Obsah (4)

Art 1Art 8Art 2Art 19

Zulässigkeit der Aufrechnung eines Erstattungsanspruchs der Krankenkasse mit einem Vergütungsanspruch des Krankenhauses Orientierungssatz 1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationär

Art 1

Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser <Fallpauschalengesetz - FPG> vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (

Art 8

Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FinG> vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b KHG (

Art 1

Nr 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 <Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG> vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 12; BSG Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - Juris RdNr 10, für BSGE und SozR vorgesehen). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (

Art 2

Nr 9 Buchst a KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (

Art 2

Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG (

Art 19

Nr 3 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 S 1 FPV 2011; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). […], BSG, a.a.O, Rn. 12 bei juris). Randnummer 18 Das Gericht kann es vorliegend offenlassen, ob die Klägerin berechtigt war, die durchgeführte Behandlung ggü. der Beklagten abzurechnen, denn die von der Beklagten vorgenommene Verrechnung war wegen eines Verstoßes gegen den Landeskrankenhausvertrag unzulässig. Randnummer 19 Nach § 11 Abs. 5 Landesvertrag ist eine Aufrechnung mit Forderungen oder Gegenforderungen aus anderen Abrechnungsfällen ausgeschlossen, es sei denn, es handelt sich um unbestrittene oder rechtskräftig festgestellte Gegenforderungen oder um die Fälle des § 6 Abs. 5 dieses Vertrages oder einen Fall des § 11 Abs. 5 S. 2 Landesvertrag. Randnummer 20 (Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 24. September 2020 – L 1 KR 52/20 –, Rn. 26, juris). Randnummer 21 Da die Forderung weder unbestritten noch rechtskräftig festgestellt war, käme hier nur eine vorherige Beauftragung des MDK in Frage. Diese hat die Beklagte aber unstreitig nicht veranlasst. Außerdem liegt keiner der in § 6 Abs. 5 des Vertrages genannten Fälle vor. Hinter dem Argument der Beklagten, es handele sich um eine nicht zugelassene Methode, könnte sich zwar ein Fall des § 6 Abs. 5 lit

1. c)(kein Sachleistungsanspruch) verbergen. Aus dem zweiten Satz der Vorschrift folgt aber, dass mit dieser Regelung Fälle gemeint sind, in denen ein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht und die Krankenkasse zu Unrecht als unzuständiger Träger in Anspruch genommen wurde. Anders ließe es sich nicht erklären, dass die Krankenkasse im Fall des lit.
2. c)zunächst gehalten ist, die entstandenen Kosten beim zuständigen Träger geltend zu machen. Randnummer 22 Das Aufrechnungsverbot verstößt nach Auffassung der Kammer nicht gegen höherrangiges Recht. Randnummer 23 Die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 10.11.2021, B 1 KR 36/20 R steht dem nicht entgegen. Nach dieser Entscheidung sollen die in § 9 PrüfvV 2014 geregelten Zahlungsmodalitäten ein landesvertraglich geregeltes Aufrechnungsverbot ausschließen. Randnummer 24 (BSG, Urteil vom 10. November 2021 – B 1 KR 36/20 R –, BSGE 133, 126-134, SozR 4-2500 § 275 Nr 36 (vorgesehen), Rn. 22). Der hier zu beurteilende Behandlungsfall fand aber im Jahr 2013 statt, sodass die Prüfverfahrensvereinbarung aus dem Jahr 2014 darauf keine Anwendung findet. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts führt auch nicht dazu, dass das vertragliche Aufrechnungsverbot für die Vergangenheit als nichtig zu beurteilen wäre. Randnummer 25 Ob ein Rechtsgeschäft (und damit auch der Abschluss eines Vertrages nach § 112 SGB V) nach § 134 BGB nichtig ist, beurteilt sich grundsätzlich nach den Verhältnissen zum Zeitpunkt seiner Vornahme (Nassall in: Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth/Würdinger, jurisPK-BGB, 9. Aufl., § 134 BGB (Stand: 18.05.2020), Rn. 27). Randnummer 26 Darüber hinaus verstößt das Aufrechnungsverbot aus § 11 Abs. 5 des Landesvertrages nicht gegen höherrangiges Recht (vom BSG in der genannten Entscheidung ausdrücklich offen gelassen, BSG, a.a.O., Rn. 11). Das LSG Hamburg hat sich bereits in seiner Entscheidung vom 24. September 2020 (L 1 KR 52/20) zu dem hier streitigen Aufrechnungsverbot geäußert und dieses dort für rechtmäßig erachtet ( Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 24. Juni 2021 – L 1 KR 2/21 –, Rn. 20 , juris). Randnummer 27 Die Kammer ist davon überzeugt, dass das im Landeskrankenhausvertrag geregelte Aufrechnungsverbot nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. Dies folgt zum einen aus der Gesetzesbegründung zum MDK-Reformgesetz. Dort hat der Gesetzgeber ein grundsätzliches Aufrechnungsverbot vorgenommen und weiter ausgeführt, dass eine Aufrechnung in einzelnen Fallgestaltungen ausnahmsweise sachgerecht sein könne, etwa bei unbestrittenen oder rechtskräftig festgestellten Forderungen (BT-Drucks. 19/12297, S. 54). Damit wollte der Gesetzgeber folglich ein Aufrechnungsverbot regeln, wie es bereits jetzt im Landeskrankenhausvertrag Hamburg vorgesehen ist. Einen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot sieht der Gesetzgeber darin offensichtlich nicht. Randnummer 28 Dabei ist auch zu beachten, dass ein Aufrechnungsverbot die Krankenkassen nicht daran hindert, die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu überprüfen. Es regelt lediglich, wie die Krankenkassen etwaige Ansprüche, die aus einem Verstoß des Leistungserbringers gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot folgen, durchsetzen kann. Die Durchsetzung der Ansprüche ist aber vom eigentlichen Wirtschaftlichkeitsgebot zu trennen. Randnummer 29 Der Zinsanspruch folgt aus § 14 des Landesvertrages. Randnummer 30 Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes erfolgt nach § 63 GKG.