Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern 6. Senat L 6 KR 78/17 B ER Beschluss Krankenversicherung - fiktive Genehmigung - häusliche Krankenpflege in

Krankenversicherung - fiktive Genehmigung - häusliche Krankenpflege in Einrichtung der Eingliederungshilfe Leitsatz Zur fiktiven Genehmigung von häuslicher Krankenpflege in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe. (Rn.15) Verfahrensgang vorgehend SG Rostock,

1. Juni 2017, S 17 KR 92/17 ER, Beschluss Tenor Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Rostock vom
2. Juni 2017 wird zurückgewiesen. Dem Antragsteller wird Prozesskostenhilfe unter Beiordnung von Rechtanwalt F. K., B-Stadt für das Beschwerdeverfahren bewilligt. Die Antragsgegnerin hat dem Antragsteller die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Beschwerdeverfahrens zu erstatten. Gründe I. Randnummer 1 Streitig ist die vorläufige Gewährung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form der Medikamentengabe. Randnummer 2 Der 1976 geborene Antragsteller leidet unter einer paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie. Er lebt im Betreuten Wohnen der Beigeladenen zu 2., wobei der zuständige Sozialhilfeträger - Beigeladener zu
3. - Eingliederungshilfe im Umfang von 12 Fachleistungsstunden monatlich gewährt. Randnummer 3 Am
4. Januar 2017 verordnete die praktische Ärztin F. für den Antragsteller häusliche Krankenpflege für die Zeit vom
5. Januar bis
6. Dezember 2017, zweimal täglich Herrichten und siebenmal wöchentlich Verabreichen von Medikamenten nach Medikamentenplan. Diese Verordnung ging bei der Antragsgegnerin am
7. Januar 2017 ein. Nachdem die Antragsgegnerin mit Schreiben vom
8. März 2017 Auskunft zum Bezug von Leistungen der Eingliederungshilfe vom Antragsteller angefordert hatte, lehnte sie mit Bescheid vom
9. März 2017 die Gewährung von häuslicher Krankenpflege ab. Zur Begründung verwies sie auf die Zuständigkeit des Trägers der Eingliederungshilfe, da es sich bei der Medikamentengabe um einfachste behandlungspflegerische Maßnahmen handele, die keine medizinische Fachkunde erforderten. Die Kosten für die bisherige Verabreichung durch den Pflegedienst übernehme sie bis zum
10. April
11. Hiergegen legte die Betreuerin des Antragstellers fristgerecht Widerspruch ein. Parallel beantragte sie eine Leistungsgewährung bei dem Beigeladenen zu 1., was von diesem mit Bescheid vom
12. Mai 2017 abgelehnt wurde. Der Beigeladene zu
13. verwies seinerseits auf eine Zuständigkeit der Pflegekasse. Randnummer 4 Am
14. Mai 2017 hat der Antragsteller beim Sozialgericht (SG) F-Stadt den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt. Zur Begründung hat er insbesondere vorgetragen, nach Einschätzung der behandelnden Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. F. stelle sich die Medikamentengabe nicht als einfache behandlungspflegerische Maßnahme dar, sondern sei die Verabreichung durch medizinisches Fachpersonal erforderlich. Randnummer 5 Der Antragsteller hat schriftsätzlich beantragt, Randnummer 6 die Antragsgegnerin vorläufig zu verpflichten, die Kosten der Behandlungspflege in Gestalt des Herrichtens und Verabreichens der dem Antragsteller verordneten Medikamente zweimal täglich, siebenmal wöchentlich für die Dauer des Hauptsacheverfahrens, längstens bis zum Ende der aktuellen vertragsärztlichen Verordnung bzw. bis zum Ende weiterer nahtloser Folgeverordnungen im Zusammenhang mit den gleichen Diagnosen zu übernehmen. Randnummer 7 Die Antragsgegnerin hat schriftsätzlich beantragt, Randnummer 8 den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen. Randnummer 9 Sie hat eingewandt, die ärztliche Verordnung lasse weder eine Begründung für die Notwendigkeit der Verordnung noch für die Verordnungsdauer erkennen. Die Medikamentengabe gehöre nach dem Charakter der Einrichtung zum Leistungsumfang des Betreuten Wohnens. Fraglich sei auch, ob ein wirksamer Leistungsvertrag zwischen Antragsteller und dem hier beauftragten ambulanten Pflegedienst vorliege. Randnummer 10 Der Beigeladene zu
15. hat die Auffassung vertreten, im ambulanten Bereich könne die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für Eingliederungshilfe nicht herangezogen werden. Der Leistungserbringer sei hier nicht zur Vorhaltung medizinischen Fachpersonals verpflichtet. Es handele sich hier bei der Medikamentengabe auch nicht um eine einfachste Maßnahme der Krankenpflege. Randnummer 11 Mit Beschluss vom
16. Juni 2017 hat das SG die Antragsgegnerin zur Leistungsgewährung entsprechend der Verordnung für die Dauer des Hauptsacheverfahrens, längstens jedoch bis zum
17. Dezember 2017 oder zur Bestandskraft des Bescheides vom
18. März 2017 verpflichtet. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Voraussetzungen für den Erlass der begehrten Regelungsanordnung seien erfüllt. Der Anordnungsanspruch folge aus einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Der Antragsteller habe am
19. Januar 2017 einen hinreichend bestimmten Antrag bei der Antragsgegnerin gestellt. Die beantragte häusliche Krankenpflege in Form der Medikamentenherrichtung/-gabe sei eine grundsätzliche zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehörende Maßnahme. Sie sei unstreitig auch erforderlich. Dieser Antrag sei nicht rechtzeitig beschieden worden, da die maßgebliche Drei-Wochen-Frist am
20. Januar 2017 geendet habe, während die Antragsgegnerin erst am
21. März 2017 entschieden habe. Zuvor sei auch keine verhindernde schriftliche Mitteilung erfolgt. Rechtsfolge des Fristversäumnisses sei, dass die beantragte Leistung als genehmigt gelte. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts werde durch die Genehmigungsfiktion ein Natural-Leistungsanspruch begründet (vgl. Urteil vom
22. März 2016, B 1 KR 25/15 R). Mithin komme es auf Grund der Genehmigungsfiktion nicht darauf an, ob die Antragsgegnerin tatsächlich materiell leistungsverpflichtet sei. Eilbedürftigkeit bestehe, da der Antragsteller die Kosten vorläufig nicht selbst tragen könne und der ambulante Pflegedienst eine Einstellung der Leistungen angekündigt habe, wenn keine Kostenübernahme erfolge. Dem Antrag sei ab Antragseingang bei Gericht, d. h. dem
23. Mai 2017 stattzugeben. Eine Verpflichtung über den aktuellen Verordnungszeitraum hinaus komme nicht in Betracht, da eine neue Verordnung einen neuen Leistungsantrag darstelle, für den wieder der übliche Beschaffungsweg einzuhalten sei. Randnummer 12 Mit der am
24. Juli 2017 gegen den am
25. Juni 2017 zugestellten Beschluss erhobenen Beschwerde trägt die Antragsgegnerin vor, die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V begründe lediglich einen Kostenerstattungsanspruch. Im einstweiligen Rechtsschutzverfahren könne jedoch grundsätzlich keine Kostenerstattung geltend gemacht werden. Sie halte an ihrer Rechtsauffassung fest, die Medikamentengabe sei von der Eingliederungshilfe umfasst. Randnummer 13 Der Beigeladene zu
26. hat auf aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts verwiesen, B 1 KR 26/16 R vom
27. Juli 2017, wonach die Genehmigungsfiktion wegen verspäteter Leistungsablehnung einen Naturalleistungsanspruch begründe. II. Randnummer 14 Die Beschwerde ist zulässig, jedoch unbegründet. Randnummer 15 Zu Recht hat das SG dem Eilantrag für die Laufzeit der konkret streitigen Verordnung stattgegeben. Der Antragsteller hat unbeschadet der zwischen den Beteiligten streitigen Rechtsfrage, ob die begehrte Leistung der häuslichen Krankenpflege in Form des Herrichtens und Verabreichens von Medikamenten nicht Bestandteil der Eingliederungshilfe sei, gegenüber der Antragsgegnerin Anspruch auf Gewährung der mit Verordnung vom
28. Januar 2017 beantragten häuslichen Krankenpflege als Naturalleistung. Dieser Anspruch erwächst aus einer Genehmigungsfiktion des Antrages gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Randnummer 16 Zur Begründung verweist der Senat zwecks Vermeidung von Wiederholungen auf die ausführlichen und zutreffenden Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung, aus denen er die Beschwerde als unbegründet zurückweist, vgl. § 142 Abs. 3 SGG. Soweit die Antragsgegnerin mit der Beschwerde gegen die Anwendbarkeit der Genehmigungsfiktion einwendet, die Vorschrift des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V begründe lediglich einen Kostenerstattungsanspruch, hat das Bundessozialgericht mit der Entscheidung vom
29. Juli 2017 (B 1 KR 26/16) ausdrücklich klargestellt, dass die Vorschrift einen Naturalleistungsanspruch begründet. Zur Begründung wird darauf verwiesen, dass die Vorschrift nach dem Willen des Gesetzgebers Sanktionscharakter habe (vgl. BT-Drucksache 17/10488 Seite 32, zu Artikel 2 Nr. 1). Sie soll es gerade auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ermöglichen, ihren Anspruch zu realisieren (BSG, a.a.O.). Die hier streitige Leistung ist auch nicht ausnahmsweise von dieser Genehmigungsfiktion wie Leistungen der medizinischen Rehabilitation (vgl. BSG, Urteile vom
30. März 2018, B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R und B 3 KR 12/17 R) ausgenommen. Erfasst werden Ansprüche auf Krankenbehandlung, wozu die häusliche Krankenpflege nach § 27 Abs. 1 Nr. 4 SGB V ausdrücklich gehört. Zutreffend hat das SG auch dargelegt, dass die Antragsgegnerin die maßgebliche Bescheidungsfrist ohne hinreichenden Grund bzw. rechtzeitige Mitteilung an den Antragsteller versäumt hat. Mithin ist das Begehren des Antragstellers mit Fristablauf kraft gesetzlicher Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung erwachsen, wobei die entstandene Genehmigung auch nicht später erloschen ist. Randnummer 17 Prozesskostenhilfe war aus den vorgenannten Gründen gemäß § 73a SGG i. V. m. § 114 ZPO zu bewilligen. Randnummer 18 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 19 Dieser Beschluss ist unanfechtbar, § 177 SGG.