Obsah (4)

Art 1Art 8Art 2Art 19

Bemessung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten - Hauptdiagnose - Sepsis - Erysipel Orientierungssatz 1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses fü

Art 1

Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser <Fallpauschalengesetz - FPG> vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (

Art 8

Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FinG> vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b KHG (

Art 1

Nr 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 <Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG> vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 12; BSG Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - Juris RdNr 10, für BSGE und SozR vorgesehen). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (

Art 2

Nr 9 Buchst a KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (

Art 2

Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG (

Art 19

Nr 3 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 S 1 FPV 2011; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). […], BSG, a.a.O, Rn. 12 bei juris). Randnummer 18 Die beklagte Klinik kodierte den Behandlungsfall fehlerhaft mit der Hauptdiagnose A41.8 Sonstige näher bezeichnete Sepsis und der DRG T60E bei einem Kostengewicht von 1,124, da die Kodiervoraussetzungen nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2016 nicht vorlagen. Randnummer 19 Gem. D002f DKR wird die Hauptdiagnose definiert als: „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.” Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen. Randnummer 20 Im hier zu beurteilenden Fall war die Hauptdiagnose statt der von der Beklagten Klinik kodierten Sepsis ein Erysipel mit der ICD 10 Ziffer A

1. Dies ergibt sich aus den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen, der zur Überzeugung des Gerichts ausgeführt hat, das aus klinischer Sicht schon keine Anhaltspunkte dafür vorgelegen haben, dass bei dem behandelten Versicherten überhaupt eine Sepsis vorgelegen hat. Randnummer 21 Insofern braucht sich das Gericht auch nicht damit auseinander zu setzen, ob hier möglicherweise konkurrierende Hauptdiagnosen vorgelegen haben, bei denen die Sepsis den größeren Ressourcenverbrauch eingenommen hätte. Denn dass zwei Diagnosen als Hauptdiagnosen konkurrieren, setzt zunächst einmal voraus, dass beide Diagnosen aus rein medizinischer Sicht zu stellen sind. Erst im Anschluss stellt sich die Frage, ob und wie diese ggf. zu verschlüsseln sind. Randnummer 22 Der Sachverständige führte aus, dass es sich bei der Sepsis um ein schweres Krankheitsbild handele, dass der intensivmedizinischen Betreuung bedarf. Soweit er in seinem Gutachten ausführte, dass daneben auch Organkomplikationen bestehen müssten, hat er hieran in der Befragung in der mündlichen Verhandlung nicht mehr festgehalten. Er führte stattdessen aus, dass nach der Klassifikation für 2016 die Sepsis durch einen Hinweis sowohl mit als auch ohne Organklassifikation vorliegen könne. Randnummer 23 Der Sachverständige stellte aber stattdessen widerspruchsfrei dar, dass das klinische Bild einer Sepsis sich zu keinem Zeitpunkt gezeigt habe und dass insbesondere nicht die für eine Sepsis typische Behandlung durchgeführt worden sei. Es sei zwar richtig, dass hierfür nach den Kodierregeln 2016 lediglich eine erhöhte Herzfrequenz, Bakterien im Blut sowie eine Erhöhung der weißen Blutkörperchen von Nöten gewesen wäre und dass diese drei Kriterien vorlagen. Dennoch passe unter Berücksichtigung der Gesamtumstände der Behandlung das klinische Bild zu einem Systemic Inflammatory Response Syndrome mit der ICD 10 Ziffer R65.0.! Hierfür gebe es einen Katalog von fünf Diagnosekriterien, von denen drei zu erfüllen sind. Dies sei vorliegend der Fall gewesen. Dieses sei als Nebendiagnose zu kodieren, da der überwiegende Ressourcenverbrauch auf die Behandlung des Erysipel entfallen sei. Dem schließt sich die Kammer in der Beurteilung des Falles an. Randnummer 24 Letztlich könnte das Gericht dies sogar offenlassen, denn jedenfalls konnte der Sachverständige überzeugend darstellen, dass bei dem Versicherten nicht diejenige Behandlung durchgeführt wurde, die für eine Sepsis gerade typisch sei. Insofern kann diese Diagnose auch nicht den Ressourcenverbrauch für sich beanspruchen, der notwendig gewesen wäre, damit diese als Haupt- oder Nebendiagnose kodiert werden kann. Ohne dass die Beteiligten dies in Zweifel gezogen hätten, erklärte der Sachverständige, dass Patienten, die an einer Sepsis erkrankt sind, eine hochgradige Volumengabe und häufig eine Behandlung der Blutgerinnung sowie kreislaufstabilisierende Mittel erhielten. Die Behandlung erfolge intensivmedizinisch und unter Überwachung des Säure-Basen-Haushaltes. Ebenfalls komme häufig eine Beatmung der Patienten hinzu. Aus der Krankenakte lasse sich aber allenfalls eine Basisbehandlung des Erysipels entnehmen. Das Gericht hat an diesen Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen keinerlei Zweifel und kann und muss sich hier auf seine klinische Erfahrung verlassen. Randnummer 25 Insofern ist es für die Entscheidung der Kammer auch nicht von Bedeutung, dass im Jahr 2016 andere Diagnosekriterien für die Sepsis bestanden als später ab dem Jahr 2017 und ob diese vorgelegen haben oder nicht. Denn aus medizinischer Sicht war die Diagnose nicht zu stellen und aus abrechnungsrechtlicher Sicht war sie nicht zu kodieren, da sie keinen Behandlungsaufwand verursachte (s.o.). Aus dem gleichen Grund – und auf Grund des Hinweises im ICD 10 Katalog, dass zunächst die ein SIRS auslösende Grundkrankheit zu kodieren ist – konnte auch die ICD 10 Ziffer R 65.0! nicht als Hauptdiagnose kodiert werden. Randnummer 26 Auch der Einwand der Klägerin, dass stets die Abrechnungsregelungen aus dem Behandlungsjahr anzuwenden seien, verfängt vorliegend nicht, da danach zwar grundsätzlich die im Katalog beschriebenen Merkmale (s.o.) vorlagen, die zusätzlichen Voraussetzungen der DKR für die Verschlüsselung aber nicht (s.o.). Randnummer 27 Stattdessen ist der Behandlungsfall mit der Hauptdiagnose A46 sowie zusätzlich zu den vom MDK festgestellten Nebendiagnosen (vgl. Bl. 10 d. A.) mit der Nebendiagnose R65.0! zu kodieren. Dies ist aus Sicht der Beklagten aber nicht erlösrelevant und führt ebenfalls zu der von der Klägerin geltend gemachten DRG J64B bei einem Kostengewicht von 0,
2. Hieraus ergibt sich die geltend gemachte Überzahlung und der geforderte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Randnummer 28 Der Zinsanspruch folgt aus § 14 des Landesvertrages. Randnummer 29 Die Streitwertfestsetzung folgt aus auf § 62 GKG.