Landessozialgericht Hamburg 1. Senat L 1 KR 30/21 Urteil Maßgebliche Kriterien zur Bestimmung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stati

Maßgebliche Kriterien zur Bestimmung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten - Tumorerkrankung - Malignom Orientierungssatz

1. Nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 17b Abs. 1 S. 10 KHG, 7 Nr. 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG i. V. m. dem Fallpauschalenkatalog entsteht die Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Krankenhaus unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. (Rn.34)
2. Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) bestimmen, welche Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist. War für die Einlieferung des Versicherten in das Krankenhaus eine Phlegmone an den oberen Extremitäten ursächlich, so ist diese mit dem ICD-10 Kode L03.10 L zu verschlüsseln, woraus die DRG J08 B folgt. (Rn.36)
3. Wird bei einem Patienten - mit zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme bekanntem Malignom und bevor die Malignom-Behandlung endgültig abgeschlossen ist - während des stationären Aufenthalts ausschließlich eine einzelne Erkrankung als Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors behandelt, so wird nach DKR 02011 die behandelte Erkrankung als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose. (Rn.42) Tenor Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung. Randnummer 2 Die Klägerin betreibt in H. ein Krankenhaus, die Beklagte ist die Krankenkasse einer gesetzlich bei ihr versicherten Patientin, die sich in der Zeit vom
4. November 2014 bis
5. März 2015 in stationärer Behandlung im Hause der Klägerin befand. Die Versicherte litt vor Aufnahme im Haus der Klägerin an einer Lymphomerkrankung (Non-Hodgkin-Lymphom, – NHL – = eine sehr seltene Krebserkrankung, die in bestimmten Zellen im lymphatischen System ihren Ursprung hat). Es wurde im Vorfeld zweimalig eine allogene Stammzelltransplantation durchgeführt. Auch wurde eine schwere steroidrefraktäre Graft-versus-Host Krankheit (GvHD) bei der Versicherten diagnostiziert. Randnummer 3 Die Aufnahme im Haus der Klägerin erfolgte notfallmäßig aufgrund eines aktuell fieberhaften Infekts bei Vorliegen einer Phlegmone (unscharf begrenzte, bakterielle Entzündung der unteren Hautschichten) /eines Erysipels am Arm. Die Versicherte litt bei Aufnahme an einer geminderten Anzahl an weißen Blutkörperchen. Sowohl aerobe, als auch anaerobe Blutkulturen wurden entnommen, die sich beide als steril herausstellten. Randnummer 4 Es folgte eine antibiotische und Infusionstherapie, in deren Verlauf es aufgrund von Inflammationsparametern zu einer Eskalation bei Hepatoxizität kam. Am
6. Dezember 2014 wurde der Befund am Arm operiert. Im weiteren Verlauf des Aufenthaltes kam es überdies auch noch zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in Bezug auf das NHL. Randnummer 5 Die Klägerin berechnete unter Kodierung der Hauptdiagnose A40.9:L „Sepsis durch Streptokokken, nicht näher bezeichnet“ nach Internationaler statistischer Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (
7. Revision German Modification Version 2014) – ICD-10 – die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2014 – DRG –) T01A „OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten mit komplexer OR-Prozedur, komplizierender Konstellation oder bei Zustand nach Organtransplantation“. Die Rechnung wurde durch die Beklagte zunächst bezahlt. Gleichzeitig beauftragte die Beklagte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung. Der MDK stellte mit Gutachten vom
8. Juli 2015 fest, dass die Hauptdiagnose Sepsis nicht bestätigt werden könne, da sich die Sepsis erst während des Aufenthalts entwickelt habe. Als Hauptdiagnose sei vielmehr die Phlegmone mit dem ICD-10-Kode L03.10 anzugeben. Es ergebe sich bei Ansetzung dieser Hauptdiagnose die DRG J08B (Andere Hauttransplantation oder Debride-ment ohne komplexe Prozedur, mit bestimmtem Eingriff an Haut, Unterhaut und Mamma, mit äußerst schweren CC). Die Beklagte verrechnete daraufhin am
9. März 2016 einen Differenzbetrag von 28.229,94 € mit unstreitig bestehenden Forderungen der Klägerin. Randnummer 6 Die Klägerin hat den mit der Rechnung geltend gemachten Anspruch in Höhe der aufgerechneten 28.229,94 € mit ihrer am
10. Mai 2017 beim Sozialgericht Hamburg erhobenen Klage weiterverfolgt. Richtige Hauptdiagnose sei tatsächlich das NHL C82.3 gewesen, da es sich um einen komplexen Gesamtvorgang gehandelt habe, der im Wesentlichen auf die Grunderkrankung des NHL und die steroidrefraktäre GvHD als Komplikation der allogenen Stammzelltransplantation zurückzuführen sei. Mit Schriftsatz vom
11. April 2019 (Rechnungseingang bei der Beklagten am
12. April 2019) wurde der geltend gemachte Anspruch um weitere 2.552,73 € erhöht, da sich diese Summe bei Kodierung der C82.3 und damit der DRG R61A – „Lymphom und nicht akute Leukämie, mit Sepsis oder bestimmter komplizierender Konstellation oder mit Agranulozytose, intrakranieller Metastase oder Portimplantation, mit äuß. schw. CC, Alter > 15 Jahre, mit hochkompl. Chemotherapie oder schwersten CC“ ergebe. Randnummer 7 Die Beklagte hat weiter die Auffassung vertreten, die korrekte Hauptdiagnose sei die Phlegmone. Sie beauftragte den MDK mit einer erneuten Begutachtung. Mit Gutachten vom
13. Oktober 2018 stellte der MDK fest, dass die Vorstellung der Versicherten mit fieberhaftem Infekt und stark schmerzendem, gerötetem und geschwollenem linkem Unterarm erfolgt sei. Ein septischer Verlauf sei erst nach Aufnahme ins Krankenhaus nachvollziehbar. Bei Aufnahme habe eine Leukopenie vorgelegen. Es seien aerobe und anaerobe Blutkulturen entnommen worden, die beide steril gewesen seien. Die Atemfrequenz sei stabil, die Temperatur und der Blutdruck normal gewesen. Damit habe die Sepsis bei Aufnahme nicht vorgelegen. Zur Aufnahme im Rahmen eines Notfalls habe die Phlegmone geführt. Wäre es nicht zur Entzündung am Arm gekommen, wäre es im vorliegenden Fall nicht zur Aufnahme gekommen. Randnummer 8 Das Sozialgericht hat den Klägerbevollmächtigten im Erörterungstermin am
14. Dezember 2019 auf die Entscheidung L 11 KR 21/15 des Landessozialgerichts Nordrhein-Westphalen hingewiesen und um Stellungnahme dazu gebeten, ob eine Aufnahme auch dann erfolgt wäre, wenn keine infektiöse Erkrankung vorgelegen hätte. Der Klägerbevollmächtigte hat auf die Auslegungsregel zur DKR 0201 (DKR 2014/02 Neubildungen, 2014-0201l Auswahl und Reihenfolge der Kodes) im Beschluss des Schlichtungsausschusses vom
15. Juli 2016 (Az. (01/2015) hingewiesen, aus der die Kodierbarkeit des Lymphoms folge. Randnummer 9 Nach mündlicher Verhandlung am
16. August 2020 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die zulässige Klage habe keinen Erfolg. Der ursprünglich unstreitig bestehende Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlung anderer Versicherter in Höhe von 28.229,94 € sei durch die wirksame Aufrechnung der Beklagten mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die hier streitige Krankenhausbehandlung erloschen. Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf den in der Klageerhöhung geltend gemachten weitergehenden Anspruch in Höhe von 2.552,73 €. Randnummer 10 Es sei zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 28.229,94 € gehabt habe. Einer näheren Prüfung des Gerichts bedürfe es nicht. Randnummer 11 Dieser andere Vergütungsanspruch sei jedoch durch die wirksame Aufrechnung gemäß §§ 387 ff Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) mit dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Beklagten wegen Überzahlung der Vergütung für die hier streitige Krankenhausbehandlung erloschen. Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der Erstattungsanspruch seien gleichartig und gegenseitig, der Erstattungsanspruch sei fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar gewesen. Randnummer 12 Die Voraussetzungen für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Beklagten seien erfüllt.Voraussetzung für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sei, dass im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden seien. Ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis liege vor. Die sich aus der Erbringung von Leistungen für nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – Versicherte ergebenden Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und als Leistungserbringer zugelassenen Krankenhäusern seien öffentlich-rechtlicher Natur. Bei derartigen öffentlich-rechtlich geprägten Rechtsbeziehungen trete an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl. BSG, Urteil vom
17. November 2011 – B 1 KR 8/11 R). In dieser öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung habe die Beklagte einen Betrag von 28.229,94 € ohne rechtlichen Grund an die Klägerin geleistet, weil die Klägerin für die hier streitige Behandlung nur einen um diesen Betrag geminderten Anspruch auf Vergütung gegen die Beklagte erworben habe. Die Klägerin habe gegen die Beklagte einen Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erworben. Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemesse sich generell nach vertraglichen Fallpauschalen. Die konkrete Anspruchshöhe ergebe sich aus der niedriger vergüteten DRG J08B und nicht aus der von der Klägerin angesetzten höher vergüteten DRG T01A. Randnummer 13 Rechtsgrundlage eines Vergütungsanspruchs der Klägerin für die Behandlung sei §§ 109 Abs. 4 S. 3, 112 Abs. 2 S. 1 SGB Vin der Fassung vom 26.3.2007 in Verbindung mit dem Versorgungsvertrag der Klägerin nach § 109 SGB V. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entstehe die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R – Juris). Randnummer 14 Die Höhe der Vergütung für Krankenhausbehandlung bemesse sich bei DRG-Krankenhäusern nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage.Die Fallpauschalenvergütung für die stationäre Behandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergebe sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) und § 17b Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG). Der Anspruch werde auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbarten nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelten oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbarten sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG (vgl. BSG, Urteil vom 19.04.2016 – B 1 KR 34/15 R). Die vertraglichen Fallpauschalen ergäben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine FPV mit einem Fallpauschalenkatalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien – DKR –) vereinbart hätten. DKR und FPV bildeten den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folge (BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –). Randnummer 15 Welche DRG-Position abzurechnen sei, ergebe sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiere. Das oben geschilderte Regelungssystem setze die generelle Kodierfähigkeit und damit Abrechnungsrelevanz der Haupt- und Nebendiagnosen voraus.Hier sei als Hauptdiagnose die L03.10 einzugeben, weshalb nach der DRG-Entscheidungslogik die DRG J08B abrechnungsbestimmend sei. Randnummer 16 Die DKR (hier für das Jahr 2014) bestimmten, welche Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Die Definition der Hauptdiagnose ergebe sich aus Abschnitt D002f. Nach dem Wortlaut werde die Hauptdiagnose definiert als: Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt worden sei, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich sei. Der Begriff 'nach Analyse' bezeichne die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes gewesen sei. Die dabei evaluierten Befunde könnten Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen worden seien. Randnummer 17 Zusätzlich zu den allgemeinen Kodierrichtlinien enthielten die DKR noch spezielle Kodierrichtlinien. Nach der Einleitung der DKR 2009 würden in diesen speziellen Kodierrichtlinien besondere Fallkonstellationen beschrieben, die entweder der konkreten Festlegung dienten oder bei denen aus Gründen der DRG-Logik von den Allgemeinen Kodierrichtlinien abgewichen werden müsse. Die spezielle Kodierrichtlinie 0201l, auf die sich die Klägerin berufe, enthalte insoweit spezielle Kodierrichtlinien im Hinblick auf Neubildungen. Der Abschnitt unter Beispiel 1 enthalte dabei folgende Regel: „Der Malignom-Kode ist als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) (siehe Beispiel 2) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) (siehe Beispiel 3) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgen. Denn obwohl das Malignom operativ entfernt worden ist, wird der Patient nach wie vor wegen des Malignoms behandelt.War der Aufnahmegrund weder die maligne Erkrankung noch die Chemo-/Strahlentherapie, so ist die Hauptdiagnose gemäß DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) zu wählen.“ Randnummer 18 Aus dem Zusammenspiel dieser Vorschriften folge nach Ansicht der Kammer im hiesigen Fall, dass weder die von der Klägerin zunächst aufgeführte Sepsis A40.9:L noch das Lymphom C82.3 als Hauptdiagnose kodiert habe werden können. Die fehlende Kodierbarkeit der Sepsis, an der die Klägerin im Ergebnis auch nicht mehr festhalte, folge bereits aus der allgemeinen Kodieranweisung D002f. Wie der MDK festgestellt habe, habe zum Zeitpunkt der Aufnahme keine Sepsis bei der Versicherten vorgelegen, so dass die Sepsis die Aufnahme nicht habe veranlassen können. Die Anwendung der allgemeinen Kodierrichtlinie führe vielmehr zu der vom MDK vorgenommen Kodierung der Phlegmone als Hauptdiagnose. Die Patientin sei wegen dieser Erkrankung im Rahmen einer Notfallbehandlung bei der Klägerin aufgenommen worden, so dass die Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes auf die Phlegmone zurückzuführen sei. Die allgemeinen Kodieranweisungen führten auch nicht zu einer Kodierbarkeit des Lymphoms, da nicht ersichtlich sei, dass die Patientin auch ohne die Phlegmone an dem Tag der Aufnahme aufgenommen worden wäre. Unerheblich sei dabei, dass die Patientin sehr wahrscheinlich zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund des Lymphoms einer Krankenhausbehandlung bedurft hätte, da der konkrete Krankenhausaufenthalt nicht durch das Lymphom veranlasst worden sei. Randnummer 19 Auch die spezielle Kodieranweisung 0201l führe hier nicht zur Notwendigkeit der Kodierung einer anderen Hauptdiagnose. Wie bereits ausgeführt sei die Aufnahme zur Behandlung der Phlegmone erfolgt. Soweit die Klägerin argumentiere, dass die Phlegmone letztendlich auf das Lymphom zurückzuführen gewesen sei, da es sich um einen komplexen Gesamtvorgang gehandelt habe, der im Wesentlichen auf der Grunderkrankung des Lymphoms und der steroidrefraktären GvHD als Komplikation der allogenen Stammzelltransplantation beruhe, möge eine solche mittelbare Verursachungskette ggf. möglich sein, dies führe indes nicht weiter. Primärursache von Phlegmone seien grundsätzlich Bakterien, so dass eine Ursächlichkeit des Lymphoms für die Phlegmone lediglich mittelbar in Betracht komme. Es erscheine hier absolut nachvollziehbar, dass das geschwächte Immunsystem den Bakterienbefall der Versicherten und die ausgelöste Phlegmonerkrankung erleichtert habe, hierbei handele es sich jedoch höchstens um eine mögliche mittelbare Ursächlichkeit. Gerade eine solche mittelbare Ursächlichkeit werde durch die Kammer jedoch nicht als ausreichend angesehen, um die Behandlung der Phlegmone als Folgebehandlung bezüglich des Lymphoms einzuordnen. Randnummer 20 Eine Vergütungsregelung wie die DKR, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen sei, könne ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt werde und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belasse (BSG, Urteil vom 21.04.2015, a.a.O.). Das Gericht schließe sich hier der Argumentation des Landes-sozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen (Urteil vom
18. Dezember 2016 – L 11 KR 21/15) dahingehend an, als es diesem Zweck zuwiderlaufe, wenn die Vergütung auf der Grundlage der DKR von der teils sehr diffizilen Beurteilung eines Ursachenzusammenhangs abhängig gemacht werde. Hieran ändere auch der von der Klägerin zitierte Beschluss des Schlichtungsausschuss Bund (§17c Abs. 3 KHG) vom
19. Juli 2016 nichts. Der Beschluss habe eine andere Frage zu klären gehabt, nämlich ob bei Kodierung notwendiger Folgebehandlungen einer bösartigen Neubildung zu unterscheiden sei, ob die Behandlung eine Folge der Tumorerkrankung oder eine Folge der Tumorbehandlung sei. Soweit der Beschluss ausführe, dass auch notwendige Folgebehandlungen der Tumorbehandlungen zu einer Kodiernotwendigkeit des Primärtumors führen müssten, stimme die Kammer mit dieser Auslegung grundsätzlich überein. Die Kammer könne sich jedoch gerade nicht davon überzeugen, dass es sich, wie die Klägerin vorträgt, hier um eine Folgebehandlung der Tumorbehandlung handele, da wie bereits ausgeführt lediglich ein mittelbarer Zusammenhang festzustellen sei, welcher nicht ausreiche, um von einer notwendigen Folgebehandlung sprechen zu können. Eine Kodierbarkeit des Lymphoms als Hauptdiagnose scheide aus diesen Gründen aus. Randnummer 21 Da der Beklagten im Hinblick auf die Abrechnung der Behandlung recht gegeben werden müsse, sei auch der mit der Klageerweiterung geltend gemachte Anspruch auf (zusätzliche) Vergütung der streitigen Behandlung nicht gegeben. Randnummer 22 Das Urteil ist den Beteiligten am
20. Januar 2021 zugestellt worden. Am
21. Februar 2021 hat die Klägerin die vorliegende Berufung erhoben. Zur Begründung betont sie unter Verweis auf ihren Vortrag in der ersten Instanz, dass das Sozialgericht zu Unrecht angenommen habe, dass Anlass für die Aufnahme der Versicherten die Phlegmone gewesen sei, nicht aber das Lymphom. Hierauf komme es aber nicht an. Nach dem Beschluss des Schlichtungsausschusses Bund gemäß § 17c Absatz 3 KHG (01/2015) (Internet: Schlichtungsausschuss Bund § 1 Absatz 3 KHG Hauptdiagnose Nebendiagnose DKR 0201 Beschluss v. 04.07.2016 (mydrg.de)) werde gerade nicht darauf abgestellt, welche Erkrankung den Aufnahmeanlass gebildet habe. Entscheidend sei allein, ob während der Behandlung Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt worden seien. Das sei im hier zu beurteilenden Fall durchaus und unstreitig der Fall. Es werde im Beschluss ausdrücklich ausgeführt, dass die Fälle nicht auf die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen beschränkt würden, die sich allein auf die Behandlung des Tumors selbst bezögen, sondern auch die Ferneffekte erfassten, die einer Tumorbehandlung immanent seien. Randnummer 23 Die Klägerin beantragt, Randnummer 24 die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Hamburg vom
22. August 2020 zu verurteilen, an die Klägerin 30.782,67 € nebst 5 % Zinsen auf 28.229,94 € seit dem
23. März 2016 sowie auf weitere 2.552,73 € seit dem
24. Mai 2019 zu zahlen. Randnummer 25 Die Beklagte beantragt, Randnummer 26 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 27 Zur Begründung führt sie aus, dass bei Auslegung der DKR 0201l streitig gewesen sei, ob bei der Kodierung notwendiger Folgebehandlungen einer bösartigen Neubildung zu unterscheiden sei, ob die Behandlung eine Folge der Tumorerkrankung oder eine Folge der Tumorbehandlung darstelle. Hierzu habe der Schlichtungsausschuss Bund am
25. Juli 2016 beschlossen, die Auslegungsregel zur DKR 0201l wie folgt zu formulieren: „Wird bei einem Patienten – mit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekanntem Malignom und bevor die Malignom-Behandlung endgültig abgeschlossen ist – während des stationären Aufenthaltes ausschließlich eine einzelne Erkrankung (oder Komplikation) als Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors behandelt, wird in diesem Fall die behandelte Erkrankung als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose. Hiervon ausgenommen sind solche Fälle, bei denen weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt werden.“ Um diese Auslegungsregel nicht ausufern zu lassen, habe der Schlichtungsausschuss im Anschluss wie folgt festgestellt: „Allerdings darf das Abstellen auf den Begriff der Tumorbehandlung nicht dazu führen, dass der Anwendungsbereich des Satzes 2 so weit zu fassen ist, dass er die Anwendung der Grundregel des Satzes 1 aushebelt. Daher ist die Einschränkung des direkten Zusammenhanges mit der Tumorerkrankung erforderlich, um insbesondere eine unbegrenzte Anwendung der Ausnahmeregelung des Satzes 2 auf Ferneffekte der Tumorbehandlung, die nicht in direktem Zusammenhang mit dieser stehen, auszuschließen“. Zu Recht habe auch das Sozialgericht festgestellt, dass noch spezielle Kodierrichtlinien zu beachten seien, die besondere Fallkonstellationen beschreiben würden, die entweder der konkreten Festlegung dienten oder bei denen aus Gründen der DRG-Logik von den allgemeinen Kodierrichtlinien abgewichen werden müsse. Die spezielle Kodierrichtlinie 0201l der Version 2014 bestimme: „Erfolgt die Aufnahme zur Diagnostik/Behandlung des primären Malignoms, ist das primäre Malignom als Hauptdiagnose-Code zuzuweisen.“ Weiter werde dann geregelt, dass der Malignom-Kode als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen sowie zur Diagnostik anzugeben sei, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen sei. Ausdrücklich werde festgestellt „War der Aufnahmegrund weder die maligne Erkrankung noch die Chemo-/Strahlentherapie, so ist die Hauptdiagnose gemäß DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) zu wählen.“ Randnummer 28 Aufnahmegrund sei im streitigen Fall die Phlegmone gewesen. Auf die Frage des Sozialgerichts, ob die Versicherte auch aufgenommen worden wäre, wenn keine infektiöse Erkrankung vorgelegen hätte, habe die Klägerin bezeichnenderweise nicht geantwortet. Randnummer 29 Überdies sei der Beschluss des Schlichtungsausschusses erst im Zeitpunkt seiner Veröffentlichung, also nach dem
26. Juli 2016 wirksam geworden und damit nach Beendigung der hier streitigen Behandlung. Nach der DKR 0201l müsse der Krankenhausaufenthalt gezielt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen erfolgt sein. Bezogen hierauf sei zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft streitig gewesen, ob bei der Folgebehandlung einer bösartigen Neubildung, die den Krankenhausaufenthalt veranlasst hatte, zu unterscheiden sei, ob die Behandlung eine Folge der Tumorerkrankung oder eine Folge der Tumorbehandlung gewesen sei. Der Beschluss des Schlichtungsausschusses habe klargestellt, dass, wenn ausschließlich eine einzelne Erkrankung (oder Komplikation) als Folge der Tumortherapie oder eines Tumors behandelt werde, die behandelte Erkrankung als Hauptdiagnose anzugeben sei, das heiße also, dass nicht danach unterschieden werde, ob die Behandlung eine Folge der Tumorerkrankung oder eine Folge der Tumorbehandlung sei. Das gelte nicht für Fälle, in denen bei Patienten, bei denen die Malignom-Behandlung noch nicht abgeschlossen sei, neben der Behandlung der Erkrankung infolge des Tumors oder der Tumortherapie weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen der Tumorerkrankung in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt würden. Auch bei dieser Konstellation gelte, dass es sich um einen Krankenhausaufenthalt zur notwendigen Folgebehandlung handeln müsse. Hier sei der Krankenhausaufenthalt aber hauptsächlich durch die Phlegmone veranlasst gewesen. Ohne das Auftreten dieser wäre es nicht zur Aufnahme der Patientin gekommen. Bei der Phlegmone handele es sich bezogen auf das Lymphom um keine notwendige Folgebehandlung. Primäre Ursache von Phlegmonen seien grundsätzlich Bakterien. Es erscheine zwar, wie das Sozialgericht ausgeführt habe, nachvollziehbar, dass das geschwächte Immunsystem der Versicherten den Bakterienbefall und das Entstehen der Phlegmone erleichtert habe. Dies reiche aber nicht aus, um die Behandlung der Phlegmone als Folgebehandlung bezüglich des Lymphoms einzuordnen. Randnummer 30 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozess- und die Verwaltungsakte der Beklagten sowie auf die Sitzungsniederschrift vom
27. August 2021 Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 31 Die Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz - SGG) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben. Randnummer 32 Sie hat jedoch in der Sache keinen Erfolg, denn das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die von der Klägerin geltend gemachte Forderung ist durch Aufrechnung (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung <SGB V> i.V.m. §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch) erloschen. Der Beklagten stand insoweit ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu, denn sie hatte der Klägerin für den hier streitigen Behandlungsfall zunächst 28.229,94 € ohne Rechtsgrund bezahlt. In dieser Höhe stand der Klägerin eine Vergütung nämlich nicht zu, da die von ihr verwandte Kodierung und darauf beruhende Abrechnung unzutreffend war. Randnummer 33 Im Ergebnis Gleiches gilt für die im Laufe des Verfahrens von der Klägerin weiter geltend gemachte Forderung von 2.552,73 €, für die eine Anspruchsgrundlage nicht besteht. Randnummer 34 Rechtsgrundlage des geltend gemachten restlichen Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V, § 17b Abs. 1 S. 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2008 sowie dem am
28. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom
29. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und unter anderem der Beklagten (Vertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R – Juris). Im Übrigen kann gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des angefochtenen erstinstanzlichen Urteils Bezug genommen werden. Randnummer 35 Nur ergänzend und insbesondere mit Blick auf die Berufungsbegründung gilt das Folgende: Randnummer 36 Vorliegend war die stationäre Behandlung nicht mit dem von der Klägerin verwandten Kode sondern mit dem von der Beklagten angeführten abzurechnen, denn als Hauptdiagnose war die für die Einlieferung der Versicherten in das Klinikum der Klägerin ursächliche Phlegmone an den oberen Extremitäten mit dem ICD-10 Kode L03.10:L zu verschlüsseln, woraus die DRG J08B folgert. Weder war die fragliche Behandlung mit dem von der Klägerin zunächst verschlüsselten und für eine „Sepsis durch Streptokokken, nicht näher bezeichnet“ zu verwendenden Kode A40.9:L, welcher hier zur DRG T01A „OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten mit komplexer OR-Prozedur, komplizierender Konstellation oder bei Zustand nach Organtransplantation“ führte, noch mit dem im Laufe des Verfahrens von der Klägerin geänderten Kode C82.3 für „Follikuläres Lymphom Grad IIIa“ und der daraus erwachsenden DRG R61A „Lymphom und nicht akute Leukämie, mit Sepsis oder komplizierender Konstellation oder mit Agranulozytose, intrakranieller Metastase oder Portimplantation, mit äuß. schw. CC, Alter > 15 Jahre, mit hochkompl. Chemotherapie oder schwersten CC“ abzurechnen. Randnummer 37 Zu Recht hat das Sozialgericht zunächst auf die DKR