SG Hamburg 50. Kammer S 50 KR 472/20 Gerichtsbescheid Ausschlussfrist des Erstattungsanspruchs der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus nach der Prü

Ausschlussfrist des Erstattungsanspruchs der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus nach der Prüfverfahrensverordnung Orientierungssatz

1. Nach § 8 S. 1 der gemäß § 17c Abs. 2 KHG erlassenen Prüfverfahrensverordnung (PrüfVV) muss die Krankenkasse ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit und Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch dem Krankenhaus innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige durch den MDK zustellen. Die Frist ist eine Ausschlussfrist. (Rn.22)
2. Darin ist u. a. die Höhe des Erstattungsbetrags anzugeben. Bei Versäumung der Ausschlussfrist ist die Krankenkasse mit der Verrechnung eines geltend gemachten Aufrechnungsbetrags gegenüber der Forderung des Krankenhauses ausgeschlossen. (Rn.23) Tenor
3. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 6.592,44 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten seit dem
4. April 2018 zu zahlen.
5. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Die Klägerin, eine Trägerin verschiedener Krankenhäuser, behandelte eine bei der Beklagten, einer gesetzlichen Krankenkasse, versicherte Person vom
6. Februar 2017 bis zum
7. Februar 2017 in ihrer Klinik in H.. Die Klägerin übermittelte der Beklagten eine Rechnung vom
8. März 2017, die einen offenen Rechnungsbetrag von 20.757,73 EUR auswies. Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag vorerst aus. Randnummer 2 Am
9. April 2017 beauftragte die Beklagte den damaligen Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung der Abrechnung der Klägerin. Der MDK nahm am
10. Oktober 2017 zu der Abrechnung der Klägerin gegenüber der Beklagten Stellung und bewertete die Abrechnung der Klägerin als teilweise falsch. Randnummer 3 Die Klägerin wandte sich mit Schreiben vom
11. November 2017 an die Klägerin, in dem es auszugsweise heißt: Randnummer 4 „[…], wir haben den oben genannten Fall dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) zur Beurteilung vorgelegt. Das Ergebnis der sozialmedizinischen Stellungnahme erhalten Sie als Anlage in Kopie. Randnummer 5 Wir bitten Sie entsprechend des MDK-Gutachtens mit uns abzurechnen. Randnummer 6 Für Ihre Bemühungen im Voraus vielen Dank […]“ Randnummer 7 Dem Schreiben war als Anlage die Stellungnahme des MDK beigefügt. In der Stellungnahme des MDK ist als Ergebnis festgehalten, dass die zutreffende DRG I09C darstelle, bei einem PCCL von 2 und einem Kostengewicht von 4,
12. Ein Erstattungsbetrag ist in der Stellungnahme des MDK nicht aufgeführt. Randnummer 8 Mit Schreiben vom
13. April und vom
14. April 2018 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass, da eine Rechnungskorrektur nicht erfolgt sei, der Erstattungsanspruch in Höhe von 6.592,44 Euro gegen zwei unstreitige Forderungen verrechnet werde. Randnummer 9 Die Klägerin hat am
15. März 2020 Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben. Randnummer 10 Die Klägerin macht geltend, dass sie keinen Leistungsentscheid der Beklagten erhalten habe. Randnummer 11 Die Klägerin beantragt, Randnummer 12 die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 6.592,44 € nebst 5% Zinsen seit dem 27.04.2018 zu zahlen. Randnummer 13 Die Beklagt beantragt, Randnummer 14 die Klage abzuweisen. Randnummer 15 Die Beklagte meint, sie habe der Klägerin durch das Schreiben vom
16. November 2017 und den Verweis auf das diesem Schreiben anliegende Schreiben des MDK eine hinreichende Leistungsentscheidung mitgeteilt. Jedenfalls sei die Klägerin nicht zu einer im Jahre 2020 erfolgten Rechnungskorrektur berechtigt gewesen. Randnummer 16 Die Klägerin hat der Beklagten eine weitere Rechnung vom
17. Februar 2020 übermittelt, die ebenfalls einen Betrag von 20.757,73 Euro aufweist. Randnummer 17 Hinsichtlich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte des Gerichts, die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten, insbesondere auf die Schreiben der Beklagten an die Klägerin vom
18. November 2017 und die Stellungnahme des MDK vom
19. Oktober 2017 verwiesen. Randnummer 18 Die Beteiligten wurden mit gerichtlichen Schreiben vom
20. Juli 2024 zu der beabsichtigten Entscheidung des Gerichts durch Gerichtsbescheid angehört. Entscheidungsgründe Randnummer 19 Die Klage ist zulässig und begründet. I. Randnummer 20 Das Gericht konnte durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten rechtlicher oder tatsächlicher Art aufweist und die Beteiligten zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört wurden (§ 105 Sozialgerichtsgesetz – SGG). II. Randnummer 21 Die Beklagte war nicht berechtigt, eine Verrechnung vorzunehmen. Dabei ist nicht erheblich, ob ihr in materiell-rechtlicher Hinsicht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegen die Klägerin zusteht. Denn der Beklagte ist die Verrechnung nach § 10 Satz 1 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom
21. Februar 2016 (PrüfVV 2017) verwehrt, da sie keinen Erstattungsanspruch nach § 8 PrüfVV 2017 mitgeteilt hat. Randnummer 22 Die gemäß § 17c Absatz 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) erlassene PrüfVV 2017 gilt für im Jahr 2017 eingeleitete Prüfungen der Abrechnungen von Krankenhausleistungen. § 8 Satz 1 PrüfVV 2017 bestimmt, dass die Krankenkasse ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit oder Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch dem Krankenhaus mitzuteilen hat. § 8 Satz 3 PrüfVV 2017 bestimmt, dass die Mitteilungen nach § 8 Satz 1 PrüfVV 2017 innerhalb von elf Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige durch den MDK an das Krankenhaus erfolgt sein müssen. § 8 Satz 4 PrüfVV 2017 bestimmt, dass die elfmonatige Frist eine Ausschlussfrist darstellt. Randnummer 23 Die Beklagte hat der Klägerin ihre leistungsrechtliche Entscheidung nicht nach § 8 PrüfVV 2017 mitgeteilt, sondern erst nach Ablauf der elfmonatigen Ausschlussfrist. Sie hat der Klägerin nämlich im Schreiben vom
22. November 2017 bloß mitgeteilt, dass die Beklagte entsprechend des MDK-Gutachtens abrechnen möge. Umstritten ist, inwieweit ein Verweis auf das MDK-Gutachten die Mitteilung der Leistungsentscheidung ersetzen kann (vgl. SG Kassel, Urteil vom 21.09.2023 – S 14 KR 818/21; SG Ulm, Urteil vom 30.03.2023 – S 13 KR 3202/21; Gerlach in: BeckOK KHR, § 39 SGB V, Rn. 155). Nicht umstritten ist indes, dass jedenfalls die Höhe des Erstattungsbetrages anzugeben ist, sofern nicht deutlich wird, dass die stationäre Behandlung insgesamt als unwirtschaftlich (primäre Fehlbelegung) angesehen wird (aaO). Die Höhe des Erstattungsbetrages hat die Beklagte nicht mit dem Schreiben vom
23. November 2017, sondern erst mit der Verrechnungserklärung vom
24. April 2018 mitgeteilt. Der Fristlauf nach § 8 Satz 3 PrüfVV 2017 begann am
25. April 2017 und endete am
26. März
27. Randnummer 24 Die weitere von der Klägerin übermittelte Rechnung hat in der Beziehung zwischen den Beteiligten wegen § 7 Abs. 5 PrüfVV 2017 keine Bedeutung. Ein Verzicht auf die Vergütungsforderung kann das Gericht in der Übermittlung einer Rechnung, bei der ein Zahlungsbetrag nicht verändert wird, nicht zu sehen. III. Randnummer 25 Die Kostenentscheidung folgt dem Ausgang des Rechtsstreits, § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Absatz 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die gesonderte Zulassung der Berufung liegen nicht vor.