Obsah (4)

§ 137c§ 275§ 109§ 69

Krankenversicherung - Krankenhaus - Rückforderung der gezahlten Aufwandspauschale - Verstoß gegen Treu und Glauben - Unwirksamkeit einer gleichwohl erklärten Aufrechnung mit anderen Forderungen des Kr

§ 137cNr.

2 - Rn. 15 m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt, denn die Beklagte hat aufgrund der von ihr am

1. Oktober 2010 bzw.
2. Januar 2011 vollzogenen Verrechnung im Wege einer sog. Eingriffskondiktion entgegen dem ausdrücklich von der Klägerin erklärten Willen zu Unrecht die teilweise Befreiung von einem der Klägerin unstreitig zustehenden Vergütungsanspruch erlangt. Randnummer 15 Die Rechtmäßigkeit der streitigen Aufrechnungen ist hier an § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 387 BGB zu messen. Das Sozialgesetzbuch enthält zwar keine allgemeine Regelung der Aufrechnung, denn § 51 des
3. Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil (SGB I) betrifft nur Möglichkeiten der Aufrechnung eines Leistungsträgers gegen Ansprüche auf Geldleistungen im Sinne von §§ 11, 18 - 29 SGB I, deren tatbestandliche Voraussetzungen hier nicht erfüllt sind. Nach der Rechtsprechung des BSG besteht jedoch trotz Fehlens der Voraussetzungen des § 51 SGB I grundsätzlich auch die Möglichkeit, einer öffentlich-rechtlichen Forderung im Wege der Aufrechnung, auf die §§ 387 ff BGB entsprechend anzuwenden sind, entgegenzutreten (BSG Urteil vom
4. Juli 2004 – Az.: B 3 KR 21/03 R =

§ 137cNr.

2 - Rn. 14 m.w.N., zitiert nach juris). Randnummer 16 Voraussetzung dieses einseitigen Rechtsgeschäfts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist gemäß § 387 BGB, dass sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw. erfüllbare Forderungen gegenüberstehen. Dies ist hier jedoch nicht der Fall. Die Beklagte beruft sich hier ihrerseits zur Begründung zu Unrecht auf das Bestehen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs. Zwar können danach Leistungen zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit, die in Wirklichkeit nicht besteht, grundsätzlich zurückgefordert werden (BSG, Urteil vom

1. Juli 2004, a.a.O., Rn. 15 m.w.N.). In den vorliegenden Fällen ist aber bereits zweifelhaft, ob hier die Voraussetzungen des vom BSG in dem Urteil vom
2. Juni 2010 (Az.: B 1 KR 1/10 R) ausnahmsweise angenommenen Entfallens der Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V tatsächlich vorgelegen haben. Nach diesem Urteil scheidet ein Anspruch auf die Zahlung der Aufwandspauschale jedenfalls dann aus, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten (BSG, a.a.O. =

§ 275Nr.

3 - Leitsatz 2 und Rn. 18 ff). Denn von der Klägerin wird in jedem Einzelfall bestritten, dass die von der Beklagten auf der sog. dritten Ebene (ausführlich zu den drei Ebenen der Prüfungen der Krankenhausrechnungen durch die Krankenkassen zuletzt BSG, Urteil vom

1. Mai 2012 – Az.: B 3 KR 14/11 R – Rn. 18 ff m.w.N., zitiert nach juris) eingeleiteten Einzelfallprüfungen, welche jeweils zu einem Aufwand des Krankenhauses geführt haben (vgl. zu diesem Erfordernis zuletzt BSG, Urteil vom
2. Mai 2012 – Az.: B 3 KR 12/11 R - Rn. 14 m.w.N., zitiert nach juris), nachweislich auf einem Fehlverhalten bzw. Fehlkodierung beruhen. Dies setzt nämlich voraus, dass positiv feststeht, dass das Krankenhaus tatsächlich eine von ihm zu verantwortende Falschkodierung vorgenommen hat (BSG, Urteil vom
3. Juni 2010, a.a.O., Rn. 26). Randnummer 17 Ob die vorgenannten Voraussetzungen hier tatsächlich erfüllt waren, d.h. die Beklagte zu Unrecht die von der Klägerin jeweils in Rechnung gestellte Aufwandspauschale gezahlt hat, brauchte von der Kammer jedoch mangels Entscheidungserheblichkeit nicht abschließend aufgeklärt werden, weil die von der Beklagten vorgenommene Aufrechnung nach Auffassung der Kammer nicht mit dem das Vertragsverhältnis der Beteiligten prägenden Grundsatz von Treu und Glauben (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 242 BGB) vereinbar ist. Randnummer 18 Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. hierzu die Nachweise in der Anmerkung von Freudenberg zu dem Urteil des BSG vom
4. Dezember 2009 – Az.: B 3 KR 12/08 R - in jurisPR-SozR 1/2011, Anm. 5 C.) verpflichten nämlich die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben und kann diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen (vgl. das bereits vorher zitierte Urteil des BSG vom
5. Juni 2010, a.a.O., Rn. 20 sowie BSG, Urteil vom
6. Dezember 2009 – Az.: B 3 KR 12/08 R =

§ 109Nr.

20 - Rn. 12 ff m.w.N. zu einem möglichen Ausschluss einer nachträglichen Erhöhung einer zunächst fehlerhaft zu niedrig erstellten Abrechnung gegenüber der Krankenkasse sowie BSG, Urteil vom 8. September 2009 – Az.: B 1 KR 8/09 R =

§ 69Nr.

7 - Rn. 24 zur betragsmäßigen Begrenzung von Ansprüche einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus aus Anlass der Rückzahlung zu viel gezahlter Vergütung; vgl. auch das bereits zitierte Urteil vom

1. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R – Rn. 28 zu den unter dem Stichwort - Prinzip der Waffengleichheit – bestehenden zeitlichen Grenzen für die nachträgliche Abrechnungskorrektur, weil die Beteiligten auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen, Urteile jeweils zitiert nach juris). Randnummer 19 Unter Anknüpfung an die vom
2. Senat des BSG in dem vorgenannten Urteil vom
3. Dezember 2009 angestellten Erwägungen, nach denen eine nachträgliche Korrektur der Schlussrechnung durch das Krankenhaus nach Ablauf einer Frist von sechs Wochen nach Treu und Glauben nur dann in Betracht kommt, wenn die Nachforderung mindestens über der zu zahlenden Aufwandspauschale (hier 300,00 €) liegt, teilt die Kammer die Auffassung der Klägerin, dass nach einer vorbehaltlosen Zahlung der Aufwandspauschale eine Rückforderung derselben durch die Krankenkasse in der Regel nicht mit dem Grundsatz von Treu und Glauben vereinbar ist. Randnummer 20 Hierfür spricht bereits die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Danach werde mit der Pauschale "eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt", die "deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten" könne, zumal "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen" seien (vgl. Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr. 185 <§ 275> zu Buchst a). Die Begründung bringt nach Auffassung des BSG in dem bereits angeführten Urteil vom
4. Juni 2010 zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt seien, in denen die Beteiligten - bürokratieverursachend - nun mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führten, indem möglicherweise Rechtsschutz zu der Frage in Anspruch genommen werde, ob das Krankenhaus nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles von der Krankenkasse die ihm entstandenen Kosten in Form der Aufwandspauschale des § 275c Abs 1c Satz 3 SGB V beanspruchen könne (a.a.O., Rn. 26). Genau so ein „Stellvertreterstreit“ wird letztlich auch im vorliegenden Verfahren geführt; wobei in Abweichung zu dem vorgenannten Urteil des BSG derzeit gerade nicht positiv feststeht, dass das Krankenhaus eine von ihm zu verantwortende Falschkodierung vorgenommen hat, sodass zur Klärung dieser Voraussetzung unter Umständen mangels eigenem Sachverstand des Sozialgerichts im Rahmen einer Beweisaufnahme ein medizinisches Gutachten eingeholt werden müsste. Randnummer 21 Zum anderen ist jedoch entscheidungserheblich zu berücksichtigen, dass die Zahlung einer Aufwandspauschale regelmäßig erst nach Abschluss des Einzelfallprüfverfahrens durch den MDK in Betracht kommt, weil erst zu diesem Zeitpunkt festgestellt werden kann, ob die Prüfung „nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages“ geführt hat. Mit der vorbehaltlosen Zahlung der Aufwandspauschale kann daher das Krankenhaus in der Regel darauf vertrauen, dass die Prüfung ihrer Leistungsabrechnung abgeschlossen ist.
5. Randnummer 22 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO; sie entspricht dem Ergebnis der Hauptsache. Das Urteil ist gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG auch ohne ausdrückliche Zulassung des Sozialgerichts mit dem Rechtsmittel der Berufung anfechtbar.