Maßgebliche Kriterien für die Dauer der notwendigen stationären Krankenhausbehandlung bei der Bemessung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses Orientierungssatz 1. Bei der Bemessung des Vergütungsa

§ 39

Nr 12, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) in Anlehnung an die Entscheidung des Großen Senats (GS) des BSG vom 25.9.2007 (GS 1/06 - BSGE 99, 111 =

§ 39

Nr 10) entschieden hat, ist die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den verantwortlichen Krankenhausarzt im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse immer daraufhin zu überprüfen, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes - ex ante - eine Krankenhausbehandlung erforderlich war, seine Beurteilung also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand (BSG, Urteil vom 10.4.2008, aaO, RdNr 41). Eine Bindung an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte besteht dabei nicht (BSG, GS, aaO, RdNr 28; BSG, Urteil vom 10.4.2008, aaO, RdNr 23, und Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R -, RdNr 31, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). (BSG, Urteil vom 22. April 2009 – B 3 KR 24/07 R –,

§ 109Nr 18, Rn.

13). Ob und wie die Behandlung des Versicherten erforderlich ist, richtet sich allein nach medizinischen Erfordernissen (vgl. BSG, Beschluss des Großen Senats vom 25.09.2007 – GS 1/06; BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R; beide Juris) (Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom

1. März 2015 – L 1 KR 42/13 –, Rn. 16, juris). Randnummer 9 § 39 Abs. 1 S. 1 SGB V konkretisiert den Krankenhausbehandlungsanspruch des Versicherten dahingehend, dass Krankenhausbehandlung ggü. der ambulanten Versorgung des Versicherten nachrangig ist. Zur Überzeugung des Gerichts war hier eine stationäre Behandlung nach dem 04.12.2015 nicht erforderlich. Dies ergibt sich aus den Ausführungen des medizinischen Sachverständigen. Randnummer 10 Der Sachverständige stellt zunächst dar, dass die Krankenhausbehandlung initial wegen einer Herzinsuffizienz auf Grund eines Herzfehlers, wegen Infektionen und einer zu operierenden Aganglionose erforderlich gewesen sei. Der Sachverständige führt dann weiter aus, dass die Behandlung leitliniengerecht erfolgte und nur insofern eine Abweichung vorgelegen habe, als dass die Eltern nicht bereit gewesen seien, das Kind anzunehmen und deshalb eine Pflegefamilie habe gefunden werden müssen. Randnummer 11 Der Sachverständige stellt dar, dass bei dem Patienten ein Verdacht auf Morbus Hirschsprung bestanden habe. Er berichtet, dass der Goldstandard der Diagnostik die histologische Untersuchung sei, die bei dem Versicherten sogar in der vierten Lebenswoche, also zwei Wochen eher als üblich erfolgt sei. Eine Entlassung sei bis zu dieser Maßnahme, also am 02.12.20215, nicht möglich gewesen. Am 03.12.2015 habe dann das Ergebnis vorgelegen und am 04.12.2015 sei die Operation mit dem Kinderchirurgen geplant worden. Ohne dass das Gericht dies in Zweifel ziehen könnte, erklärt der Sachverständige, dass wegen des Morbus Hirschsprung bis zur Operation nur Einläufe als Behandlung erforderlich seien, die grundsätzlich auch zu Hause durch engagierte Eltern durchgeführt werden könnten. Sofern der Versicherte unter einer Herzinsuffizienz gelitten habe, seien im streitigen Zeitraum nur kleine Anpassungen erforderlich gewesen, die für sich genommen keine stationäre Behandlung begründeten. Randnummer 12 Die Zustimmung der Sorgeberechtigten habe erst am 09.12.2015 vorgelegen, die Narkoseaufklärung sei erst am 15.12.2015 möglich gewesen. Der Sachverständige führt hierzu erläuternd aus, dass die getrenntlebenden Eltern das Kind nur sehr spärlich besucht hätten und sich bereits am dritten Lebenstag dazu entschieden hätten, das Kind in eine Pflegefamilie zu geben. Bei den wenigen Besuchen würden die Eltern in der Krankenakte als distanziert beschrieben und eine Versorgung des Kindes durch die Eltern habe nicht stattgefunden. Dies habe auch dazu geführt, dass man die Aufklärungsgespräche für die Operation nicht eher habe durchführen können. Randnummer 13 Der Sachverständige kommt deshalb zusammengefasst zu dem Ergebnis, dass nur unter optimalen Bedingungen eine Operation am 04.12.2015 möglich gewesen wäre und dass die Operation erst am 09.12.2015 habe erfolgen können. Randnummer 14 Das Gericht kann sich wegen der medizinischen Ausführungen dem Sachverständigen vollumfänglich anschließen und macht sich seine Ausführungen zu eigen. Auch die Beteiligten haben sowohl die Schilderung des Sachverhalts als auch die Darstellung der medizinischen Zusammenhänge durch den Sachverständigen nicht in Zweifel gezogen. Randnummer 15 Nicht anschließen kann sich das Gericht jedoch, soweit der Sachverständige aus den sozialen Umständen, namentlich der fehlenden Bereitschaft der Eltern sich um ihr Kind zu kümmern, ableitet, dass die Behandlung jedenfalls über den 04.12.2015 hinaus medizinisch erforderlich gewesen sei. So nachvollziehbar auch die Ausführungen aus sozialen Aspekten sein mögen, dass ohne Einwilligung der Eltern, die notwendige Operation nicht habe durchgeführt werden können, so bleibt aus rechtlicher Sicht maßgeblich, dass im Rahmen des § 39 SGB V allein medizinische Aspekte bei der Bemessung der Behandlungsdauer entscheidend sind und nicht soziale Gerichtspunkte. Randnummer 16 Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so besteht auch dann kein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und eine dafür geeignete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses nicht zur Verfügung steht. Aus der Aufgabenstellung der gesetzlichen Krankenversicherung, der Systematik des Krankenversicherungsrechts sowie dem Zweck und der Entstehungsgeschichte des § 39 Abs. 1 SGB V ergebe sich mit hinreichender Deutlichkeit, dass die Krankenkasse eine stationäre Krankenhausbehandlung nur schuldet, wenn der Gesundheitszustand des Patienten sie aus medizinischen Gründen erfordert. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung sei es, die benötigte medizinische Versorgung bereitzustellen. Zu ihren Aufgaben gehöre es dagegen nicht, die für eine erfolgreiche Krankenbehandlung notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen zu schaffen oder diesbezügliche Defizite durch eine Erweiterung des gesetzlichen Leistungsspektrums auszugleichen (Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
2. Aufl., § 39 SGB V (Stand: 02.03.2021), Rn. 84). Randnummer 17 So liegt der Fall hier. Dass die Eltern die Versorgung des Kindes verweigern und es in eine Pflegefamilie geben wollen, fällt eindeutig in den Zuständigkeitsbereich des Jugendhilfeträgers. Dass allerdings keine Inobhutnahme im Krankenhaus erfolgt, weil dort keine Kindeswohlgefährdung im Sinne von § 42 SGB VIII vorliegt, kann nicht bedeuten, dass die Krankenkasse dann in der Zwischenzeit für die entstehenden Kosten des Zuwartens im Krankenhaus im Rahmen einer vollstationären Behandlung aufzukommen hätte. Randnummer 18 Dass die Eltern ihr Kind nicht annehmen konnten und wollten, war im vorliegenden Fall von Beginn an ersichtlich. Insofern wäre es für die erforderliche Einwilligung der Eltern in die Operation ggf. notwendig gewesen, familiengerichtliche Maßnahmen zu veranlassen, damit diese Operation notfalls auch gegen oder ohne den Willen den Eltern hätte durchgeführt werden können. Dass dies nicht geschehen ist, kann nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gehen. Aus den Ausführungen des medizinischen Sachverständigen ergibt sich aber, dass aus den allein maßgeblichen medizinischen Aspekten eine Operation am 04.12.2015 möglich gewesen. Im Übrigen liegt eine sog. sekundäre Fehlbelegung vor und die Beklagte hat rechtmäßig mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet. Randnummer 19 Sofern das Gericht im Rahmen des Vergleichsbeschlusses noch die Behandlungsdauer bis zum 09.12.2015 berücksichtigt hat, war dies im Rahmen einer Entscheidung des Gerichts nicht möglich (s.o.).“ Randnummer 20 Die Klägerin hat gegen den ihrem Prozessbevollmächtigten am 28.02.2024 zugestellten Gerichtsbescheid am 26.03.2024 Berufung eingelegt. Randnummer 21 Das Kind habe nicht nach Vorlage des Ergebnisses der Stufenbiopsie am 03.12.2015 nach Hause entlassen werden können, um die aufwendige Durchzugsoperation zu planen. Denn durch die Trisomie 21 mit Ventrikelseptumdefekt sei der Krankheitsverlauf verkompliziert wurden. Es sei bis zur endgültigen Operation am 22.12.2015 eine engmaschige cardiorespiratorische Überwachung notwendig gewesen. Es seien wiederholt Herzechos (11.
3. und 18.12.) durchgeführt worden. Eine Entlassung nach Hause sei somit aus Sicht der Klägerin medizinisch nicht vertretbar gewesen, da die Kompensation des Ventrikelseptumdefekts jederzeit möglich gewesen sei. Zudem sei es entschieden zu kurz gegriffen, hier die konkrete soziale Situation des Neugeborenen, dessen Eltern sich nicht um ihr Kind kümmern wollten, unberücksichtigt zu lassen. Es gehöre sicherlich nicht zu den Aufgaben der Klägerin, wenn die notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen und die daraus resultierenden Entscheidungen durch den Jugendhilfeträger nicht sichergestellt würden, für die entstehenden Kosten eines Verbleibs aufzukommen. Weiter sei zu beachten sei, dass es sich bei der Operation weder um einen Notfall noch um einen kleinen, jederzeit im OP-Programm unterzubringenden Eingriff gehandelt habe. Die Operation sei unbedingt nach sorgfältiger Vorbereitung durchzuführen und habe im vorliegenden Fall 5,5 Stunden gedauert. Wenn für den Eingriff eine Zustimmung vorliegen müsse und diese aufgrund der dargestellten Umstände nicht zu beschaffen gewesen sei, sei somit bis auf den Zeitraum zwischen dem
4. und dem
5. Dezember die Verweildauer komplett belegt. Es werde bei der Entscheidung eine insbesondere in der Neonatologie unbestrittene Tatsache verkannt: Die wichtigste medizinische Voraussetzung zur Entlassung von Neugeborenen sei die Versorgungskompetenz der Eltern. Damit verbunden sei die Erkenntnis, dass mit steigenden Versorgungsansprüchen besonders kranker Kinder die Anforderungen an die Kompetenz der Eltern steige, um einen medizinischen Behandlungserfolg zu sichern. Randnummer 22 Die Klägerin beantragt, Randnummer 23 den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts 26.02.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 15.727,59 € nebst 5 % Zinsen seit dem 17.01.2019 zu zahlen. Randnummer 24 Die Beklagte beantragt, Randnummer 25 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 26 Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Randnummer 27 Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 28 Durch das Einverständnis der Beteiligten konnte der Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung über die Sache entscheiden. Randnummer 29 Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Hierauf wir nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Randnummer 30 Das Berufungsvorbringen wiederholt und vertieft im Wesentlichen den Vortrag erster Instanz. Aus ihm rechtfertigt sich keine abweichende Entscheidung. Kernpunkt bleibt dabei, dass aus rechtlicher Sicht im Rahmen des § 39 SGB V allein medizinische Aspekte bei der Bemessung der Behandlungsdauer entscheidend sind und nicht soziale Gerichtspunkte. Wie bereits im gerichtlichen Hinweis vom 28.06.2024 ausgeführt, weist der Fall sicherlich soziale Besonderheiten auf und dem Gericht ist bewusst, dass es für die Klägerin nicht einfach ist, mit einer solchen Situation angemessen umzugehen. Nachdem die Vergleichsverhandlungen vor dem Sozialgericht jedoch gescheitert sind, ist rechtlich keine von der des Sozialgerichts abweichende Entscheidung möglich. Das gilt auch, soweit die Klägerin eine organisatorische Vorbereitung des aufwändigen operativen Eingriffs geltend macht. Denn auch dieser Umstand vermag keinen (verlängerten) stationären Aufenthalt zu begründen, der nicht aus medizinischen Gründen erforderlich ist (vgl. Urt. des Senats vom 26.03.2015 – L 1 KR 42/13). Insoweit hat sich das Sozialgericht zu Recht gut begründet darauf gestützt, dass sich aus den Ausführungen des medizinischen Sachverständigen eine Ende der stationären Behandlungserforderlichkeit für den 04.12.2015 ergibt. Randnummer 31 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm 154 Abs. 2 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.