RL) ermittelt worden, welche das zulässige Gesamthonorarvolumen, ausgenommen Notfalldienst und extrabudgetär zu vergütende Kostenerstattungen, für die Praxis darstelle. Für die Quartale
dem ersten Leistungsjahr sei das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen gemäß § 45 BedarfsplRL angepasst worden. In den dargestellten Obergrenzen seien Veränderungen in den Berechnungsgrundlagen
RL seitens der Beklagten nicht berücksichtigt. Die Beklagte könne bei spürbaren Veränderungen der für die Berechnung der Obergrenzen herangezogenen Faktoren Neuberechnungen beantragen. Für die Klägerin sei ein solcher Antrag beim Zulassungsausschuss auf Anpassung der LOG gestellt worden, über den noch nicht entschieden sei. Aus der Überschreitung der LOG ergebe sich für die Quartale 4/2012 bis 4/2015 eine Lastschrift in Höhe von 117.061,93 Euro. Die Höhe der Überschreitung ergebe sich aus der Differenz zwischen der gemäß Bedarfsplanungs-Richtlinie ermittelten Obergrenze und dem Honorar im Bereich der Ersatz- und Primärkassen für die Quartale 4/2012 bis 4/
RL die Beklagte verpflichtet sei, dem Vertragsarzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren mitzuteilen. Randnummer 7 Mit Beschluss vom 6. September 2017 setzte der Zulassungsausschuss die LOG der Klägerin unter Berücksichtigung der Fachgruppendurchschnitte und der Anpassung
RL neu fest. Randnummer 8 Quartale Gesamt-Eurobeträge 4/2013 55.010,17 Euro 1/2014 57.305,34 Euro 2/2014 52.647,34 Euro 3/2014 54.073,98 Euro 4/2014 59.860,87 Euro 1/2015 61.071,19 Euro 2/2015 54.378,28 Euro 3/2015 59.167,00 Euro 4/2015 65.346,39 Euro Randnummer 9 Mit Bescheid vom
der Best-of-Regelung saldiert worden. Dies bedeute, dass bei einer Überschreitung in dem Quartal 4/2012 eine Saldierung mit den Quartalen 1/2012 bis 3/2012 durchgeführt worden sei, wenn in diesen Quartalen eine Unterschreitung vorgelegen habe. Liege in dem Quartal 4/2012 eine Unterschreitung vor, sei keine Saldierung erfolgt. Randnummer 12 Die Klägerin erklärte, dass auch die verbliebene Höhe der Rückforderung rechtswidrig sei. Hätte die Beklagte die Anpassungsfaktoren rechtzeitig mitgeteilt, hätte sich keine Rückforderung ergeben. Es könne nicht sein, dass Rückforderungen festgesetzt würden, ohne dass vor der Leistungserbringung auch nur ansatzweise bekannt sei, an welche Grenzen sich der Vertragsarzt zu halten habe. Randnummer 13 Mit Widerspruchsbescheid vom
Beginn des Jobsharings habe die Beklagte erst die Honorarrückforderungsbescheide erlassen. Erstmals mit der Rückforderung habe sie Kenntnis von der Absenkung der LOG erhalten. Aus Vertrauensschutzgesichtspunkten sei es der Beklagten verwehrt, die streitgegenständlichen Honorare zurückzufordern. Vorliegend gehe es nicht um eine anhaltlose Erhöhung, sondern um eine anhaltlose Absenkung der Obergrenze, die für sie nicht erkennbar gewesen sei, weil der Fachgruppendurchschnitt nicht durch die Beklagte veröffentlicht werde. Im Übrigen sei die Beklagte verpflichtet gewesen, dem Vertragsarzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren
RL mitzuteilen. Dies habe die Beklagte nicht getan und dadurch das Vertrauen in den Bestand der bisherigen Obergrenzen bestärkt. Es sei auch nicht hinnehmbar, wenn die Beklagte die Auszahlung aus ihrer Sicht fehlerhafter Honorare über Jahre vornehme, ohne selbst die Veränderung der LOG zu beachten. Randnummer 15 Die Beklagte hat die unveröffentlichten LOG-relevanten und die veröffentlichten Fachgruppendurchschnitte (FGD) mitgeteilt. Die Fachgruppendurchschnitte würden seit dem Quartal 4/2011 den Ärzten im Mitgliederportal zur Verfügung gestellt. Randnummer 16 Quartal LOG relevanter FGD FGD 4/2011 48.696,01 Euro 48.674,97 Euro 1/2012 48.252,64 Euro 48.294,10 Euro 2/2012 48.925,80 Euro 48.930,86 Euro 3/2012 44.283,75 Euro 43.431,18 Euro 4/2012 41.746,98 Euro 41.767,97 Euro 1/2013 42.485,22 Euro 42.516,98 Euro 2/2013 42.591,04 Euro 42.630,88 Euro 3/2013 38.473,88 Euro 39.473,26 Euro 4/2013 43.377,49 Euro 44.354,07 Euro 1/2014 44.308,70 Euro 45.287,56 Euro 2/2014 42.859,82 Euro 43.833,55 Euro 3/2014 41.132,54 Euro 42.147,61 Euro 4/2014 44.760,82 Euro 45.807,24 Euro Randnummer 17 Die Beklagte hat sich zudem darauf berufen, dass § 45 Satz 6 BedarfsplRL nur zur Mitteilung der verbindlichen Anpassungsfaktoren verpflichte. In der Regelung werde keine Aussage zum Zeitpunkt der Mitteilung getroffen. Die Mitteilung des Anpassungsfaktors ermögliche zudem keine Ermittlung der LOG. Vor dem Quartal 4/2016 seien die maßgeblichen Praxen zunächst nicht dahingehend überprüft worden, ob sie ihre LOG überschritten hätten. Die Prüfungen und Rückforderungen seien 2017 für den Zeitraum 04/2012 bis 04/2015 erfolgt. Randnummer 18 Mit Urteil vom 14. April 2021 hat das Sozialgericht Hamburg den Bescheid vom 11. Juni 2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 19. November 2018 aufgehoben. Aus Gründen des Vertrauensschutzes sei die Beklagte daran gehindert gewesen, die Honorarbescheide für die hier streitigen Quartale richtig zu stellen. Für die im Streit befindlichen Quartale habe die Beklagte durch den Erlass des ursprünglichen Bescheides vom 15. Mai 2017 die Vier-Jahres-Frist beachtet. Auch hätten die Beteiligten nicht geltend gemacht, dass die Beklagte ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits für die streitigen Quartale verbraucht habe. Vielmehr habe die Beklagte nicht beachtet, dass
allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Klägerin bestehe, weil es die Beklagte unterlassen habe, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Es sei Aufgabe der Beklagten gewesen, sobald sie habe erkennen können, dass durch eine Veränderung des Fachgruppendurchschnitts auch eine Veränderung der LOG eintrete, und zwar nicht im Sinne einer Steigerung, sondern im Sinne einer Verringerung, die betroffenen Vertragsärzte zu informieren bzw. ihre Honorarabrechnungen um einen entsprechenden Vorläufigkeitshinweis zu ergänzen. Von der Klägerin sei nicht zu verlangen, dass sie die Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts als einen der Berechnungsfaktoren für die Anpassung ihrer LOG im Auge behalte und selbst aufgrund dessen ihre LOG berechne. Dabei dürfe nicht übersehen werden, dass der LOG relevante Fachgruppendurchschnitt nicht veröffentlicht werde und der Fachgruppendurchschnitt zwar über einen passwortgesicherten Bereich seit dem vierten Quartal 2011 abgerufen werden könne, aber es zumindest noch einer (einfachen) Rechenoperation bedurft habe, ihn für das jeweilige Quartal zu ermitteln. Auch aus den Gesamtumständen ergebe sich deshalb für die Kammer nicht ausreichend deutlich, dass ein Vorbehalt aufgrund einer bestehender Ungewissheit der Klägerin gegenüber zu Kenntnis gebracht worden sei. Randnummer 19 Aus den im Bescheid vom 11. Juni 2018 genannten Umsätzen der Klägerin im Bereich der Primär- und Ersatzkassen lasse sich auch nicht zwingend erkennen, dass die Klägerin ihre Umsätze in allen Quartalen weit über die LOG gesteigert und damit den Leistungsumfang der Praxis erheblich ausgedehnt habe. Vielmehr werde deutlich, dass sie ihre LOG zum Teil sogar deutlich unterschritten bzw. geringfügig überschritten habe. Dies zeige für die Kammer, dass hier seitens der Klägerin keine übermäßige Ausdehnung des Leistungsumfangs der Praxis stattgefunden habe, der durch eine LOG verhindert bzw. durch die Richtigstellung habe beseitigt werden müssen. Randnummer 20 Sei die Beklagte schon wegen nur ihr bekannter Ungewissheiten über die Grundlagen der Honorarverteilung gehindert, die Honorarbescheide der Klägerin richtigzustellen, so sei dennoch auch die vierte Fallgruppe
der Rechtsprechung des BSG zu bedenken. Schließlich sei die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden seien, nicht konkret tangiert seien. Diese Fallgruppe erfasse die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall werde die Honorarberichtigung zwar
den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens seien indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs. 2 in Verbindung mit Abs. 4 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) entsprechend heranzuziehen. Schließlich habe es die Beklagte in der Hand, die Verwendung der „falschen“ LOG zu verhindern z. B. durch einen rechtzeitigen Antrag beim Zulassungsausschuss, zumal es
RL ihre Aufgabe sei, dem Vertragsarzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren mitzuteilen. Randnummer 21 Gegen das ihr am
erfolgter Abrechnung der Honorarverteilung feststünden. Dem Verlangen der Klägerin, sich unter Jobsharing-Bedingungen bereits in der laufenden Leistungserbringung hinsichtlich des eigenen Leistungsverhaltens im laufenden Quartal schon so exakt auf die absoluten Obergrenzen einstellen zu können, dass es letztlich zwar zu einer optimalen Ausschöpfung der Obergrenzen, nicht aber zu irgendwelchen Überschreitungen der LOG und damit zu späteren Rückforderungen komme, könne daher von der Jobsharing-Systematik der BedarfsplRL niemals Rechnung getragen werden. Die Praxis habe sich aus freien Stücken an die Umsatzentwicklung der Fachgruppe gebunden. Dieses Anknüpfen der BedarfsplRL an sich verändernde Fachgruppenentwicklungen sei jedoch rechtmäßig und sachgerecht und werde auch in der Wirtschaftlichkeitsprüfung angewandt. Es gehe bereits
der BedarfsplRL nicht darum, dass der Vertragsarzt im Jobsharing selbst errechnen können muss, welches Honorar unter Berücksichtigung des Fachgruppendurchschnitts von ihm letztlich erzielt werden werde. Es gehe auch nicht darum, in wessen Sphäre ein Verschulden bei einer Überzahlung liege. Vielmehr gehe es schlicht um die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Überschreitungen der LOG in der
der Systematik allein möglichen ex-post Betrachtung. Hier bestehe die Saldierungsmöglichkeit
RL wie auch die allgemeine Frist für die Durchführung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen innerhalb von vier Jahren
Bekanntgabe des Honorarbescheides
der Rechtsprechung des BSG. Die Annahme des Sozialgerichts, dass es sich vorliegend um die Fallgruppe handele, bei der bei Erteilung des Honorarbescheides die Beklagte auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren habe, gehe fehl. Die Grundlagen der Honorarverteilung und ihre Auslegung seien bei Erlass der ursprünglichen Honorarbescheide bekannt gewesen ebenso wie das zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsvolumen. Den Honorarbescheiden sei zu entnehmen gewesen, dass an keiner Stelle eine Verrechnung der Honoraranforderung mit den LOG erfolgt sei. Es habe sich auch um eine typische Situation bei der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen gehandelt. Hierunter falle auch die Einrechnung der LOG unter Berücksichtigung der jahresweisen Saldierung
RL. Randnummer 22 Der § 45 Satz 6 BedarfsplRL fordere zwar, dass die Kassenärztliche Vereinigung dem Vertragsarzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren mitteile, nenne hierfür aber keinen festen Zeitpunkt. Die Fachgruppendurchschnitte stünden naturgemäß erst etwa 6 Monate
Ende des betreffenden Quartals fest. Erst dann seien alle von den Vertragsärzten und Psychotherapeuten zur Abrechnung gebrachten Leistungen erfasst und die Honorarverteilung vorgenommen worden.
RL habe beim Jobsharing die Beschränkung des Praxisumfangs der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts zu folgen. Dieser sei jedoch niemals während des laufenden Quartals bekannt. Ergänzend führt die Beklagte aus, dass sich der Arzt mit dem Jobsharing entschieden habe, an der Dynamik der Fachgruppe teilzunehmen, ob bei steigender, gleichbleibender oder sinkender Entwicklung. Aufgrund der Unvorhersehbarkeit im Leistungsquartal im Hinblick auf die Honorierung sei auch von vornherein kein Raum für einen Vertrauensschutz. Die Beklagte verweist zudem auf das während des Berufungsverfahrens ergangene Urteil des BSG vom
Dieser Anhörungsmangel führt an sich zur Aufhebung der Bescheide (§ 42 Satz 2 SGB X), ist hier aber unbeachtlich, weil die Anhörung im Rahmen des Widerspruchsverfahrens wirksam
geholt worden ist (§ 41 Abs. 1 Nr. 3 i. V. m. Abs. 2 SGB X). Die Heilung eines Anhörungsmangels kann während des Widerspruchsverfahrens erfolgen, sofern der Betroffene dort hinreichende Gelegenheit hat, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (BSG, Urteil vom
gehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) verdrängen. Eine
den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst
1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (vgl. BSG, 14. Juli 2021 – B 6 KA 12/20 R, a.a.O.). Randnummer 32 Die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung liegen hier vor. Die der Klägerin erteilten Honorarbescheide für die Quartale 4/2012 bis 4/2015 waren richtigzustellen, weil die Klägerin die im Zusammenhang mit dem Jobsharing festgelegten Leistungsobergrenzen überschritten hat. Die bestandskräftige Festsetzung der Leistungsobergrenze
RL a. F. bzw. § 42 BedarfsplRL n.F. durch den Zulassungsausschuss ist für die Beteiligten und die Gerichte bindend. Aus der Tatbestandswirkung des bestandskräftigen Beschlusses des Zulassungsausschusses folgt, dass Behörden und Gerichte die dort getroffenen Regelungen, solange sie Bestand haben, als verbindlich hinzunehmen und ohne Prüfung der Rechtmäßigkeit ihren Entscheidungen zugrunde zu legen haben (vgl. BSG, a.a.O.). Damit ist auch den Gerichten im Rahmen einer Anfechtung von Bescheiden zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung eine Überprüfung der vom Zulassungsausschuss festgelegten LOG verwehrt. Für die Quartale 4/2013 bis 4/2015 liegen verbindliche Festsetzungen der LOG durch den Zulassungsausschuss vor. Fehler bei der Berechnung der LOG für die Quartale 4/2012 bis 3/2013 sind nicht erkennbar. Insbesondere verstößt es nicht gegen höherrangiges Recht, dass sich die LOG in diesem Zeitraum abgesenkt haben (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 28. Mai 2008 – L 3 KA 8/07, juris).
RL a. F. bzw. § 45 BedarfsplRL n. F. folgen die LOG der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts. Der Regelung ist nicht zu entnehmen, dass dies nur einseitig zu einer Anhebung führen dürfe. Das Ziel der Vorschrift, die Gleichbehandlung mit den übrigen Ärzten zur Teilhabe an dem allgemeinen Wachstum der Fachgruppe, fordert auf der anderen Seite auch eine Anpassung, wenn sich der Fachgruppendurchschnitt für alle Ärzte verringert (LSG Niedersachsen-Bremen, a.a.O.). Ansonsten könnte es zu Lasten der Fachgruppe zu einer Leistungsausdehnung der Jobsharing-Praxen kommen. Der Bedarfsplanungs-Richtlinie lässt sich eine Einschränkung einer möglichen Absenkung auch nicht entnehmen. Auch aus § 23e Satz 3 BedarfsplRL a. F. bzw. § 44 Satz 3 BedarfsplRL n. F., wonach eine Neuberechnung der LOG beantragt werden kann, wenn die Beibehaltung der durch den Zulassungsausschuss festgestellten Gesamtpunktzahlvolumina im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstelle, ist zu schließen, dass sowohl die Möglichkeit der Anhebung als auch der Absenkung der LOG besteht. Randnummer 33 Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften Honorarbescheide war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt.
der höchstrichterlichen Rechtsprechung kann der Vertragsarzt auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (BSG, a.a.O.). Die aus den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung resultierende umfassende Berichtigungsbefugnis der Beklagten ist im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Für einen sachgerechten Ausgleich der Interessen der Vertragsärzte an der Kalkulierbarkeit ihrer Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit und der Notwendigkeit auch
träglicher Änderungen des Honoraranspruchs etwa aufgrund fehlerhafter Abrechnungen oder Änderungen in der Honorarverteilung hat das BSG Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSG, Urteil vom
Ablauf des vierten Quartals eines Leistungsjahres die Überprüfung und Richtigstellung vorgenommen (vgl. BSG, a.a.O.). Die Beklagte hat durch nichts zu erkennen gegeben, dass sie die Einhaltung der LOG zeitnah vornehmen würde. Auch aus der unterlassenen Mitteilung der von der Beklagten zu ermittelnden Anpassungsfaktoren ist für die Klägerin kein Vertrauensschutz abzuleiten (vgl. BSG, a.a.O.).
der Bedarfsplanungs-Richtlinie teilt die Beklagte der Klägerin die für sie verbindlichen Anpassungsfaktoren mit, was unstreitig bis zur Übersendung des ersten Richtigstellungsbescheides nicht geschehen ist. Hat die Beklagte der Klägerin überhaupt keinen Anpassungsfaktor mitgeteilt, fehlt es an jeglichem Anknüpfungspunkt für ein Vertrauen der Klägerin, das einer Korrektur der mitgeteilten Anpassungsfaktoren oder der sachlich-rechnerischen Richtigstellung entgegenstehen würde (vgl. BSG, a.a.O.). Denn ohne die Mitteilung der Anpassungsfaktoren konnte die Klägerin sich keine konkrete Vorstellung darüber bilden, in welcher Höhe ihre Abrechnungsmöglichkeiten im Hinblick auf das Jobsharing begrenzt waren. Die Absenkung der Leistungsobergrenzen begründet insofern auch keinen besonderen Vertrauensschutz, da auch ein solcher Sachverhalt aufgrund der Koppelung an den Fachgruppendurchschnitt im Bereich des Möglichen war. Randnummer 36 Die Klägerin hat keine Einwände gegen die Höhe des Rückforderungsanspruchs erhoben und es sind auch keine Fehler bei der Berechnung ersichtlich. Randnummer 37 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 3 SGG i.V.m. einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat die Klägerin die Kosten des Verfahrens zu tragen. Die Kosten des Widerspruchsverfahrens sind hingegen von der Beklagten zu tragen.
1 Satz 2 SGB X hat der Rechtsträger der Behörde, die den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat, demjenigen, der Widerspruch erhoben hat, die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung entstandenen Kosten auch dann zu erstatten, wenn der Widerspruch nur deshalb keinen Erfolg gehabt hat, weil die Verletzung einer Verfahrens- oder Formvorschrift
Das war hier aufgrund der Heilung des Anhörungsmangels durch den Widerspruchsbescheid der Fall. Randnummer 38 Gründe für die Zulassung der Revision
2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.