Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nur bei deren nach erwiesener Notwendigkeit Orientierungssatz 1. Die Implantierung eines Ereignisrecorders, u. a. b

§ 137cNr 2, Rn.

8; Urteil vom 28.9.2010 – B 1 KR 4/10 R,

§ 264Nr 3, Rn.15).

Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprächen, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt seien, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs (vgl. etwa BSG, Urteil vom 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R,

§ 264Nr 2, Rn. 27 m. w. N. zur Rspr. des BVerw

G). Es scheide aber ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reiche (vgl. BSG, Urteil vom 16.7.1974 – 1 RA 183/73, SozR 2200 § 1409 Nr 1, S. 1 f.). Randnummer 26 Die streitgegenständliche Behandlung der Versicherten sei ohne Rechtsgrund erfolgt. Aufgrund der fehlenden Bedürftigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung sei die Klägerin von Anfang an nicht zur Leistung verpflichtet gewesen. Dies schließe aber nicht aus, die Behandlung bereicherungsrechtlich als Leistung zu behandeln. Denn auch aus Sicht der Beklagten als Bereicherungsempfängerin sei die Implantation des Ereignisrekorders bei der Versicherten auf die Erfüllung einer Behandlungspflicht nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V gerichtet gewesen. Einer entsprechenden Einordnung stehe aufgrund des sozialrechtlichen Dreiecksverhältnisses auch nicht entgegen, dass die Klägerin zugleich aus dem Behandlungsvertrag mit der Versicherten zur Behandlung verpflichtet gewesen sei und somit auch eine Leistung auf eigene Schuld vorgelegen habe (vgl. zum Nebeneinander von zivilrechtlichem Behandlungsverhältnis und öffentlich-rechtlichem Abrechnungsverhältnis etwa Brünner, SRa 4/2007, 121 [121 f.] m. w. N.). Die Klägerin als Bereicherungsgläubigerin habe demnach geleistet, obwohl keine Verbindlichkeit bestanden habe (Fall der sog. condictio indebiti). Randnummer 27 Ein Wertersatzausschluss nach § 814 BGB liege nicht vor. Nach Überzeugung der Kammer habe die Klägerin bei Behandlungsbeginn keine positive Kenntnis von ihrer Nichtschuld gehabt. Für eine solche reiche die bloße Kenntnis der Tatumstände, aus denen sich die mögliche Rechtsgrundlosigkeit der Leistung ergebe, nicht aus, selbst wenn der Irrtum über die Leistungspflicht auf grober Fahrlässigkeit beruhe (vgl. etwa Bundesgerichtshof, Urteil vom 22.10.2015 – IX ZR 100/13, Rn. 16). Randnummer 28 Durch die streitgegenständliche Behandlung der Versicherten habe die Beklagte einen vermögenswerten Vorteil erlangt, da die Beklagte durch die Leistung der Klägerin von einem andernfalls, d.h. bei ambulanter Versorgung der Versicherten, bestehenden Anspruch der Versicherten auf Kostenfreistellung/-erstattung für die Implantation eines Ereignisrekorders befreit worden sei. Die Versicherte hätte im Falle der ambulanten Implantation des Ereignisrekorders aufgrund des oben dargelegten Systemversagens die sachleistungsersetzende Kostenübernahme oder -erstattung der Behandlungskosten gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V von der Beklagten verlangen können. Denn nach der Rechtsprechung des BSG seien Leistungen in einem Ausnahmefall wie dem vorliegenden, bei dem eine vertragsärztliche Abrechnung zu Lasten der GKV allein durch das Fehlen einer Abrechnungsposition nicht möglich sei, in den GKV-Leistungskatalog einbezogen, ohne dass es einer positiven Empfehlung des G-BA und einer Aufnahme der Methode in den EBM bedürfe (vgl. BSG, Urteil vom 2.9.2014 − B 1 KR 11/13 R). Der Annahme eines vermögenswerten Vorteils der Beklagten durch die Leistung der Klägerin stehe nicht entgegen, dass die Versicherte im vorliegenden Fall nicht vor der Versorgung mit einem implantierbaren Ereignisrekorder durch die Klägerin den Kontakt mit der Beklagten aufgenommen bzw. eine Kostenzusage für eine ambulante Durchführung beantragt gehabt habe. Denn zu der ambulanten Selbstbeschaffung, deren Kostenerstattung der Beklagten aufgrund der stationären und vermeintlich als GKV-Leistung erbrachten Behandlung der Klägerin erspart geblieben sei, sei es aufgrund des Systemversagens ja gerade nicht gekommen. Die Versicherte habe die Krankenhausbehandlung der Klägerin vielmehr in der Annahme in Anspruch genommen, dass es sich um eine stationäre GKV-Sachleistung handele. Es würde mithin der vorliegenden Konstellation eines Systemversagens nicht hinreichend Rechnung getragen, wenn man die Bejahung eines vermögenswerten Vorteils davon abhängig machen würde, dass sich die Versicherte zuvor um eine Kostenfreistellungs- bzw. Erstattungszusage der Beklagten für eine ambulante Behandlung bemüht hätte. Vielmehr sei insoweit der hypothetische Kausalverlauf bei Kenntnis der Versicherten von den Rechtsfolgen der fehlenden Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit einerseits und der fehlenden ambulanten Abrechnungsmöglichkeit andererseits zugrunde zu legen, bei welchem von einer Kontaktaufnahme der Versicherten mit der Beklagten ausgegangen werden könne. Diese Lösung berücksichtige auch, dass der Klägerin aufgrund des zur Zeit der streitgegenständlichen Behandlung umstrittenen und noch nicht gerichtlich, insbesondere nicht obergerichtlich geklärten Bestehens oder Nichtbestehens eines Vergütungsanspruchs von Krankenhäusern für die stationäre Versorgung von Synkope-Patienten mit Ereignisrekordern kein treuwidriges (Beratungs- oder Aufklärungs-) Unterlassen vorzuwerfen sei und entspreche insoweit einer angemessenen Risikoverteilung für die aus einem Systemversagen resultierende klägerische Fehleinschätzung. Randnummer 29

§ 130Nr 2, Rn.

17). Die Klägerin habe im Zusammenhang mit ihrer hilfsweise angeführten Forderung eines bei fehlender Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu leistenden Ersatzes der ambulanten Operationsleistung als angefallene Kosten lediglich die Materialkosten eines Ereignisrekorders vom Typ Medtronic R. dargelegt. Dafür, welche Kosten der Beklagten darüber hinaus erspart geblieben seien, fehlten mangels diesbezüglichem Vortrag der Beteiligten und mangels einschlägiger EBM-Ziffern hinreichende Anhaltspunkte, weshalb auch eine Ermittlung des Wertersatzes im Wege einer Schätzung gemäß § 202 Abs. 1 SGG i. V. m. § 287 ZPO ausscheide. Randnummer 31

1. cc)Die Beklagte habe gegenüber dem Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall folglich mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 1.285,35 EUR aufrechnen können. In dieser Höhe stelle sich die Aufrechnung auch als wirksam dar. Der als Gegenanspruch zur Aufrechnung gebrachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch und der Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall seien gegenseitig und gleichartig. Auch sei der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar gewesen. Randnummer 32 3. Der Zinsanspruch ergebe sich aus § 17 Abs. 3 des am 1. Juli 2004 in Kraft getretenen Vertrags gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e. V. und u. a. dem BKK-Landesverband NORD. Danach könne die Klägerin Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gemäß § 247 Abs. 1 BGB ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Tag verlangen, ohne dass es einer Mahnung bedürfe, sofern die Zahlung nicht innerhalb der Zahlungsfrist erfolge. Für die vorliegende Verrechnungskonstellation folge daraus ein Verzinsungsbeginn ab dem 5. April 2017. Randnummer 33 Das Urteil ist der Beklagten am 20. März 2020 zugestellt worden. Am 20. April hat sie die vorliegende Berufung erhoben. Sie begründet diese damit, dass das Sozialgericht zu Unrecht eine willkürliche Aufteilung der Vergütung auf Basis des DRG-Systems vorgenommen habe. Letztere beinhalte alle ärztlichen, pflegerischen und sachlichen Mittel, welche für die Behandlung des Patienten notwendig seien. Nur in wenigen Ausnahmefällen wie in Zusatzentgelten für besonders aufwändige medikamentöse Leistungen sei eine Abweichung vom Grundsatz einer einheitlichen DRG vorgesehen. Die übrigen Sachkosten würden mit der DRG abgegolten. Wenn ein Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Behandlung nicht bestehe, weil eine vollstationäre Behandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sei, komme eine auch nur teilweise Erstattung der Sachkosten nicht in Betracht. Warum würden dann nicht auch gleich die weiteren Sachkosten wie für Tupfer, Verbandsmittel etc. erstattet verlangt? Ebenso könnte zur Erstattung der fiktiven Kosten der ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter verurteilt werden. Das heiße, sobald eine Vergütungspflicht für eine vollstationäre Behandlung ausscheide, entfalle damit auch der Vergütungsanspruch für die gesamte DRG und damit auch für die in der DRG enthaltenen Sachkosten. Die vom Sozialgericht vorgenommene Aufteilung sei systemwidrig und nicht mit dem geltenden Vergütungssystem vereinbar. Randnummer 34 Die Beklagte beantragt, Randnummer 35 das Urteil des Sozialgerichts vom 1. Oktober 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 36 Die Klägerin beantragt, Randnummer 37 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 38 Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Die Indikation für die Versorgung mit dem Ereignisrekorder sei zwischen den Beteiligten nicht mehr streitig. Das Gericht habe sein Urteil zu Recht auf den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch entsprechend §§ 812, 818 Abs. 1 und 2 BGB gegründet. Ebenso richtig sei es, dass das Gericht das Versagen der Steuerungsfunktion der einschlägigen Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts im vorliegenden Fall für in grobem Umfang gegeben sah und daher bereicherungsrechtliche Grundsätze herangezogen habe. Wäre der Versicherten der medizinisch indizierte Eventrekorder nicht implantiert worden, wäre diese unterversorgt gewesen und die bestehenden unregelmäßigen Herzrhythmusstörungen wären unbehandelt geblieben. Dies hätte einen Widerspruch zu dem Grundsatz der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung bedeutet. Folgte man der Argumentation der Beklagten, hätte die medizinisch indizierte Behandlung nicht vorgenommen werden können. Unlogisch sei auch die Argumentation der Beklagten in Bezug auf die übrigen Kosten der Behandlung. Dies sei allenfalls ein Argument zur Höhe der Vergütungspflicht und zwar zugunsten der klägerischen Argumentation. Randnummer 39 Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten sowie des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die Gerichtsakte, den Verwaltungsvorgang der Beklagten sowie die Patientenakte verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung des Senats gewesen sind und diesem bei der Beratung vorgelegen haben. Entscheidungsgründe Randnummer 40 Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts ist nach §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) eingelegt worden. Randnummer 41 Sie hat auch in der Sache Erfolg. Zu Unrecht hat das Sozialgericht der Klage – teilweise – stattgegeben. Denn ein auch nur teilweiser Rechtsanspruch auf die von der Klägerin eingeklagte Krankenhausabrechnung besteht nicht. Letztlich besteht bei primärer Fehlbelegung kein Anspruch auf (Teile der) Behandlungskosten, selbst, wenn dieser auf ein (wesentliches) Element der Sachkosten beschränkt wird und die medizinische Sinnhaftigkeit der fraglichen Diagnostikmethode unbestritten ist. Randnummer 42 Die von der Klägerin geltend gemachte Forderung ist durch Aufrechnung (§ 69 Abs. 1 S. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – i.V.m. §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch) erloschen. Der Beklagten stand insoweit ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu, denn sie hatte der Klägerin für den hier streitigen Behandlungsfall zunächst 4.075,35 € ohne Rechtsgrund bezahlt. In dieser Höhe stand der Klägerin eine Vergütung nämlich nicht zu, da eine stationäre Versorgung der Versicherten der Beklagten am Maßstab von § 39 SGB V gemessen nicht erforderlich war. Randnummer 43 Die wesentlichen Rechtsgrundlagen zur Abrechnungsfähigkeit von stationären Behandlungskosten hat das Sozialgericht rechtfehlerfrei aufgeführt (und sind den im Krankenhausabrechnungsbereich professionell tätigen Beteiligten ohnehin bekannt), weshalb zur Vermeidung von Wiederholungen darauf Bezug genommen werden kann (§ 153 Abs. 2 SGG). Randnummer 44 Das Sozialgericht hat den Erstattungsanspruch der Klägerin in Höhe der Sachkosten jedoch zu Unrecht auf den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gestützt. Denn die stationäre Implantation des Ereignisrecorders erfüllte nicht die Voraussetzung der Erforderlichkeit i.S. von § 39 SGB V. Der Grundsatz der Erforderlichkeit nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V beinhaltet ein abgestuftes System, wonach das Prinzip der Wirtschaftlichkeit stets eine sozialmedizinische Prüfung danach erfordert, ob ein ambulantes Vorgehen im konkreten Fall ausreicht, um der Krankheit angemessen zu begegnen, oder ob ein teilstationäres Verfahren notwendig wird oder, wenn dieses auch nicht ausreicht, ein vollstationäres Behandlungssetting allein aus medizinischen Gründen erforderlich ist (grundlegend BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – Az. B1 KR 24/08 R – und Urteil vom 16. Dezember 2008, Az. B 1 KR 11/08 R, Rn. 16,17, juris)). Vorliegend ist also danach zu fragen, ob die Implantation eines Ereignisrecorders zur Detektierung anfallsartig auftretender Herzrhythmusstörungen die Aufnahme in stationäre Behandlung erforderte. Die Versicherte wurde hier elektiv (d.h. der Patient kommt im Gegensatz zu notfallmäßig bzw. mit Einweisung des Hausarztes auf die Station. Es handelt sich für gewöhnlich um weniger drängende Aufnahmegründe, deren Abklärung und Behandlung auch problemlos später stattfinden könnte. Diese Patienten gelangen ungesehen auf die Station, es hat also keine primäre Behandlung durch den Rettungsdienst oder den Dienstarzt in der Zentralen Notaufnahme (ZNA) gegeben. Die Versicherte wurde am 10. Oktober 2016 zur Implantation des Ereignisrecorders aufgenommen und nach dessen Implantierung am 11. Oktober 2016 wieder entlassen. Nach den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen Dr. D. vom 16. Juli 2019 hätte das Behandlungsziel auch im Rahmen von teil-, vor- oder nachstationärer oder ambulanter Behandlung erreicht werden können. Randnummer 45 Dies wird auch von der Klägerin in der Berufung nicht mehr ernsthaft infrage gestellt. Die Klägerin stellt nun vielmehr darauf ab, dass die Behandlung ambulant nicht abrechenbar sei, da weder eine Abrechnungsziffer im EBM noch im AOP-Katalog der ambulant durchführbaren Operationen nach § 115 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V hierfür vorhanden sei und deshalb der Versorgungsanspruch im ambulanten Bereich nicht habe erfüllt werden können. Es sei daher ein Zirkelschluss, einerseits auf eine ambulante Versorgung zu verweisen, weil diese stationär nicht erforderlich sei, andererseits die Behandlung ambulant aber nicht abrechenbar zu machen, was dazu führe, dass sie ambulant im Bereich der gesetzlich Krankenversicherten auch nicht angeboten werde. Über die Anerkennung der fraglichen Diagnosemethode als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen habe der Gemeinsame Bundesausschuss – G-BA – bisher keine Empfehlung gemäß § 135 Abs. 1 SGB V abgegeben. Die Klägerin schließt sich der Argumentation des Sozialgerichts an und hält die Lösung des Falls über den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch daher für geboten. Dem kann jedoch nicht gefolgt werden. Randnummer 46 In der Tat kann die fehlende Abrechenbarkeit über den EMB dazu führen, dass die von den Fachärzten für medizinisch indiziert gehaltene Behandlung zwar stationär im Rahmen des dort geltenden sogenannten Verbotsvorbehalts (vgl. Ihle in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 135 SGB V (Stand: 15.06.2020, Rn. 11 und BSG, Az. B 1 KR 11/08 R, ebenda, Rn. 16) mangels Verbots der Diagnostikmethode erbracht werden kann, aber mangels der Erforderlichkeit der Behandlung im Rahmen einer stationären Versorgung nicht zulasten der Krankenkassen abrechenbar ist, andererseits der Implantation im Rahmen der ambulanten Versorgung deren fehlende Abrechenbarkeit rein praktisch entgegensteht. Randnummer 47 Die Konsequenz, dass eine NUB im Bereich der kassenärztlichen Versorgung mangels Vergütung nicht angeboten wird, ist vom Gesetzgeber durchaus intendiert und wird tatsächlich in Kauf genommen. Es spricht viel dafür, dass es sich bei der Implantation des Ereignisrecorders auch um eine NUB handelt. Nach der ständigen Rechtsprechung handelt es sich dann um eine NUB, wenn ihr ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sich von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und dass seine systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (BSG, Urteil vom 8. Juli 2015, B 3 KR 5/14 R, Rn. 32, juris). Dabei wird gemeinhin auf eine eher formelle Begriffsbestimmung abgestellt und danach gefragt, ob die Methode bisher überhaupt nicht oder gegebenenfalls nicht in dieser Form Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung war. Neu ist eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode danach, wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM aufgeführt wird oder nicht bereits vom G-BA anerkannt worden ist (Schmidt-De Caluwe, in Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl. 2018, § 135, Rn. 7; a.A. in eine formelle und eine materielle Neuheit unterscheidend, Reese/Kemmner, a.a.O. S. 47f). Beides ist vorliegend der Fall. Denn die Implantierung eines Ereignisrecorders ist im EBM bisher nicht aufgeführt und beim G-BA bisher auch nicht beantragt worden (Auskunft des G-BA vom 20. Oktober 2021 an das LSG Hamburg). Ist aber eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht zugelassen oder wird sie im EBM nicht aufgeführt, führt dies dazu, dass sie tatsächlich im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (gKV) auch nicht anwendbar ist bzw. nicht angewendet wird. Diese Folge ist im gesetzlichen Gesundheitssystem jedoch angelegt und gewollt. Das Problem, dass medizinisch anerkannte Methoden und/oder Behandlungen, sei es medikamentöser Art, sei es im Rahmen von neuer Medizintechnik oder anderer Behandlungsformen, nicht anerkannt und damit im Rahmen der gKV nicht leistbar sind, ist dem Senat bekannt. Das Gericht hat damit in den unterschiedlichsten Erscheinungsformen immer wieder zu tun. Letztlich ist die Einführung von § 2 Abs. 1a SGB V Folge dieser im Einzelfall harten Leistungsgrenzen, aber eben nur in Fällen lebensbedrohlicher oder tödlich verlaufender oder wertungsmäßig vergleichbarer Erkrankungen, um die es sich vorliegend offenkundig nicht handelt. Auch dürfte die reine Diagnostik noch keine Behandlungsform gegen die zu detektierende Grunderkrankung darstellen. Randnummer 48 Die in § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V vorgesehene Hürde der Empfehlung des G-BA für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung ist bewusst gesetzt und wird von der Rechtsprechung gestützt. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 16. Dezember 2008 (Az. B 1 KR 11/08 R, Rn. 14, mit Anm. Dr. F. vom 10.6.2009, „Keine Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung für Leistungen ohne positive Empfehlung des G-BA“, beide in juris,) in der Streitkonstellation eines Versicherten gegen dessen Krankenkasse gerichtet auf Kostenerstattung für eine Liposuktion hierzu ausgeführt: Randnummer 49 „
2. aa)Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist - wie hier - bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der G-BA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 iVm § 135 Abs 1 SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 =

§ 27Nr 12, jeweils Rd

Nr 12 mwN - LITT; BSGE 96, 170 =

§ 31Nr 4, jeweils Rd

Nr 15 mwN - Tomudex) . Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der GKV sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (vgl BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr 5 - Jomol; vgl auch BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr 2 mwN; BSG SozR 3-5533 Nr 2449 Nr 2 S 9 f; BSG

§ 27Nr 8 Rd

Nr 17). Darum geht es bei den von der Klägerin selbst beschafften Liposuktionen. "Neu" ist eine Methode, wenn sie - wie hier die Liposuktion - zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (vgl BSG, Urteil vom 27.9.2005 - B 1 KR 28/03 R - USK 2005-77; BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr 4; BSGE 81, 73, 75 f = SozR 3-2500 § 92 Nr 7) . Als nicht vom G-BA empfohlene neue Methode ist die ambulante Fettabsaugung bei Lipödemen mithin grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der GKV.“ Randnummer 50 und weiter unten (Rn. 17,18 und so auch in den Entscheidungen des BSG vom 2.9.2014, B 1 KR 11/13 R, Rn. 14 sowie vom 17.11.2015, B 1 KR 12/15 R, Rn. 14): Randnummer 51 „Zunächst Zu Recht hat sich das LSG darauf gestützt, dass ein Anspruch der Klägerin auf Krankenhausbehandlung nach § 27 Abs 1 Satz 1, § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V auch davon abhängt, dass die Krankenhausbehandlung der Klägerin allein aus medizinischen Gründen erforderlich ist (vgl Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; ebenso BSGE 96, 161 =

§ 13Nr 8, jeweils Rd

Nr 23 ) . Die Erforderlichkeit richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl Großer Senat, aaO, RdNr 15). Dafür genügt es nicht schon allgemein, dass eine ambulante Behandlungsmethode zwar den Regeln der ärztlichen Kunst entspricht, aber ohne Rechtsverstoß (noch) nicht in den Leistungskatalog vertragsärztlicher zu Lasten der KKn erbrinG-BArer Leistungen aufgenommen worden ist (vgl zu Ausnahmefällen auch E. Hauck, NZS 2007, 461, 464, bei Fn 43 und 44 mwN). In jedem Fall bedarf es neben der generellen auch und gerade der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall (vgl BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 28 und 37 f mwN; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, mwN). An der individuellen Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung der Klägerin fehlte es hier. Randnummer 52 Das LSG hat in revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise die medizinische Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung unter Auswertung der dem Antrag der Klägerin beigefügten Stellungnahme von Dr. C. verneint.“ Randnummer 53 Diese Maßregeln, denen der erkennende Senat sich u.a. auch in Fällen von Liposuktionen schon mehrfach angeschlossen hat, gelten in gleicher Weise in der Rechtsbeziehung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse und erfahren auch dann keine Ausnahme, wenn die neue Diagnostik von den Fachmedizinern für sinnvoll und indiziert gehalten wird. Auch Ausnahmen, wie sie in Form der sog. Seltenheitsfälle oder dem Systemversagen von der Rechtsprechung entwickelt worden sind (unter anderem BSG, B 1 KR 24/06 R, Rn. 17ff, ebenda), greifen hier nicht ein. Zunächst gilt grundsätzlich, dass diese beiden von der Rechtsprechung entwickelten Konstrukte Ansprüche alleine den Versicherten vermitteln können, die Anwendung dieser Rechtsfiguren im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ist nicht vorgesehen. Das ist auch konsequent, da sie Ausfluss des Anspruches des Versicherten auf Krankenbehandlung gem. § 27 Abs. 1 SGB V ist. Die bisher in der Rechtsprechung hierzu entschiedenen Fälle sind daher auch stets solche, in denen der Versicherte sich gegen die Krankenkasse wendet um einen Behandlungsanspruch durchzusetzen. Randnummer 54 Ein Seltenheitsfall wäre aber wohl auch sonst nicht gegeben, da die zu untersuchenden Herzrhythmusstörungen offenkundig keine seltenen Erkrankungen des Herzens darstellen und ein Systemversagen kommt ebenso wenig in Betracht, da nicht erkennbar noch vorgetragen worden ist, dass die fehlende Anerkennung der neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt bzw. hintertrieben, verhindert oder in einer den Krankenkassen oder dem Bundesausschuss sonst zurechenbaren Weise unzulässig verzögert worden wäre. Würde man ein Systemversagen (im Fall, dass es sich nicht um eine NUB handelt und daher die fehlende Bewertung im EBM systemversagend wäre) unterstellen, führte die Versorgung der Versicherten mit einem Ereignisrecorder über die sog. Selbstbeschaffung der Versicherten im ambulanten Bereich mit der Folge, dass ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V entstehen würde. Tatsächlich ist der Antrag auf Zulassung des Ereignisrecorders zur Detektion bei der Indikation des Verdachts auf Vorhofflimmern beim G-BA aber noch gar nicht gestellt worden. Randnummer 55 Ebenso wenig kommt hier eine notstandsähnliche (Krankheits-) Situation in Betracht, in der die verfassungskonforme Auslegung zu einer anderen Bewertung führen könnte. Denn es handelt sich bei der eine Diagnostik betreffenden zu detektierenden Grunderkrankung des Herzens nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder um eine wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung (vgl. BSG, Urteile vom 4.4.2006, B 1 KR 7/05 R und B 1 KR 12/04 R, beide in juris). Schließlich ist der Ereignisrecorder unstreitig im Rahmen eines kleinen, unter örtlicher Betäubung durchgeführten etwa 10 Minuten dauernden Eingriffs implantiert worden. Darüber, dass dies auch in ambulanter Versorgung hätte stattfinden können, sind die Beteiligten sich inzwischen auch einig. Randnummer 56 Das Sozialgericht hat den auf die Sachkosten begrenzten Anspruch der Klägerin zu Unrecht auf den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gestützt. Damit hat es die im SGB V verankerten Ordnungs- und Steuerungsfunktionen des Vergütungssystems für Kosten der medizinischen Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten umgangen, um einen im Rahmen dieses Systems rechtlich unzulässigen Anspruch auf der Grundlage von anderen Erstattungsregeln durchzusetzen. Wie das BSG bereits mehrfach (unter anderem im Urteil vom 17. November 2015 , B 1 KR 12/15 R, Rn. 23, juris) betont hat, steht einem Leistungserbringer für Leistungen, die er unter Verstoß gegen das Leistungserbringerrecht der GKV bewirkt hat, grundsätzlich kein Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage zu. Dies, so führt das BSG weiter aus, gelte unabhängig davon, ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und ob sie für den Versicherten geeignet und nützlich seien. Dem schließt der erkennende Senat sich an. Der vom Sozialgericht eingeschlagene Weg würde letztlich zu einer uferlosen Ausweitung des mit den Regelungen des SGB V ausdifferenziert strukturierten und entwickelten Leistungsprinzips führen. Denn über den öffentlich-rechtlichen Erstattungs- bzw. bereicherungsrechtliche Ansprüche ließen sich die unterschiedlichsten medizinischen Behandlungsformen zulasten der GKV abrechnen, auch wenn diese in dem komplexen Zulassungsverfahren des gesetzlichen Gesundheitssystems gerade bei NUB (noch) nicht anerkannt worden sind. Randnummer 57 II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 58 III. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.