N.). Die in der Anlage 1 Nr. 14 der Richtlinie genannten Indikationen hätten bei dem Versicherten zur Zeit der Durchführung der PET/CT-Untersuchung, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig sei, nicht vorgelegen. Randnummer 31 Es sei auch kein Ausnahmefall gegeben gewesen, in dem es einer Empfehlung des G-BA nicht bedurft habe. Randnummer 32 Es bestünden zunächst keine Anhaltspunkte dafür, dass der grundsätzliche Ausschluss der PET/CT bei allen anderen Indikationen auf einem Systemversagen (Hinweis auf BSG, Urteil vom
September 1997 – 1 RK 28/95, juris-Rn. 35 f.) beruhe (Hinweis auch auf Landessozialgericht <LSG> Hamburg, Urteil vom
Juli 2013 – L 1 KR 88/11, juris-Rn. 23 m.w.N., sowie Thüringer LSG, Urteil vom
Mai 2017 – L 6 KR 1492/14, juris-Rn. 24). Randnummer 33 Ebenso wenig sei bei einem Prostatakarzinom von einem Seltenheitsfall (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 16/07 R, nach juris, Rn. 30) auszugehen. Dies sei auch seitens des Versicherten und der Klägerin nicht geltend gemacht geworden. Randnummer 34 Ein Anspruch des Versicherten auf eine PSMA-PET/CT habe sich auch nicht nach der Rechtsprechung des BVerfG vom
Dezember 2005 (1 BvR 347/98) aufgrund des Vorliegens einer notstandsähnlichen Krankheitssituation ergeben. Die vom BVerfG hierfür aufgestellten Voraussetzungen seien seit dem
Januar 2012 in § 2 Abs. 1a SGB V kodifiziert. Danach könnten Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe, auch eine von § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe. Die gesetzliche Regelung grundrechtsorientierter Leistungsauslegung in § 2 Abs. 1a SGB V (Hinweis auf BSG, Urteil vom
März 2018 – B 1 KR 4/17 R, juris-Rn. 20) erfasse nicht nur Ansprüche, die auf therapeutische Maßnahmen gerichtet seien, sondern auch Ansprüche, die diagnostische Maßnahmen zum Gegenstand hätten (Hinweis auf BSG, Urteil vom
April 2018 – B 1 KR 29/17 R, juris-Rn. 25). Randnummer 35 Die entsprechenden Voraussetzungen seien im Falle des Versicherten indessen nicht erfüllt gewesen. Selbst unterstellt, dass bei dem Versicherten – wie von Prof. Dr. B1 in seinem Gutachten angenommen – zur Zeit der Durchführung der PET/CT-Untersuchung bereits von einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung auszugehen gewesen sei, habe zu jener Zeit mit der MRT noch eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Untersuchungsmethode zum Primärstaging zur Verfügung gestanden. Dies habe auch Prof. Dr. B1 in seinem Gutachten unter Heranziehung der S3-Leitlinie Prostatakarzinom nachvollziehbar dargestellt. Eine MRT sei dann am
November 2014 nach der PET/CT bei dem Versicherten zur weiteren Vorbereitung der Protonentherapie auch noch ergänzend durchgeführt worden, und diese – nicht die PET/CT – habe dann einen therapieplan-modifizierenden Befund, nämlich einen verdächtigen Lymphknoten im Becken, der dann im Rahmen der Protonentherapie mitbestrahlt worden sei, ergeben. Randnummer 36 Gegen dieses ihrem Prozessbevollmächtigten am
April 2019 zugestellte Urteil richtet sich die am
Mai 2019 eingelegte Berufung der Klägerin, mit der sie ihren bisherigen Vortrag wiederholt und vertieft. Der Sachverständige, auf den das SG sein Urteil stütze, habe sich mit ihrem Vortrag nicht auseinandergesetzt. Die PET/CT sei notwendig gewesen, weil nur mit Ga-68-PSMA mit hoher Sensitivität und Spezifität in einer einzigen Untersuchung Knochen-, und Lymphknotenfiliae nachgewiesen und damit die Therapieentscheidung beeinflusst werden könne. Nur durch sie habe die vorher nicht sichtbare Beeinträchtigung der Beckenlymphabflusswege dargestellt und später bestrahlt werden können. Randnummer 37 Die Klägerin beantragt nach Lage der Akten sinngemäß, Randnummer 38 das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom
März 2019 sowie den Bescheid der Beklagten vom
Dezember 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
März 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 1747,13 Euro zu erstatten. Randnummer 39 Die Beklagte beantragt, Randnummer 40 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 41 Sie nimmt Bezug auf die Begründung des angefochtenen Urteils und betont, dass ein Erstattungsanspruch der Klägerin völlig unabhängig von der Frage der Notwendigkeit der Einhaltung des Beschaffungswegs an einem fehlenden Primärleistungsanspruch des Versicherten zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung scheitere. Die nach § 12 Abs. 1 SGB V erforderliche Notwendigkeit sei nicht gegeben gewesen. Die Therapieplanung hätte allein aufgrund der anderen zur Verfügung stehenden Diagnoseverfahren erfolgen können. Zum Zeitpunkt der PET/CT habe noch die später dann auch ergänzend durchgeführte MRT zur Verfügung gestanden, die dann erst zur Anpassung des Therapieplans geführt habe, nachdem hierbei ein verdächtiger Lymphknoten im Becken habe festgestellt werden können. Randnummer 42 Am
Dezember 2020 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 43 Der Senat hat trotz des Ausbleibens der Klägerin, ihres Prozessbevollmächtigten und der Beklagten im Termin zur mündlichen Verhandlung verhandeln und entscheiden können, weil diese in ihrer ordnungsgemäßen Ladung jeweils auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind (Rechtsgedanke der §§ 111 Abs. 1 S. 2, 124 Abs. 1, 126 SGG; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG,
Aufl. 2020, § 126 Rn. 4) und der Prozessbevollmächtigte der Klägerin sowie die Beklagte dieser Vorgehensweise im Übrigen vorab ausdrücklich zugestimmt haben. Randnummer 44 Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch sonst zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der noch gegenüber dem Versicherten ergangene Bescheid der Beklagten vom
Dezember 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
März 2015 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin als dessen Rechtsnachfolgerin daher nicht in deren Rechten. Der geltend gemachte Anspruch auf Erstattung von 1747,13 Euro besteht nicht. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat vollen Umfangs auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen sozialgerichtlichen Urteils Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Randnummer 45 Das Vorbringen der Klägerin im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung. Mit der Beklagten ist darauf hinzuweisen, dass mitnichten die streitige PET/CT zur Anpassung des Therapieplans führte. Diese ergab keine gegenüber den bereits durchgeführten vertragsärztlichen Diagnoseverfahren (CT und Skelettszintigraphie) neuen Befunde. Der für die weitere Therapieplanung maßgebliche Verdachtsbefund einer Lymphknotenmetastase im Becken wurde erst durch die im Nachhinein durchgeführte MRT als zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung noch nicht in Anspruch genommene weitere vertragsärztliche Untersuchungsmethode erhoben. Randnummer 46 Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 S. 2, 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung. Da es nicht um Ansprüche auf laufende Geldleistungen geht, betreibt die allein erbende Klägerin das Verfahren als Gesamt- (§ 58 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch <SGB I> i.V.m. § 1922 des Bürgerlichen Gesetzbuches) und nicht als Sonderrechtsnachfolgerin (§ 56 SGB I) des Versicherten. Randnummer 47 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Randnummer 48 Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abs. 3 S. 1, 63 Abs. 2 des Gerichtskostengesetzes.

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Landessozialgericht Hamburg 1. Senat L 1 KR 55/19 Urteil Notwendigkeit und Geeignetheit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode als Vorausse