Landessozialgericht Hamburg 1. Senat L 1 KR 83/20 Urteil Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Hauptmerkmal einer chronischen Erkrankung - zu d

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Hauptmerkmal einer chronischen Erkrankung - zu den Voraussetzungen der Nebendiagnose ICD-10-GM Nr N17.91 bei nicht gemessenem Kreatinausgangswert - hinreichende Sicherheit des Vorliegens eines akuten Nierenversagens bei normalisierter Nierenfunktion am Entlassungstag Orientierungssatz

1. Hauptmerkmal einer chronischen Erkrankung ist, dass diese nicht nur lange andauert, sondern nur schwer oder gar nicht geteilt werden kann. (Rn.43)
2. Liegt am Entlassungstag eine normalisierte Nierenfunktion vor, ist ein chronisches Leiden nicht wahrscheinlich, sodass mit hinreichender Sicherheit von einem akuten Nierenversagen auszugehen ist. (Rn.43)
3. Bei Feststellung eines Kreatinwertes von 1,8 mg/dl am Aufnahmetag, 1,6 mg/dl am folgenden Tag, 1,2 mg/dl vier Tage nach Aufnahme und - altersentsprechend normalen - 1,1 mg/dl 19 Tage nach Aufnahme vor der Entlassung liegt eine zeitliche Entwicklung der Beschwerden vor, bei welcher mit hinreichender Sicherheit von einem Anstieg der Kreatinwerte um mindestens 50 % innerhalb von sieben Tagen vor der stationären Aufnahme ausgegangen werden kann, auch wenn dieser Ausgangswert vorliegend nur geschätzt und nicht gemessen wurde. Bei dieser Sachlage ist eine Kodierung der Nebendiagnose ICD-10-GM N17.91 möglich. (Rn.44) Verfahrensgang vorgehend SG Hamburg,
4. Mai 2020, S 59 KR 1497/18, Urteil nachgehend BSG,
5. August 2021, B 1 KR 23/21 R, sonstige Erledigung: Rücknahme Tenor
6. Die Berufung wird zurückgewiesen.
7. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
8. Die Revision wird zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung wegen vollstationärer Krankenhausbehandlung und dabei die Frage der Kodierung der Nebendiagnose N17.91 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet: Stadium 1) bei nicht bekanntem Kreatininausgangswert. Randnummer 2 Die 1938 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte W. (im Folgenden: Versicherte) wurde in der Zeit vom
9. bis zum
10. März 2017 in dem von der Klägerin betriebenen, nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus vollstationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte nach in der letzten Woche davor aufgetretener zunehmender Luftnot mit Beschwerden in Ruhe zur Behandlung einer dekompensierten Linksherzinsuffizienz. Am Aufnahmetag wurde bei der Versicherten als Hinweis auf eine gleichzeitig bestehende Nierenfunktionsstörung ein gegenüber dem Normbereich deutlich erhöhter Kreatinin-Wert von 1,8 mg/dl festgestellt. Dieser reduzierte sich unter Behandlung im Laufe des stationären Aufenthaltes auf zunächst 1,6 mg/dl am
11. März 2017 und 1,2 mg/dl am
12. März 2017, nach einer letzten Messung vor der Entlassung der Versicherten lag der Kreatinin-Spiegel am
13. März 2017 schließlich bei einem altersentsprechenden Normalwert von 1,1 mg/dl. Randnummer 3 Nach Entlassung der Versicherten rechnete die Klägerin am
14. März 2017 die Behandlung unter Zugrundelegung der Fallpauschale (Diagnosis Related Group <DRG> F52A (Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC; Kostengewicht 2,534) mit insgesamt 8673,38 Euro ab. Zugrunde lag u.a. die Kodierung der Nebendiagnose N17.
15. Randnummer 4 Die Beklagte beglich diese Kosten zunächst, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Begutachtung des Falles. Dieser kam in seinen Gutachten vom
16. September und
17. Dezember 2017 zu dem Ergebnis, dass die Nebendiagnose N17.91 umzukodieren sei in die Diagnose N19 (Niereninsuffizienz; nicht näher bezeichnet). Ein akutes Nierenversagen sei weder bestätigt noch therapiert worden. Danach ergebe sich die DRG F58A (Perkutane Koronarangioplastie mit äußerst schweren CC; Kostengewicht 1,931). Am
18. Oktober 2017 verrechnete die Beklagte den behaupteten, sich aus der Differenz der DRGs F52A und F58A ergebenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 2020,05 Euro mit unstreitigen Vergütungsforderungen aus einem anderen Behandlungsfall. Randnummer 5 Am
19. August 2018 hat die Klägerin den verrechneten Betrag nebst Zinsen beim Sozialgericht (SG) Hamburg eingeklagt und darauf verwiesen, dass die Versicherte wegen der Nierenfunktionsstörung gespült worden sei und Furosemid erhalten habe. Es seien auch Gewichts- und Ein- und Ausfuhrkontrollen durchgeführt worden. Daraufhin sei der Kreatinin-Wert gesunken. Randnummer 6 Die Beklagte hat demgegenüber vorgetragen, die Verringerung des Kreatinin-Wertes im Laufe des stationären Aufenthaltes allein könne das akute Nierenversagen nicht belegen. Für die Kodierung der Nebendiagnose N17.91 hätte zunächst ein definierter Anstieg des Kreatinin-Wertes gemessen worden sein müssen. Randnummer 7 Das SG hat daraufhin Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von dem Facharzt für Innere Medizin, Nephrologie, Diabetologie und Lipidologie DGFF, Dr. med. T., MBA. In seinem Gutachten vom
20. Februar 2019 und der ergänzenden Stellungnahme vom
21. Mai 2019 ist der Sachverständige zu dem Ergebnis gekommen, dass die Klägerin im vorliegenden Fall die Nebendiagnose N17.91 zu Recht kodiert habe. Er hat dazu insbesondere ausgeführt, dass in Ermangelung eines Ausgangswertes der Kreatinin-Wert nach gebesserter Nierenfunktion zum Ende der Behandlung als Referenzwert herangezogen werden könne. Damit sei ein Anfangswert von 1,1 mg/dl anzunehmen. Es sei davon auszugehen, dass der Kreatinin-Wert der Versicherten gegenüber dem angenommenen Ausgangswert von 1,1 mg/dl (nach Normalisierung der Nierenfunktion) auf 1,8 mg/dl bzw. um 0,7 mg/dl angestiegen sei und damit um mehr als 0,3 mg/dl und auch um mehr als 50 %. Randnummer 8 Das SG hat über die Klage am
22. Mai 2020 mündlich verhandelt, dieser mit Urteil vom selben Tag stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 2020,05 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem
23. Oktober 2017 zu zahlen. Randnummer 9 Die Klage sei als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässig. Bei einer auf Zahlung der (Rest-)Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse gehe es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht komme (Hinweis auf Bundessozialgericht <BSG>, Urteile vom
24. Juni 2000 – B 3 KR 33/99 R – und
25. Juli 2002 – B 3 KR 64/01 R, jeweils juris). Ein Vorverfahren sei mithin nicht durchzuführen gewesen. Randnummer 10 Die Klage sei auch begründet. Die Klägerin habe gegen die Beklagte einen (weiteren) Vergütungsanspruch in Höhe von 2020,05 Euro nebst geltend gemachten Zinsen auf Grundlage der von ihr abgerechneten DRG F52A mit einem Kostengewicht von 2,
26. Denn die Klägerin habe die im Streit stehende Nebendiagnose N17.91 kodieren dürfen. Randnummer 11 Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs des Krankenhauses seien § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V, § 17b Abs. 1 S. 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und §§ 7 Nr. 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr (FPV) 2017 sowie dem am
27. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ vom
28. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten nach § 112 SGB V (im Folgenden: Landesvertrag). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entstehe die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werde und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom
29. September 2008 – B 3 KR 15/07 R, juris). Randnummer 12 Der in Anlage 1 zur FPV 2017 enthaltene Fallpauschalenkatalog sei nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG seien die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuelle den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen würden mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen ICD-10 verschlüsselt. Die Prozeduren würden nach dem ebenfalls vom DIMDI herausgegebenen OPS kodiert. Aus diesen Kodes werde sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software ("G1") die entsprechende DRG ermittelt (sog. "Groupierung"), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet werde. Zusätzlich könnten bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, insbesondere bei erhöhtem Behandlungs- oder Pflegeaufwand, ergänzende Tagesentgelte oder Zusatzentgelte abgerechnet werden. Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") von Diagnosen und Prozeduren hätten die Vertragspartner auf Bundesebene die "Deutschen Kodierrichtlinien" (hier: Version 2017, DKR 2017) beschlossen. Randnummer 13 Die Nebendiagnose sei nach den vorliegend maßgeblichen Richtlinien (DKR 2017, D003i) definiert als "eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt". Für Kodierungszwecke müssten Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflössen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich sei: Randnummer 14 - therapeutische Maßnahmen, - diagnostische Maßnahmen, - erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Randnummer 15 Für Symptome gölten die Regelungen zur Kodierung von Nebendiagnosen entsprechend. Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde würden nicht kodiert, es sei denn, sie hätten eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (DKR 2017, D003i). Randnummer 16 Zur Frage, was unter einem akuten Nierenversagen zu verstehen sei, enthalte der ICD-10-GM-Katalog, Version 2017 (im Folgenden: ICD-Katalog) unter Kapitel XIV nähere Vorgaben. In den dortigen Informationen zur Diagnose N17.- werde auf die KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, abgedruckt in Kidney International Supplement <2012> 2, 8-12) Bezug genommen. Danach liege ein akutes Nierenversagen vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sei: Randnummer 17 - Anstieg des Serum-Kreatinins über einen gemessenen Ausgangswert um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden; - Anstieg des Serum-Kreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tage; - Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden. Randnummer 18 Hierbei werde der Schwere nach differenziert zwischen Stadium 1 bis 3 (sog. AKIN-Stadium <AKIN: Acute Kidney Injury Network>), wobei die oben genannten Kriterien nach den KDIGO-Leitlinien mindestens dem AKIN-Stadium 1 entsprächen. Randnummer 19 Nach Maßgabe der vorstehenden Abrechnungsbestimmungen habe die Klägerin im gegenständlichen Behandlungsfall zu Recht die Schlüsselnummer N17.91 als Nebendiagnose kodiert. Die Kammer folge insoweit der Beurteilung des Sachverständigen Dr. T., der in seinem Gutachten vom
30. Februar 2019 und in seiner ergänzenden Stellungnahme vom
31. Mai 2019 unter Berücksichtigung und Abwägung der von den Beteiligten vorgebrachten Argumente und unter Verwertung der beigezogenen Krankenunterlagen überzeugend zu dem Ergebnis gelangt sei, dass ein akutes Nierenversagen im AKIN-Stadium 1 vorgelegen habe. Randnummer 20 Der Kreatinin-Wert der Versicherten habe sich im Laufe des stationären Aufenthaltes nachweislich von 1,8 mg/dl am
32. März 2017 wieder auf einen Normalwert von 1,1 mg/dl am
33. März 2017, mithin um 0,7 mg/dl, verringert. Insbesondere sei der Wert binnen 7 Tagen von 1,8 mg/dl am
34. März 2017 auf 1,2 mg/dl am
35. März 2017, mithin um 0,6 mg/dl, abgesunken. Randnummer 21 Der Beklagten sei zwar darin zuzustimmen, dass im ICD-Katalog ein Anstieg und nicht das Absinken der Werte zu Grunde gelegt werde. Da der konkrete Anstieg des Kreatinin-Wertes durch das behandelnde Krankenhaus zum Zeitpunkt der Aufnahme jedoch nicht mehr habe gemessen werden können, weil die Versicherte bereits mit erhöhten Werten eingeliefert worden sei, sei es nach Ansicht der Kammer rechtlich zulässig, auf den normalisierten Wert nach der Behandlung als "angenommenen Ausgangswert" zurückzugreifen (so auch: SG Freiburg (Breisgau), Urteil vom
36. Mai 2012 – S 5 KR 6370/11, juris; SG Nürnberg, Urteil vom
37. Juli 2019 – S 7 KR 35/17, juris). Randnummer 22 Die Beklagte verkenne, dass der Rückgriff auf einen solchen Referenzwert auch nach dem Wortlaut des ICD-Katalogs und der KDIGO-Richtlinien vorgesehen sei, wenn es unter der zweiten Variante heiße: „…Anstieg des Serum-Kreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tage…“ . Damit biete der ICD-Katalog in der zum Behandlungszeitpunkt maßgeblichen Fassung die Möglichkeit, einen nicht mehr messbaren Anstieg anhand eines „anzunehmenden Grundwertes“ bzw. „angenommenen Ausgangswertes“ (nachträglich) zu berechnen. Randnummer 23 Darüber hinaus sei es nach den Feststellungen des Sachverständigen aus medizinischer Sicht auch üblich und statthaft, bei der Bestimmung des akuten Nierenversagens in Ermangelung von Ausgangswerten auf einen „anzunehmenden Grundwert“ bzw. „angenommenen Ausgangswert“ zurückzugreifen, weil es in der Versorgungsrealität nahezu unmöglich sein dürfte, im Falle von Akuterkrankungen Ausgangswerte, also Laborbefunde aus der Zeit kurz vor dem Akutereignis, beizubringen und damit in vielen Fällen ein „aus medizinischer Sicht ganz offensichtlich“ vorliegendes akutes Nierenversagen nicht kodiert werden könnte. Randnummer 24 Es sei daher davon auszugehen, dass durch die Störung der Nierenfunktion eine Erhöhung des Serum-Kreatinins von ursprünglich 1,1 mg/dl bzw. von 1,2 mg/dl auf 1,8 mg/dl, d.h. um mindestens 50% innerhalb von 7 Tagen stattgefunden habe. Dies entspreche der Definition des akuten Nierenversagens Stadium 1, wie von der Klägerin kodiert. Randnummer 25 Gemäß den Feststellungen im Sachverständigengutachten habe sich die Versicherte zum Zeitpunkt der Behandlung in einem dem klinischen Zustand angepassten Hydrationszustand befunden, wie er vom ICD-Katalog vorausgesetzt werde. Randnummer 26 Auch sei ausweislich der Krankenakte und der Feststellungen im Sachverständigengutachten das Patientenmanagement dergestalt beeinflusst worden, als therapeutische und pflegerische Maßnahmen in Form der Anpassung der Medikation, Bewässerung, Gewichts- und Ein-/Ausfuhrkontrollen erfolgt seien. Randnummer 27 Der Zinsanspruch ergebe sich aus §§ 12,14 des Landesvertrags. Randnummer 28 Gegen dieses ihr am
38. Juni 2020 zugestellte Urteil richtet sich die am
39. Juli 2020 – einem Montag – eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie weiter die Auffassung vertritt, dass sich aus den vorliegenden Werten lediglich ein Abfall des Serumkreatinins ergebe und der erforderliche Anstieg nicht belegt sei. Soweit der Sachverständige in Ermangelung von Ausgangswerten nicht den Anstieg, sondern den Abfall des Messwertes als Referenzwert annehme, widerspreche dieses Vorgehen dem eindeutigen Wortlaut der AKIN-Stadien. Selbst wenn man den am
40. März 2017 gemessenen Kreatininwert von 1,1 mg/dl als Normalwert ansehen wollte, könne nicht überzeugend angenommen werden, dass der Anstieg auf 1,8 mg/dl am Aufnahmetag in den letzten sieben Tagen vor Aufnahme erfolgt sei und somit ein aktuelles Geschehen vorliege. Es könne bereits nicht ausgeschlossen werden, dass der Anstieg nicht innerhalb von acht Tagen erfolgt sei. Zur Stützung ihrer Auffassung verweist die Beklagte auf das nicht veröffentlichte, von ihr zur Akte gereichte Urteil des SG Darmstadt vom
41. Juni 2020 – S 14 KR 705/10 – sowie auf dasjenige des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen vom
42. August 2020 – L 16 KR 592/18 (www.medcontroller.de). Randnummer 29 Die Beklagte beantragt, Randnummer 30 das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom
43. Mai 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 31 Die Klägerin, die auf gerichtlichen Hinweis ihre Klage hinsichtlich des vom SG zugesprochenen Zinsanspruchs für den
44. Oktober 2017 zurückgenommen hat, beantragt, Randnummer 32 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 33 Der Begründung des SG, welche sich mit der Rechtsprechung anderer Gerichte decke, sei zu folgen. Insbesondere sei hervorzuheben, dass der Rückgriff auf einen „anzunehmenden“ Grundwert durchaus im Abrechnungssystem vorgesehen sei. Anderenfalls wäre die hier betroffene Anrechnungsvorschrift auch nicht sinnvoll anwendbar, da ein kurz vor der Krankenhausaufnahme erhobener Referenzwert in der überwiegenden Zahl aller Fälle gar nicht zur Verfügung stehe. Randnummer 34 Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung einer weiteren ergänzenden Stellungnahme des vom SG gehörten Sachverständigen Dr. T. zu dessen Gutachten vom
45. Februar
46. Auf die schriftliche Äußerung vom
47. Dezember 2020 wird Bezug genommen. Randnummer 35 Am
48. April 2021 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 36 Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Beklagten ist unbegründet. Das SG hat der Klage – abgesehen von dem von der Teilrücknahme im Berufungsverfahren betroffenen Zinsanspruch für den Tag der Verrechnung am
49. Oktober 2017 – zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug nimmt, stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 2020,05 Euro nebst 5% Zinsen seit dem
50. Oktober
51. Randnummer 37 Weder das Vorbringen der Beklagten im Berufungsverfahren noch das Ergebnis der weiteren Beweisaufnahme geben Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung. Randnummer 38 Soweit die Beklagte weiter davon ausgeht, dass das Abstellen auf den während der stationären Behandlung abgefallenen Kreatininmesswert unzulässig sei und dem Wortlaut der AKIN-Kriterien widerspreche, nimmt sie nach wie vor nicht zur Kenntnis, dass danach ausdrücklich auch das Abstellen auf einen „anzunehmenden“ Grundwert vorgesehen ist (ebenso: SG Freiburg, Urteil vom
52. Mai 2012 – S 5 KR 6370/11, juris-Rn. 18; SG Nürnberg, Urteil vom
53. Juli 2019 – S 7 KR 35/17, juris-Rn. 61f.; in der von der Beklagten in Bezug genommenen Entscheidung des SG Darmstadt vom
54. Juni 2020 – S 14 KR 705/17 – kam es hierauf nicht an, da ein gemessener Referenzwert vorlag, dessen Bewertung vor dem Hintergrund der bei dem dortigen Patienten – anders als im hiesigen Verfahren – bestehenden Exsikkose streitig war). Die Klägerin weist zu Recht darauf hin, dass das Vorliegen von gemessenen Ausgangswerten eher die Ausnahme darstellen dürfte. Auch der Sachverständige bekräftigt in seiner im Berufungsverfahren eingeholten ergänzenden Stellungnahme, dass das Vorgehen, den abgefallenen Kreatininwert als Maß für die zuvor bestandene Nierenfunktion heranzuziehen, sich mit den Ausführungen der AKIN-Arbeitsgruppe decke, und ergänzt, dass dies auch den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie entspreche, in denen Folgendes ausgeführt werde: Randnummer 39 Viele Patienten weisen bei der Aufnahme bereits ein akutes Nierenversagen auf, d. h. bei Aufnahme oder innerhalb der ersten 48 Stunden nach Aufnahme werden die höchsten Kreatininkonzentrationen gemessen, wobei häufig die Kreatininwerte vor dem Aufenthalt nicht bekannt sind. Im weiteren Verlauf kommt es dann zu einem Abfall bis hin zur Normalisierung der Retentionswerte. In diesen Fällen wird der beste während des Aufenthaltes gemessene Kreatininwert als Referenzwert verwendet. Randnummer 40 Ob ein solches Vorgehen im Rahmen der Abrechnungsbestimmungen auch zulässig ist, wenn auch nach Abfall des Kreatininwertes während der stationären Behandlung immer noch ein überhöhter Wert vorliegt und die Diagnose einer Niereninsuffizienz gestellt wird, wie es in dem der von der Beklagten in Bezug genommenen Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen vom
55. August 2020 zugrundeliegenden Sachverhalt der Fall war, kann dahingestellt bleiben. Denn im vorliegenden Fall gab es keine Hinweise auf eine Niereninsuffizienz bei der Versicherten, die unabhängig von der akuten Nierenfunktionsstörung im Zusammenhang mit der dekompensierten Linksherzinsuffizienz bestanden hätte, und am Ende des Abfalls der Kreatininwerte während der stationären Behandlung stand vorliegend das Erreichen eines altersentsprechenden Normalwerts, dessen Vorliegen auch vor Beginn der akuten Verschlechterung und dem Anstieg auf den bei Aufnahme im Krankenhaus der Klägerin gemessenen überhöhten Wert ohne weiteres plausibel ist. Randnummer 41 Auch soweit die Beklagte darüber hinaus meint, dass sich ein aktuelles Geschehen nicht feststellen lasse und nicht ausgeschlossen werden könne, dass der vom Sachverständigen angenommene Anstieg des Kreatininwerts vor der stationären Aufnahme nicht innerhalb der letzten 7 Tage erfolgt sei, vermag der erkennende Senat dem nicht zu folgen. Der Sachverständige führt in seiner im Berufungsverfahren eingeholten ergänzenden Stellungnahme überzeugend aus, dass mit hinreichender Sicherheit von einem akuten Geschehen ausgegangen werden könne. Randnummer 42 Zunächst einmal wird auch in den in Kapitel XIV des ICD-10, Version 2017, im Abschnitt „Akutes Nierenversagen“ (N17.-) in Bezug genommenen KDIGO-Leitlinien explizit darauf hingewiesen, dass bei jeder Diagnosestellung die klinische Urteilskraft und Bewertung des Arztes selbst bei unvollständigen klinischen Daten, die häufig nicht eindeutig seien, gefordert sei. Der klinisch tätige Arzt muss – so der Sachverständige zu Recht – in seinem Beruf immer mit Wahrscheinlichkeiten umgehen, und so muss auch in diesem Fall – unter ausdrücklicher Billigung der Ersteller der AKIN-Kriterien – abgewogen werden, ob ein akutes Nierenversagen plausibel ist. Hierfür wird empfohlen, auf alle verfügbaren Daten zurückzugreifen. In diesem Fall muss man sich auf die vorliegenden Laborwerte beschränken und feststellen, dass sich die bei Aufnahme schlechte Nierenfunktion im Verlauf der stationären Behandlung nach ärztlicher Intervention normalisierte. Randnummer 43 Eine schlechte Nierenfunktion wird – so der Sachverständige weiter – als Nierenversagen bezeichnet, und das Vorliegen einer solchen ist vorliegend zu Recht nicht strittig. Strittig ist allein die Frage, ob es sich um eine chronische oder akute Niereninsuffizienz handelte. Die Definitionskriterien der chronischen Nierenerkrankung nach den KDIGO-Leitlinien lagen – zumindest bei Entlassung – nicht vor, wie Dr. T. schlüssig darlegt und was auch die Beklagte nicht behauptet. Das Hauptmerkmal einer chronischen Erkrankung ist im Übrigen, dass diese nicht nur lange andauert, sondern auch schwer oder gar nicht geheilt werden kann. Bei normalisierter Nierenfunktion am Entlassungstag ist also ein chronisches Leiden nicht wahrscheinlich, sodass mit hinreichender Sicherheit von einem akuten Nierenversagen auszugehen ist. Schließlich findet sich in den Krankenunterlagen der anamnestische Hinweis, dass die Luftnot der Versicherten zu Hause in der letzten Woche (vor Aufnahme) von Tag zu Tag schlechter geworden sei (Verlegungsbericht vom
56. März 2017, Entlassungsbericht vom
57. März 2017). Diese wiederum ist mit hoher Wahrscheinlichkeit sowohl Folge der Herzinsuffizienz als auch des akuten Nierenversagens. Randnummer 44 Alles zusammen reicht aus, damit sich der Senat davon überzeugen kann, dass bei der Versicherten die Kriterien für die Diagnose eines akuten Nierenversagens gemäß N17.91 des ICD-10, Version 2017, vorlagen. Es gibt keine Hinweise auf das Bestehen einer chronischen Erkrankung als Ursache für die bei Aufnahme bestehenden gesundheitlichen Probleme der Versicherten und den zu diesem Zeitpunkt festgestellten erhöhten Kreatininwert. Angesichts des Rückgangs der Beschwerden und des Kreatininwerts unter ärztlicher Behandlung auf einen altersentsprechenden Wert vor Entlassung und angesichts des zeitlichen Ablaufs der Entwicklung der Beschwerden nach den anamnestischen Angaben der Versicherten innerhalb einer Woche vor der notfallmäßigen Aufnahme im Krankenhaus der Klägerin kann mit hinreichender Sicherheit von einem Anstieg der Kreatininwerte innerhalb von 7 Tagen vor der stationären Aufnahme um mindestens 50% ausgegangen werden. Allein dies erscheint nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. T. plausibel, der zu Recht ergänzt, dass es genauso gut möglich wäre, dass auch das zweite AKIN-Kriterium (Anstieg des Serumkreatinins um mindestens 0,3 mg/dl in 48 Stunden) kurz vor stationärer Aufnahme eingetreten war, was jedoch der Beurteilung nicht zugrunde gelegt werden kann, weil nach diesem Kriterium ein gemessener Ausgangswert verlangt wird; anders ist dies jedoch bei dem vorliegend bejahten Kriterium. Randnummer 45 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 46 Der Senat lässt die Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zu. Die Beklagte hat im Termin zur mündlichen Verhandlung darauf hingewiesen, dass eine Vielzahl von erst- und zweitinstanzlichen Verfahren zu der Frage anhängig sei, ob das Abstellen auf einen nicht gemessenen, sondern lediglich angenommenen Ausgangskreatininwert zulässig sei, und meint, dass das LSG Niedersachsen-Bremen diese Frage auch bereits in ihrem Sinne – und anders als der erkennende Senat – beantwortet habe.