1 SGB 5 verteilen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) die Gesamtvergütung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Abs. 2 S. 1 der Vorschrift sieht dabei vor, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit verhindert und die Kalkulationssicherheit für den Leistungserbringer hinsichtlich des zu erwartenden Honorars ermöglicht wird. (Rn.34)
den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen durchgeführt. Dies gelte insbesondere hinsichtlich der Kostenpauschale des Kapitels 40 EBM. Zutreffend sei auch bei Frau Dr. M. ein ILB von „0“ zugrunde gelegt worden. Frau Dr. M. habe den Sitz am
Die Beklagte hätte darauf abstellen müssen, wie sich die Leistungserbringung im Vergleich zum Quartal I/2012 darstelle, denn Dr. M. habe den Versorgungsauftrag von Dr. W. übernommen. Die Vakanz der Arztstelle im ersten Quartal 2013 sei nicht von ihr, der Klägerin veranlasst gewesen. Darüber hinaus sei aufgefallen, dass die Beklagte die ILB der Ärzte Dr. S., Dipl.-Med. W1, Dr. M1 und Dr. T. zu gering berechne. Unter Berücksichtigung von § 16 Abs. 2 VM sei insgesamt ein um 19.384,74 Euro zu geringes ILB in die Honorarabrechnung eingestellt worden. Es sei bekannt, dass die Beklagte das ILB reduziere, um eine Gegenfinanzierung der Verlustbegrenzungsregelung des § 16 Abs. 3 VM zu generieren. Hierfür fehle es jedoch an einer Rechtsgrundlage im VM. Eine solche Rechtsgrundlage wäre aber auch rechtswidrig, da sie zu einer unzulässigen „Schicksalsgemeinschaft“ zwischen ILB-Gewinnern und ILB-Verlierern führe. Das Bundessozialgericht (BSG) halte es für erforderlich, dass die Gegenfinanzierung auf das Kollektiv der Vertragsärzte insgesamt überwälzt werde. § 16 Abs. 2 VM enthalte eine klare Regelung, wie das ILB zu berechnen sei. Dies dürfe nicht zu Lasten der Klägerin modifiziert werden, nur weil
Auffassung der Beklagten aus der Fachgruppensystematik des VM dies „unmittelbar und logisch zwingend“ resultiere. Das BSG habe klar zum Ausdruck gebracht, dass die Heranziehung der „Gewinnerpraxen“ zur Gegenfinanzierung einer Verlustbegrenzungsregelung rechtswidrig sei. Es müsste auf alle Vertragsärzte gegebenenfalls untergliedert noch auf der Ebene des Versorgungsbereichs oder der Arztgruppe zurückgegriffen werden. Es fehle weiterhin für die vorgenommene Absenkung des ILB eine Rechtsgrundlage und die Absenkung sei auch im Übrigen rechtswidrig. Randnummer 6 Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Das ILB für die angestellten Ärzte S., W1, M1 und T. sei
den Regelungen des VM zutreffend berechnet. Die Regelung des § 16 Abs. 3 VM stelle eine Rechtsgrundlage für die Heranziehung zur Stützung dar. Die Verlustbegrenzungsregelung des § 16 Abs. 3 VM enthalte zwar explizit eine Regelung zur Stützung der „Verlierer“. Aus der Fachgruppentopfsystematik des VM ergebe sich jedoch unmittelbar und logisch zwingend, dass die übrigen Ärzte des Fachgruppentopfes diese Stützung finanzieren müssten. Es habe daher keiner ausdrücklichen Normierung dieses spiegelbildlichen Tatbestandes nebst Rechtsfolgen bedurft, weil sich beides unmittelbar aus der Fachgruppentopfsystematik ergebe. Die Entscheidung des BSG vom
Durchführung der Vorwegabzüge – zur Verfügung stehende Geldmenge eine leistungsproportionale Vergütung
dem EBM sowohl innerhalb der einzelnen Arztgruppe als auch der Arztgruppen untereinander erreicht. Für diese sukzessive Konvergenz sei es erforderlich, dass Umverteilungen innerhalb der Arztgruppe und unter den Arztgruppen stattfänden. Perspektivisch führe diese Verteilungssystematik dazu, dass alle Vertragsärzte einer Arztgruppe die von ihnen erbrachten vertragsärztlichen Leistungen
den Bewertungsrelationen des EBM mit der gleichen arztgruppendurchschnittlichen Vergütungsquote bezahlt bekämen. Dies entspreche den Grundsätzen der leistungsproportionalen Honorarverteilung und der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Im Übrigen sei die Heranziehung von „Gewinnern“ auch deshalb nicht gegeben, weil die Honorarverteilung auf Arztgruppenebene als zweite „Stellschraube“ über den Vorwegabzug
6 VM über Mittel zur Finanzierung derjenigen Leistungen verfüge, die
2 VM nicht zu den vollen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden könnten, sowie zur Finanzierung der Sicherstellungsanpassung
Randnummer 7 Mit Bescheid vom 28. Januar 2016 hat die Beklagte den Antrag der Klägerin
M.) abgelehnt. Die Klägerin hat dagegen in einem gesonderten Verfahren Widerspruch erhoben. Mit Honorarberichtigungsbescheid vom 7. November 2016 hat die Beklagte eine
berechnung des Honorars für das hier streitige Quartal im Hinblick auf die geänderte Bewertung psychotherapeutischer Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM vorgenommen. Randnummer 8 Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 18. Oktober 2017 abgewiesen. Randnummer 9 Die Beklagte habe das Honorar für die Klägerin für das erste Quartal 2014 zutreffend festgesetzt.
2 Satz 1 SGB V habe der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhinderten, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag
Absatz 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt werde; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Von der Möglichkeit
1 und 2 SGB V habe die Beklagte erstmals mit dem Verteilungsmaßstab vom
nicht dieselben Vorgaben für die Honorarverteilung habe wie die zuvor geltende Fassung, gebe der insoweit maßgebliche § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V nur vor, eine übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit zu verhindern und die Kalkulationssicherheit für den Leistungserbringer hinsichtlich des zu erwartenden Honorars zu ermöglichen. § 16 Abs. 2 VM beschreibe zunächst die Berechnung des ILB, so dass sich der betroffene Vertragsarzt
3 VM darauf einstellen könne, dass er eine Vergütung im ILB von mindestens 95% der Honorarauszahlung im Vorjahr erhalte. § 16 Abs. 2 VM enthalte aber keine Garantie, dass immer das aus dieser Bestimmung errechnete ILB auch dem Arzt oder für den Arztsitz gezahlt werde. Das wolle aber die Klägerin erreichen, wenn sie für ihre Ärzte ein höheres ILB
2 VM beanspruche. Wenn jedoch der Beklagten durch die Neuregelung des § 87 b SGB V die Möglichkeit eingeräumt worden sei, individuelle Leistungsbudgets innerhalb der Arztgruppen im VM zu vereinbaren, so ergebe sich hieraus auch, dass für die Arztgruppen untereinander eine Verpflichtung bestehe, Gewinne und Verlust auszugleichen, denn mit der ILB-Systematik solle mittelfristig durch die Übertragung der Leistungsbedarfsanteile des Vertragsarztes im Vorjahresquartal auf das Abrechnungsquartal eine leistungsproportionale Vergütung sowohl innerhalb der einzelnen Arztgruppe als auch unter den Arztgruppen erreicht werden. Um dieses Ziel der Honorarverteilung zu erreichen, sei es notwendig, dass eine gewisse Umverteilung innerhalb der Arztgruppen und unter den Arztgruppen stattfinde, die durch eine Verlustbegrenzung abgefedert werden solle, die wiederum zunächst innerhalb der Arztgruppen zu finanzieren sei. Bei den angefochtenen Regelungen des VM handele es sich um neue Regelungen, die in den Anfangs- und Erprobungsregelungen fielen. In dem Gesundheitszentrum H. seien zudem weitere Ärzte angestellt, bei denen die Klägerin auch in Hinblick auf deren sitzbezogene ILB von den Regelungen des § 16 Abs. 3 VM profitiert haben könnte. Insofern erscheine die Beschränkung der Darstellung auf die zu niedrigen ILB bei Dr. S., Dipl.-Med. W1, Dr. M1 und Dr. T. nicht überzeugend für eine Beschwer der Klägerin durch die Regelungen des § 16 VM. Randnummer 11 Die Klägerin hat gegen diese, ihrem Prozessbevollmächtigten am 2. November 2017 zugestellte Entscheidung am 28. November 2017 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, die Beklagte sei nicht berechtigt, von dem gemäß 16 Abs. 2 VM berechneten ILB Abzüge zur Finanzierung der in § 16 Abs. 3 VM geregelten Verlustbegrenzung vorzunehmen. Eine entsprechende Regelung enthalte der VM nicht und ergebe sich auch nicht aus einer Verknüpfung von § 16 Abs. 2 und Abs. 3 VM. Die Beklagte sei auch nicht in der Lage,
vollziehbar darzulegen, wie sich die Absenkung errechne. Eine Finanzierung der Verlustbegrenzung innerhalb einer Arztgruppe widerspreche der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Wenn die Beklagte es versäumt habe, dazu weitergehende Rückstellungen zu Lasten aller Vertragsärzte zu bilden, könne sie dies nicht durch eine ILB-Absenkung innerhalb einer Arztgruppe ausgleichen. Auf die Grundsätze neuer Regelungen in einer Anfangs- und Erprobungsphase könne sich die Beklagte nicht berufen, da es hier um die fehlerhafte Anwendung eines geltenden VM gehe. Vorsorglich werde die Höhe des Abzugs gerügt, deren Berechnung die Beklagte auch auf
frage nicht dargelegt habe. Randnummer 12 Die Vorgehensweise der Beklagten verstoße zudem gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Denn Arztpraxen mit größeren ILB-Zuwächsen würden ohne rechtfertigenden Grund stärker zur Stützung der „Verlierer“ herangezogen als Arztpraxen mit geringeren Zuwächsen. Zudem müssten sie auch noch die Praxen stützen, die durch die Stützung aufgrund der iterativen Berechnung, die die Beklagte vornehme, selbst unter das Mindest-ILB fielen. Leistungsfähigere Praxen würden damit willkürlichen und zufälligen Mehrbelastungen ausgesetzt. Randnummer 13 Die Klägerin beantragt, Randnummer 14 das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom
der Rechtsprechung des BSG nicht, schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten zu begründen (BSG, Urteil vom
4 und Abs. 6 VM. § 16 Abs. 3 VM konkretisiert das ILB weiter, indem es eine Verlustbegrenzungsregelung aufnimmt. Die endgültige Berechnung des ILB soll somit unter Berücksichtigung dieser Verlustbegrenzungsregelung erfolgen. Aus dem Zusammenspiel der Vorschriften ergibt sich, dass das ILB des einzelnen Arztes bzw. Sitzes, das oberhalb der Verlustgrenze liegt, relativ zu den Ergebnissen der übrigen Arztgruppe solange zu reduzieren ist, bis alle die Verlustgrenze
3 VM wahren. Die Art der Berechnung ergibt sich aus dem Ineinandergreifen der Vorschriften. Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte im konkreten Fall die Vorschriften unzutreffend umgesetzt hat, bestehen nicht und wurden auch nicht vorgetragen. Selbst wenn die Begründungen der angefochtenen Honorarbescheide den Anforderungen des § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X nicht entsprächen, kann nicht allein deswegen die Aufhebung der Bescheide beansprucht werden. Denn
Satz 1 SGB X rechtfertigen bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten bloße Begründungsmängel grundsätzlich nicht deren Aufhebung. Um eine solche rechtsgebundene Entscheidung handelt es sich bei der Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin (vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 37/11 R, juris). Randnummer 34
1 SGB V verteilen die Kassenärztlichen Vereinigungen die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist.
2 Satz 1 SGB V hat der Verteilungsmaßstab dabei Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag
Absatz 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Die Honorarzahlung richtet sich
dem VM der Beklagten vom 1. Oktober 2013 in der Fassung des 1.
trages vom
der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG (vgl. BSG Urteil vom 24. Oktober 2018 – B 6 KA 28/17 R, SozR 4-2500 § 87b Nr. 18). Insbesondere bei der Neuregelung komplexer Materien besteht ein besonders weiter Spielraum in Form von Ermittlungs-, Erprobungs- und Umsetzungsspielräumen (BSG, a.a.O.). Dieser rechtfertigt sich daraus, dass sich häufig bei Erlass der maßgeblichen Vorschriften deren Auswirkungen nicht in allen Einzelheiten übersehen lassen und deshalb auch gröbere Typisierungen und geringere Differenzierungen zunächst hingenommen werden müssen (BSG, a.a.O.). Mit dieser relativ weiten Gestaltungsfreiheit bei Anfangs- und Erprobungsregelungen korrespondiert eine Beobachtungs- und gegebenenfalls
besserungspflicht des Normgebers, wenn sich im Vollzug von ursprünglich gerechtfertigten Regelungen herausstellt, dass die die Norm legitimierenden Gründe weggefallen oder die Auswirkungen für einzelne Normadressaten unzumutbar geworden sind (BSG, a.a.O.). Eine bereits im Ansatz systemwidrige Regelung ist allerdings auch von der Gestaltungsfreiheit nicht mehr gedeckt (vgl. BSG, Urteil vom
2 VM als relativer Anteil des Arztes bzw. Sitzes am Leistungsbedarf der Arztgruppe in Euro des Vorjahresquartals, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnungen der § 8 Abs. 4 und 6 VM sowie unter Anwendung der Regelung
Absatz 3 berechnet.
3 VM beträgt das ILB mindestens 99 Prozent des Volumens aus dem relativen Anteil des Arztes bzw. Sitzes an der Honorarauszahlung der Arztgruppe im Vorjahresquartal, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnungen des § 8 Abs. 4 und 6 VM. Die Verlustbegrenzung hat sich im Streitfall in Höhe von 16.532,60 Euro zu Lasten der Klägerin ausgewirkt. Auch wenn die Verlustbegrenzungsregelung
3 VM arztbezogen anzuwenden ist, ist bei der Frage der Auswirkung der Verlustbegrenzung auf die gesamte Praxis abzustellen, da auch dieser der Honoraranspruch zusteht. Zudem sind
1 Satz 1 VM die ILBs der arztgruppengleichen Ärzte der Arztpraxis gegenseitig verrechenbar, so dass auch dies eine Gesamtbetrachtung rechtfertigt. Randnummer 38 Es ist nicht zu verkennen, dass eine reine Verteilung der Vergütung auf der Basis der Anforderung des einzelnen Arztes an der Gesamtanforderung der Arztgruppe zu deutlichen Umverteilungseffekten – bezogen auf die budgetrelevante Vergütung im Vorjahresquartal – führen würde, die abhängig nicht in erster Linie vom eigenen Leistungsverhalten, sondern insbesondere auch von dem der anderen Ärzte der Arztgruppe und deren Anforderungen wäre. Dafür, dass diese Umverteilungseffekte nicht bei einzelnen Ärzten zu unkalkulierbaren Vergütungsausfällen im Vergleich zum Vorjahresquartal führen, soll die von der Beklagten geschaffene Verlustbegrenzung sorgen. Die von der Beklagten getroffene Regelung findet ihre Rechtsgrundlage in § 87b Abs. 4 SGB V.
dieser Vorschrift hat der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag
Absatz 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Diese Kalkulationssicherheit beabsichtigte die Beklagte mit der Verlustbegrenzung zu erreichen und die Regelung ist hierzu auch geeignet. Denn die Regelung gewährleistet, dass bei gleichbleibendem Leistungsverhalten eines Arztes sein ILB im Vergleich zur Vergütung des Vorjahresquartals nicht in erheblichem Maße absinkt, und dies unabhängig davon, ob andere Ärzte ihr Leistungsverhalten deutlich steigern. Dies aber ist geeignet, sowohl eine übermäßige Ausdehnung von Leistungen zu verhindern, als auch eine Kalkulationssicherheit zu gewährleisten. Das von der Beklagten geschilderte iterative System der Verlustbegrenzung gewährleistet dabei auch, dass der zur Stützung verpflichtete Vertragsarzt nicht selbst stützungsbedürftig wird. Randnummer 39 Diese Regelung verstößt nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Allerdings ist nicht zu verkennen, dass die zur Stützung erforderlichen Beträge für die Verlust-begrenzung nicht aus der Gesamtvergütung, sondern allein aus dem Kontingent der jeweiligen Arztgruppe aufgebracht werden können. Jedoch hält der Senat das noch für mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar. Dieser Grundsatz ist verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw. Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, die eine unterschiedliche Behandlung rechtfertigen. Dabei ist von den Gerichten der Gestaltungsspielraum des jeweiligen Normgebers zu beachten; dieser kann von dem Grundsatz einer leistungsproportionalen Verteilung des Honorars aus sachlichem Grund abweichen. Hierbei kann nicht außer Betracht bleiben, dass auch die jeweiligen Arztgruppenkontingente
4 VM eine Verlustbegrenzung genießen, so dass die Arztgruppe der Klägerin als solche von einer gewissen Planungssicherheit profitiert und es auch aus diesem Grund als noch vertretbar erscheint, einen unmittelbaren Ausgleich allein innerhalb der jeweiligen Arztgruppe vorzusehen. Randnummer 40 Es entspricht nämlich ständiger Rechtsprechung des BSG, dass die Gewährleistung von Kalkulationssicherheit durch möglichst stabile Punktwerte Honorarbegrenzungsregelungen zum Beispiel in Gestalt von Individualbudgets (vgl. BSG Urteile vom
dem die Beklagte die Berechnung der ILBs ihrer Ärzte im Einzelnen dargelegt hat. Randnummer 47 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 48 Gründe für die Zulassung der Revision
2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Insbesondere liegt keine grundsätzliche Bedeutung vor.
ständiger Rechtsprechung des BSG ist die Auslegung einer Rechtsnorm, bei der es sich um ausgelaufenes Recht handelt, regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung, weil die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage daraus erwächst, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (BSG, Beschluss vom 26. Mai 2021 – B 6 KA 28/20 B, juris). Bei Rechtsfragen zu bereits außer Kraft getretenem Recht kann eine Klärungsbedürftigkeit nur anerkannt werden, wenn noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage dieses ausgelaufenen Rechts zu entscheiden ist oder wenn die Überprüfung der Rechtsnorm bzw. ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat (BSG, a.a.O.). Beide Voraussetzungen liegen nicht vor. Der VM der Beklagten war von vornherein auf die Stadt Hamburg begrenzt, so dass bereits aus diesem Grund keine erhebliche Anzahl an Fällen besteht und die Regelung auch in Hamburg nicht flächendeckend angegriffen worden ist. Eine fortwirkende allgemeine Bedeutung ist ebenfalls nicht erkennbar, da die Honorarverteilung ab Januar 2021 grundlegend geändert worden ist.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.