3,073 ab, woraus sich nach Einbeziehung
Zuschlägen und Abzug
Zuzahlungen ein Rechnungsbetrag in Höhe
9481,18 Euro ergab. Die
der Klägerin per Datenträgeraustausch übermittelte Rechnung bezahlte die Beklagte am
vornherein beabsichtigte Radio-Jod-Therapie wurde die Versicherte am
4,571 ab, woraus sich nach Einbeziehung
Zuschlägen und Abzug
Zuzahlungen ein Rechnungsbetrag
14.334,75 Euro ergab. Die
der Klägerin per Datenträgeraustausch übermittelte Rechnung bezahlte die Beklagte zunächst in voller Höhe. Randnummer 6 Am
300,00 Euro gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V in der bis zum
2 FPV gedient. Der Sachverhalt sei in § 1 Abs. 7 FPV geregelt. Es habe eine Beurlaubung vorgelegen, weil die Behandlung noch nicht abgeschlossen gewesen sei. Es liege dementsprechend keine Wiederaufnahme vor. Randnummer 12 Mit Schreiben vom 18. Juli 2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie habe nun ihre Erstattungsforderung in Höhe
11.600,61 Euro mit einer genau bezeichneten Forderung der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall verrechnet, was dann tatsächlich erst am
5% seit dem 24. Juli 2014 sowie Aufwandspauschale
der Beklagten erstattet zu bekommen. Randnummer 14 Ihrer Auffassung nach sei eine Fallzusammenführung nicht vorzunehmen. Der Beklagten stehe aus den beiden Behandlungen kein Erstattungsanspruch zu. Die durchgeführte Verrechnung sei ohne Rechtsgrundlage erfolgt. Das MDK-Gutachten könne nicht als Grundlage einer Fallzusammenführung herangezogen werden. Der MDK habe im Gegenteil ausdrücklich auf die medizinische Begründetheit einer zwischenzeitlichen Entlassung der Versicherten zwecks körperlicher Erholung hingewiesen. Keine der in § 2 FPV 2013 festgelegten Konstellationen, die eine Fallzusammenführung ermöglichten, habe bei der Behandlung der Versicherten vorgelegen. Zudem sei auch aufgrund der entsprechenden Markierung in Spalte 13 des Fallpauschalenkatalogs 2013 für die DRG E08A aus dem zweiten Aufenthalt eindeutig, dass eine Zusammenfassung und Neueinstufung der Aufenthalte nicht vorzunehmen sei. Es habe entgegen der Behauptung der Beklagten keine Beurlaubung vorgelegen. In § 8 Abs. 3 des Hamburger Landesvertrages nach § 112 SGB V sei geregelt, dass eine Beurlaubung mit einer somatischen Behandlung in der Regel nicht vereinbar sei. Eine Begründung für eine Abweichung
dieser Regel habe die Beklagte nicht vorgebracht. Aus der
der Beklagten in Bezug genommenen Vorschrift § 1 Abs. 7 FPV 2013 ergebe sich nicht, dass eine Beurlaubung vorgelegen habe. Aus dem Feststehen eines bestimmten Termins zur erneuten stationären Behandlung könne nicht gefolgert werden, dass die Behandlung im Sinne
7 FPV 2013 nicht abgeschlossen gewesen sei. Zudem ergebe sich aus der Vorschrift, dass die Initiative zur Beurlaubung
den Patientinnen und Patienten ausgehen müsse, während die behandelnden Krankenhausärztinnen und -ärzte dieser Initiative lediglich ihre Zustimmung gäben. Auch aus der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteil vom 10. März 2015 – B 1 KR 3/15 R) ergebe sich eine Fallzusammenführung nicht. Rückwirkende Fallzusammenführungen aus einer reinen Ex-post-Perspektive seien
dem genannten Urteil grundsätzlich nicht erfasst. Das BSG beziehe sich eindeutig auf den Moment der Behandlungsplanung, in dem die Wirtschaftlichkeit verschiedener Handlungsoptionen abzuwägen sei. Um dies zu beurteilen, seien die Aussagen der MDK-Gutachterin heranzuziehen, die bestätigt habe, dass die Entlassung der Versicherten Anfang März 2013 medizinisch sinnvoll gewesen sei, damit die Versicherte sich habe erholen können. Für eine Beurlaubung der Patientin habe für die Klägerin weder aus der FPV noch aus dem Hamburger Landesvertrag eine Rechtsgrundlage bestanden. Die Aufnahme der Versicherten für den zweiten Aufenthalt am 25. März 2013 sei zwar bereits bei Entlassung aus der ersten Behandlung avisiert gewesen, sie sei aber keineswegs bedingungslos fixiert gewesen, sondern selbstverständlich
dem Befinden der Versicherten abhängig. Die Erholung der Versicherten sei
der Hausärztin überwacht worden und habe zwischenzeitlich eine medikamentöse Einstellung der Elektrolytwerte erfordert. Eine Beurlaubung bis genau zum Tag der Wiederaufnahme sei angesichts der Unwägbarkeiten der weiteren gesundheitlichen Entwicklung der Versicherten nicht realistisch möglich gewesen. Eine Rechtsgrundlage für die
der Beklagten vorgenommene Verrechnung sei nicht ersichtlich; diese hätte klagen können. Gemäß § 11 Abs. 5 des Hamburger Landesvertrages nach § 112 SGB V sei eine Verrechnung nur auf Basis eines entsprechenden MDK-Gutachtens möglich. Ein solches liege nicht vor. Die Beklagte habe zudem nicht dargelegt, dass eine Behandlung im Rahmen eines Aufenthaltes kostengünstiger gewesen wäre. Da die Wartezeit bis zur Wiederaufnahme zwecks atypischer Lungenresektion bei Leistungserbringung innerhalb eines stationären Falles dann stationäre Behandlungszeit wäre, diese Tage also zu den Belegtagen hinzuzuzählen wären, bleibe zweifelhaft, ob eine korrekte Ermittlung einer alternativen DRG mit allen Verweildauertagen und allen Prozeduren tatsächlich wirtschaftlicher gewesen wäre. Es fehle im Übrigen bereits an der konkreten Darlegung, wie die Beklagte die Höhe der
ihr aufgerechneten Forderung ermittelt habe. Die Beklagte berücksichtige darüber hinaus nicht, dass bei der Versicherten im vorliegenden Fall zwei verschiedene Krankheitsbilder behandelt worden seien, mithin anders als in dem am
G) zum 1. Januar 2019 verwiesen, die klarstelle, dass Fallzusammenführungen nur gemäß den Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung durchzuführen seien. Randnummer 15 Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat zur Begründung angeführt, die beiden Behandlungsfälle der Versicherten seien unter Berücksichtigung eines wirtschaftlichen Alternativverhaltens zusammenzuführen. Die Kosten für die notwendige vollstationäre Behandlung für einen zusammengeführten Fall seien
der Beklagten bereits beglichen worden. Ein darüber hinausgehender Vergütungsanspruch stehe der Klägerin nicht zu. Aus dem vorprozessual eingeholten sozialmedizinischen Gutachten vom
11.600,61 Euro ergebe sich aus einer G.-Eingabe, die in der Verwaltungsakte dokumentiert sei. Entgegen der Annahme der Klägerin zähle die Wartezeit zwischen zwei geplanten Behandlungen bei Wiederaufnahme nicht zu den Belegungstagen hinzu. Dies gelte auch bei einem zusammengeführten Fall. Hinsichtlich der Regelungen im Landesvertrag nach § 112 SGB V hat die Beklagte auf das BSG-Urteil vom
5% seit dem
11.600,61 Euro nebst Zinsen wegen der Behandlung anderer Versicherter weiterhin zu, weil die Beklagte nicht gemäß § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 387 ff. des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) (zur Rechtsgrundlage der möglichen Aufrechnung BSG, Urteil vom
der Beklagten bereits nach Vorliegen der notwendigen Abrechnungsdaten vollständig beglichen worden und damit erloschen seien. Die Beklagte sei nicht berechtigt, mit Schreiben vom 18. Juli 2014 mit öffentlich-rechtlichen Erstattungsansprüchen aus den o.g. Behandlungsfällen gegen die spätere unstreitige Forderung der Klägerin aus dem dort bezeichneten Behandlungsfall in Höhe der Klageforderung aufzurechnen (dazu 1.). Die Klägerin habe dagegen keinen Anspruch auf die geltend gemachte Aufwandspauschale in Höhe
300,00 Euro (dazu 0.). Randnummer 18 Dem Krankenhaus hätten dem Grunde nach die Vergütungsansprüche für die beiden unstreitig erforderlichen stationären Krankenhausbehandlungen der Versicherten vom
einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherte kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werde und im Sinne
1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich sei (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 16/19 R, Rn. 12). Randnummer 20 Der Anspruch werde auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen – FPV) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbarten nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit
diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbarten sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG (BSG, Urteil vom 19. März 2020 – B 1 KR 22/18 R, Rn. 10). Welche DRG-Position abzurechnen sei, ergebe sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung
Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiere (vgl. § 1 Abs. 6 S. 1 FPV 2013). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm (G.) greife dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart seien (z.B. die Zuordnung
ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergäben. Zu Letzteren gehörten die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM, Version 2013), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS, Version 2013) sowie die
den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR, Version 2013) (BSG, Urteil vom
zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehenen Abrechnungsbestimmungen seien gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen blieben außer Betracht (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 16/19 R, Rn. 17). Randnummer 23 Die
der Klägerin im Rahmen der beiden Aufenthalte kodierten Diagnosen und Prozeduren sowie die sich jeweils ergebende DRG und die weiteren für die gestellten Einzelrechnungen relevanten Positionen seien für sich genommen unstreitig. Für das Gericht bestehe kein Anlass, diesen Fragen im Einzelnen nachzugehen. Randnummer 24 Eine Fallzusammenführung sei hinsichtlich der beiden Aufenthalte der Versicherten nicht vorzunehmen, sodass sich die der Klägerin insgesamt zustehende Vergütung der Höhe nach aus der Summe der beiden Rechnungen vom 19. März 2013 und 29. April 2013 zusammensetze und die Klageforderung insoweit trage. Randnummer 25 Die Beklagte sei nicht berechtigt gewesen, die Gesamtkosten für die beiden Krankenhausaufenthalte der Versicherten unter Verweis auf § 1 Abs. 7 FPV 2013 in Anwendung
Nach dem systematischen Regelungszusammenhang könne § 1 Abs. 7 FPV 2013 nicht Rechtsgrundlage dieses Vorgehens sein. Die Vorschrift enthalte Regelungen zur Ermittlung der Verweildauer, also der Zahl der Belegungstage. Regelungen über eine zusammengeführte Abrechnung mehrerer Behandlungsfälle enthalte die Vorschrift nicht. Eine solche Regelung könne auch nicht § 1 Abs. 7 S. 3 FPV 2013 entnommen werden. Dieser laute: „Für den Fall
Wiederaufnahmen gilt § 2 Abs. 4 S. 4.“ Dies nehme Bezug auf die in § 2 FPV 2013 definierte „Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus“. Sinn der Regelung dieses Satzes sei erkennbar, die Regelungen zur Definition der Belegungstage aus § 1 Abs. 7 S. 2 FPV 2013 für die nachfolgend in § 2 geregelten Fälle der „Wiederaufnahme“ zu vervollständigen. Damit erschöpfe sich der Regelungsgehalt. Außerdem verweise § 1 Abs. 7 S. 3 nicht auf den gesamten § 2, sondern lediglich auf § 2 Abs. 4 S. 4 FPV 2013. Selbst bei Anwendung dieser Regelung auf den vorliegenden Fall wäre die Rechtsfolge also lediglich eine Zusammenrechnung der Belegungstage der beiden Aufenthalte. Eine Regelung zur Zusammenfassung der Falldaten und zur Neueinstufung wie in § 2 Abs. 1 Hs. 1 FPV 2013 bestünde damit noch nicht. Schließlich sei es nicht möglich, die Zeit zwischen den beiden Aufenthalten gemäß § 1 Abs. 7 S. 4 und 5 FPV 2013 als Beurlaubung anzusehen und zugleich eine Fallzusammenführung in direkter Anwendung
§ 1 Abs. 7 S. 6 FPV 2013 regele gerade, dass die Fortsetzung einer Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung keine Wiederaufnahme im Sinne
Aus der Behandlung der vom Krankenhaus tatsächlich durchgeführten Entlassung als Beurlaubung könnte eine Zusammenfassung der Falldaten und Neueinstufung gemäß § 2 FPV 2013 dementsprechend nicht abgeleitet werden. Randnummer 26 Soweit die Beklagte seinerzeit darauf habe abstellen wollen, dass es sich aus rechtlicher Sicht ohnehin nur um einen einzigen Krankenhausaufenthalt gehandelt habe, weil die durchgeführte Entlassung rechtlich als Beurlaubung zu behandeln gewesen sei, weil die Voraussetzungen des § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2013 vorgelegen hätten, überzeuge dies das Gericht nicht. Tatsächlich sei eine Entlassung durchgeführt worden. Die Abrechnung würde sich unter der vorstehenden Annahme an Umständen orientieren, die nicht vorgelegen hätten. Es wäre auch erstaunlich, wenn eine Norm dieser Tragweite, die in starker Konkurrenz zu § 2 FPV stehe, in den Detailregelungen zur Verweildauer verortet werde. Das eingangs genannte Verständnis der Vorschrift würde z.B. in großem Umfang die Ausnahme
der Fallzusammenführung in § 2 Abs. 2 S. 2 FPV 2013 aushebeln. Schließlich wäre es nicht erforderlich, mit dem BSG auf die Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens abzustellen (vgl. zuletzt BSG, Urteil v.
G i.V.m. § 2 Abs. 3 FPV („immer schon dann“), wenn sie den herkömmlichen Ablauf der Krankheit störten oder nicht schon zu dem normalen Ablauf der Krankheit dazugehörten (BSG, Urteil v. 18. Juli 2013 – B 3 KR 6/12 R, Rn. 21). Hier habe der Verlauf – jedenfalls soweit es um die Verursachung des zweiten Krankenhausaufenthalts gegangen sei – den Erwartungen entsprochen. Die zweite Aufnahme sei nämlich geplant zur histologischen Befundsicherung des aus dem ersten Aufenthalt bekannten Phänomens der nicht abschließend geklärten Lungenmetastasen erfolgt. Randnummer 30 Das Gericht folge jedenfalls für die hier vorliegende Konstellation, in der bei der Versicherten im Zeitpunkt der Entlassung, soweit ersichtlich unstreitig, in Ermangelung ihrer Behandlungsfähigkeit im Hinblick auf das in Betracht kommende Behandlungsziel (Diagnosesicherung hinsichtlich der Lungenmetastasen) keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Sinne
1 S. 2 SGB V vorgelegen habe, nicht der Rechtsprechung des BSG zur Fallzusammenführung nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot und der daraus entnommenen Verpflichtung des behandelnden Krankenhauses zur Beurlaubung
Versicherten anstatt einer Entlassung (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom
1 Satz 1 KHG, das nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft in Normenverträgen zu vereinbaren, weiterzuentwickeln und anzupassen haben. Vorgaben für die Ausgestaltung dieses Vergütungssystems hat der Gesetzgeber den Vertragsparteien in § 17b KHG und §§ 8, 9 KHEntgG gemacht. Danach sind Gegenstand der normenvertraglichen Regelung nicht nur die Fallpauschalen selbst (§ 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG), die den Kern des Vergütungssystems ausmachen, sondern auch die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte (§ 9 Abs. 1 Nr. 3 KHEntgG). Zu den Abrechnungsbestimmungen gehören Regelungen über die Fallzusammenführung (vgl. Quaas in: Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 4. Aufl., § 26 Rn. 371), die das Gesetz in § 8 Abs. 5 KHEntgG für Wiederaufnahmen wegen Komplikationen verlangt und den Vertragsparteien dabei ausdrücklich die Möglichkeit einräumt, Abweichendes vorzusehen. Hinter dieser Ausnahme
dem Grundsatz, dass für jeden Krankenhausaufenthalt eine Fallpauschale abrechenbar ist, stehen Erwägungen des Wirtschaftlichkeitsgebotes: Ziel ist es, den Krankenhäusern keine finanziellen Anreize zu geben, Patienten zu früh zu entlassen (BT-Drucks. 15/994, S. 22). Derartige Erwägungen sind auch sonst dem Krankenhausentgeltrecht nicht fremd. Denn nach § 17b Abs. 2 Satz 2 KHG haben sich die Vertragsparteien bei der normenvertraglichen Ausgestaltung des Vergütungssystems unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen zu orientieren. Wirtschaftlicher Verfahrensweise i.S.
2 Satz 2 KHG wie auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V entspricht es, unter mehreren gleichwertigen Behandlungswegen denjenigen zu beschreiten, der geringere Kosten verursacht. Randnummer 33 Wie jedem untergesetzlichen Normgeber kommt auch den Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG ein Gestaltungsspielraum zu, den die Gerichte zu respektieren haben [Nachweise zur BSG-Rechtsprechung]. Wie weit dieser Gestaltungsspielraum ist, unterscheidet sich je nach Ermächtigungsgrundlage und Regelungsauftrag. Dabei sperrt sich das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht gegen untergesetzliche Normgebung; vielmehr kann der Gestaltungsspielraum untergesetzlicher Normgeber auch normative Konkretisierungen des Wirtschaftlichkeitsgebots umfassen (BSG, Urteil vom 31.05.2006 – B 6 KA 13/05 R – juris Rn. 68). Das Krankenhausentgeltrecht macht den Vertragsparteien gemäß § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG bisweilen weitgehende Vorgaben – so in § 8 Abs. 5 KHEntgG hinsichtlich der Fallzusammenführung bei Komplikationen. Zugleich ermächtigt es die Vertragsparteien in § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG umfassend zu Pauschalierungen und zwar nicht nur dazu, die einzelnen Leistungen einer Krankenhausbehandlung in Pauschalen zusammenzufassen, sondern auch dazu, das leistungsorientierte Vergütungssystem im Übrigen pauschalierend auszugestalten, weshalb – wie § 17b Abs. 1 Satz 2 Halbs. 2 KHG eigens betont – dessen Differenzierungsgrad praktikabel sein soll. Diese gesetzliche Ermächtigung vermittelt den Vertragsparteien den auch sonst Normgebern bei der Ordnung
Massengeschäften zugebilligten Spielraum, zur notwendigen Praktikabilität und Einfachheit des Rechts Verallgemeinerungen in Form
Generalisierungen, Pauschalierungen oder Standardisierungen vorzunehmen; Besonderheiten, die im Tatsächlichen durchaus bekannt sind, dürfen dabei generalisierend vernachlässigt werden, auch wenn dies naturgemäß zu Lasten der Einzelfallgerechtigkeit geht (vgl. Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 19.12.2017 – 1 BvL 3/14 – juris Rn. 187). Randnummer 34 Auf dieser Grundlage haben die Vertragsparteien in § 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 FPV 2010 vereinbart, wann mehrere Krankenhausaufenthalte als ein Fall abzurechnen sind. Ohne ihren Gestaltungsspielraum zu überschreiten, haben sie die Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall, die § 8 Abs. 5 KHEntgG für Wiederaufnahmen wegen Komplikationen vorgibt, auf andere Wiederaufnahmen ausgedehnt, bei denen die Vertragsparteien in typisierender Betrachtungsweise ebenfalls
einem medizinisch nicht gerechtfertigten Fallsplitting ausgegangen sind. Die Fallzusammenführung erfolgt dabei unabhängig davon, ob die Unterbrechung zwischen den beiden Aufenthalten im konkreten Einzelfall medizinisch gerechtfertigt ist. Das Krankenhaus kann bei Vorliegen der Voraussetzungen der § 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 FPV 2010 gegen die Fallzusammenführung im Abrechnungsstreit nicht einwenden, dass zwei Aufenthalte medizinisch gerechtfertigt waren und entsprechende Mehrkosten verursacht haben. In einem zweiten Schritt haben die Vertragsparteien in § 2 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 Satz 2 FPV 2010 Fallgruppen gebildet, in denen trotz Vorliegen der Voraussetzungen der § 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 FPV 2010 keine Fallzusammenfassung erfolgt. Dabei haben sie in pauschalierender Betrachtungsweise Fallpauschalen benannt, bei denen sie davon ausgehen, dass typischerweise zwei oder mehrere Krankenhausaufenthalte statt eines einzigen Aufenthalts medizinisch und wirtschaftlich gerechtfertigt sind – nämlich in Bezug auf Komplikationen bei bestimmten onkologischen Behandlungen (§ 2 Abs. 3 Satz 2 FPV 2010) und im Übrigen bei Kennzeichnung entsprechender Fallpauschalen in Spalte 13 bzw. 15 des Fallpauschalen-Katalogs. Dabei ist – wie zwischen den Beteiligten unstreitig ist – die Kennzeichnung spezieller Fallpauschalen in Spalte 13 bzw. 15 vor dem Hintergrund erfolgt, dass es sich hierbei um Behandlungsfälle handelt, die der Art der Erkrankung und der Behandlung nach in mehreren Intervallen erfolgt. Wird in der FPV eine ausdrückliche, auf allgemeinen wirtschaftlichen und medizinischen Erwägungen beruhende Regelung für eine bestimmte Fallgestaltung getroffen, so kann sich die Krankenkasse im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung nicht darauf berufen, dass die Anwendung dieser Regelung im konkreten Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. Eine andere Sichtweise würde die gesetzlich vorgesehene und gewünschte Pauschalierung der Abrechnungsbestimmungen konterkarieren. Es geht nicht an, auf der einen Seite eine pauschalierende Vorschrift zu Lasten der Krankenhäuser auch dann anzuwenden, wenn zwei Aufenthalte medizinisch erforderlich waren, auf der anderen Seite aber zugunsten der Krankenkassen gegen die gleiche pauschalierende Vorschrift eine Berufung auf die Unwirtschaftlichkeit im Einzelfall zuzulassen.“ Randnummer 35 Das hier entscheidende Gericht schließe sich zunächst diesen Erwägungen nach eigener Würdigung an. Es gehe zudem davon aus, dass sich aus ihnen nicht nur der im dortigen Fall ausreichende Schluss ergebe, dass hinsichtlich der Fallgruppen in § 2 Abs. 1 S. 2, § 2 Abs. 2 S. 2 und § 2 Abs. 3 S. 2 FPV (Kennzeichnung in Spalte 13 oder 15, onkologische Behandlungen) durch die FPV vertragliche, zulässigerweise abschließende Regelungen getroffen worden seien, sondern dass sich aus den gleichen Erwägungen auch ableiten lasse, dass die in § 2 Abs. 1 bis Abs. 3 FPV 2013 getroffenen Regelungen, wann eine Zusammenfassung
Falldaten und eine Neueinstufung vorzunehmen sei, insgesamt und zulässigerweise abschließend seien. Durch § 8 Abs. 5 KHEntgG (hier in der Fassung vom 21.7.2012) weise der Gesetzgeber Regelungen zur Fallzusammenführung insgesamt den Vertragsparteien auf Bundesebene zu. Dies komme bereits darin zum Ausdruck, dass gemäß Satz 2 der Vorschrift die Vertragsparteien auch „Abweichendes“ zu der einzigen gesetzlichen Regelung in diesem Zusammenhang in Satz 1 der Vorschrift treffen könnten. Wenn die Vertragsparteien selbst diese einzige gesetzliche Regelung aufgrund entsprechender gesetzlicher Ermächtigung abbedingen könnten, sei davon auszugehen, dass ihnen dieser Regelungsbereich insgesamt zugewiesen werde. Die daraufhin
den Vertragsparteien in § 2 Abs. 1 bis Abs. 3 FPV getroffene Regelung biete keinen Anhalt im Wortlaut dafür, dass es sich nur um (Regel-) Beispiele für Fallzusammenführungen handeln solle. Sie sei auch erkennbar auf einen abschließenden Charakter angelegt. Dies zeige z.B. die Vorrangregelung zum Verhältnis
3 zu § 2 Abs. 1 und Abs. 2 in § 2 Abs. 3 S. 3 FPV 2013. Auch die Regelung in § 2 Abs. 4 FPV 2013, aus der sich überhaupt nur ergebe, in welcher Weise die Zusammenführung vorzunehmen sei, beziehe sich ausdrücklich auf die „Anwendung der Abs. 1 bis 3“, nicht auf Fallzusammenführungen im Allgemeinen. Den Vertragsparteien müsse dabei auch klar gewesen sein, dass
den in § 2 Abs. 1 bis Abs. 3 FPV 2013 erfassten Konstellationen bei weitem nicht alle Einzelfälle abgedeckt werden könnten, in denen eine Entlassung anstatt einer Weiterbehandlung in wirtschaftlicher Hinsicht diskutabel sein könnte. Dem könnte sicherlich entgegengehalten werden, dass die ständige Rechtsprechung des BSG (vgl. B 1 KR 6/19 R, Rn. 17 ff. m.w.N.) eben gerade auf der Annahme basiere, dass die Fallzusammenführungs-Regelungen der FPV unzureichend seien, um im Einzelfall die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots aus § 12 SGB V sicherzustellen, und deshalb nicht als abschließende Regelung verstanden werden dürften. Diese Annahme überzeuge das Gericht vor dem Hintergrund der in § 7 ff. KHEntgG, § 17b Abs. 1 und Abs. 2 KHG angelegten Notwendigkeit zur Pauschalierung und Typisierung nicht (s. auch Sächsisches LSG, Urteil vom
einander getrennte Behandlungsabschnitte umfassen kann (BSG, Urteil vom 6. März 2012 – B 1 KR 15/11 R, KHE 2012/46). So hat das BSG abweichend
den nicht überzeugenden Urteilen des Thüringer LSG vom
24 Stunden) nicht voraussetze, dass im Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus die erforderliche medizinische Behandlung für den Versicherten noch nicht abgeschlossen sei. Dies entspricht dem in ständiger Rechtsprechung aufgestellten Grundsatz, dass bei der Anwendung
Abrechnungsbestimmungen die Auslegung eng am Wortlaut orientiert zu erfolgen hat und lediglich durch systematische Erwägungen unterstützt werden kann (s. nur BSG, Urteile vom
Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Prüfung nach der Rechtslage bis
Aufwandspauschalen für sachlich-rechnerische Prüfungen, auch wenn die Prüfungen zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrags geführt haben (BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4). Gegenstand des in § 275 Abs 1 SGB V iVm § 275 Abs 1c SGB V aF genannten Verfahrens der Auffälligkeitsprüfung ist nur die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Nur diese kann bei Krankenhäusern die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V aF auslösen.“ Randnummer 46 Zur Unterscheidung
sachlich-rechtlicher Prüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung komme es dabei auf den tatsächlich erteilten Prüfauftrag und dessen Auslegung nach den für Willenserklärungen maßgeblichen Maßstäben nach dem Empfängerhorizont des den Auftrag entgegennehmenden MDK an (BSG, Urteil vom
der Beklagten seinerzeit vorgesehene rechtliche Begründung das in Betracht gezogene Ergebnis habe tragen können. Maßgeblich sei nach der oben angeführten Rechtsprechung des BSG allein der tatsächlich erteilte Prüfauftrag. Randnummer 48 Gegen dieses ihr am
der Rechtsprechung des BSG ab, nach der die beiden Fälle unter Berücksichtigung eines wirtschaftlichen Alternativverhaltens zusammenzuführen seien. Die Beklagte verweist insbesondere auf die Entscheidungen des BSG vom
12.795,32 Euro (DRG K06A) um 11.600,61 Euro überzahlt, sodass ihr ein entsprechender öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zugestanden habe, mit dem sie habe aufrechnen können. Randnummer 49 Die Beklagte beantragt, Randnummer 50 das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom
einer kurzfristig absehbaren Wiederaufnahme im Sinne der BSG-Rechtsprechung gesprochen werden. Auch unter Zugrundelegung der
der Beklagten in Bezug genommenen jüngsten BSG- Entscheidung zu dem Thema vom 26. April 2022 (B 1 KR 14/21 R) komme vorliegend eine Fallzusammenführung nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens nicht in Betracht. Dort heiße es, ein Zeitraum
„maximal 10 Tagen“ sei dem Krankenhaus zumutbar, während vorliegend die Aufnahme 11 Tage später erfolgt sei und auch früher nicht möglich gewesen wäre. Randnummer 54 Am 23. Februar 2023 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 55 Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes <SGG>) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Beklagten ist unbegründet. Das SG hat der Klage – soweit sie nicht den
der Teilrücknahme während des Berufungsverfahrens umfassten Zinsanspruch für den 24. Juli 2014 betroffen hat – zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die der Senat zur Vermeidung
Wiederholungen nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug nimmt, stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung
11.600,61 Euro aus dem näher bezeichneten anderen, unstreitigen Behandlungsfall nebst 5% Zinsen seit dem
den Vertragsparteien in Umsetzung des ausdrücklichen gesetzgeberischen Willens geschaffener untergesetzlicher Normen (so auch Sächsisches LSG, Urteil vom 13. Februar 2019 – L 1 KR 315/14, KHE 2019/29). Bei der vorliegenden Konstellation handelt es sich um eine solche, die typischerweise auftritt und
den Vertragsparteien (bzw. in früheren und späteren Jahren vom Verordnungsgeber) in den Blick genommen wurde, wie sich auch aus der Stellungnahme des GKV-Spitzenverband
Umsetzungsproblemen im Rahmen der zertifizierten Abrechnungssoftware (vgl. bereits Makoski, jurisPR-MedizinR 2/2020 Anm. 1 <zu BSG, Urteil vom
der vollstationären Krankenhausbehandlung aus den bereits genannten Gründen gar nicht durchgeführt werden dürfen. Randnummer 65 Vor allem hat das BSG in seiner Entscheidung vom
einem Zeitraum
„maximal 10 Tagen“ auszugehen, wenn eine Verzögerung darüber hinaus auf rein organisatorischen Zwängen und Kapazitätsproblemen im Krankenhaus beruht. Nur dann sei es geboten, Versicherte auch über 10 Tage hinaus zu beurlauben. Vorliegend waren weder organisatorische Zwänge noch Kapazitätsprobleme im Krankenhaus der Klägerin Ursache für die mindestens 11-tägige Phase zwischen der Entscheidung über die Entlassung aus der stationären Behandlung und der Wiederaufnahme. Für die Dauer gab es ausschließlich in der Person der Versicherten liegende medizinische Gründe. Randnummer 68 Im Übrigen ist die Forderung der Klägerin bereits deshalb begründet, weil die Beklagte nicht aufrechnen durfte. Die Voraussetzungen des § 11 Abs. 5 des Vertrags nach § 112 SGB V lagen nicht vor. Insbesondere fehlt es an einer Feststellung der Voraussetzungen für eine Rückforderung durch den MDK im Rahmen seiner Begutachtung. Der MDK sollte lediglich die Frage beantworten, ob zum Zeitpunkt der ersten Entlassung bereits festgestanden habe, dass eine Wiederaufnahme erfolge und die Behandlung fortgesetzt werde. Dies wiederum war bereits aus dem Entlassungsbericht der Klinik unmittelbar ablesbar, bedurfte keiner gutachterlichen Feststellung und begründet im Übrigen nicht die Gegenforderung. Der MDK teilte vielmehr mit, dass ein Konsensgespräch mit dem Krankenhaus der Klägerin geführt worden sei und ein Konsens habe erreicht werden können. Randnummer 69 Der
der Klägerin geltend gemachte, aus § 14 S. 1 in Verbindung mit § 12 des Vertrags nach § 112 SGB V folgende Zinsanspruch besteht entsprechend § 187 Abs. 1 BGB seit dem auf die Verrechnung am 24. Juli 2014 folgenden Tag, mithin ab dem 25. Juli 2014. Das SG ist fälschlicherweise
einer Verrechnung am 18. Juli 2014 ausgegangen. Randnummer 70 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 S. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 71 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.