Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach dem DRG-System - Kodierung eines Z-Kodes nach der Vierstelligen Systematik der ICD-10-GM Leitsatz Zu den Voraussetzungen der Kodi

§ 109Nr.

13 – Rn. 9 bzw. des

1. Senats vom
2. September 2008 – Az. B 3 KR 15/07 R –

§ 109Nr.

11 – Rn. 10) statthaften (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist hier ein von der Klägerin konkret bezifferter Anspruch auf die zusätzliche Zahlung einer Krankenhausvergütung in Höhe von 1.218,36 €. Soweit die Beklagte zunächst mit der Klageschrift lediglich einen Restzahlungsanspruch in Höhe von 799,41 € geltend gemacht hatte, handelt es sich bei dem nach der Beweisaufnahme mit Schriftsatz vom

1. November 2011 geänderten Klageantrag um eine gemäß § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG zulässige Klageerweiterung.
2. Randnummer 18 Die Klage ist begründet, denn die hier streitige Krankenhausbehandlung des Versicherten E. H. in der Zeit vom
3. bis zum
4. Oktober 2006 war auf der Grundlage der Fallgruppe DRG B81Z mit einem Betrag in Höhe von insgesamt 2.494,74 € zu vergüten, so dass sich unter Berücksichtigung der am
5. September 2007 erfolgten Verrechnung (d.h. der Zahlung eines Betrages von 1.276,38 €) ein Anspruch auf Restzahlung in Höhe von 1.218,36 € errechnet. Der nunmehr im Wege der zulässigen Klageerweiterung geltend gemachte Differenzbetrag zur ersten Endabrechnung (546,46 €) übersteigt sowohl den Betrag der Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (300,00 € ) und erreicht zudem mindestens 5% des Ausgangsrechnungswertes, so dass unter Berücksichtigung der Erwägungen des BSG in dem Urteil vom
6. Dezember 2009 (Az.: B 3 KR 12/08 R =

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20) die durch die Klägerin erst nach der Beweisaufnahme vorgenommene Korrektur der ersten Endabrechnung auch unter Berücksichtigung der zu beachtenden Grundsätze von Treu und Glauben möglich ist.

1. a)Randnummer 19 Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist hier § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG - und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2006 sowie dem Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. (KGMV) und den Landesverbänden der Krankenkassen i.d.F. des Schiedsspruchs vom 4. Mai 2004 und dem Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft KGMV und den Landesverbänden der Krankenkassen vom 7. April 1999. Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (vgl. BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20). Randnummer 20 Bei der Klägerin handelt es sich um ein zugelassenes Krankenhaus i.S. des § 108 SGB V, der Patient Herr H. war während der Dauer der streitigen Krankenhausbehandlung bei der Beklagten versichert, und er bedurfte ohne Zweifel einer Krankenbehandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses, weil das Behandlungsziel nicht durch eine teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenbehandlung erreicht werden konnte (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
2. b)Randnummer 21 Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nr. 1 bis 7 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Streitig ist hier die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1) i.V.m. der auf der Grundlage des § 9 KHEntgG und § 17b KHG abgeschlossenen Fallpauschalenkatalog für das Jahr 2006, welcher einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge enthält. Randnummer 22 Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG – insoweit folgt die Kammer der ständigen Rechtsprechung des BSG (grundlegend in dem Urteil vom 18. September 2008 - Az.: B 3 KR 15/07 R =

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11 - Rn. 15) - in zwei Schritten: In einem ersten Schritt werden die Diagnosen nach der Deutschen Version der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme

1. Revision Version 2006 (ICD-10-GM) sowie die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des BMG herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V) . Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" (Deutsche Kodierrichtlinien - DKR - Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren) beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der Fallgruppenzuordnung (DRG-Zuordnung) liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde. Auf der Basis eines "Entscheidungsbaumes" wird anhand verschiedener Kriterien eine exakte DRG-Zuordnung vorgenommen. Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende DRG werden Software-Programme (Grouper) eingesetzt, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), einer Einrichtung der Selbstverwaltungspartner, zertifiziert sind. In diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert. Randnummer 23 Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die DKR, der OPS-301 sowie die ICD-10-GM in vom DIMIDI der für das Jahr 2006 herausgegebenen Version. Diese sind nach der ständigen Rechtsprechung des BSG streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben und lassen keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (st. Rspr., grundlegend im bereits vorgenannten Urteil vom
2. September 2008, a.a.O., Rn. 18). c) Randnummer 24 Streitig, und für die Zuordnung des Abrechnungsfalles zu der von der Klägerin abgerechneten DRG B81Z ausschlaggebend, ist hier die Kodierung der R90.0 (Intrakranielle Raumforderung – unspezifische abnorme Befunde bei bildgebender Diagnostik, hier: MRT) als Hauptdiagnose neben den unstreitigen Nebendiagnosen D35.2 (gutartige Neubildung: Hypophyse) sowie E27.4 (sonstige und nicht näher bezeichnete Nebenniereninsuffizienz). Dagegen führt die von der Beklagten als Hauptdiagnose für zutreffend erachtete Z12.8 (Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildungen sonstiger Lokalisationen) nach der Auskunft des MDK lediglich zu einer Vergütung nach der DRG Z64Z. Nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG) ist die Kammer unter Berücksichtigung der schlüssig und nachvollziehbaren Darlegungen der Gerichtssachverständigen Dr. B. davon überzeugt, dass vorliegend als Hauptdiagnose die R90.0 zu verschlüsseln war. Dies beruht auf folgenden Erwägungen: Randnummer 25 Gemäß der D002d der DKR ist als Hauptdiagnose die Diagnose zu kodieren, die „nach der Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist“. Weiter ist dort bestimmt, dass der „Begriff „nach Analyse“ die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthalts“ bezeichnet, „um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts war“. Randnummer 26 Unter Berücksichtigung der Vorgaben der DKR sowie der Verordnung der Krankenhausbehandlung des Hausarztes MR Dr. H. vom
3. Oktober 2006 sowie der Dokumentation der Klägerin über die stationäre Behandlung des Versicherten ist nach den zutreffenden Feststellungen der Gerichtssachverständigen festzustellen, dass die Aufnahme zur Diagnostik bzw. Verlaufskontrolle bei Makroprolaktinom (über 10 mm großes Adenom = gutartiges Geschwulst) in der Hypophyse (Hirnhangdrüse) erfolgte, welches im Jahre 1981 erstmalig operativ entfernt worden war. Im Rahmen der Aufnahme berichtete der Versicherte über seit einigen Monaten bestehenden Schwindel mit Gleichgewichtsstörungen, Müdigkeit und Appetitverlust, welche nach den Feststellungen der Gerichtssachverständigen als unspezifische Symptome eines Prolaktinoms geltend würden. Im Rahmen der Diagnostik fanden sich bei einer MRT-Untersuchung des Kopfes unklare Gewebeveränderungen im Bereich der ehemaligen Hypophyse, bei denen es sich um postoperativ-narbige Veränderungen, ein zweites Rezidiv des Hypophysenadenoms (ein erstes war 1996 festgestellt worden) oder einen anderen Tumor handeln konnte. Da ohne die nicht vorhandenen Voraufnahmen eine Einordnung dieser Gewebsformation hinsichtlich Dignität, Genese und Dynamik möglich war, wurde der Versicherte zunächst in die Häuslichkeit zur ambulanten Betreuung entlassen. Unter Berücksichtigung der vorgenannten Feststellungen teilt die Kammer daher die Auffassung der Gerichtssachverständigen, dass für den vorliegenden Behandlungsfall nach der Vierstelligen Systematik der ICD-10-GM der streitige Krankenhausaufenthalt mit der Hauptdiagnose R90.0 zu kodieren war. Randnummer 27 Soweit die Beklagte im Anschluss an mehrere Gutachten des MDK die Auffassung vertreten hat, dass aufgrund der Tatsache, dass die Aufnahme zur Verlaufskontrolle erfolgt sei, hier nach der ICD-10-GM die Z12.8 (Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildungen sonstiger Lokalisationen) als den Krankenhausaufenthalt veranlassende Hauptdiagnose zu kodieren sei, verkennt sie, dass in dem einleitenden Kapitelvorspann zum Kapitel ...I „Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesen führen (Z00-Z99)“ ausdrücklich bestimmt ist, dass „die Kategorien Z00-Z99 für Fälle vorgesehen sind, die nicht als Krankheit, Verletzung oder äußere Ursache unter den Kategorien A00-Y89 klassifizierbar sind“. Randnummer 28 Zwar ist hier entgegen der Auffassung der Klägerin festzustellen, dass die im Kapitel ...I enthaltenen Untergruppen Z00-Z99 u.a. nach den im Kapitelvorspann in den unter Buchstabe a.) bzw. Buchstabe b.) hauptsächlich genannten Fallbeispielen für Behandlungsfälle vorgesehen sind, „wenn eine Person, wegen einer Krankheit oder ohne krank zu sein, das Gesundheitswesen zu einem speziellen Zweck in Anspruch nimmt, z.B. um eine begrenzte Betreuung oder Grundleistung wegen eines bestehenden Zustand zu erhalten“ (Buchstabe a.)). Hierunter könnte dem Wortlaut nach auch eine routinemäßig durchgeführte Verlaufskontrolle (z.B. zum Ausschluss oder zur Bestätigung eines Rezidivs des 1981 operierten Makroprolaktinoms) subsumiert werden. Die Interpretation der Beklagten, dass es sich bei den Z00-Z13 nur um sog. „Screening – Kodes“ handeln würde, die nicht genutzt werden dürften, wenn ein diagnostischer Test für einen Patienten angefordert werde, ist jedenfalls nach dem vorgenannten Wortlaut der Hinweise wenig nachvollziehbar. Randnummer 29 Der Gutachter des MDK und ihm folgend die Beklagte verkennen aber, dass in den Hinweisen zur ersten Untergruppe Z00-Z13 (Personen, die das Gesundheitswesen zur Untersuchung und Abklärung in Anspruch nehmen) weiter ausdrücklich bestimmt ist, das „unspezifische abnorme Befunde, die bei diesen Untersuchungen erhoben werden, unter den Kategorien R70-R94 zu klassifizieren sind“. Hieraus folgt nach Auffassung der Kammer mit hinreichender Deutlichkeit, dass in dem Falle, wenn solche Befunde im Rahmen der stationären Behandlung erhoben und entsprechend den Vorgaben in den Untergruppen R70-R94 des Kapitels XVIII klassifiziert werden, nach Satz 1 der Einleitung zum Kapitel ...I eine Kodierung der in den Kategorien Z00-Z99 enthaltenen Maßnahmen als Hauptdiagnose dann nicht in Betracht kommt, wenn diese Befunde nach der Analyse hauptsächlich für den stationären Krankenhausaufenthalt verantwortlich sind. So verhält es sich im vorliegenden Fall. Randnummer 30 Die vorgenannten Kategorien R70-R94 sind im Kapitel XVIII „Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die andernorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)“ enthalten, welches nach dem dortigen Kapitelvorspann „subjektive und objektive Symptome, abnorme Ergebnisse von klinischen oder sonstigen Untersuchungen sowie ungenau bezeichnete Zustände umfasst, für die an anderer Stelle keine klassifizierbare Diagnose vorliegt“. Die unter den Kategorien R00-R99 klassifizierten Zustände und Symptome betreffen ausweislich des weiter hierzu im Kapitelvorspann unter dem Buchstaben e.) ergangenen Hinweises u.a. „Patienten, bei denen aus irgendeinem Grund keine genaue Diagnose gestellt wurde“. Dieser Beispielsfall liegt hier vor, weil sich die erhobenen unklaren Gewebsbefunde ausweislich der überzeugenden Feststellungen der Gerichtssachverständigen mangels Vorliegen der Voraufnahmen nicht eindeutig als Neubildung im engeren Sinne (= Neoplasie von Körpergewebe durch Fehlregulation des Zellwachstums im Sinne eines gut- oder bösartigen Tumors) einordnen (diagnostizieren) ließen, sondern auch post-operativ-narbige Veränderungen möglich schienen. Zwar sind gemäß der D002d der DKR für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, für die Kodierung heranzuziehen, jedoch müssen diese dazu während des stationären Aufenthalts erhoben worden sein. Ausweislich der ICD-10-GM enthält das Kapitels XVIII u.a. die Untergruppe R90-R94 „Abnorme Befunde ohne Vorliegen einer Diagnose bei bildgebender Diagnostik und Funktionsprüfungen“ und beinhaltet („Inkl.“) unspezifische abnorme Befunde bei bildgebender Diagnostik (z.B. MRT), so dass nach den überzeugenden Darlegungen der Gerichtssachverständigen die im Rahmen der Diagnostik des streitigen Krankenhausaufenthalts im Rahmen des dortigen MRT festgestellten unklaren Gewebsformationen („unphysiologisches Gewebeplus“) mit der Diagnose R90.0 (Abnorme Befunde bei der bildgebenden Diagnostik des Zentralnervensystems – Intrakranielle Raumforderung) klassifiziert werden müssen. Diese Befunde waren bei einer wertenden Betrachtung am Ende des Krankenhausaufenthalts unter zusätzlicher Berücksichtigung der im Rahmen der Anamnese vom Versicherten genannten unspezifischen Symptome eines Prolaktinoms hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung der stationären Behandlung. Randnummer 31 Die von der Beklagten im Anschluss an die Ausführungen des Gutachters des MDK hiergegen erhobenen Einwände überzeugen allesamt nicht. Soweit der Gutachter des MDK ausdrücklich in dem Gutachten vom
4. November 2011 ausgeführt hat, dass „ein Befund, der erst im Verlauf einer Untersuchung erhoben worden sei, nicht aufnahmeveranlassend sein könne“ (vgl. auch das MDK-Gutachten vom
5. Juli 2012: „die Hauptdiagnose im DRG-System werde bekanntermaßen über die Aufnahme-Veranlassung definiert“), teilt die Kammer die Auffassung der Gerichtssachverständigen, dass diese Annahme des MDK-Gutachters nicht mit den Vorgaben der DKR 2006 vereinbar ist. Der in der D002d der DKR 2006 enthaltenen Definition des Tatbestandsmerkmals „nach Analyse“ ist mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen dass am Ende des Krankenhausaufenthaltes eine wertende Betrachtung unter Berücksichtigung der Befunde vorzunehmen ist, wobei dort ausdrücklich bestimmt ist, dass die „dabei evaluierten Befunde Informationen enthalten können, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung , diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden“. Zu berücksichtigen ist somit hier, dass von dem Patienten bereits bei der Aufnahme unspezifische Symptome eines Prolaktinoms geschildert wurden. Da nach den weiteren Hinweisen in der D002d „die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen muss“, kommt es im vorliegenden Fall entgegen der Auffassung des Gutachters des MDK nicht entscheidend darauf an, was zunächst Anlass für die Verordnung der Krankenhausbehandlung (z.B. eine Verlaufskontrolle) gewesen ist. Sondern bei der Feststellung der Diagnose, die „hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts verantwortlich war“, sind ohne Zweifel auch erst im Verlauf des stationären Aufenthalts (hier im Rahmen der Verlaufskontrolle) erhobene Befunde mit einzubeziehen, so dass auch die erst im Verlauf erhobenen Befunde aufgrund der „ex post“ zu erfolgenden Evaluation „aufnahmeveranlassend“ im Sinne der D002d der DKR sein können. Es ist deshalb nicht zutreffend, dass die R90.0 nur dann Hauptdiagnose sein könne, wenn der pathologische MRT-Befund im Vorfeld ambulant erhoben und dieser zur Aufnahme geführt hätte (so ausdrücklich der Gutachter des MDK in dem Gutachten vom
6. November 2011).
7. Randnummer 32 Die Begründetheit des Zinsanspruchs ergibt sich § 17 Abs. 3 des Landesvertrages Krankenhausbehandlung M-V und berücksichtigt, dass die Klägerin ursprünglich mit der Endabrechnung vom
8. Oktober 2006 der Beklagten lediglich einen Betrag in Höhe von 1.948,28 € in Rechnung gestellt, und erst mit der zweiten – am
9. November 2011 zugegangenen - Endabrechnung vom
10. Oktober 2011 einen korrigierten Vergütungsanspruch in Höhe von 2.494,74 € geltend gemacht hat.
11. Randnummer 33 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO; sie entspricht dem Ergebnis der Hauptsache. Das Rechtsmittel der Berufung bedurfte hier gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Klage eine Geldleistung von mehr als 750,00 € beträgt, keiner ausdrücklichen Zulassung durch das Sozialgericht.