lag für die Finanzierung bestimmter defizitär wirtschaftender Abteilungen in einem Krankenhaus Leitsatz Die Vorschriften des § 5 Abs.

§ 17b Abs.

1 Satz 6 bis 8 KHG begründen keinen Anspruch auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlages, solange die Empfehlungen gemäß § 17 b Abs. 1 Satz 6 KHG nicht vereinbart worden sind. (Rn.20) (Rn.21) Verfahrensgang nachgehend BVerwG,

1. August 2018, 3 B 28/17, Beschluss Tenor
2. Die Klage wird abgewiesen.
3. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen.
4. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung nach Kostenfestsetzung abwenden, wenn der Beklagte nicht vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um einen Sicherstellungszuschlag zur Krankenhausfinanzierung. Randnummer 2 Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses in A-Stadt auf Rügen. Randnummer 3 Nachdem in den Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen für die Jahre 2010 und 2011 darüber keine Vereinbarung erzielt wurde, beantragte die Klägerin mit Schreiben vom
5. März 2011 beim Beklagten die Gewährung eines Sicherstellungszuschlages für die Jahre 2010 und 2011 für die Abteilungen Gynäkologie/Geburtshilfe und Pädiatrie. Der Beklagte lehnte diesen Antrag mit Bescheid vom
6. November 2011 ab. Randnummer 4 Am
7. Dezember 2011 hat die Klägerin Klage erhoben. Randnummer 5 Zu deren Begründung trägt sie im Wesentlichen vor, es sei unerheblich, dass untergesetzliche Normen zur Ausfüllung des Anspruchs durch Rechtsverordnungen und Vereinbarungen der Bundesvertragsparteien nicht geschaffen worden seien. Der Zuschlag solle unverschuldete Defizite aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs auffangen. Das Krankenhaus der Klägerin liege im Bereich der Geburtshilfe und Pädiatrie erheblich unter den bundesdurchschnittlichen Fallzahlen. Der geringe Versorgungsbedarf resultiere nicht aus der demographischen Entwicklung oder der Geburtenrate, sondern aus der vergleichsweise geringen Bevölkerungsdichte und der Insellage. Die Erlöse aus diesen Bereichen seien nicht ausreichend, um eine ärztliche Mindestausstattung zu finanzieren. Gleichwohl sei es notwendig, diese Leistungen zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung vorzuhalten. Das Krankenhaus sei in den Krankenhausplan aufgenommen worden, die Klägerin als dessen Trägerin also verpflichtet, gynäkologisch-geburtshilfliche und pädiatrische Leistungen vorzuhalten. Ohne das Krankenhaus in A-Stadt sei die Versorgung der Bevölkerung mit den genannten Leistungen gefährdet, da das Hanse-Klinikum für einen Großteil der Einwohner der Insel Rügen weiter als 30 Kilometer entfernt sei. Die Leistungen seien schließlich wegen des geographisch bedingten geringen Versorgungsbedarfs nicht kostendeckend finanzierbar. Auf das Gesamtunternehmen komme es dabei nicht an. Defizitäre Teilbereiche eines Unternehmens könnten nicht dauerhaft aufrechterhalten werden. Der Anspruch würde letztlich leerlaufen, wenn er auf vergangene Vereinbarungszeiträume keine Anwendung finden würde. Der Beklagte müsse sich an seinen eigenen Planungsentscheidungen festhalten lassen. Randnummer 6 Die Klägerin beantragt, Randnummer 7 den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides vom
8. November 2011 zu verpflichten, ihr für die Jahre 2010 und 2011 für die Abteilungen Gynäkologie/Geburtshilfe und Pädiatrie einen Sicherstellungszuschlag dem Grunde nach zu gewähren. Randnummer 8 Der Beklagte beantragt, Randnummer 9 die Klage abzuweisen. Randnummer 10 Er verteidigt den angefochtenen Bescheid. Es sei schon zweifelhaft, ob der Sicherstellungszuschlag für bereits abgelaufene Zeiträume noch seinen Zweck erfüllen könne. Bezogen auf die Anzahl Lebensgeborener auf 1.000 Frauen liege die Insel Rügen im Bundesdurchschnitt, ein geringer Versorgungsbedarf liege nicht vor. Dafür spreche, dass zum Jahr 2011 die Anzahl der betten laut Krankenhausplanung im Bereich Kinderheilkunde unverändert geblieben sei und sich im Bereich Frauenheilkunde/Geburtshilfe sogar erhöht habe. Für die Frage der Finanzierbarkeit sei auf das wirtschaftliche Gesamtunternehmen abzustellen, nicht auf einzelne Abteilungen. Zudem seien andere geeignete Versorgungsangebote in zumutbarer Entfernung vorhanden. Abzustellen sei dabei auf elektive Eingriffe, Fälle der Notversorgung würden dem Rettungsdienst unterfallen und Patienten dabei nach Stralsund oder Greifswald geflogen. Es lasse sich angesichts der Bevölkerungsdichte und geografischen Situation des Landes nicht immer vermeiden, dass größere Distanzen zum nächsten Krankenhaus entstünden. Randnummer 11 Die Beigeladenen stellen keinen Antrag. Randnummer 12 Der Beigeladene zu
9. ist der Auffassung, dass der Beklagte die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags zu Recht abgelehnt habe. Bei der Bewertung eines Defizits komme es auf den Betrieb des gesamten Krankenhauses an. Das ergebe sich aus der Aufgabe des Selbstkostendeckungsprinzips durch den Gesetzgeber. Die Klägerin habe nicht dargetan, dass es keine Wirtschaftlichkeitspotentiale gebe. Es sei nicht Aufgabe der Krankenversicherungsträger, eine unwirtschaftliche Struktur aufrechtzuerhalten. Randnummer 13 Die Beigeladenen zu
10. bis
11. tragen weiter vor, der geltend gemachte Anspruch sei untergesetzlich nicht ausgeformt worden, schon dies stehe der Festsetzung eines Sicherstellungszuschlags entgegen. In Relation zu strukturell vergleichbaren Häusern bestehe bei der Klägerin kein geringer Versorgungsbedarf, das Krankenhaus der Klägerin liege gemessen an den Fallzahlen im Durchschnitt. Schließlich sei die Versorgung der Bevölkerung auch ohne das Angebot der Klägerin nicht ernsthaft gefährdet. Randnummer 14 Die Klägerin legte eine Aufstellung über die tatsächlichen Kosten und Erträge der Fachabteilungen Gynäkologie/Geburtshilfe und Pädiatrie für die Jahre 2010 und 2011 vor (Bl. 157 ff. der Gerichtsakte). Randnummer 15 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der übersandten Verwaltungsvorgänge Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 16
12. Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf den begehrten Sicherstellungszuschlag. Der angefochtene Bescheid ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 17 a) Gemäß § 5 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Sicherstellungszuschläge für die Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig ist. Sie haben dabei zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde. Die Vertragsparteien nach § 11 vereinbaren die Höhe des Zuschlags. Randnummer 18 Gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten; dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen; die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen. Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind die Empfehlungen nach Satz 6 verbindlich anzuwenden. Randnummer 19 b) Die tatbestandlichen Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags liegen hier nicht vor. Randnummer 20 aa) Die Vorschriften des § 5 Abs.

§ 17bAbs.

1 Satz 6 bis 8 KHG bilden für sich genommen noch keine Anspruchsgrundlage für das Klagebegehren. Die Klägerin will die Verpflichtung des Beklagten erreichen, ihr gemäß § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG einen Sicherstellungszuschlag dem Grunde nach zu gewähren, nachdem eine Vereinbarung der in § 11 KHEntgG bezeichneten Vertragsparteien nicht zu Stande gekommen ist. Zu einer solchen Entscheidung ist der Beklagte nur verpflichtet und berechtigt, wenn die Voraussetzungen des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG vorliegen. Nach dieser Vorschrift sind dabei die Maßstäbe des § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG anzuwenden und dessen Vorgaben einzuhalten. Randnummer 21 Das Regelungssystem des § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG sieht vor, dass der unvollständige Tatbestand des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG durch die Bundesverbände der Selbstverwaltungspartner näher bestimmt wird (Satz 6). Das gilt nicht nur hinsichtlich der Höhe der fraglichen Zahlung („in welchem Umfang“) – die in diesem Gerichtsverfahren nicht im Streit steht, sondern auch für die Voraussetzungen von dessen Zahlung. Die Verbände sollen nach dieser Vorschrift Maßstäbe vereinbaren, „unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt“. Mit dieser Norm bringt der Gesetzgeber zum Ausdruck, dass er die Regelung in § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG für ausfüllungsbedürftig hält, wobei die Konkretisierung der tatbestandlichen Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags den Selbstverwaltungspartnern aufgegeben wird (§ 17b Abs. 1 Satz 6) und die jeweilige Landesregierung bzw. die von ihr ermächtigte oberste Landesbehörde die Maßstäbe der Empfehlungen durch eigene Vorgaben ergänzen oder abändern kann (Satz 7), aber nicht muss (Satz 8). Die Kammer ist – wie der Beklagte auch – gehindert, diese gesetzgeberische Entscheidung zu umgehen, indem sie selbst Maßstäbe zur Konkretisierung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG aufstellt. Solange keine Empfehlungen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG vereinbart sind, kommt die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags nicht in Betracht. Randnummer 22 Soweit in der Literatur (Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, § 5 KHEntgG, Ziffer III.1) und in der Rechtsprechung (OVG B-Stadt, Urteil vom 25. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris; VG Schleswig, Beschluss vom 22. Juni 2012 – 1 B 10/12 –, juris) dagegen vertreten wird, dass die Empfehlungen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG nicht Voraussetzung für das Entstehen des Anspruchs auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags seien, weil die Untätigkeit der Bundesverbände nicht zu Lasten des betroffenen Krankenhauses gehen könne, folgt die Kammer dem nicht. Eine Billigkeitserwägung kann die Normierung eines Zahlungsanspruchs nicht ersetzen, zumal die Vergütung der laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser in großen Teilen durch Vereinbarungen der Vertragsparteien geregelt wird (vgl. zu Vereinbarungen auf Bundesebene §§ 9, 10 Abs. 9 KHEntgG). Randnummer 23 bb) Doch selbst wenn man annehmen würde, dass die Vorschriften des § 5 Abs.

§ 17bAbs.

1 Satz 6 bis 8 KHG auch ohne die Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG einen gesetzlichen Anspruch auf die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags vermittelten, bliebe die Klage ohne Erfolg. Der Tatbestand dieser Regelungen ist nicht erfüllt. Randnummer 24 Der Sicherstellungszuschlag wird nur für Leistungen gewährt, für die ein geringer Versorgungsbedarf besteht. Die Klägerin begehrt den Zuschlag für die Leistungen in ihren Abteilungen für Gynäkologie/Geburtshilfe und Pädiatrie. Im fraglichen Zeitraum 2010/11 bestand dort indes kein geringer Versorgungsbedarf. Randnummer 25 Wann ein Versorgungsbedarf „gering“ im Sinne der Vorschrift ist, ist im vorliegenden Fall an den landesdurchschnittlichen Fallzahlen zu messen. Das ergibt sich aus dem Regelungssystem der Krankenhausfinanzierung. Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden im Wesentlichen nach Fallpauschalen abgerechnet (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG). Zur Bestimmung der Höhe der Fallpauschalen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG vereinbaren die in § 18 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes genannten Beteiligten (Vertragsparteien auf Landesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 jährlich einen landesweit geltenden Basisfallwert (Landesbasisfallwert) für das folgende Kalenderjahr (§ 10 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG). Die Vergütung der Krankenhäuser hängt mithin im Wesentlichen von der Höhe des Landesbasisfallwertes ab. Das spricht dafür, auch die Frage der Notwendigkeit eines Sicherstellungszuschlages an den tatsächlichen Verhältnissen des jeweiligen Bundeslandes zu messen. Randnummer 26 Einem Vergütungssystem nach Fallpauschalen ist immanent, dass es nicht in jedem einzelnen Leistungsfall zur Kostendeckung führt. Dieses Finanzierungssystem nimmt es hin, dass Behandlungskosten für einzelne Krankenhausleistungen nur teilweise gedeckt werden. Daraus folgt aber zugleich, dass der hier streitige Sicherstellungszuschlag nicht die Funktion haben kann, Kostenunterdeckungen für bestimmte Leistungen regelmäßig auszugleichen. Anders als die Klage meint, verfolgt der Sicherstellungszuschlag nicht den Zweck, eine auskömmliche Vergütung für wirtschaftlich arbeitende und durch die Krankenhausplanung als bedarfsnotwendig anerkannte Krankenhäuser zu gewährleisten. Gegen einen Finanzierungszweck des Zuschlags spricht entscheidend der Umstand, dass dieser nicht gewährt wird, wenn die defizitäre Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus ohne Zuschlag erbracht werden kann (§ 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG). Der Zuschlag soll nicht die Vergütung des Krankenhauses, sondern die Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen sicherstellen. Randnummer 27 Ein Unterdeckungsausgleich durch den Sicherstellungszuschlag stellt sich mithin als Ausnahme von den Grundsätzen einer pauschalierten Vergütung dar. Als Ausnahmevorschrift sind die § 5 Abs. 2 KHEntgG und § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG eng auszulegen. Ein geringer Versorgungsbedarf besteht deshalb nicht schon bei unterdurchschnittlichen Fallzahlen für die betreffenden Leistungen, sondern erst bei weit unterdurchschnittlichen Fallzahlen. Solche sind für den entscheidungserheblichen Zeitraum hier nicht festzustellen. Randnummer 28 Aus den Belegungsdaten des Beklagten in den Fachrichtungen Gynäkologie/Geburtshilfe und Pädiatrie für die Jahre 2010 und 2011 (Bl. 236 der Gerichtsakte) ergibt sich, dass sich die Fallzahlen der Klägerin zwar im unterhalb der landesdurchschnittlichen Fallzahlen bewegten, es aber mehrere andere Krankenhäuser mit vergleichbaren oder niedrigeren Fallzahlen gab. Ein geringer Versorgungsbedarf lässt sich nach alledem nicht feststellen. Randnummer 29 cc) Die Kammer kann schließlich für diese Entscheidung offenlassen, ob die in Rede stehenden Leistungen mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig waren. Insbesondere muss nicht geklärt werden, ob die § 5 Abs. 2 KHEntgG und § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG überhaupt ein subjektives Recht des Krankenhausträgers begründen können oder allein dem öffentlichen Interesse an einer bedarfsgerechten Versorgungsinfrastruktur zur stationären Krankenbehandlung dienen. Randnummer 30 2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Es erscheint billig, der Klägerin die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen nicht aufzugeben, da diese keine Anträge gestellt und sich deshalb auch nicht ihrerseits in ein Kostenrisiko begeben haben (§§ 154 Abs. 3, 162 Abs. 3 VwGO) Die Vollstreckbarkeitsentscheidung beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 Zivilprozessordnung (ZPO). Es bestehen keine Gründe, die Berufung gemäß §§ 124, 124a VwGO zuzulassen. Die Rechtssache hat insbesondere nicht deshalb grundsätzliche Bedeutung, weil die Entscheidung vom Urteil des OVG B-Stadt vom 25. Mai 2012 abweichen würde. Eine Abweichung liegt nicht vor, weil es auf die genannte Erwägung des Oberverwaltungsgerichtes nicht entscheidungserheblich ankam.