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SG Hamburg 50. Kammer S 50 KR 1697/22 D Gerichtsbescheid Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Zusatzentgelt bei Chemosaturations-Therapie im J

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Zusatzentgelt bei Chemosaturations-Therapie im Jahr 2021 - fehlende Vereinbarung für dieses Jahr - Fortgeltung des für 2017 krankenhausindividuell vereinbarten Zusatzentgelts - Vereinbarungsermächtigung für die Vertragsparteien auf Bundesebene Orientierungssatz

  1. Gemäß § 5 Abs 2 S 3 der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2021 (juris: FPVBG 2021) ist für das vorliegend fragliche Zusatzentgelt für die Durchführung einer "Chemosaturations-Therapie mittels perkutaner Leberperfusion" das bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelt der Höhe nach bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben. (Rn.24)
  2. Da dieses Zusatzentgelt nicht in ein bundeseinheitlich bewertetes Entgelt überführt wurde und - wenn keine Vereinbarungsermächtigung besteht - die Vertragsparteien auf Bundesebene kein anderes Entgelt festlegen können, weil sie zu den krankenhausindividuellen Entgelten keine Abrechnungsbestimmungen vereinbaren können, ist das Zusatzentgelt in Höhe des für das Jahr 2017 vereinbarten Zusatzentgeltes, das in den Jahren 2018, 2019 und 2020 im Lichte des § 15 Abs 2 S 3 KHEntgG weiter erhoben werden konnte und damit weitergegolten hat, abrechenbar. (Rn.30)
  3. Selbst wenn man eine hinreichende Vereinbarungsermächtigung für die Vertragsparteien auf Bundesebene annähmen würde, um Abrechnungsbestimmungen auch hinsichtlich krankenhausindividuell vereinbarter Zusatzentgelte zu vereinbaren, könnte das Krankenhaus die Vergütung des Zusatzentgeltes in der für das Jahr 2017 vereinbarten Höhe verlangen, da schon die Auslegung des § 5 Abs 2 der Fallpauschalenvereinbarung zu dem Ergebnis führt, dass andernfalls die vom Normgeber in § 5 Abs 2 S 3 der Fallpauschalenvereinbarung angeordnete entsprechende Geltung von § 15 Abs 2 S 3 KHEntgG vollständig ins Leere laufen würde, wenn sich aus § 5 Abs 2 S 4 oder 5 der Fallpauschalenvereinbarung stets eine Ausnahme nach § 15 Abs 2 S 3 Nr 2 KHEntgG zu der Regelung in § 15 Abs 2 S 3 KHEntgG ergäbe. (Rn.32) Tenor
  4. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 24.887,92 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem
  5. Juni 2021 zu zahlen.
  6. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Tatbestand Randnummer 1 Die Klägerin ist Trägerin von Krankenhäusern und streitet mit der Beklagten, einer gesetzlichen Krankenkasse, um die zutreffende Abrechnung eines im Rahmen einer Krankenhausbehandlung eines Patienten in einer ihrer H. Kliniken entstandenen Zusatzentgelts. Randnummer 2 Der Patient ist Unionsbürger, lebt in der Republik K. und wurde bei der Klägerin vom
  7. März 2021 bis zum
  8. April 2021 stationär aufgenommen und behandelt. Die Beklagte erhielt von der Direktion der K. Anstalt für Krankenversicherung, der Trägerin der (Pflicht-)Krankenversicherung im Wohnortstaat des Patienten, eine Mitteilung, dass für den Patienten die Weiterbehandlung seiner onkologischen Erkrankung in der B. Klinik der Klägerin ab dem
  9. März 2021 für bis zu 14 Tage einschließlich einer „Chemosaturation mit M.“ genehmigt sei und fügte das ausgefüllte Formular S2 bei. Am
  10. April 2021 wurde eine Chemosaturations-Therapie bei dem Patienten durchgeführt. Randnummer 3 Die Klägerin übermittelte der Beklagten eine Rechnung vom
  11. Mai 2021 über insgesamt 29.238,72 Euro, in der für die Durchführung der Chemosaturations-Therapie 25.409,22 Euro angesetzt wurden. Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom
  12. Mai 2021 mit, dass man die Chemosaturations-Therapie lediglich mit einem Betrag in Höhe von 600 Euro vergüte und zahlte am
  13. Juni 2021 einen Betrag von insgesamt 4.260,80 Euro. Randnummer 4 Die Klägerin hat am
  14. Juli 2022 Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben. Randnummer 5 Sie machte geltend, dass zwar kein Zusatzentgelt für die Durchführung einer Chemosaturations-Therapie für das Jahr 2021 vereinbart wurde – genausowenig wie in den Jahren 2018, 2019 und
  15. Aus der Fallpauschalenvereinbarung 2021 ergebe sich aber im Zusammenspiel mit den Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes, dass das für das Jahr 2017 vereinbarte Zusatzentgelt auch für eine im Jahr 2021 durchgeführte Chemosaturations-Therapie zu entrichten sei. Randnummer 6 Die Klägerin beantragt, Randnummer 7 die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin € 24.887,92 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 01.06.2021 zu zahlen. Randnummer 8 Die Beklagte beantragt, Randnummer 9 die Klage abzuweisen. Randnummer 10 Die Beklagte macht geltend, dass nach den Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung ein Zusatzentgelt von lediglich 600 Euro entstehe, wenn es an einer Vereinbarung eines Zusatzentgeltes im entsprechenden Jahr fehle. In der Fallpauschalenvereinbarung liege daher eine zu den Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes abweichende Abrechnungsbestimmung, die aber durch das Krankenhausentgeltgesetz den Parteien der Fallpauschalenvereinbarung offen stünde. Randnummer 11 Das Gericht hat die Beteiligten mit Schreiben vom
  16. März 2023 zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Randnummer 12 Hinsichtlich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte des Gerichts, insbesondere auf die von den Beteiligten eingereichten Schriftsätze vom
  17. Juli 2022, vom
  18. Oktober 2022 und vom
  19. März 2022 sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Entscheidungsgründe Randnummer 13 Die zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin kann von der Beklagten die Zahlung weiterer 24.887,92 Euro verlangen, weil das von der Klägerin angesetzte Zusatzentgelt zu Recht 25.409,22 Euro beträgt und die Beklagte daher 24.997,92 Euro zu wenig vergütet hat. I. Randnummer 14 Das Gericht kann nach Anhörung der Beteiligten durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil der Sachverhalt geklärt ist und die Sache keine besonderen Schwierigkeiten rechtlicher oder tatsächlicher Art aufweist (§ 105 Sozialgerichtsgesetz – SGG). II. Randnummer 15 Die Beklagte ist die richtige Anspruchsgegnerin. Randnummer 16 Die Beklagte ist als Krankenkasse (vgl. § 21 Abs. 1 Nummer 2, Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch – SGB I) Trägerin für Leistungen bei Krankheit im Sinne des Titels III, Kapitel 1 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 (Abl. L 166 vom 30.4.2004) und im Sinne des Titels III, Kapitel 1 der dazu ergangenen Durchführungsverordnung Verordnung (EG) Nr. 987/2009 (ABl. L 284 vom 30.10.2009). Sie ist als Trägerin für Leistungen bei Krankheit am Aufenthaltsort des Patienten, der die Genehmigung des zuständigen Trägers (des Trägers im Wohnortstaat des Patienten) übermittelt wurde, zur Erbringung der Sachleistung und Abrechnung im Aufenthaltsstaat berufen (vgl. Art. 20 Abs. 2 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 in Verbindung mit Art. 26 Abs. 1 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009). Der Patient wird dadurch in das Leistungssystem des aushelfenden Trägers (der Beklagten) integriert und steht den bei dem aushelfenden Träger Versicherten gleich (vgl. BSG, Urteil vom 26.5.2021 – B 6 KA 10/20 R). Der aushelfende Träger steht für die Abrechnung der Leistung gegenüber dem in seinem Leistungssystem zu verortenden Leistungserbringer ein und kann einen Kostenerstattungsanspruch gegen den Träger im Wohnortstaat des Patienten geltend machen. III. Randnummer 17 Das Zusatzentgelt Z 2021-117 für Behandlungen im Jahr 2021 beträgt 25.409,22 Euro. Die Klägerin kann das Zusatzentgelt Z 2021-117 ungeachtet der Tatsache, dass es für die Jahre 2018 bis 2021 an der krankenhausindividuellen Vereinbarung des Zusatzentgeltes mangelt, in der für das Jahr 2017 vereinbarten Höhe von der Beklagten verlangen. Randnummer 18 Die Berechtigung, Zusatzentgelte, deren Höhe krankenhausindividuell festgelegt wird, zu verlangen, folgt aus § 7 Abs. 1 Satz 1 Nummer 6, § 8 Abs. 2 Satz 3 Nummer 2, § 6 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG).
  20. Randnummer 19 Die für die Abrechnung von Entgelten durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen , den Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) vereinbarten Abrechnungsbestimmungen (Fallpauschalenvereinbarungen) beeinflussen die Höhe des Zusatzentgeltes nicht. Randnummer 20 § 5 Abs. 2 der Fallpauschalenvereinbarung 2021 lautet: Randnummer 21 „

(2)Für die in Anlage 4 bzw. 6 benannten, mit dem bundeseinheitlichen Zusatzentgelte-Katalog nicht vergüteten Leistungen vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG. Diese können zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen oder den nach § 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbarten Entgelten abgerechnet werden. Für die in Anlage 4 bzw. 6 gekennzeichneten Zusatzentgelte gilt § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG entsprechend. Können für die Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung für den Vereinbarungszeitraum 2021 noch keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte abgerechnet werden, sind für jedes Zusatzentgelt 600,00 Euro abzurechnen. Wurden für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 für das Jahr 2021 keine Zusatzentgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG für jedes Zusatzentgelt 600,00 Euro abzurechnen.“ Randnummer 22 In der Anlage 4 zu der Fallpauschalenvereinbarung 2021 (Zusatzentgelte-Katalog) lautet das Zusatzentgelt Z 2021-117 Randnummer 23 „Chemosaturations-Therapie mittels perkutaner Leberperfusion“ Randnummer 24 und ist mit der Fußnote „4)“ versehen, die lautet: Randnummer 25 „Nach § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV 2021 ist für diese Zusatzentgelte das bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelt der Höhe nach bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben. Dies gilt auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte.“ Randnummer 26 Die entsprechenden Regelungen in den Fallpauschalenvereinbarungen für die Jahre 2017, 2018, 2019 und 2020 und den dazugehörigen Anlagen 4 sind – bis auf veränderte Jahresangaben – identisch.
  1. Randnummer 27 Es ist dabei schon fraglich, ob die Parteien der Fallpauschalenvereinbarung, die Vertragspartner auf Bundesebene, überhaupt Abrechnungsbestimmungen zu krankenhausindividuell vereinbarten Zusatzentgelten treffen können. Denn nach § 9 Abs. 1 Nummer 3 KHEntgG vereinbaren die Vertragspartner auf Bundesebene – lediglich – Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach § 9 Abs. 1 Nummern 1, 2 und 2a KHEntgG sowie die Regelungen über Zu- und Abschläge. Bei den Entgelten nach § 9 Abs. 1 Nummer 1, 2 und 2a KHEntgG handelt es sich jedoch um bundeseinheitlich festgelegte Entgelte – mit Ausnahme des hier nicht in Rede stehenden Pflegebudgets nach § 6a KHEntgG. Randnummer 28 Auch die Vereinbarungsermächtigung nach § 17b Abs. 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) lässt sich nicht so weit fassen, dass die Vertragspartner auf Bundesebene Abrechnungsbestimmungen zu allen zu vergütenden Krankenhausleistungen treffen dürfen, sondern nur soweit den Vertragspartnern auf Bundesebene auch die Kompetenz der Vereinbarung des zugrundeliegenden Vergütungssystems zukommt und im Krankenhausentgeltgesetz keine Abrechnungsbestimmung vorgegeben ist. Die Vertragspartner auf Bundesebene können aber die krankenhausindividuellen Zu- und Abschläge nicht regeln und das Krankenhausentgeltgesetz enthält bereits Abrechnungsbestimmungen. Doch selbst wenn man annähme, dass grundsätzlich Abrechnungsbestimmungen zu den Zusatzentgelten, die in den bundeseinheitlichen Zusatzentgelte-Katalog aufgenommen sind, getroffen werden können, sind keine Abrechnungsbestimmungen zur Höhe der Zusatzentgelte von der Vereinbarungsermächtigung umfasst, da insoweit die Regelungskompetenz den Vertragspartnern nach § 11 KHEntgG zukäme. Randnummer 29 In diesem Fall wäre § 5 Abs. 2 der Fallpauschalenvereinbarungen durch die Kammer nicht anzuwenden, sodass es für die Abrechnung der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte bei den Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes bliebe. Danach gilt: Nach § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG sind die bisher geltenden Entgelte weiter zu erheben, wenn bis zu dem Beginn eines neuen Vereinbarungszeitraumes, also einem Kalenderjahr (§ 15 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG), keine Vereinbarung geschlossen wird. Lediglich, wenn das Entgelt in ein bundeseinheitlich bewertetes Entgelt überführt wird (§ 15 Abs. 2 Satz 3 Nummer 1 KHEntgG) oder sich die Vertragsparteien auf Bundesebene in den Abrechnungsbestimmungen festlegen, dass ein anderes Entgelt abzurechnen ist, soll nicht das bisher geltende Entgelt abgerechnet werden. Randnummer 30 Da hier das Zusatzentgelt für die Durchführung einer „Chemosaturations-Therapie mittels perkutaner Leberperfusion“ nicht in ein bundeseinheitlich bewertetes Entgelt überführt wurde und – wenn keine Vereinbarungsermächtigung besteht – die Vertragsparteien auf Bundesebene keine anderes Entgelt festlegen können, weil sie zu den krankenhausindividuellen Entgelten keine Abrechnungsbestimmungen vereinbaren können, ist das Zusatzentgelt in Höhe des für das Jahr 2017 vereinbarten Zusatzentgeltes, das in den Jahren 2018, 2019 und 2020 im Lichte des § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG weiter erhoben werden konnte und damit weitergegolten hat, abrechenbar.
  2. Randnummer 31 Selbst wenn man eine hinreichende Vereinbarungsermächtigung für die Vertragsparteien auf Bundesebene annähme, um Abrechnungsbestimmungen auch hinsichtlich krankenhausindividuell vereinbarter Zusatzentgelte zu vereinbaren, könnte die Klägerin die Vergütung des Zusatzentgeltes in der für das Jahr 2017 vereinbarten Höhe verlangen. a. Randnummer 32 Zum einen führt schon die Auslegung des § 5 Abs. 2 der Fallpauschalenvereinbarungen zu diesem Ergebnis, da die vom Normgeber in § 5 Abs. 2 Satz 3 der Fallpauschalenvereinbarungen angeordnete entsprechende Geltung von § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG vollständig ins Leere liefe, wenn sich aus § 5 Abs. 2 Satz 4 oder 5 der Fallpauschalenvereinbarung stets eine Ausnahme nach § 15 Abs. 2 Satz 3 Nummer 2 KHEntgG zu der Regelung in § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG ergäbe. Randnummer 33 Zu einem anderen Ergebnis führt auch nicht § 5 Abs. 2 Satz 4 der Fallpauschalenvereinbarungen, wonach für jedes Zusatzentgelt 600 Euro abzurechnen ist, wenn für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 aufgrund einer fehlenden Vereinbarung für den Vereinbarungszeitraum 2021 noch keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte abgerechnet werden können. Denn § 5 Abs. 2 Satz 4 der Fallpauschalenvereinbarungen regelt bloß den Fall, dass ein Zusatzentgelt im Jahr 2021 nicht abrechenbar ist, weil in dem Vorjahr kein konkret für dieses Zusatzentgelt bestimmter Betrag gegolten hat. Das ist der Fall, wenn ein solcher Betrag überhaupt noch nicht bestimmt wurde. Denn nur dann lässt sich ein Zusatzentgelt nicht abrechnen. Randnummer 34 Selbst § 5 Abs. 2 Satz 5 der Fallpauschalenvereinbarungen, wonach im Einzelfall auf der Grundlage von § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG für jedes Zusatzentgelt 600,00 Euro abzurechnen ist, wenn für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 für das jeweilige Jahr keine Zusatzentgelte vereinbart wurden, führt nicht zu einer anderen Betrachtung. Denn wenn der Gesetzgeber die Geltung von § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG angeordnet hat, wird er die entsprechende Anordnung nicht in der selben Regelung ausschließen können. Satz 5 wird daher klarstellend insoweit Bedeutung zukommen, dass die Vergütung von Krankenhausleistungen (stets) die Beachtung des Versorgungsauftrages erfordert. b. Randnummer 35 Auch aus der in den Zusatzentgelte-Katalog zu dem Zusatzentgelt Z 2021-117 aufgenommene Fußnote geht hervor, dass bei fehlender Vereinbarung des Zusatzentgelts eine Berechnung in Höhe des bisher vereinbarten Entgelts zutreffend ist. Denn diese speziellere Regelung verdrängt § 5 Abs. 2 Satz 4 und 5 der Fallpauschalenvereinbarungen (vgl. BSG, Urteil vom 27.10.2020 – B 1 KR 35/19 B) und führt zur Anwendung von § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG oder spricht für die vom Gericht vorgenommene Auslegung. IV. Randnummer 36 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

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KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.