Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - zusätzliche Kodierung der Prozedur 5-469.21 OPS bei einer Hernienoperation Leitsatz 1. Wird im Rahmen einer Hernienoperation gleichzeitig eine Adhäsiolyse durchgeführt, so hängt ein Anspruch auf eine zusätzliche Kodierung der Prozedur 5-469.21 der OPS Version 2007 nach der Nr 1102a der Deutschen Kodierrichtlinien Version 2007 davon ab, ob der Vorgang im Einzelfall einen relevanten Aufwand verursacht hat. (Rn.25) 2. Ein relevanter Aufwand im Sinne der 1102a liegt jedenfalls dann nicht vor, wenn die unstreitig durchgeführte Adhäsiolyse - wie hier - bei wertender Betrachtung einer (Teil-)Komponente der Leistenbruchoperation zuzurechnen ist. Verbleibende Zweifel gehen nach den im Sozialgerichtsprozess geltenden Beweislastregeln zu Lasten der Klägerin, weil es sich hier insoweit um eine sog anspruchsbegründende Tatsache handelt. (Rn.25) Tenor 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Tatbestand Randnummer 1 Streitig ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. Randnummer 2 Der bei der Beklagte zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung versicherte Patient XXX wurde ausweislich des Krankenhausentlassungsberichts vom 8. Februar 2007 am 11. Januar 2007 in die Chirurgische Klinik des XXX-Krankenhauses geplant zu einer laparoskopischen Hernienversorgung (TAPP) rechts wegen seit mehreren Monaten bestehender rechtsseitiger Leistenhernien aufgenommen. Nach entsprechender Vorbereitung sei die Operation am 11. Januar 2007 komplikationslos in Allgemeinanästhesie durchgeführt, und der Patient bei reizlosen Wundverhältnissen und Wohlbefinden am 13. Januar 2007 entlassen worden. Randnummer 3 Mit Endabrechnung vom 22. März 2007 stellte die Klägerin der Beklagten die Krankenhausbehandlung nach der DRG G04B (Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter < 4 Jahre oder mit äußerst schweren oder schweren CC oder kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit äußerst schweren CC, Alter > 5 Jahre mit einem Betrag in Höhe von insgesamt 4.011,78 € in Rechnung. Randnummer 4 Mit Schreiben vom 26. Februar 2007 teilte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) der Klägerin mit, dass er von der Beklagten unter Vorlage der § 301-Daten auf der Grundlage von § 275 Abs. 1 Nr. 1 und § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V mit einer sozialmedizinischen Beurteilung des Krankenhausaufenthalts beauftragt worden sei Gemäß § 5 Abs. 3 des landesverbindlichen § 112 Vertrages werde um eine Stellungnahme gebeten, aus der medizinisch begründet die Notwendigkeit der erfolgten stationären Behandlung, die Kodierung von ICD und OPS sowie die übermittelte DRG schlüssig hervorgehen würde. Wegen der Vermutung einer Behandlungsmöglichkeit an einem Tag werde um Erläuterung gebeten, ob eine Verweildauer für einen Behandlungstag ausreichend gewesen sei. Zur Prüfung des OPS 5-469.21 werde um Übersendung des OP-Berichts gebeten. Randnummer 5 Im Rahmen des Gutachtens des MDK zu stationären Leistungen (G—DRG) vom 28. März 2007 teilte die Ärztin des MDK, Dr. XXX, u.a. mit, dass wegen der Begleiterkrankungen die Verweildauer nicht zu beanstanden sei. Nicht anzuerkennen sei dagegen der OPS für die laparoskopische Adhäsiolyse. Im Operationsbericht werde nicht deutlich gemacht, dass Adhäsionen zu lösen gewesen seien, die nicht unmittelbar zur Präparation des Operationsgebietes erforderlich gewesen seien Da auch aus den hinterlegten Daten bei der Krankenkasse nicht ersichtlich sei, dass der Patient sich in der Vergangenheit bauchchirurgischen Operationen unterziehen musste, seien Adhäsionen außerhalb des eigenen Operationsgebietes nicht nachvollziehbar. Da sich diese OPS im Zusammenhang mit Leistenbruchoperationen immer schweregraderhöhend bzw. erlössteigernd auswirken würde, sei an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass hier konkret im Operationsbericht darzulegen sei, dass eine Adhäsiolyse außerhalb des eigentlichen Operationsgebietes erforderlich gewesen sei. Dies sei bei dem vorliegenden Operationsbericht nicht erkennbar. Wegen der Streichung des OPS 5-469.21 (Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch) käme unter Berücksichtigung der Hauptdiagnose K40.90 (Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet) und den nichtrelevanten Nebendiagnosen K66.0 (Peritoneale Adhäsionen), I69.4 (Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet) und I10.90 (Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angaben einer hypertensiven Krise) und des OPS 5-530.31 (Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Laparoskopisch transperotoneal) nur eine Vergütung nach der DRG G24Z (Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre oder beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre oder Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre) in Betracht. Randnummer 6 Auf die entsprechende Stellungnahme des XXX-Krankenhauses vom 9. Mai 2007, dass im OP-Bericht stehen würde, das sich Adhäsionen im Unterbauchbereich gefunden hätten und zu lösen gewesen seien, und Adhäsionen auch durch entzündliche Veränderungen und nicht nur durch Voroperationen entstehen könnten, teilte die Gutachterin des MDK in dem ergänzendem Gutachten vom 4. Juni 2007 mit, dass ungeachtet des Widerspruchs weiterhin festzustellen bliebe, dass hier eine ausreichende Beschreibung der zu lösenden Verwachsungen aus dem Operationsbereich nicht abzuleiten sei. Es sei nicht deutlich herausgearbeitet, dass Adhäsionen außerhalb des eigentlichen Operationsgebietes zu lösen gewesen seien, denn nur dann könne dieser zusätzliche OPS kodiert werden. Dass bei einem Leistenbruch Verwachsungen im Operationsgebiet auftreten können, sei selbstverständlich; das Lösen dieser Verwachsungen würde aber mit zum Umfang des OPS für die eigentliche laparoskopische Hernioplastik gehören. Aus diesen Gründen könne der OPS 5-469.21 nicht anerkannt werden. Randnummer 7 Nach die Beklagte erfolglos die Klägerin unter Hinweis auf die Gutachten des MDK um eine Korrekturrechnung gebeten hatte, kündigte die Beklagte mit Schreiben vom 14. Februar 2008 eine Verrechnung am gleichen Tage an. Randnummer 8 Mit der am 28. September 2009 erhobenen Klage macht die Klägerin unter Hinweis auf die am 19. Februar 2009 erfolgte Verrechnung einen Anspruch auf die Restzahlung von 1.494,52 € geltend. Sie behauptet eine Berechtigung zur Kodierung des von dem MDK gestrichenen OPS 5-469.21 und beruft sich zur Begründung auf die Regelung in der 1102a der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). Danach könne die Lösung von Adhäsionen eine aufwändige Hauptprozedur oder eine im Rahmen einer anderen Prozedur mit durchgeführte Begleitprozedur sein. Auch wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Bauchoperation gelöst würden, könne der Vorgang im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen. Dann seien ein Diagnosekodes (z.B. K66.0 peritonealer Adhäsionen) für die Adhäsion und ein Prozedurenkode aus 5-469.- für die Lösung der Adhäsionen anzugeben. Das Wort „relevant“ sei im Übrigen in den DKR nicht weiter dokumentiert, würde jedoch voraussetzen, dass in dem OP-Bericht hierzu eine Information enthalten sei. Ausweislich des OP-Berichts vom 11. Januar 2007 würde es dort heißen: Bei der intraabdominellen Inspektion finden sich Adhäsionen im Unterbauchbereich. Diese werden zunächst teils stumpf, teils scharf gelöst ….“. Ausweislich des OP-Berichts sei damit ersichtlich, dass vor der eigentlichen Hauptprozedur der Hernienoperation zunächst die Lösung der Adhäsionen erforderlich gewesen sei, um den eigentlich geplanten Eingriff durchzuführen. Diese Maßnahme sei im Sinne der DKR kodierfähig und zu berücksichtigen. Sie hält die Ausführung der Dr. XXX vom MDK in dem Gutachten 10. Juni 2010 angesichts der Kodierrichtlinien nicht für zutreffend. Randnummer 9 Die Klägerin beantragt, Randnummer 10 die Beklagte zu verurteilen, an sie zusätzlich 1.494,52 € für die Kosten des Krankenhausaufenthalts des Patienten XXX vom 11. Januar bis zum 13. Januar 2007 nebst Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 19. Februar 2009 zu zahlen. Randnummer 11 Die Beklagte beantragt, Randnummer 12 die Klage abzuweisen. Randnummer 13 Sie meint, dass die Klägerin keinen Anspruch auf die Zahlung einer Vergütung nach der Fallpauschale DRG G21B habe. Ausweislich der MDK-Gutachten vom 29. März 2007 und 5. Juni 2007 sei die Kodierung des OPS 5-469.21 nicht korrekt gewesen. Insoweit wiederholt sie die Darlegungen der Gutachterin des MDK und bezieht sich im Übrigen auf das zusätzlich unter Berücksichtigung der vorgelegten vollständigen Krankenhausakte eingeholte Gutachten der Dr. XXX vom 10. Juni 2010. Der MDK habe in der aktuellen Fallprüfung festgestellt, dass im streitigen Behandlungsfall die durchgeführte Operation nur mit der OPS-Ziffer 5-530.31 abgebildet werden dürfe. Unter der OPS Ziffer 5-530.- würden sich keine Hinweise finden, die eine zusätzliche Kodierung für das Lösen von Verwachsungen zur Darstellung der Bruchforte fordern würden. Vielmehr sei der Operationsschritt, die Darstellung der Bruchforte nach Lösung von Verwachsungen, im Operationenschlüssel für die Hernienversorgung dem Prinzip der monokausalen Kodierung folgend enthalten. Ferner seien bei der durchgeführten Operation keine Adhäsionen in einem anderen Operationsgebiet als dem der Hernie zu lösen gewesen. Daher würde die Kodierregel DKR 1102a nicht zur Anwendung kommen. Randnummer 14 Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Patientenakten des Krankenhauses beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf sowie auf die Gerichtsakten ergänzend Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 15 Die zulässige Klage ist unbegründet 1. Randnummer 16 Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagten auf die mit der statthaften – hinreichend bezifferten – Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz – SGG) geltend gemachten weitere Bezahlung ihrer Endrechnung vom 22. März 2007 (Fall-Nr.: 115430) in Höhe von 1.494,52 €. Randnummer 17 Die Klägerin hat hier zu Unrecht eine Vergütung entsprechend der Fallpauschale DRG G04B (Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter >4 Jahre oder mit äußerst schweren oder schweren CC oder kleiner Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit äußerst schweren CC, Alter > 5 Jahre) gefordert, weil im Rahmen der streitigen Krankenhausbehandlung nur eine Kodierung der Prozedur OPS 5-530.31 möglich war und daneben eine zusätzliche Kodierung der Prozedur OPS 5-469.21 nicht beansprucht werden konnte. Unter zusätzlicher Berücksichtigung der hier unstreitigen Hauptdiagnose K40.90 und den von der Klägerin kodierten Nebendiagnosen K66.0, I69.4 und I10.90, denen jedoch in diesem Fall nach den Groupingergebnisse des MDK keine Abrechnungsrelevanz zukommt, kam somit nur eine Vergütung nach der DRG G24Z (Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien oder anderen Hernien, Alter > 0 Jahren oder beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahren und < 55 Jahren) in Betracht.
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