Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten Orientierungssatz 1. Nach §§ 109 Abs. 4 S. 3, 12, 39 Abs. 1 SGB 5, 16 KHG setzt der Vergütungs

§ 39Nr.

10, Rn. 30 f.; BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KR 2/08 R –,

§ 13Nr.

20 Rn. 19 ff. m.w.N.). Dies bedeute, dass die Krankenhausbehandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müsse und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfe. Nur unter diesen Voraussetzungen schulde die Krankenkasse dem Versicherten eine Krankenhausbehandlung und dem Leistungserbringer korrespondierend die vereinbarte Vergütung (§ 2 Abs. 1 S. 1, § 12 Abs. 1 S 1, § 70 Abs. 1 SGB V). Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung setze dementsprechend u.a. voraus, dass die Behandlung unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots erforderlich gewesen sei und die Voraussetzungen der gesetzlichen und vertraglich vorgesehenen Vergütungsregelungen erfüllt seien (Hinweis auf BSG, Urteil vom 13. November 2012 – B 1 KR 27/11 R –, BSGE 112, 156-170 =

§ 114Nr.

1, Rn. 33). Randnummer 11 Diese Voraussetzungen lägen vor. Entgegen der Auffassung der Beklagten gehe die Kammer davon aus, dass die Versicherte für den gesamten streitgegenständlichen Zeitraum einer stationären Behandlung bedurft habe und eine solche bis zur Entlassung der Versicherten am

1. Februar 2011 erforderlich gewesen sei. Randnummer 12 Die Kammer stütze sich dabei auf die Ausführungen der Sachverständigen, wonach die Versicherte zum Zeitpunkt der Aufnahme am
2. August 2010 unter einer schweren und komplexen seelischen Störung gelitten habe. Dass es sich vorliegend um eine komplexe Erkrankung gehandelt habe, habe der MDK in der mündlichen Verhandlung eingeräumt. Die Sachverständige stelle fest, dass zum Zeitpunkt der Aufnahme der Versicherten ein Kontrollverlust der anflutenden Gefühle mit Überflutung von Traurigkeit und erhebliche Belastungen im Hinblick auf die partnerschaftlichen Beziehungen bestanden hätten. Die Sachverständige führe in ihrem Gutachten aus, dass die Indikation für eine stationäre Intervallbehandlung bei mehrfach traumatisierten Patienten mit komplexer Persönlichkeitsstörung dann gegeben sei, wenn im ambulanten Setting ein Auseinanderbrechen der fraktionierten Ich-Struktur drohe. Dies sei insbesondere bei dissoziativen Störungen, welche laut der Sachverständigen in einem hohen Prozentsatz als Folge von schwerwiegenden und sich über einen längeren Zeitraum hinziehenden Traumatisierungen entstünden, gegeben. Dissoziative Zustände hätten bei der Versicherten vorgelegen und seien in der Krankenakte dokumentiert. Auch seien bei der Versicherten bereits in jüngster Kindheit traumatisierende Ereignisse erfolgt. So sei aus der Krankenakte ersichtlich, dass die Versicherte ab einem Alter von ca. 3 bis 4 Jahren von dem jeweiligen Partner ihrer Mutter sexuell missbraucht worden sei. Die Tatsache, dass die Versicherte den Missbrauch erst im Verlauf der Behandlung offenbart habe, stehe nach Auffassung der Kammer der Indikation der stationären Behandlung ab dem
3. August 2010 nicht entgegen. Die Traumatisierung habe zu diesem Zeitpunkt bereits bestanden. Die Sachverständige führe weiter aus, dass die Versicherte auch durch das Risiko der Suizidalitätgefährdet gewesen sei. Die Versicherte habe in den letzten sieben Monaten vor der streitgegenständlichen Behandlung zwei Suizidversuche begangen gehabt, wie ebenfalls aus der Krankenakte ersichtlich sei. Die Sachverständige erläutere dazu, dass Menschen mit kombinierten Persönlichkeitsstörungen ein zehnmal höheres Suizidrisiko hätten, was zusätzlich die Intensität der Behandlung rechtfertige. Randnummer 13 Entgegen den Ausführungen des MDK spreche auch nicht gegen die stationäre Behandlungsbedürftigkeit, dass die Versicherte während ihres Aufenthalts keiner nächtlichen Interventionen bedurft habe. Allein die Tatsache, dass sich die bestehenden Risiken nicht realisiert hätten, spreche nicht gegen die Notwendigkeit einer stationären Behandlung. Randnummer 14 Soweit der MDK ausführe, dass vor der hier streitgegenständlichen stationären Behandlung keine ambulante fachspezifische Behandlung der Versicherten stattgefunden habe, sei die Kammer der Auffassung, dass zumindest im Zeitpunkt der Aufnahme der Versicherten am
4. August 2010 (und bis zum Ende des streitgegenständlichen Aufenthalts) eine Behandlung im ambulanten oder teilstationären Rahmen aufgrund der Risikofaktoren nicht hätte erfolgen können. Die Kammer schließe sich der Auffassung der Sachverständigen an, wonach die Versicherte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit für eine ambulante psychotherapeutische Behandlung nicht stabil genug gewesen sei. Randnummer 15 Entgegen der Auffassung des MDK sei trotz der hohen Anzahl von Tagesexpositionsversuchen von einer stationären Behandlung auszugehen. Nach der Auffassung des MDK sei bei Abwesenheit der Versicherten über weite zeitliche Strecken aus den vollstationären Behandlungsbezügen das Erfordernis der besonderen Mittel einer Krankenhausbehandlung nicht mehr anzunehmen. Dieser Schlussfolgerung schließe sich die Kammer jedoch nicht an, da die Versicherte grundsätzlich werktags im Tagesverlauf eine therapeutische Behandlung erhalten habe, zusätzlich in der klägerischen Klinik übernachtet habe und auch in den Morgenstunden bis zum Beginn der Therapien bzw. bis zur Gewährung von Tagesexpositionsversuchen in der Klinik ärztlich und pflegerisch betreut worden sei. Damit habe die Versicherte deutlich mehr an therapeutischer Betreuung und Behandlung erhalten als im Rahmen einer tagesklinischen Behandlung, die im Allgemeinen werktags zwischen 9.00 und 17.00 stattfinde und samstags, sonn- und feiertags keine Leistungen zur Verfügung stelle. Eine Durchsicht des Verlaufsberichts des Behandlungsteams habe auch ergeben, dass die Versicherte grundsätzlich werktags erst nachmittags und damit nach Abschluss der angebotenen Therapien die Klinik verlassen habe und der Versicherten nur am Wochenende bereits vormittags entsprechende Tagesexpositionsversuche gewährt worden seien. Dem Verlaufsbericht sei des Weiteren zu entnehmen, dass die Versicherte über den gesamten Zeitraum fünf Übernachtungsexpositionsversuche für jeweils eine Nacht unternommen habe. Damit sei die Versicherte jeden Tag unter medizinischer Beobachtung und Betreuung gewesen, sodass sich das Betreuungsteam jeweils auch sofort nach Rückkehr der Versicherten in die Klinik vom gesundheitlichen Zustand der Versicherten ein Bild machen und notwendige Behandlungs- oder Betreuungsschritte habe einleiten können. Dem Verlaufsbericht seien auch entsprechende Eintragungen (spät) abends und morgens zu entnehmen. Sofern die Versicherte nur eine tagesklinische Behandlung erfahren hätte, wäre sie grundsätzlich in den Abend-, Nacht- und Morgenstunden sowie samstags, sonn- und feiertags ohne ärztliche und pflegerische Betreuung allein in ihrem häuslichen Umfeld gewesen. Randnummer 16 Des Weiteren sei zu berücksichtigen, dass die Versicherte bis auf die fünf Übernachtungsexpositionsversuche die Nächte jeweils auf der Station verbracht habe. Gerade dies sei für einen stationären Aufenthalt charakteristisch und führe mit den tagsüber erfolgenden therapeutischen Maßnahmen dazu, dass der Patient seinen Lebensmittelpunkt in die Klinik verlagere. So werde insgesamt ein Behandlungssetting erreicht, welches sich deutlich von dem einer teilstationären Behandlung unterscheide (Hinweis auf Urteil des erkennenden Senats vom
5. Mai 2017 – L 1 KR 78/16 –, juris). Randnummer 17 Für die Kammer sei es auch nachvollziehbar, dass es therapeutisch sinnvoll sei, die Versicherte regelmäßig mit der sozialen Außenwelt zu konfrontieren, um die Behandlung an die jeweils auftretenden Probleme anzupassen. Die Vertreterin der Klägerin habe in der mündlichen Verhandlung in Ergänzung zu dem schriftlichen Vortrag für die Kammer gut nachvollziehbar erläutern können, dass die Tagesexpositionsversuche wichtig gewesen seien, um das Beziehungssystem der Versicherten zu beruhigen und der Versicherten das Einüben von funktionalen Verhaltensweisen zu ermöglichen. Die Kammer sei insoweit zu der Auffassung gelangt, dass hier trotz der regelmäßigen stundenweisen Tagesexpositionsversuche der Versicherten aus der unmittelbaren stationären Betreuung insgesamt gesehen trotzdem mit den Mitteln der stationären Therapie gearbeitet worden sei, da deutlich mehr als tagesklinische Leistungen erbracht worden seien. Randnummer 18 Die Richtigkeit der von der Klägerin gestellten Rechnung für den stationären Aufenthalt sei zwischen den Beteiligten im Übrigen unstreitig. Randnummer 19 Der Zinsanspruch der Klägerin ergebe sich aus § 14 des Hamburger Vertrags nach § 112 SGB V. Randnummer 20 Gegen dieses ihr am
6. Juli 2020 zugestellte Urteil richtet sich die am
7. August 2020 eingelegte Berufung der Beklagten. Randnummer 21 Sie geht unter Bezugnahme auf ein weiteres, von ihr eingeholtes MDK-Gutachten vom
8. November 2020 (Gutachterin Reisig, die sich auch in der mündlichen Verhandlung vor dem SG für die Beklagte geäußert hat) weiter von einer primären Fehlbelegung aus und rügt, dass die vom SG gehörte Sachverständige mit ihren sehr allgemein gehaltenen Ausführungen insbesondere nicht ausreichend darauf eingegangen sei, warum eine teilstationäre Behandlung nicht ausgereicht hätte. Allein der Umstand, dass die Versicherte sich an 123 von 169 Behandlungstagen in Belastungserprobungen unterschiedlichen zeitlichen Umfangs befunden habe, zeige, dass diese trotz der komplexen psychischen Erkrankung ausreichend wege- und absprachefähig gewesen sei. Es sei während des gesamten zweiten Behandlungsintervalls nicht zum Auftreten suizidaler Krisen oder selbstverletzenden Verhaltens gekommen. Auch seien keine nächtlichen Kriseninterventionen dokumentiert. Die Sachverständige begründe die Notwendigkeit der von ihr bestätigten vollstationären Krankenhausbehandlung mit Symptomen wie Dissoziationen und Pseudohalluzinationen, die zum Aufnahmezeitpunkt nicht vorgelegen hätten, sondern erst nach mehreren Wochen im Verlauf der therapeutischen Arbeit aufgetreten seien. Die bei der Aufnahme dokumentierte Symptomatik habe kein Ausmaß erreicht, dass nur mit den Mitteln einer vollstationären psychiatrischen Krankenhausbehandlung zu behandeln gewesen wäre. Das Vorhandensein chronischer Suizidgedanken sei ein Symptom der Borderline-Störung und stehe bei vorhandener Absprachefähigkeit und Distanzierung von akuter Suizidalität, wie sie hier gegeben gewesen sei, einer teilstationären Behandlung nicht entgegen. Zudem habe bei der überwiegend bei ihrem Freund lebenden Versicherten aus Sicht des Krankenhauses der Klägerin von Beginn an eine ausreichende Stabilität bestanden, um bereits 2 Tage nach der Aufnahme mit mehrstündigen Tagesexpositionsversuchen zu beginnen. Randnummer 22 Schließlich verweist die Klägerin auf ein Urteil des erkennenden Senats vom
9. August 2020 – L 1 KR 132/18 – (juris), dem ein vergleichbarer Sachverhalt zugrunde gelegen habe und in dem sowohl die Notwendigkeit vollstationärer Behandlung als auch ein Anspruch auf Vergütung als teilstationäre Behandlung unter dem Gesichtspunkt eines sogenannten fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens verneint worden seien. Randnummer 23 Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, Randnummer 24 das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom
10. Juli 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 25 Die Klägerin hat ihre Klage auf gerichtlichen Hinweis teilweise hinsichtlich des ihr vom SG zugesprochenen Zinsanspruchs für den
11. August 2015 als Tag der Verrechnung zurückgenommen und beantragt im Übrigen schriftsätzlich, Randnummer 26 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 27 Sie hält die angefochtene Entscheidung des SG für überzeugend. Die Beklagte beziehe sich letztlich in ihrer Argumentation ausschließlich auf die Stellungnahme des MDK. Die darin aufgeführten Argumente seien sämtlich in der mündlichen Verhandlung vor dem SG bereits vorgetragen und bewertet worden. Letztlich setze der MDK lediglich seine Einschätzung an die Stelle der Bewertung durch die neutrale, vom Gericht beauftragte Sachverständige. Ein wesentliches Argument sei – wie häufig in vergleichbaren Fällen – die Anzahl der Tagesexpositionen. Insoweit habe das SG aber vollkommen zurecht bereits festgestellt, dass diese in aller Regel erst nach Abschluss des täglichen Therapieprogramms erfolgt seien und die Versicherte sich anschließend über Nacht in der Klinik befunden habe. Ebenso habe das SG zu Recht darauf verwiesen, dass sich der Dokumentation auch entnehmen lasse, dass die Erfahrungen aus den Tagesexpositionen im unmittelbaren Anschluss daran thematisiert worden seien. Randnummer 28 Der Senat hat weiter Beweis erhoben durch Einholung einer ergänzenden Stellungnahme der vom SG gehörten Sachverständigen L., die unter dem
12. März 2021 an ihrer Einschätzung festgehalten hat. Randnummer 29 Der relativ zeitnahe Aufnahmezeitpunkt zur zweiten Intervallbehandlung gehe damit einher, dass im Rahmen der 6-monatigen stationären Erstbehandlung schwere strukturelle Defizite der Versicherten erkennbar gewesen seien und noch keine ausreichende Stabilität für die Einleitung einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung vorhanden gewesen sei. Zu diesem Zeitpunkt habe die Versicherte noch keine Handlungsstrategien im Hinblick auf wahrnehmbare Defizite entwickeln können, da eine Restrukturierung der psychischen Kompetenzen noch nicht begonnen habe bzw. erst am Anfang gestanden habe. Die Schilderung der Symptomatik der Versicherten zum Aufnahmezeitpunkt entspreche einem, wenn auch für die Versicherte belastenden, gewünschten Entwicklungszustand, dass nämlich das Abwehrverhalten nicht mehr funktioniere und die Versicherte unter dem Schutz der Behandlung einen Zugang zu der für sie belastenden Emotionalität finde. Somit komme hier ein typischer Entwicklungsprozess in Anbetracht der Schwere der seelischen Störung zur Darstellung. Hieraus ergebe sich eindeutig, dass die Mittel einer Krankenhausbehandlung im vollstationären Setting notwendig gewesen seien, da dieser Zustand weder im Rahmen einer tagesklinischen Behandlung noch im Rahmen einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung angemessen beeinflussbar gewesen wäre. Randnummer 30 Die Häufigkeit der Tagesbeurlaubungen spreche nicht gegen eine akute Behandlungsnotwendigkeit im stationären Rahmen. Etwa ein Drittel habe zur Erledigung wichtiger Termine zur Sicherung der nachstationären Betreuung gedient (Treffen mit der P.-Betreuerin, Wohnungsbesichtigungstermine, Vorstellung beim Jobcenter). Anders als bei Patienten mit Drogenkonsum oder schwerwiegenden selbstverletzenden Verhaltensweisen könne die Möglichkeit einer „Therapie an der langen Leine“ bei Patienten mit hochgradigen Bindungsängsten vor dem Hintergrund einer beziehungstraumatischen frühen Bindungserfahrung erfolgversprechender sein, da dieses Vorgehen die massiven Ängste der Patienten mindere und ihnen eine allmähliche Annäherung an den therapeutischen Prozess ermögliche. Das Ziel sei darin zu sehen, den Patienten bei einem derartigen Vorgehen im Rahmen der stationären Behandlung das Gefühl der jederzeit erreichbaren Sicherheit zu vermitteln. So habe die schwere seelische Störung der Versicherten dahingehend beeinflusst werden können, den in Gang gekommenen Heilungsprozess und die notwendige Nachreifung der Persönlichkeitsstruktur einzuleiten und zu begleiten. Jede weniger intensive Behandlungsmaßnahme wäre aus der Ex-ante-Sicht der Behandelnden mit einem wesentlich höheren Risiko belegt gewesen. Randnummer 31 Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der von der Klägerin vorgelegten Krankenunterlagen Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 32 Der Senat kann durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben (§ 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes <SGG>). Randnummer 33 Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das SG hat der zulässigen Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) – soweit sie nicht den von der Teilrücknahme während des Berufungsverfahrens umfassten Zinsanspruch für den
13. August 2015 betroffen hat – zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen vollen Umfangs nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug nimmt, stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 35.088,89 Euro nebst 5 % Zinsen seit dem
14. August
15. Randnummer 34 Das im Wesentlichen nur wiederholende Vorbringen der Beklagten im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung. Das SG hat sich in seiner angefochtenen Entscheidung auf der Grundlage des von ihm eingeholten schlüssigen und überzeugenden Sachverständigengutachtens mit dem Vorbringen der Beklagten und des MDK bereits erschöpfend auseinandergesetzt. Die vom erkennenden Senat mit einer ergänzenden Stellungnahme beauftragte Sachverständige L. bestätigt ihre bereits erstinstanzlich gemachten Ausführungen. Die Beklagte sieht sich zu Unrecht durch das Urteil des erkennenden Senats vom
16. August 2020 – L 1 KR 132/18 – in ihrer Auffassung bestätigt. Der dortige Sachverhalt ist schon deshalb mit dem vorliegenden nicht vergleichbar, weil die dort behandelte Versicherte nicht an einer Borderline-Störung litt, die aber unter Einbeziehung der Komorbiditäten der wesentliche Grund für die vorliegende vollstationäre BPP war, die einem besonderen, jedoch durch und durch schlüssigen Ansatz folgt, wie der erkennende Senat bereits mehrfach entschieden hat (s. nur Urteile vom
17. Mai 2014 – L 1 KR 15/13 –, juris, vom
18. Mai 2017 – L1 KR 78/16 –, KHE 2017/45, sowie vom
19. Mai 2020 – L 1 KR 26/19 –, juris). Randnummer 35 Der von der Klägerin geltend gemachte , aus § 14 S. 1 in Verbindung mit § 12 des Hamburger Vertrags nach § 112 SGB V folgende Zinsanspruch besteht entsprechend § 187 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs ab dem auf die Verrechnung am
20. August 2015 folgenden Tag, mithin ab dem
21. August 2015 . Randnummer 36 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 S. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 37 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Randnummer 38 Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG in Verbindung mit §§ 52 Abs. 3 S. 1, 63 Abs. 2 des Gerichtskostengesetzes.